cursul pediatrie malformatii

Click here to load reader

Post on 23-Oct-2015

68 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • TRAUMATISME OBSTETRICALE

    - se pot produce n timpul naterii, provocate de: poziia anormal a ftului disproporia dintre dimensiunile ftului i filiera mai ngust a bazinului matern - sunt mai frecvente la prima natere - un copil din 20 traumatizai la natere decedeaz

    A.Traumatismele tegumentului i esutului celular subcutanat: - sunt cele mai frecvente i cele mai puin grave - apar mai ales la nivelul unor proeminene (urechi, nas, ochi, extremiti, organe genitale) n special dup manevre obstetricale - constituie adeseori poart de intrare pentru infecii (osteomielit, gangren cutanat extensiv, furunculoz)

  • B. Leziunile craniene: a. bosa serosanguin leziune frecvent a esutului celular subcutanat, se resoarbe spontan n prima sptmn dup natere

  • c. fracturile craniene rare datorit suturilor cartilaginoase ce permit deformarea craniului- cel mai frecvent sunt leziuni liniare, uneori nsoite de cefalhematom; urmate de fracturile cu nfundare (nfundarea peste 5-6 mm necesit corecie chirurgical deoarece poate determina tulburri neurologice)b. cefaematomul colecie hemoragic subperiostic, mai frecvent n zona parietal, prezint fluctuen

    ulterior la periferie apare un burelet dur din periost

    evoluie lent spre resorbie n 2-4 sptmni cu apariia unui calus inestetic

    - tratament corectarea hipoprotrombinemiei (vit K, C, calciu) i dup cteva zile puncie evacuatorie

  • d. leziunile cerebrale edem, contuzie, hemoragie (subdural sau n masa cerebral), dilacerare manifestri precoce: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb (nsoit de deces) denot inhibiia centrului respirator manifestri tardive apar dup un interval liber asimptomaticSimptomatologie:-semne neurologice adinamie, hipo i areflexie tendinoas, diminuarea/dispariia reflexelor arhaice, convulsii localizate/generalizate,tulburri ale contienei pn la com-semne respiratorii bradipnee, crize de apnee alternnd cu perioade polipnee-semnele cardiovasculare cianoz, bradicardie, aritmieLCR este hemoragic (hematii cu contur crenelat), albuminorahieEvoluia n 3 stadii n funcie de revenirea etajelor cerebrale (Arseni):I. ocul neonatal atonie, lips de rspuns la stimuli externi, tulburri vegetativeII. restabilirea excitabilitii centrilor subcorticali agitaie motorie, convulsii (n stadiile I i II decesul poate surveni n orice moment)III. restabilirea funciilor corticale se revine progresiv spre normalComplicaii imediate in de gravitatea leziunilor i de infecia respiratorie (n 50% din cazuri survine decesul)- tardive sechele grave neuropsihice i motorii

  • C. Traumatismele vertebromedulare: mai frecvent C1-C2 n naterile craniene unde se foreaz rotaia capului, sau C7-D1 fiind consecina traciunilor inverse n naterile pelvine- seciunea medular este mortal- n traumatismele uoare oc spinal cu hipotonie, hiporeflexie i detres respiratorie; se asociaz parez de plex brahial sau de nerv frenic cu paralizia hemidiafragmului- fracturile vertebrale se evideniaz greu radiologic

    D. Traumatismele nervilor periferici: paralizia nervului facial cea mai frecvent- prin compresiunea nervului de umrul ftului n poziiile vicioase intrauterine- consecina cea mai grav este pareza ramurii orbitale cu imobilizarea pleoapei superioare- tratamentul vizeaz protecia corneei pn la restabilirea funciei nervului

  • paralizie denervfacial

  • paralizia nervului frenic n naterile mai dificile, apare mai ales n dreapta, asociat cu paralizia plexului brahial- se manifest prin dispnee i cianoz accentuate de poziia decliv- radioscopic hemidiafragmul este mai ascensionat, deplasarea mediastinului - n general se vindec pn la vrsta de 6 luni, n caz contrar fiind indicat intervenia chirurgical cu plicaturarea hemidiafragmului

  • paralizia plexului brahial n naterile grele la fei cu greutate mare - const n elongarea i smulgerea rdcinilor nervoase- se descriu 3 tipuri: 1. superioar (Erb - Duchenne) - lezarea rdcinilor C5-C6 afectarea musculaturii centurii scapulare cu membrul superior inert pe lng corp, umr n epolet, membrul n rotaie intern, mna cu degetele flectate privete napoi i n afar2. inferioar (Dejerine - Klumpke) - mai rar dar mai grav, prin lezarea C8-D1 cuprinznd flexorii minii i muchii eminenei tenare i hipotenare- se asociaz uneori sindromul Claude Bernard-Horner prin leziunea simpaticului cervical la nivelul rdcinii D1 (enoftalmie, mioz, ngustarea fantei palpebrale)

    3. total cea mai grav, asociaz tipurile descrise- evoluia este dependent de intensitatea leziunilor i este mai bun n forma superioar- tratamentul - este ortopedic i de recuperarea i trebuie instituit ct mai precoce- imobilizarea gipsat a membrului n abducie i rotaie extern sau poziie de salut ostesc pn la 6 luni, urmat de masaje i kinetoterapie pn la vrsta de 2 ani- dup vrsta de 2 ani osteotomie de derotare a humerusului sau dezinseria muchiului subscapular

  • E. Traumatismele oculare: - hemoragii conjunctivale sau ale retinei, mai rar leziuni ale corneei sau chiar enucleerea globului ocular - majoritatea se vindec fr sechele F. traumatismele scheletului:clavicula se fractureaz cel mai frecvent (90% din fracturile obstetricale)- adesea fractur n lemn verde la unirea treimii medii cu cea extern- obinuit se descoper tardiv cnd s-a format deja calusul- copilul este mai nelinitit i ip la mobilizarea membrului de partea leziunii- vindecarea se produce spontan n toate cazurile

  • humerusul decolare la nivelul epifizei superioare, clinic aspect de luxaie scapulo-humeral; reducerea se face prin traciune uoar, rotaie extern i abducie cu flexie la 90o urmat de imobilizare- fractura n treimea medie se produce prin traciune exagerat n timpul extraciei- se poate asocia paralizia nervului radial care s persiste 1-2 luni- necesit imobilizarea membrului pe torace femurul poate suferi o decolare a epifizei superioare confundat clinic i Rx cu luxaia coxofemural-membrul afectat este mai scurt, rotat extern- este necesar reducerea fracturii n anestezie prin traciune, abducie i rotaie intern, urmat de imobilizare gipsat ca n luxaia de old- fracturile diafizei femurale sunt mai frecvente- devierea axului coapsei, edem, scurtarea membrului, rotaie extern i impoten funcional- necesit reducere ortopedic i imobilizare gipsat, scurtarea i angulaia dac nu sunt exagerate se remodeleaz cu creterea

  • G. Traumatismele organelor interne: Torace:- pneumotoraxul extrem de rar la n.n., prematurii sunt mai uor afectai- ventilaia manual forat poate determina pneumotorax sufocant iatrogen- Rx - plmnul este separat de peretele toracic printr-o zon hipertransparent- n pneumotoraxul sufocant mediastinul este deplasat spre partea opus diagnosticul diferenial hernia diafragmatic congenital (trebuie suspectat la n.n. care prezint tulburri respiratorii progresive dup natere)- leziunile sistemului nervos nsoite de tulburri respiratorii Organe parenchimatoase: - ficatul (cel mai frecvent), splina, glanda suprarenal- leziunile pot fi dilacerri subcapsulare sau seciuni de diverse dimensiuni cu hemoragie internClinic n.n. devine palid, ocat, abdomen destins dar depresibilRadiologic ficat mrit de volum n leziunile subcapsulare sau lichid intraperitoneal n leziunile extracapsulareTratamentul n cazul rupturilor importante este chirurgical- n leziunile splinei se recomand evitarea splenectomiei (risc crescut de suprainfecii)

  • OSTEOGENEZA IMPERFECT- o osteodistrofie ce mbrac dou forme clinice:Maladia Vrlich (osteogeneza imperfect congenital precoce)- se produce i evolueaz n din timpul vieii intrauterine astfel nct la natere copilul prezint multiple fracturi- se transmite dominant autosomal- prognostic sumbru, majoritatea decednd datorit afectrii structurilor mezenchimale ale ntregului organism Maladia Lobstein (osteogeneza imperfect congenital tardiv sau osteopsatiroza)- cunoscut i sub denumirea boala oaselor de sticl- transmitere recesiv autosomal- mai frecvent la sexul masculin- este rezultatul unei insuficiene a sistemului conjunctiv mezenchimal

    fragilitatea osoas + sclerotice albastre + surditate = triada clinic de diagnostic

  • - bolnavii au talie mic, dini vicios implantai, fragili- fracturi multiple, oligosimptomatice, produse dup traumatisme minore- radiologic subierea corticalelor, hipertransparen osoas, calusuri multipleEvoluia: - benign, cu atenuarea frecvenei fracturilor spre vrsta pubertiiTratament: - administrare da calciu, fosfor, vitamine- reducerea i consolidarea fracturilor n poziie corect (ortopedic sau chirurgical)- corecia diformitilor fracturilor vicios consolidate

  • HEMANGIOAME

    - sunt tumori vasculare alctuite din capilare neoformate de tip benign- sunt de diverse dimensiuni i se pot localiza n orice parte a corpului- sexul feminin este mai frecvent afectatAnatomopatologic exist mai multe forme:1. Hemangiomul intradermic sau plan (pata de vin)- o leziune neted, conturat, violacee- de dimensiuni iniial mici, poate evolua spre dispariie sau extensie rapid- obinuit localizat la fa sau n regiunea cervical- singura soluie terapeutic este excizia2. Hemangiomul tuberos- cea mai frecvent form- suprafa granular, roie, depete cu civa mm tegumentul- evoluie imprevizibil, cu posibil dispariie la 5-6 ani- n cazul tendinei la extindere se ndeprteaz chirurgical3. Hemangiomul cavernos- format din capilare chistice situate n .c.s.c.- i mrete volumul la efort- invadeaz i planul muscular

  • HEMANGIOAME

  • 4. Hemangiomatoza difuz- intereseaz adesea un membru- este vorba de malformaii vasculare cu fistule arterio-venoase- membrul afectat este hipertrofiat din cauza aportului suplimentar de snge- este cunoscut sub denumirea de anevrism cirsoid- auscultatoric se percep trilul caracteristic i asociat un suflu sistolic cardiacExist cazuri rare de hemangioame la nivelul organelor profundeEvoluia: - este imprevizibil, pot dispare n cteva luni sau pn la vrsta de 5-6 ani- majoritatea cresc proporional cu copilul sau n formele extensive n 3-4 luni pot invada faaComplicaii: - ulceraia si infecia- trombocitopenia (sindrom Kassabach-Meritt)Procedee terapeutice:- injecii sclerozante (n hemangioamele cavernoase sunt greu suportate decopii, reduc doar parial tumora)- electrocoagulare- crioterapia cu zpad carbonic (n hemangiaoamele plane depigmenteaz total i definitiv tegumentul)- radium i radioterapia riscuri pentru dezvoltarea ulterioar a copilului- intervenia chirurgical n toate hemangioamele cu tendin la cretere

  • LIMFANGIOAME

    - formaini tomorale limfatice- structural se calasific n trei categorii:- limfangiomul simplu format din capilare limfatice- limfangiomul cavernos canale limfatice mult lrgite- limfangiomul chistic sau higroma forma cea mai frecvent cu localizare cervicalAnatomie patologic: higroma este constituit din multiple formaiuni chistice de diferite dimensiuni, dispuse anarhic i separate nter ele prin septuri endoteliale- invadeaz muchiul i ader la vase i nervi- localizarea predilect este laterocervicalClinic: - prezent de la natere sau apare n primii 2 ani de via cu dezvoltare brusc dup un episod de infecie respiratorie- are consisten elastic i fluctuen- prelungirea n mediastin este nsoit de dispnee- in puseele inflamatorii tulburrile respiratorii se agraveaz ajungndu-se n unele cazuri la decesTratamentul excizia chirurgical imadiat dup natere

  • HIGROMA

  • GANGRENA CUTANAT EXTENSIV A NOU-NSCUTULUI(FLEGMONUL EXTENSIV)

    - una dintre cele mai grave infecii ale nou-nscutului- leziunile inflamatorii ale .c.s.c. se extind rapid n cteva ore, cu necroza tegumentuluiEtiologie: - agentul patogen este stafilococul - sursa de infecie poate fi plaga ombilical necicatrizat, un abces al snului la mam sau stafilococia cutanatClinic: -iniial placard unic, rou, edemaiat i indurat; copilul devine agitat i plnge, febril- placardul se extinde rapid i n centru tegumentul devine violaceu- apare fluctuen urmat de necroz i din plag se scurge secreie purulent, cenuiu murdar, cu sfaceluri de esut subcutanat- n vecintatea focarului apar noi zone de necroz, procesul evolund 2-3 sptmniEvoluia sub terapie antibiotic leziunile se stabilizeaz i procesul de vindecare se desfoar relativ repede- destul de frecvent ns survine decesulTratamentul: a. medical antibioterapie n asociere, n doze mari - perfuzii endovenoase b. chirurgical evacuarea coleciilor fluctuente - debridarea esuturilor necrozate, toalet, pansamente cu soluii antiseptice

  • PATOLOGIA CERVICO-CRANIAN

    DESPICTURILE LABIALE I PALATINE- se ntlnesc cu o frecven de 1/1000 de nateri- sexul masculin este mai frecvent afectat- partea stng a buzei superioare este mai frecvent afectat- se asociaz cu alte malformaii n 20% din cazuri

  • Embriologie: - din a doua sptmn a vieii embrionare la extremitatea cefalic apar 5 muguri care contribuie la dezvoltarea feei, un mugure frontal superior aezat median i patru laterali simetrici - mugurele frontal descinde vertical ntre mugurii maxilari superiori i se divide n patru- intrzierea procesului de mezodermizare duce la separarea unuia sau ambilor muguri maxilari de procesul median, constituind leziunea uni- sau bilateral

  • Etiopatogenie: - ereditatea are un rol important (trebuie evitate cstoriile ntre descendeni din familii n care s-a semnalat malformaia)- alimentaia deficitar a mamei n primele sptmni de sarcin- disgravidia cu greuri i vrsturi- experimental avitaminoza grupului B, iradierile, cortizonul, au produs boala la animaleForme clinice:I. Despicturile unilaterale:1. buza de iepure simpl defectul se limiteaz doar la nivelul buzei- uneori schieaz doar o cicatrice n roul buzei superioare- aripa nazal de partea leziunii este lrgit i apalatizat2. buza de iepure complet cea mai frecvent form- intereseaz buza superioar, maxilarul i bolta palatin- nasul apare foarte deformat- pe maxilarul despicat dinii prezint anomalii de form, numr i poziie

  • II. Despicturile bilaterale:1. buza de iepure bilateral simpl- afecteaz numai structura buzei superioare- frecvent leziunea este inegal ca mrime2. buza de iepure bilateral total (gura de lup)- cea mai grav i disgraioas malformaie a gurii- tuberculul median apare izolat ntre cele dou fante laterale i se proiecteaz mult nainte- dantura rmne deficitarMai rar se ntlnete despictur total unilateral.Diviziunile palatine: - se pot asocia sau nu cu despicturile buzei- pot interesa doar vlul palatin sau vlul i bolta palatinformele pariale intereseaz lueta +/- parial vlul moale- bine tolerate, nu influeneaz prea mult foneticaforma total intereseaz vlul moale n totalitate- tulburrile fonetice sunt accentuateDiviziunile vlului bolii palatine - se ntind pn napoia arcului maxilar- fanta este ngust, cu creterea lamele palatine se apropie dar nu i palatul moale

  • CheiloschizisCheilognatopalatoschizis

  • CheilognatopalatoschizisPalatoschizis

  • ngrijiri i recomandri terapeutice:- n cazurile simple alimentaia este posibil, n.n. aplicnd limba la nivelul defectului n timpul suptului- n despicturile bilaterale se recomand alimentaia cu pipeta, ulterior cu linguria- gavajul este necesar la prematuri- inundarea nazal n timpul alimentaiei favorizeaz aspiraia traheal i infecia oticTratamentul chirurgical: - la 2-3 luni n formele simple - n formele cu despicturi labiale complete, sau la prematuri intervenia se practic dup vrsta de 6 luni i vizeaz doar corecia buzei- diviziunile palatine se corecteaz ntre 18 i 24 de luniPostoperator: - alimentaie pe sond N-G pentru protejarea suturii- pentru corecia tulburrile de fonetic copilul trebuie ajutat de specialistul logoped- tulburrile de dentiie vor fi corectate de specialistul stomatolog n ortodonie

  • FISTULE I CHISTURI CERVICALELATERALE BRANHIOGENICE- apar n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i anurilor branhiale- la embrion nc din prima lun se observ sub extremitatea cefalic o serie de ridicturi (arcuri branhiale) separate ntre ele de prin fante (anuri branhiale)

  • - dei exist 5 arcuri branhiale, doar primele 3 mpreun cu fantele ce le separ determin fistule i chiste cervicale laterale- primul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea (arcul carotidei externe) printr-un an ce pleac de la din conductul auditiv extern, sub unghiul mandibulei spre osul hioid- al doilea arc branhial se prelungete mult exterior i acoper ca un opercul urmtoarele arcuri

  • - partea cervical a primului an se nchide prin coalescen, iar restul rmne permeabil i formeaz trompa lui Eustache i conductul auditiv extern - anul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringian Rosenmller la marginea anterioar i distal a sternocleido-mastoidianului.

  • Clinic: - fistulele i chistele ce deriv din primul arc branhial sunt rare- chistul are dimensiuni mici, este renitent, situat ceva mai anterior sub unghiul mandibulei i cu timpul se poate infecta i fistuliza comunicnd cu cunductul auditiv extern- fistulele i chisturile ce deriv din al doilea arc branhial sunt de 5-6 ori mai frecvente, uni- sau bilaterale, situate pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian n treimea inferioar, aproape de furculia sternal- traiunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas pn aproape de unghiul mandibulei de unde se ndreapt spre faringe- pot fi tolerate mai muli ani, dar cu timpul se infecteazVestigii de arc branhialChist de arc branhial suprainfectat, fistulizatFistul de arc branhial I

  • Clinic: - fistulele i chistele ce deriv din primul arc branhial sunt rare- chistul are dimensiuni mici, este renitent, situat ceva mai anterior sub unghiulmandibulei i cu timpul se poate infecta i fistuliza comunicnd cu cunductul auditiv extern- fistulele i chisturile ce deriv din al doilea arc branhial sunt de 5-6 ori mai frecvente, uni- sau bilaterale, situate pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian n treimea inferioar, aproape de furculia sternal- traiunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas pn aproape de unghiul mandibulei de unde se ndreapt spre faringe- pot fi tolerate mai muli ani, dar cu timpul se infecteazTratamentul: - presupune extirparea ntregului traiect fistulos pn la faringe- din motive estetice se practic 2 incizii transversale etajate- tratamentul trebuie efectuat dup rezolvarea puseului inflamator

  • CHISTUL TIREOGLOS

    - apare la copii de ambele sexe dup vrsta de 2-3 ani- situat pe linia median ntre hioid i glanda tiroid- apare prin incompleta resorbie a canalului tireoglos (Bochdalek) formaiune embrionar tranzitorie ce unete baza limbii (foramen caecum) cu glanda tiroid- este relativ fixat la osul hioid i conine lichid mucos, filant- dac nu este inflamat nu ader la tegument- procesele inflamatorii repetate duc la fistulizare intermitent sau permanent

  • Tratament: - este chirurgical i se practic dup stingerea procesului inflamator- const n rezecia ntregului traiect fistulos pn la baza limbii (presupune rezecia prii centrale a osului hioid)

  • MIELOMENINGOCELUL I MENINGOENCEFALOCELULEmbriologie: - n jurul zilei a 14-a a dezvoltrii embrionare ectodermul se ngroa formnd placa neural care ulterior se invagineaz formnd anul neural, a crui margini se unesc rezultnd tubul neural - formarea tubului neural ncepe n regiunea dorsal i progreseaz simultan cranial i caudal, ultima se nchide poriunea caudal neuropor

  • Anatomie patologic: meningocelul formaiune tumoral lombosacrat, n general de dimensiuni mici, acoperit de tegument, format dintr-un sac meningeal care conine LCR, fr coninut nervos- se poate diferenia de mielomeningocel prin proba transiluminrii mielomeningocelul mbrac mai multe aspecte:1. mielomeningocelul cu arie medular deschis- prezint o zon central roie, sngernd, cu un orificiu central prin care se scurge LCR- periferic o zon de tranziie cu tegument subire- lamele vertebrale lipsesc i canalul medular este deschis posterior

  • 2. mielomeningocelul chistic- forma cea mai frecvent, situat lombar- acoperit de tegument subire i are coninut lichid- la baz prezint o zon de hipertricoz- are coninut lichidian i filete nervoase sau substan medular care ader sub form unei plci la la nveliurile sacului- una sau mai multe vertebre au canalul medular deschis

  • 3. mielomeningocelul acoperit- acoperit n totalitate de tegument normal sub care se interpune un strat de esut lipomatos- poate avea form pediculat- hipertricoza se ntlnete relativ frecvent

  • 4. mielomeningocelul anterior - se ntlnete mai rar - localizare predilect n zona toracelui i n cea sacratMielomeningocel cervical

  • 5. meningoencefalocelul- prin defect de sutur a oaselor craniene- este de 5 ori mai rar dect mielomeningocelul- se produce pe linia median, frontonazal sau occipitalEncefalocel fronto-nazalEncefalocelFronto-etmoidal

  • Encefalocel occipitalEncefalocel gigantparieto-occipital

  • Clinic: - formaiune tumoral cu caracterele descrise- tulburri senzitive i motorii distal de leziune de diverse grade- paralizii pariale sau complete pentru sfincterele rectului i vezicii urinare- hidrocefalie n 80% din cazuri prin angajarea amigdalei cerebelului n canalul medular cu mpiedicarea scurgerii LCR spre ventriculul IV- meningoencefalocelul se poate nsoi de convulsii, crize epileptice, strabism, paralizii; compresiunile brute pe tumor pot declana tulburri cerebraleEvoluie: - n formele deschise este spre deces prin meningit- n formele nchise decesul survine n majoritatea cazurilor n primele 3 luni de via

  • HidrocefalieHidranencefalie

  • Tratament: - protecia leziunii prin pansamente sterile i poziionarea N.N. n decubit lateral cu evitarea fisurrii tegumentului- n cazurile operabile (fr malformaii asociate, n lipsa paraliziilor complete sau aproape complete la nivelul membrelor inferioare i a sfincterelor, absena hidrocefaliei progresive) se practic excizia sacului meningeal cu repunerea substanei nervoase n canalul medular i nchiderea acestuia cu dura mater i aponevroze musculare de vecintate- meningoencefalocelul posterior se opereaz n prima sptmn dup natere, iar formele anterioare dup vrsta de 1 an preferabil pe cale endocranian

  • TORTICOLISUL

    - cost ntr-o poziie nclinat a capului i o scurtare aparent a muchiului sternocleidomastoidian cu perceperea unei formaiuni tumorale de consisten ferm situat n masa muscular- microscopic leziuni de fibrozare interesnd de la cteva fibre musculare pn la ntreaga lungime a muchiuluiClinic: - poziia nclinat a capului spre partea afectat i rotat opus cu mentonul spre partea sntoas- formaiunea tumoral (1-3 cm) este observat de prini la nou-nscui la 3-4 sptmni de la natere; formaiune dur la palpare, nedureroas- evoluia obinuit este spre dispariie pn la vrsta de 6 luni, la 1 an observndu-se o fibrozare a muchiului la 20-30% din cei afectai (la 4-6 ani prezint torticolis manifest)- la copii mai mari torticolisul poate apare la orice vrst, la acetia, n timp craniul i faa apar mai aplatizate de partea leziunii (hemihipoplazia se corecteaz parial dup intervenia chirurgical)- diferenierea la sugar se face cu incoordonarea neuromuscular tranzitorie, iar la copilul mare cu torticolisul inflamator GriselTratamentul: - la sugar masaje, alternarea poziiei capului, imobilizare cu guler cervical- dup vrsta de 1 an i la copilul mare intervenie chirurgical (dezinserie distal bipolar a muchiului sternocleidomastoidian)

  • Torticolisla sugarTorticolis neglijat