curs 2 iatrogeniile medicamentoase

of 44 /44

Click here to load reader

Author: doris

Post on 09-Jan-2016

103 views

Category:

Documents


24 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CURS 2 IATROGENIILE MEDICAMENTOASE. Definitie Modalitati de manifestare Clasificarea gravitatii accidentelor medicamentoase. PATOLOGIA IATROGENĂ. GENERALITATI. Una din provocările majore cu care se confruntă astăzi profesia medicală este reprezentată de patologia iatrogenă . - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • CURS 2IATROGENIILE MEDICAMENTOASEDefinitieModalitati de manifestareClasificarea gravitatii accidentelor medicamentoase

  • PATOLOGIA IATROGEN. GENERALITATI Una din provocrile majore cu care se confrunt astzi profesia medical este reprezentat de patologia iatrogen.

    Definitie: orice manifestare patologica in urma unui act medical viznd diagnosticul, profilaxia sau terapia, act care, chiar n absena erorii sau a neglijenei, poate agrava starea pacientului sau chiar poate ucide.

    Este o problem major de sntate public. Dimensiunea epidemiologic a este deosebit de importanta:4% in USA (conf. HMPS - Harvard Medical Practice Study 1991)A treia cauz de morbimortalitate n SUA !Conform HMPS 1991:14% - deces2,6% - handicap definitiv25-50% dintre r. adverse s-ar datora unei imprudente sistem de prevenire a acestora. 6,28% in Franta (conf. studiului APNET) 16,6% in Australia (conf. Quality Australian Health Care Study 1995) cca 1/3 din patologia iatrogena este de natura alergica - cca 10-20% din spitalizari (Lazarou et al-1998, Demoly et al-2000, Pouvanne et al-1999

  • Locul III in tarile dezvoltate; paradoxal nu apare in clasificarile OMS privind cauzele de boala (fiind raportata si codificata manifestarea respectiva, fara a se mentiona etiologia)

    Costul patologiei iatrogene este impresionant.

    Aspecte etice

    Contiina profesionala a fiecrui medic

    Capacitatea de a o diagnostica

    Contiinciozitate i curaj de a o raporta Instrucia n domeniu este neglijabil sau conjunctural

  • Raportul Starfield 2000: in SUA cca. 100.000 ef. adverse med. mortale anual cu un cost de cca 12 miliarde de dolari, consecinta strict a iatrogeniei prin actiune.

    Impactul med. asupra fiecarui pacient constituie o problema permanenta a practicii medicale.

    Pt. aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similare de posologie, poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca intensitate de la pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse.

    Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila azi prin dif. de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente particulare fiecarui individ si determinate genetic.

  • Profilul farmacogenetic personal al fiecarui individGhiduri de prescriere a medicatiei in functie de genotip, asocierea de droguri putand fi de asemenea modulata de influenta genotipului asupra interferentelor medicamentoase.Crearea de noi medicamente specifice pacientilor cu genotipuri particulare farmacogenomica SNP fingerprint = studiul polimorfismului mononucleotidic (single nucleotid polymorphysm)

  • Patogenia efectelor adverse Mec. fdin.diferite de mec. terapeutic principal (efecte colaterale sau de tip A, previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul)ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelorEf. neasteptate, nelegate de un ef. fdin. stabilit care survin la un numar mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie prin predispozitie enzimatica constitutionala ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie enzimatica) - nefropatia fenacetinica

    Complianta necorespunzatoare (45%)Erori de posologie si mod de administrare (42%)Folosirea de medicamente inadecvate (22%)Intarzierea nejustificata a tratamentului (14%)Interactiuni medicamentoase (8%)Lipsa de competenta din partea personalului medical (5%)riscul ef. adverse

  • Masuri de prevenire a iatrogeniilorCreterea aderenei terapeutice a pacienilor.Educatie terapeutica a pacientului si a anturajului = cheia compliantei terapeutice, a garantarii eficientei strategiei terapeutice si a evitarii patologiei iatrogene. O formatie medicala si educatie medicala continua. Informarea pacientului asupra beneficiilor i riscurilor conduitei propuse.Informarea asupra eventualelor alternative pentru ca acesta s ia decizii n funcie de propria scal de valori este o condiie sine qua non a medicinii moderne.Redactarea de protocoale de lucru standardizate (pas cu pas) mai ales in urgente. Supravegherea pacientului in timpul actului terapeutic si ulterior acestuia.Sensibilizarea medicilor printr-o instructie sistematica in domeniul patologiei iatrogene. Contientizarea de ctre corpul medical a ponderii iatrogeniei.Capacitatea de a recunoate caracterul iatrogen al unei manifestri.Analizarea mecanismului de producere a accidentelor iatrogene i luarea de msuri preventive.

  • Reactii adverse induse de medicamente Estro-progestative (anticonceptionale)Ag. antibacterieni: ampicilina, cotrimoxazol, izoniazida, nitrofurantoinaDeprimante centrale: clorpromazina, diazepam, pentazocinaAINS: fenilbutazona, indometacinaStatistica r. adverse:Diuretice: 20,7-59,2%Neuropsihotrope: 6,5-17,4%AINS si glucocorticoizi: 7,5-17,4%Antibiotice: 0,1-22,4%Anticoagulante: 8,7%

  • Clasificarea R.A. OMS in fctie. de afectarea:Piele:14-43,5%Tub digestiv: 7,9-29,1%SNC: 8,6-26%Sange: 8,7-30,9%ORLOchiGust si mirosFicat si vezica biliaraMetabolism si glande endocrineInima si circulatieCalea respiratorieTract urogenitalColagen (colagenze)ElectrolitiFrecventa R.A.Frecvente: > 10%Ocazionale: 1-10%Rare:
  • 1. R.A. de tip toxic

    Apar la doze terapeutice obisnuiteDoza-dependente: doza mare risculFactori favorizanti: Reactivitatea individualaStari patologice: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. cardiacaS.M. cu indice terapeutic mic: digitalice, antibiotice aminoglicozidiceVariatiile de biodisponibilitate a formelor farm.: digoxina, fenitoina (oral).Calea de adm. nepotrivitaSchema de dozare: digitalicele Interactiuni med.: sinergism sau potentare: tranchilizantele, neurolepticele

  • 2. Reactii adverse idiosincrazice (de intoleranta)Apar la doze mici, dar numai la anumite persoane, care prezinta o sensibilitate crescuta la anumite substante, sensibilitate determinata genetic. Sunt independente de doza.R. neobisnuite: Diferite calitativ de ef. produse in mod normal Det. de doze normal inofensive

    deficitul genetic - ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au administrat doze mici Ex. suxametoniul, un relaxant muscular utilizat in anesteziologie, este metabolizat de pseudocolinesteraza, iar deficitul in aceasta enzima impiedica metabolizarea medicamentului si pot aparea in cursul anesteziei generale fenomene toxice grave, inclusiv paralizia musculaturii respiratorii cu apnee toxicaIzoniazida, hidralazina deficit de acetiltransferaza.Debrizocina, sparteina, nortriptilina, metoprolol, -blocante, metilfenobarbital deficit de citocrom P 450.Intoleranta la alcool persoanele orientale (30-50%) deficit de alcool-dehidrogenazadefecte enzimatice r. a. complet neobisnuite.deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata in mentinerea formei hematiei - anemii hemolitice

  • Tipuri de r. alergiceR. anafilactice sau de tip I: r. imediata; cuplarea antigen-IgE Manifestari clinice: soc anafilactic (penicilinele), urticaria, edem angioneurotic, rinita seroasa, astm bronsic (penicilina, aspirina)2. R. alergice de tip citotoxic sau de tip II: Se formeaza anticorpi IgG si IgMAnemii hemolitice imune, trombocitopenii: chinina, chinidina, sulfamideGranulocitopenie: aminofenazona, tioamide antiriroidieneLED: sulfasalazina, beta-blocante, chinidinaSindrom miastenic: penicilamina3. R. alergice prin complexe imune sau de tip IIIse formeaza complexe intre antigen-anticorpi (IgM, IgM)Boala serului, urticaria, edem Quincke, vascularitele: penicilinele, sulfamidele, nitrofurantoina

  • 4. Alergia mediata celular de tip IV r. intarziataDermatita de contact: antibiotice de uz local (neomicina, framicetina, gentamicina); fotoalergia cutanata de natura medicamentoasa

    Profilaxia alergiei medicamentoase:! la folosirea S.M. cu risc mare (sulfamide, peniciline)! la aplicarea S.M. pe piele si mucoase ! la med. alergene si la subst. inrudite chimic (! alergie incrucisata)Recunoasterea starilor patologice medicamentoaseOprirea imediata a med. care au declansat alergia sau a comp. inruditi ch. sau fdin. Desensibilizarea specifica pt med. indispensabile bolnavului la care acesta este sensibilizat.

  • Reactii adverse alergicesunt efecte nocive datorate interventiei unor mecanisme imune.

    Cca. 5% din populatia generala prezinta r. adverse medicamentoase la unul sau mai multe medicamente.

    10% din r. adverse sunt r. alergice Se produc la doze f. mici de medicament, daca persoana a fost sensibilizata in prealabil la medicamentul respectiv. Mecanism imun antigen - anticorp.Persoane susceptibile - persoane atopice. Nu toate med. sunt la fel de alergizante. Alergia se poate dezvolta dupa oricare cale de administrare, dar cea mai sensibilizanta este calea cutaneo-mucoasaRiscul alergiei : calea s.c. > i.m.> i.v.> p.o. Evitarea aplicarii cutanate a penicilinelor, sulfamidelor si antihistaminicelor.

  • Med. care produc frecvent r.alergicePenicilinele Cefalosporinele de generatia I-IITetraciclinele, vancomicinaCloramfenicolulCiprofloxacinaSulfonamidele (antimicrobiene, sulfasalazina, hipoglicemiante, tiazide)Aspirina si AINSAnestezicele generale si locale,Miorelaxantele, anticonvulsivanteleInsulinaACTHVaccinurile pe baza de ou, extractele alergenice, antiserurile heterologeStreptochinazaSubstantele de contrast iodateOpiaceeleDextranul

  • STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular

  • Stari patologice ale sangelui

  • Stari patologice renale

  • Stari patologice gastrointestinale

  • Stari patologice hepatice

  • Stari patologice ale ap. respirator

  • Endocrinopatii medicamentoaseIn conditii de supradozare; reversibile.Glucocorticoizii: sindrom CushingoidInsulina si antidiabeticele orale: r. hipoglicemianteHormonii tiroidieni: hipertiroidismDiazoxidul: hiperglicemieCafeina, teofilina, beta-adrenergicele: hiperglicemieAmfetaminele, disopiramida, perhexilina, tiabendazolul, pentamidina: hipoglicemieBeta-blocantele (neselective: propranolol): hipoglicemieHormoni steroizi sexuali: tulburari de menstruatieNeurolepticele fenotiazinice: tulburari de menstruatie, impotenta sexualaAntidepresivele, antiHTA simpatolitice, cimetidina: disfunctii sexuale

  • Stari patologice psihice si neurologice induse de med.

    Barbiturice: stare confuzionalaAntiparkinsonienele anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice: perturbari ale memoriei si atentiei, dezorientare, anxietate, halucinatiiNeuroleptice fenotiazinice (rezerpina, haloperidol): sindrom depresivLevodopa: halucinatiiAmfetaminele: depresie, schizofrenie, paranoiaGlucocorticoizii: dispozitie maniacalaContraceptive hormonale orale: depresie

  • Stari patologice oftalmice, ORL si ale cavitatii orale produse de med.

  • Ototoxicitatea unor antibiotice aminoglicozidice

  • Stari patologice ale muschilor, articulatiilor, oaselor si tes. conjunctiv produse de med.

    Mialgii, crampe musculare, miopatie acutaGlucocoticoizii, carbenoxolona, corticotrofina: crampe musculareDiuretice: dureri musculareAmine simpatomimetice beta2-adrenergice: tremor al extremitatilorAntiepileptice (fenobarbital, fenitoina): osteomalacie, rahitism

  • Reactii cutanate produse de med.

  • Intoxicatii acute medicamentoase la omSubstante incriminate:Asociatii medicamentoaseTranchilizante benzodiazepiniceBarbituriceAntidepresiveNeuroleptice fenotizinice

    Tratamentul intoxicatiilor:Provocarea vomei (exc. S. caustice, excitante SNC, comatosi)Spalaturi gastrice (exc. S. caustice, excitante SNC)PurgativeSpalaturi cu apa (toxicitate cutanata, oculara)Diuretice: manitolAlcalinizarea urinii: fenobarbital, salicilati, s acide.Acidifierea urinii: amfetamina, imipramina, s. bazice. Epurarea extrarenala (dializa): in insuf. renalaSustinerea fctiilor vitale: respiratie, circulatieAntidoturi specifice

  • Antidoturi

  • Dependenta - intoxicatie cronica Dependenta psihicaTolerantaDependenta fizicaPsihotoxicitatea

    Med. cu potential de dependenta: morfinaheroina & opiodeamfetaminecocainaalcoolulbarbituricele & hipnoticele, tranchilizantele lisergida (LSD) canabinoidelenicotinacafeina

  • CONCLUZIIMedicamentele, desi sunt utilizate pentru profilaxia, tratamentul sau diagnosticul bolilor sunt in general produse cu risc pentru sanatate.Se apreciaza raportul intre risc si beneficiu. Recomandarea si supravegherea de catre medicul terapeut.Combaterea reclamei exagerate a medicamentelor.Combaterea abuzului de medicamente (automedicatia).Atentie la segmentul vrstnic al populaiei expus excesiv polimedicaiei (recomandate de specialiti de diverse specialiti) i efectelor interferenelor medicamentoase n condiiile deficienelor funcionale consecutive afeciunii de baz sau comorbiditilor. n plus, la aceast grup de vrst se ntlnesc cele mai frecvente abateri de la prescripia medical (prin incapacitate de autoadministrare corect sau/i complian redus) ca i tendina accentuat spre automedicaie.

  • BibliografieCristea A.N., Farmacie clinica vol I, Editura Medicala.Patologia iatrogen, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Ia[i 2007 vol. 111, nr. 41. Middleton E. si colab. Allergy, principles and practice, 5th ed., Mosby Year Book, 1998. Agenda Medicala 2009Memomed 2009Patterson R. si colab. Allergenic diseases diagnostic and management, 5th ed., Lippincott Raven, Philadelphia, New York, 2002. Holgate S.T., Church M.K. Allergy, Mosby Wolfe, 1995. 4. Mygind N., Dahl R., Pedersen S. si colab. Essential Allergy, 2nd ed., Blackwell Science, 1996.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998; Astarastoae V., Stoica O., Genetica versus Bioetica, Iasi, Polirom, 2002; Brennan T.A. et al., Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalised Patients: Result of the Harvard Medical Practice Study I, N Engl J Med, 324: 370-376, 1991; Gutiu I.A., Farmacogenomica, cea mai noua ramura a geneticii medicale, Farmacia, 49:2, 53-66, 2001; Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al., Iatrognie mdicamenteuse: estimation de sa prvalence dans les hpitaux publics franais, Therapie, 54: 21-7, 1999; Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; Leape L., Unnecessary Surgery, Annual Rev., Public Health, 13:363-383, 1992; Stoica O., Astarastoae V., Probleme etice in terapeutica, capitol in Ungureanu G., Covic M., Terapeutica medicala, editia a II-a, Iasi, Polirom, 2000;

  • 15. Stoica O., Braha E., Ungureanu G., Terapeutica medicamentoasa la inceputul erei genomice, Rev Med Chir, 107:2, 2002; 16. Ungureanu G., Stoica O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea in practica, Rev Rom Bioetica, 1:2, 2002; 17. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006; 18. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006;19. Resurse Internet www.bioethics.gov/ www.nuffieldbioethics.org/ www.thenewatlantis.com/archive/8/bowman.htm www.islamonline.net/English/ Science/2005/04/article01.shtml www.bioethics.net/journal/ www.masterbioethics.org/ www.bioethics.iastate.edu/ www.americancatholic.org/messenger/Jan2003/feature1.asp www.med.umich.edu/bioethics/ www.bioethics.jp/waseda2002/ www.hopkinsmedicine.org/bioethics/Academics/Fogarty/

  • Speranta este cel mai bun medicament Al. Dumas

    Hrana pe care o mnnci s-i fie medicament. Hipocrate