CUPRINS:

INTRODUCERE..............................................................................................................................3

CAPITOLUL I HORMONII CORTICOSUPRARENALEI.......................................................4

CAPITOLUL II CORTICOSTEROIZII.......................................................................................6

II.1 Clasificarea corticosteroizilor....................................................................................................7

II.1.1.Glucocorticoizii.................................................................................................................7

II.1.2. Mineralocorticozi.............................................................................................................9

II.2. Efectele corticosteroizilor.........................................................................................................9

II.3. Mecanismul de aciune............................................................................................................11

II.4. Baze farmacotoxicologice.......................................................................................................11

II.5. Farmacoepidemiologie............................................................................................................13

II.6. Farmacografie..........................................................................................................................13

CAPITOLUL III INDICAII TERAPEUTICE ALE SUBSTANELOR MEDICAMENTOASE CORTICOSTEROIDE..........................................................................15 III.1. Utilizarea hormonilor glucocorticoizi n afeciunile reumatismale........................................15

III.2. Afeciuni reumatismale n care se utilizeaz hormonii glucocorticoizi.................................16

III.3. Medicamente glucocorticosteroide .......................................................................................19

III.4. Medicamente minerolocorticosteroide...................................................................................25

III.5. Corticotrofina (ACTH) i tetracosactidul...............................................................................26

CONCLUZII....................................................................................................................................28

BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................30

INTRODUCERE

Corticosteroizii sau glucocorticoizi, adesea numii doar "steroizi", au fost odat considerai a fi aproape miraculoi. n 1948, la Clinica Mayo din Rochester, Minnesota, un grup de pacieni cu artrit, li s-au administrat injecii zilnice cu corticosteroizi.

Rezultatele i mbuntirea a fost att de uimitoare nct se credea c "leacul" pentru artrit a fost descoperit. Cu toate acestea, utilizarea de corticosteroizi s-a extins de-a lungul anilor, reaciile adverse au aprut din cauza dozelor mari administrate perioade prelungite de timp, dnd denumirea de "steroizi speriat-oids". Pacienii au fost avertizai de potenialele probleme, utilizarea de corticosteroizi a devenit mai conservatoare, iar unii pacieni au fost att de speriai, nct au ntrerupt tratamentul.

Corticosteroizii sunt medicamente puternice care pot avea un efect valoros dac sunt administrai n liniile directoare corespunztoare. nelegerea modului n care funcioneaz acestea i modul n care acestea pot fi luate n condiii de siguran este foarte important.

Corticosteroizii sunt medicamente strns legate de cortizol, un hormon care este produs n mod natural n cortexul suprarenal (stratul exterior al glandei suprarenale).Corticosteroizii reprezint clasa cea mai important i cel mai frecvent utilizat de ageni antiinflamatorii i imunosupresoare n gestionarea celor mai multe afeciuni osteoarticulare.Corticosteroizii sunt una dintre cele mai importante medicamente disponibile i sunt prescrise pentru o varietate de tulburri medicale. Ele sunt utilizate pe scar larg n domeniul reumatologiei.Aceast este o clas de medicamente care nlocuiete tot felul de tratamente n domeniul de reumatologie i a creat minuni. Cu toate acestea, n cazul n care sunt prescrise, prin adoptarea unor principii, reaciile adverse pot fi minimizate ntr-o msur mai mare i beneficiile pot fi maxime.Corticosteroizii sunt implicai n metabolismul glucidic, proteic, lipidic, a electroliilor i a apei, n meninerea funcionalitii normale a unor sisteme i aparate.Corticosteroizii, prin aciunile lor metabolice, sunt eseniali pentru meninerea homeostazei n condiii de criz a organismului, condiii care necesit resurse suplimentare pentru meninerea constantelor biologice.Medicamentele corticosteroide pot fi administrate n bolile n care rspunsul imun este exagerat i acest lucru produce efecte patologice. Acest lucru se poate ntmpla n afeciunile auto-imune, n care anumite molecule proprii corpului sunt atacate de ctre sistemul imun sau n situaia n care o substan inofensiv este vzut ca un pericol pentru organism de ctre sistemul imun (polen, praf). n tratamentul inflamaiei, corticosteroizii funcioneaz prin inhibarea activitii celulelor albe i reducerea producerii de substane cu rol inflamator. Corticosteroizii acioneaz asupra consecinelor bolii (inflamaia) i nu intesc cauza apariiei sale.Medicamentele corticosteroide sunt disponibile n numeroase forme de administrare: oral (pilule), injectabil (intravenos, intramuscular), topic (gel, crem, loiune), inhalator (vapori).Corticoizii, n aplicaie local sau pe cale sistemic, sunt larg folosii ntr-o serie de boli oftalmologice cu componen inflamatorie sau/i alergic.

Cortizonii sunt de mare utilitate n tratamentul afeciunilor dermatologice exeme de contact, exeme lichenificate, dermatit atopic, psoriazis, lichen plan, lupus eritematos diseminat. Ei pot fi folosii n aplicare local sau, n cazurile grave, pe cale sistemic.Utilizarea terapeutic a preparatelor corticosteroide este motivat de efectele antiinflamator, antialergic i imunodepresiv pe care acestea l posed. Hormonii glucocorticoizi sunt activi n toate etapele inflamaiei: exudativa, necrotica, proliferativa. La nivelul esutului inflamat inhiba procesul de fagocitoza, stabilizeaz capilarele i le scade permeabilitatea, diminund astfel edemul local.Toate eforturile fcute n direcia de a mbuntii selectivitatea i pentru a minimiza efectele secundare ale unei astfel de categorii importante de medicamente v-a mbunti cu siguran rolul glucocorticoizilor n utilitatea clinic.

CAPITOLUL I

HORMONII CORTICOSUPRARENALEI

Glandele suprarenale, sunt dou glande de form piramidal, situate retroperitoneal deasupra sau medial de polul superior renal. Fiecare dintre ele cntrete, la vrsta adult, aproximativ 4-6 grame, sunt protejate de o capsul fibroas i sunt alctuite dintr-o parte cortical denumit corticosuprarenala (CSR) i o zon medular - medulosuprarenala (MSR). Vascularizaia corticosuprarenalelor este deosebit de complex i abundent fiind asigurat de aort dar i de ramuri ale arterei frenice inferioare sau ale arterei renale. Toate aceste mici artere se constituie ntr-un plex arteriolar subcapsular din care pornesc radial numeroase capilare ce alctuiesc un sistem sinusoidal i irig corticosuprarenala (CSR) i medulosuprarenala (MSR)dar care se va colecta ntr-o singur ven pentru fiecare gland adrenal n parte. Vena adrenal dreapt dreneaz direct n vena cav inferioar n timp ce vena adrenal stng se vars n vena renal stng, acest rapel anatomic justific uurina cateterizrii venei adrenale stngi.

Histologic corticosuprarenala (CSR) unui adult este alctuit din trei zone distincte att din punct de vedere histologic ct i funcional:

Zona glomerulat ocup 15% din cortical, produce aldosteron i este organizat sub forma unor grupuri celulare dispersate subcapsular.

Zona fasciculat cea mai bine reprezentat parte a corticalei (75%), este bogat n celule clare, cu coninut bogat n lipide, dispuse sub forma unor cordoane celulare. Sintetizeaz i secret cortizol i androgeni (n cantiti mai reduse).

Zona reticulat este alctuit din celule mai compacte, acidofile i deci srace n

lipide, care delimiteaz MSR. Produce androgeni i cortizol.

Ultimele dou zone, care secret cortizol i androgeni, sunt reglate de corticotrofina (ACTH), excesul sau deficitul acestui hormon influeneaz direct nu numai funcia ci i structura acestor zone. Se presupune c zona fasciculat poate rspunde la stimularea acut a corticotrofina (ACTH) prin creterea produciei de cortizol n timp ce zon reticulat este rspunztoare de secreia bazal de cortizol. Ca atare, stimularea excesiv, cronic de ctre hormonul adrenocorticotrop (ACTH) se poate nsoi de pierderea treptat a aspectului clar al celulelor din zona fasciculat i hipertrofia zonei reticulate.Corticsuprarenala (CSR) deriv din mezodermul primitiv, din partea medial a anului urogenital. Toate zonele corticosuprarenalei (CSR) deriv din aceiai linie celular caracterizat prin expresia specific a unor factori de transcripie, precum SF-1 (steroidogenic factor 1). n timpul vieii intrauterine exist o a patra zon n regiunea cortical denumit cortex fetal i ntreaga gland suprarenal este mult mai bine reprezentat, raportat la mas corporal, comparativ cu cea adultului. Din sptmna 20 de via intrauterin, corticosuprarenala (CSR) este sub controlul hormonului adrenocorticotrop (ACTH). Hormonii steroidieni produi n corticosuprarenal (CSR) deriv dintr-o structur de tip ciclopentanoperhidrofenantren ce conine trei inele ciclohexanice i un singur inel ciclopentanic. Precursorul tuturor hormonilor steroidieni, indiferent de locul sintezei lor, este colesterolul, provenit n principal din circulaia periferic sub form de LDL colesterol (low-density lipoprotein).

Acesta se leag de receptorii membranari proprii, dup care va fi internalizat prin endocitoz, vezicolele rezultate fuzioneaz cu lizozomii i colesterolul liber este eliberat prin hidroliz. LDL colesterolul nu este singura surs de colesterol la nivel adrenal, el se poate sintetiza n corticosuprarenala (CSR) din acetil coenzima A.

Biosinteza hormonilor steroidieni. StAR= steroidogenic acute regulatory protein, SCC= side chain cleavage enzyme, DHEA=dehidroepiandrosteron,DOC=deoxicorticosteron.Secreia bazal a cortizolului, n absena stresului, este de 9-25 mg/zi (22-69 mol/zi), cea a aldosteronului de 100 g/zi iar dehidroepiandrosteron (DHEA) are rata de secreie zilnic ntre 10 i 30 g. Metabolizarea cortizolului i androgenilor adrenali se face prin hidroxilare i conjugarea cu grupri glucuronid, respectiv sulfat i are lor la nivel hepatic. Peste 90% din produii rezultai sunt eliminai renal, mai sub 1% din cortizolul secretat apare liber n urin. Alterri ale metabolismului cortizolului apar n:

Copilrie i vrst naintat se descrie o reducere a acestuia;

Afeciuni hepatice se nsoesc de reducerea excreiei renale a metaboliilor;

Hipotiroidism se reduce att excreia ct i metabolizarea cortizolului.

Clearance-ul cortizolului este redus i n sarcin, anorexia nervoas sau nfometare. n cazul adrogenilor produi de corticosuprarenala (CSR) exist posibilitatea de degradare n metabolii inactivi dar ei pot fi convertii periferic n derivai mai puternici precum testosteronul sau DHT. DHEA-S este produs intradrenal dar i la nivel hepatic sau renal.

Inactivarea aldosteronului se face predominat la nivel hepatic unde este transformat n tetrahidroaldosteron. Un alt metabolit, aldosteron-18-glucuronid, se formeaz n rinichi i reprezint 5-10% din aldosteronul secretat. DOC se metabolizeaz la nivel hepatic n tetrahidrodeoxicorticosteron, este conjugat cu acid glucuronic i excretat n urin.

CAPITOLUL II

CORTICOSTEROIZII

Corticosteroizii sunt similari cu hormoni naturali, care sunt produi de glandele suprarenale.Acestea sunt dou mici glande triunghiulare situate deasupra rinichilor.Aceti hormoni joac un rol important n reglarea metabolismului corpului (procesul de conversie a produselor alimentare n energie).Efectele farmacologice ale corticosteroizi sunt complexe i implic mai multe sisteme ale corpului fiziologice.

Efectele adverse sunt legate de doz i de multe ori previzibile n funcie de aciunile glucocorticoizi (de exemplu, diabet zaharat , osteoporoza, scderea masei musculare, efecte neuropsihiatrice) i aciuni mineralocorticoizi (de exemplu, hipertensiune arterial ,precum i electrolitic i echilibrul fluidelor).

Exist o gam larg de efecte adverse:

Cardiovasculare: hipertensiune arterial; insuficien cardiac congestiv. Sistemul nervos central: tulburri de dispoziie (inclusiv mnie), psihoz, tulburri de somn;

Endocrine / metabolice: supresia glandelor suprarenale, tulburrilor de cretere la copii, rezistenta la insulina , diabet zaharat, tulburri ale funciei tiroidiene,hipokaliemie , alcaloza metabolic. Gastro-intestinale: efecte gastrice (ulcer gastro-duodenal, etc), ficat gras. Hematopoietic: leucocitoz i alte efecte (de exemplu, eozinofilele reduse i monocite). Sistemului imunitar:

Tipul de suprimare IV hipersensibilitate (interfereaz cu testul Mantoux "). Efecte inhibitoare (leucocite, macrofage, citokine). Suprimarea rspunsului antigenului primar (important cu vaccinuri). Musculo-scheletice sistem; Miopatie (muchii n special proximale). Osteoporoza. Necroza avasculara a osului.

Oftalmic: cataract (mai frecvente la copii), creterea presiunii intraoculare, glaucom, etc. Sisteme de piele i alte feei: Moon, obezitate troncular, dorsolombar ceaf, acnee, piele subire, piele striuri (violaceu), impoten , perioadele neregulate.

Tratamentul cu corticosteroizi are o utilizare frecvent n majoritatea afeciunilor osteoarticulare. Este un produs cu o larg utilizare att n afeciunile degenerative ct i n cele inflamatorii.Bolile osteoarticulare afecteaz sute de milioane de pacieni n ntreaga lume producnd dizabiliti care afecteaz, att pacientul - familia acestuia ct i societatea, datorit costurilor de tratament, recuperare i adaptarea mediului la condiia acestuia.Pentru a prentmpina efectele adverse i complicaiile terapiei cu corticosteroizi se recomand cutarea de alternative recuperatorii, ce diminueaz sau chiar elimina efectele nefaste ale tratamentului administrat.Corticosteroizii acioneaz asupra sistemului imunitar prin blocarea produciei de substane care declaneaz aciunile alergice i inflamatorii, cum ar fi prostaglandinele.Cu toate acestea, ele mpiedic, de asemenea, funcia celulelor albe din snge, care distrug corpii strini i ajut la meninerea funcionarii sistemului imunitar n mod corespunztor. Interferent cu funcia de celule albe din snge se obine un efect secundar de sensibilitate crescut la infecii.

Corticosteroizii sunt utilizai pe scar larg pentru multe afeciuni. Corticosteroizii nu sunt utilizai sistematic pentru osteoartrita , dei acetia sunt uneori folosii sub form injectabil ntr-un local al articulaiei afectat.

Modul de administrare al corticosteroizilor sunt:

Oral; injectat n ven sau muscular; aplicate la nivel local pentru piele; injectat direct n articulaii inflamate.Medicamentele corticosteroide pot fi, de asemenea, folosite ca ingrediente coninute n:

produsele pentru ochi (pentru a trata diferite afeciuni ale ochilor); inhalatori (pentru a trata astmul bronic sau alte boli respiratorii); picturi nazale i spray-uri (pentru a trata diverse probleme nazale); creme, unguente, etc (pentru a trata diverse probleme ale pielii).Medicamentele corticosteroizi includ: Betametazon (Celestone); Budesonida (Entocort CE); Cortizon (Cortone); Dexametazon (Decadron); Hidrocortizonul (Cortef); Metilprednisolon (Medrol); Prednisolon (Prelone); Prednison (Deltasone); Triamcinolon (Kenacort, Kenalog)

Corticosteroizii pot fi folositi n combinaie cu alte medicamente, i sunt prescrii pentru utilizarea pe termen scurt i pe termen lung.2.1.CLASIFICAREA CORTICOSTEROIZILOR2.1.1 GlucocorticoiziGlucocorticoizii sunt hormoni ai corticosuprarenalei sau analogi de sintez cu efect antiinflamator marcat i aciuni importante asupra metabolismului glucoproteic.n 24 de ore, ntr-un organism adult normal sunt secretai circa 25 mg hidrocortizon, 5 mg corticosteron i 0,25 mg aldosteron. Secreia fiziologic de corticosteroizi nu are un nivel constant n timpul unui nictemer, fiind supus unor variaii clinice. ntre orele 0 10 dimineaa se secret aproximativ 70% din cantitatea total pe 24 ore. Secreia este maxim ntre orele 6 8 a.m. i minim n ultimele ore nainte de 24.00. La persoanele care se deplaseaz n alte zone ale globului, ciclul secretor se adapteaz la timpul local n decurs de cteva zile.

Corticosteroizii nu sunt stocai n gland. Cantitile existente la un moment dat pot menine nivele sanguine normale pentru cel mult 5 minute. Funciile fiziologice sunt asigurate printr-o biosintez continu, a crei vitez este echivalent cu secreia. Aceast grup cuprinde hormoni corticosuprarenali i analogilor de sintez compui care au aciune antiinflamatoare precum i efecte majore asupra metabolismului gluco-proteice.Glucocorticoizi inhib procesele inflamatorii exudative , necrotice sau cloriferative, indiferent de natura agentului care le-a provocat. Datorit efectului antiinflamator i imuno-depresiv (deoarece inhib motilitatea leucocitelor i le scade capacitatea de fagocitoz) glucocorticoizii au o puternic aciune antialergic. Tratamentul cu glucocorticoizi are caracter simptomatic. Se face cu doze care depesc valorile secreiei fiziologice n unele cazuri fiind necesar administrarea n timp ndelungat de doze de ntreinere.

Glucocorticoizi sunt utilizai n special n tratamentul reumatismului articular acut, poliartritei reumatoide, poliarteritei nodoase, astmului bronic,alergiilor grave, bolilor de piele i n asociaie cu medicaia cito-toxic n meninerea grefelor i transplantelor.Glucocorticoizi naturali sunt folosii ca medicaie de substituie n insuficiena corticosuprarenal. Tratamentul cu glucocorticoizi modific hemograma producnd scderea numrului limfocitelor , eozinofilelor i bazofilelor i creterea numrului neutrofilelor, trombocitelor i hematiilor. Provoac o hiper-leucocitoz ce poate pune probleme de diagnostic.

Glucocorticoizi, scad aprarea antiinfecioaselor a organismului, ntrzie vindecarea i cicatrizarea esuturilor lezate , cresc secreia gastric de acid clorhidric, la doze mari fiind semnalat apariia ulcerelor.

Principala aciune metabolic a glucocorticoizilor const din creterea gluconeogenezei pe seama proteinelor, creterea glicemiei i micorarea utilizarea ei periferice ca efecte ale glucocorticoizilor sunt factorice pot provoca diabetul steroitic.

Glucocorticoizi tulbur metabolismul osos n sensul c afecteaz matricea proteic osteoid , au aciune antivitaminic. Scznd absorbia digestiv a calciului i crescnd eliminarea sa urinar i diminu secreia hipofizat de somatotropi. Favorizeaz instalarea osteoporozei.La copii ntrzie creterea i maturizarea osoas. Ca urmare a catabolismului proteic sunt afectai muchii, putnd aprea slbiciunea extremitilor mai ales a coapselor i n general diminuarea masei musculare, numit miopatie cortizonic.

Asupra metabolismului lipid influinele constau n special din favorizarea eliminrii acizilor grai cu lan lung. n cazul supradozri producndu-se creterea anabolismului grsimilor.

Glucocorticoizi naturali favorizeaz retenia de ap i sare putnd produce edeme i hipertensiune arterial, motiv pentru care trebuie folosii cu pruden la cardiaci i hipertensivi.Tratamentul cu glucocorticoizi provoac inhibarea secreiei de adrenocorticotrop hormon cu insuficiena funcional a corticosuprarenalilor i atrofia n timp a acestor glande.Se produce astfel un hipocorticism endogen caracterizat prin astenie,apatie iritabilitate, depresie, i hipoglicemie.

Clasificarea glucocorticoizilorSe pot clasifica dup:

1. Origine i structur chimic:

Naturali: cortizon, hidrocortizon.

De sintez: delta-derivai (nesturare C1 C2). Prednison, prednisolon; derivai fluorurai (la C9) triamcinolon, betametazon, dexametazon; derivai clorurai (la C9) beclometazon; derivai metilai (la C6) metilprednisolon.

2. Modul de utilizare:

Oral: metilprednisolon, fluprednisolon, prednison, triamcinolon.

Injectabil: hidrocortizon hemisuccinat, hidrocortizon fosfat sodic, betametazon fosfat sodic, dexametazon acetat, prednisolon succinat sodic, metilprednisolon succinat sodic, triamcinolon hexacetonid.

Oral, injectabil i local: hidrocortizon acetat, dexametazon fosfat sodic, metilprednisolon acetat, prednisolon acetat, prednisolon acetat, prednisolon fosfat sodic, triamcinolon acetonid. Oral i local: dexametazon, prednisolon.

Local: beclometazon dipropionat (pulmonar), betametazon dipropionat, betametazon valerat, betametazon benzoat, desonid, desoximetazon, flumetazon pivalat, fluocinolon acetonid, fluocinoid, fluorometolon, fluradrenolid, halcinonid, medrison.

3. Durata aciunii :

glucocorticoizi cu poten mic i durat de aciune scurt - cortizon i hidrocortizon; glucocorticoizi cu poten intermediar i durat de aciune intermediar-prednison i prednisolon; glucocorticoizi cu poten mare i durat de aciune lung - dexametazon i betametazon;Glucocorticoizi cu durat de aciune intermediar sunt mai potrivii pentru tratamentul de durat dect cei cu durat lung de aciune. Deoarece acetia din urm prezint un risc mai mare n producerea insuficienei corticosuprarenale. 2.1.2 Mineralocorticoizi

Principalul mineralocorticoid, aldosteronul, are dou importante activiti: este un reglator principal al volumului lichidului extracelular i este unul dintre factorii principali ce intervin n metabolismul potasiului. Aceste efecte sunt determinate de legarea aldosteronului de receptorul pentru glucocorticoizi tip I (mineralocorticoid) n esuturile int.

Reglarea volumului lichidului corporal se realizeaz printr-un efect direct asupra duetelorcolectoare, unde aldosteronul determina scderea excreiei sodiului i creterea excreieipotasiului. Reabsorbia ionilor de sodiu determina o scdere a potenialului transmembranar,crescnd astfel fluxul ionilor pozitivi, cum ar fi potasiul, din celule nspre lume.

Ionii de sodiu reabsorbii sunt transportai n afara celulelor epiteliului tubular n lichidul interstiial renal, iar apoi n circulaia capilar renal. Apa urmeaz pasiv transferul sodiului.Deoarece concentraia ionului de hidrogen este mai maren lume dect n celule, eleste secretat activ. Mineralocorticoizii acioneaz i la nivelul epiteliului duetelor glandelor salire,glandelor sebacee i tractului gastrointestinal, determinnd reabsorbia sodiului n schimbul ionilor de potasiu.Cnd se administreaz aldosteron unui individ normal, o perioad iniial de retenie de sodiu este urmat de natriurez, balana sodiului resilindu-se dup 3-5 zile.

Astfel, edemul nu seproduce. Acest fenomen este cunoscut ca fenomen de scpare, semnificnd o "scpare\" atubilor renali de sub aciunea de retenie a sodiului indus de aldosteron.Factorii hemodinamici renali pot juca un rol n acest fenomen de scpare, iar nivelul peptidului natriureticatrial crete. Este important faptul c nu se evideniaz o scpare de sub efectul de eliminare apotasiului indus de mineralcorticoizi.

2.2. Efectele corticosteroizilor

Corticosteroizii nu creeaz funcii sau activiti noi ci influeneaz pozitiv sau negativ procesele existente (normale sau patologice).Corticosteroizii au dou tipuri de efecte: proprii, directe (ex. creterea glicogenului hepatic); permisive, de a face posibile aciunile altor substane (ex. metabolismul acizilor grai).

Metabolismul glucidic - glucocorticoizii produc: hiperglicemie i glicozurie; scad tolerana la glucoz i o cresc la insulin; modific curba hiperglicemiei provocate; favorizeaz gluconeogeneza prin mobilizarea proteinelor i aminoacizilor din muchi i inducerea sintezei enzimelor implicate n gluconeogenez i diminund anabolismul proteic; scad utilizarea glucozei; favorizeaz depozitarea glicogenului. Hiperglicemia produs este puin influenat de insulin.

Metabolismul protidic .- corticosteroizii au aciune antianabolic i favorizeaz catabolismul proteic, cu transformarea proteinelor n glicogen, determinnd un bilan azotat negative. Cresc excreia de azot, sulf, fosfor, mobilizeaz acidul uric din esuturi, cresc excreia urinar a acidului uric i diminu uricemia, cresc eliminarea ureei i creatininei.Efectul antianabolic i catabolic proteic este mai accentuat n timus, ganglioni limfatici, esut muscular. n ficat poate fi crescut sinteza proteinelor pe seama aminoacizilor mobilizai din esuturile periferice.

Metabolismul lipidic - este influenat indirect de corticosteroizi (aciune permisiv). Substanele fac posibil aciunea lipolitic a adrenalinei (de mobilizare a grsimilor din depozitele subcutanate), cu creterea acizilor grai liberi n sngele periferic. Aceast aciune a adrenalinei este absent sau slab la animale suprarenalectomizate. Corticosteroizii produc hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie i favorizeaz depunerea de lipide n zone de elecie (fa, ceaf, spate). Aciunea este consecina i a stimulrii apetitului i deprimrii tiroidei prin diminuarea secreiei de tireostimulin hipofizar.

Metabolismul hidroelectrolitic - n insuficiena suprarenal se nregistreaz eliminarea crescut urinar a sodiului cu hiponatremie, diminuarea excreiei potasiului cu hipercalemie, scderea lichidelor extracelulare i hidratare celular, cu stare hipodinamic a aparatului circulator. n hipercorticism apar fenomene opuse (retenia sodiului cu normo - sau hiponatremie, hipocalemie, creterea lichidelor extracelulare).

Sistem nervos central - corticosteroizii influeneaz funciile psihice, electro-encefalograma, zonele senzitive i motorii ale sistemului nervos central (SNC). n insuficiena renal apare apatie, deprimare. Corticosteroizii pot stimula sistemul nervos central (SNC) producnd euforie, activitate motorie crescut, ameliorarea bunei dispoziii, dar i efecte adverse, dependente mai puin de doz utilizat i mai mult de reactivitatea bolnavilor (antecedente psihiatrice). n hipercorticism apar frecvent nevroze i psihoze. Printre altele aceste efecte sunt consecina scderii acidului aminobutiric (GABA) cerebral, cu creterea excitabilitii creierului.

Muchii - n insuficiena suprarenal muchii striai au diminuat fora de contracie, capacitatea de lucru, rezistena la oboseal,fenomenele au cauze complexe, tulburri n metabolismul hidrocarbonatelor, electroliilor i n sistemul circulator. Hidrocortizonul nltur toate fenomenele menionate. n hipercorticism apare diminuarea capacitii de lucru a muchilor, ca urmare a efectelor antianabolice i catabolice proteice.

Aparatul digestiv - Glucocorticoizii stimuleaz secreia gastric (de acid clorhidric i pepsin) i cresc apetitul.

Aparat cardiovascular. Insuficiena suprarenal este nsoit de tulburri datorate deficitului electroliilor i apei, cu diminuarea volemiei, creterea vscozitii sngelui.ntruct aciunea corticosteroizilor asupra diferitelor componente ale aparatului cardiovascular nu se mai manifest n insuficiena suprarenal, apar creterea permeabilitii capilare, rspuns motor inadecvat din partea arteriolelor la stimulii fiziologici i afectarea miocardului, cu tahicardie, scderea debitului btaie, a randamentului cardiac i a tensiunii arteriale. Electrocardiografic se nregistreaz prelungirea intervalului P R, lrgirea complexului QRS, aplatizarea sau inversarea undei T, fenomene normalizate de hidrocortizon. Corticosteroizii poteneaz efectul presor al adrenalinei i noradrenalinei i au aciune protectoare fa de efecte duntoare ale dozelor mari sau repetate de catecolamine asupra vaselor mici.

Snge - glucocorticoizii produc diminuarea limfocitelor sanguine i a masei esutului limfatic din splin, timus, ganglioni limfatici. Aciunea este potenat cu efectul glicogenogenetic. n insuficiena suprarenal se observ creterea masei esutului limfoid, cu limfocitoz. La om, dup 2 ore de la o singur injectare cu hormonul adrenocorticotrop (ACTH) (apare stimuleaz secreia de corticosteroizi) se produce limfopenie, numrul limfocitelor revenind treptat la valorile iniiale n 6 10 ore, concomitent cu normalizarea structurii limfoide (diferenierea limfocitelor din celulele reticulare i apariia mitozelor). Intensitatea limfopeniei produs n condiiile menionate reprezint o indicaie asupra activitii secretoare a corticosuprarenalei.

Administrarea repetat de hormon adrenocorticotrop (ACTH) face c n esutul limfatic s apar nuclei picnotici i dezintegrai, celule cu pierderea de citoplasm i limfocitopenie inconstant. Administrarea glucocorticoizilor sau a hormonului adrenocorticotrop (ACTH-ului) produce eozinopenie, probabil prin liza celulelor respective. n administrarea repetat, numrul eozinofilelor poate reveni treptat la normal.

Corticosteroizii produc leucocitoz polimorfonuclear, stimularea eritropoiezei cu poliglobulie i creterea cantitii de hemoglobin. Substanele pot crete numrul trombocitelor. La anemici hormonul adrenocorticotrop (ACTH) poate produce reticulocitoz i creterea numrului hematiilor.

Interrelaii hormonale - Glucocorticoizii pot determina, la brbai stimularea activitii androgene, iar la femei semne de virilizare i tulburri menstruale, pn la amenoree. Substanele inhib funcia tiroidei. Au aciune frntoare asupra elaborrii corticotrofinei (feed back negativ), urmat de diminuarea excreiei urinare a 17 cetosteroizilor i de scderea volumului suprarenalelor, pn la atrofie. Fenomenul este reversibil dup oprirea administrrii corticosteroizilor, glandele revenind treptat la volumul i capacitatea funcional normal. Inhibiia suprarenalelor poate fi mult micorat sau chiar evitat dac n cursul tratamentului cu corticosteroizi i la sfritul acestuia se administreaz hormon adrenocorticotrop (ACTH) sau dac se procedeaz la scderea gradat a dozelor de corticosteroizi i injectarea de hormon adrenocorticotrop (ACTH).

esutul conjunctiv - glucocorticoizii diminu sau suprim reactivitatea esutului conjunctiv, indiferent de cauza care l stimuleaz (mecanic, chimic, bacterian, hipersensibilitate la medicamente), crescnd gradul de polimerizare a acidului hialuronic.

2.3 Mecanismul de aciune

Corticoizii au aciune intens, att n fazele iniiale ct i n cele tardive ale procesului antiinflamator, inhibnd reaciile exudative, infiltrative i proliferative. Ea este evideniat prin scderea permeabilitii i creterea rezistenei capilare, diminuarea edemului, stabilizarea lizozomilor, normalizarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor i a concentraiei mucopolizaharidelor serice, dispariia proteinei C reactive i a infiltraiei celulare a colagenului, diminuarea febrei, reducerea fenomenelor inflamatorii locale (durere, congestie, tumefacie), scderea fibrinogenezei, fagocitozei i a migrrii leucocitelor n focarul inflamator, diminuarea formrii aderenelor la nivelul pleurei i peritoneului.

Mecanismul aciunii antiinflamatoare a corticosteroizilor const n inducerea n celule (ndeosebi n macrofage) a proteinei inhibitoare a fosfolipazei A2 , numit lipocortin (macrocortin, lipomodulin). Prin aceasta previne formarea prostaglandinelor, leucotrienelor, tromboxanului. Lipocortina nsi are proprieti antiinflamatoare. Concentraia ei este proporional cu aceea a corticosteroizilor n serul sanguin. Lipocortina este considerat al doilea mesager al glucocorticoizilor. Muli bolnavi cu boli cronice inflamatorii au autoanticorpi fa de lipocortin.

Aciunea antiinflamatoare a corticoizilor apare de obicei la doze superioare celor secretate fiziologic. Aceast aciune este paleativ, procesul inflamator putnd fi reluat dup ntreruperea administrrii, dac nu au disprut cauzele lui. Corticosteroizii au efecte intense n infecii grave, n asociere cu antibiotice, suplinind potenialul funcional al suprarenalelor, care este sczut n agresiuni.

2.4.Baze farmacotoxicologiceEfectele adverse ale corticosteroizilor pot fi datorite: Administrrii repetate de doze mari, suprafiziologice, nregistrndu-se exagerarea aciunilor fiziologice i biochimice (fenomene de hipercorticism);

ntreruperii brute a administrrii dup doze repetate, cu apariia de fenomene de insuficien suprarenal acut (datorit aciunii inhibitoare asupra axului hipofizo suprarenal). Se aprecieaz c circa 10% din cei tratai cu corticosteroizi fac efecte adverse, de intensitate diferit, de la uoare la foarte grave sau letale. Incidena i gravitatea efectelor adverse cresc cu dozele administrate i cu durata tratamentului. Hipotiroidienii i ciroticii fac mai frecvent efecte adverse la corticosteroizi. Datorit efectelor asupra metabolismului glucidic corticosteroizii pot evidenia un diabet latent sau pot agrava un diabet evident. Cnd apare glicozuria, aceasta poate fi meninut la valori acceptabile cu diet, insulin, sulfamide, hipoglicemiante.

Ca urmare a influenrii metabolismului proteic aceste substane inhib formarea anticorpilor iar dup administrare prelungit produc scdere ponderal, ntrzierea creterii copiilor, osteoporoz, fragilitate capilar, subierea pielii (cu apariia de vergeturi), cu scderea masei musculare (bilateral, simetric, nedureroas, predominnd la centura pelvian i cvadriceps, cu neputina de a urca scri i chiar la mers, regreseaz n 2-8 luni dup ntreruperea administrrii), ntrzierea vindecrii plgilor. Substanele pot produce obezitate de grade diferite. La bolnavi cu insuficien cardiac substanele produc retenie progresiv hidroelectrolitic, accentund fenomenele de insuficien. Retenia hidrosalin poate produce diminuarea diurezei, edeme, hipertensiune arterial, creterea ponderal.

Cortizonul i hidrocortizonul pot produce insomnie, iritabilitate, anxietate sau deprimare, logoree, modificri de personalitate, pn la psihoze de tip maniacal, convulsii, ndeosebi la copii i la persoane predispuse, cu instabilitate emoional sau mental, cu reacii psihotice, nevroze. La epileptici favorizeaz apariia crizelor. La copii ndeosebi poate aprea hipertensiune intracranian benign, cu cefalee, tulburri oculare. Tulburrile sistemului nervos central (S.N.C.) datorite corticosteroizilor, inclusiv cele electroencefalografice, dispar dup ntreruperea administrrii. Doze mari de corticosteroizi i administrarea prelungit pot favoriza evoluia unei infecii latente sau diseminarea unei infecii localizate, pn la septicemie, fenomene care nu se nsoesc de febr, de leucocitoz i pot evolua cu o stare general bun. De aceea, uneori corticosteroizii se asociaz cu antibiotice. Dac n cursul tratamentului cu corticosteroizi, starea unui bolnav se nrutete, se va face i presupunerea apariiei unei infecii.

Prin creterea secreiei gastrice, scderea secreiei de mucus i a rezistenei mucoasei pot produce arsuri i dureri epigastrice, pot redeschide ulcere gastroduodenale cicatrizate i pot produce ulcere noi, mai frecvent gastrice dect duodenale i chiar perforaii gastrice. Datorit creterii pragului durerii i scderii rspunsului inflamator, simptomele perforaiei pot fi mascate.

Corticosteroizii pot accentua o constipaie aton. Doze mari pot produce pancreatit acut (mai ales prednison).La cirotici poate aparea hemoragie prin ruperea varicelor esofagiene.

Substanele pot produce hipercoagulabilitate sanguin cu scurtarea timpului de coagulare i cu posibilitatea apariiei complicaiilor tromboembolice, ndeosebi la bolnavi cu risc crescut de tromboz i cu hipercolesterolemie. n aceste cazuri se va face profilaxia cu anticoagulante.n tratament local, n sacul conjunctival, poate produce glaucom cu unghi deschis, presiunea intraocular revenind la normal dup 1 2 sptmni. Prelungirea hipertensiunii intraoculare poate produce deprimarea papilei, anomalii de cmp vizual, pierderea vederii. Colirele cu cortizoni pot produce efecte foarte bune n blefarit dar dup 23 ani produc scderea vederii, cataract, uneori bilateral. Tratamentul cu corticosteroizi n timpul unui herpes cornean poate transforma o leziune epitelial simpl ntr-un ulcer ntins afectnd toate straturile corneei i pierderea vederii.

Utilizarea topic a corticosteroizilor poate agrava o infecie bacterian sau micotic. O eroziune a corneei se poate infecta. Dup infecii intraarticulare repetate poate aprea instabilitatea genunchiului. n artrita reumatoid localizat la genunchi se obine ameliorarea clinic dar pot fi accentuate leziunile articulare (decalcifiere, eroziuni).Este necesar controlul radiologic. Aplicai local pe piele corticosteroizii produc ischemie prin vasoconstricia reelei capilare superficiale, atrofia cutanat cu scderea diametrului fibrelor de colagen i subierea epidermului la 2-3 straturi celulare. Dac se ntrerupe brusc administrarea corticoizilor dup un tratament prelungit, apar simptome de insuficien suprarenal acut, relativ sau absolut. Fenomenul se produce dup toate preparatele (naturale i sintetice), administrate pe orice cale (oral, injectabil, topic, aerosoli).ntreruperea administrrii corticoizilor declaneaz un gen de sindrom de abstinen manifestat prin reactivarea bolii tratate,corticodependena este un fenomen diferit de farmacodependena la stupefiante i psihotrope.2.5.FARMACOEPIDEMIOLOGIEAtitudine profilactic,pentru a depista la timp i a putea lua msurile cuvenite, n timpul tratamentului cu corticosteroizi se va avea n vedere, printre altele, cele ce urmeaz. Se v urmrii glicemia i glicozuria, mai ales la bolnavii cu diabetici n familie. Se va face controlul radiologic al coloanei vertebrale la cei tratai mai multe luni cu corticosteroizi, pentru depistarea osteoporozei; se va da atenie deosebit, din acest punct de vedere, femeilor dup menopauz.

n cazul interveniilor la bolnavi tratai cu corticosteroizi, cu cel puin o sptmn nainte de operaie i pn la nchiderea plgii, se mrete aportul de proteine i se administreaz anabolizante. Se procedeaz la nchiderea riguros aseptic a plgii i se prelungete timpul de meninere a suturilor. Se vor urmrii temperatura, tensiunea arterial, greutatea corporal i diureza.La bolnavii cu predispoziie pentru tromboze, corticosteroizii se vor asocia cu anticoagulante.

Tratarea fenomenelor adverse produse de corticosteroizi. Efectele asupra metabolismului protidic i lipidic necesit uneori administrarea de anabolizante i anorexigene. Retenia de sodiu i ap poate necesita uneori asocierea cu un diuretic.n acest caz dac se recurge la tiazide, se va acorda atenie n plus aciunii lor hiperglicemiante i celei de cretere a excreiei potasiului, care se adaug acelorai efecte ale corticosteroizilor.

Fenomenele de stimulare central produse de corticosteroizi necesit uneori tratament cu sedative, tranchilizante sau neuroleptice. Crizele convulsive se vor trata cu antiepileptice. Apariia unor tulburri psihice la bolnavi cu lupus eritematos se poate datora fenomenelor de vascularit, ceea ce indic necesitatea creterii dozelor de corticosteroizi.

2.6.FARMACOGRAFIEn majoritatea tratamentelor orale cu corticosteroizi se va folosi prednison care este bine tolerat i mai ieftin. Se va recurge la alte preparate n urmtoarele situaii: la hepatici, care nu pot converti prednisonul n prednisolon, forma activ farmacodinamic, se va folosi direct prednisolon;

la hipertensivi i edematoi se vor prefera corticosteroizii fluorurai sau metilprednisolonul, care au efecte foarte reduse mineralocorticoide.

n tratamentul iniial cu doze de atac, acestea vor fi meninute pn la diminuarea simptomelor, apoi se vor reduce dozele zilnice treptat, la fiecare interval de 2-7 zile.Terapia intermitent (administrarea alternativ). Se tie c administrarea zilnic, n mai multe prize, a unor doze suprafiziologice de corticosteroizi, timp ndelungat, produce efecte adverse la un mare numr de bolnavi. Pe de alt parte efectele terapeutice ale corticosteroizilor au o durat mai mare dect aciunile metabolice care stau la baza majoritii reaciilor adverse ce apar n cursul tratamentelor prelungite.Aceste fapte au condus la ideea c s-ar putea scdea incidena i gravitatea efectelor adverse, dac s-ar administra corticosteroizii ntr-o singur priz, zilnic sau la dou zile. n acest fel s-ar reduce att efectele inhibitoare asupra axului hipofizo-suprarenal ct i fenomenele de hipercorticism.

n general aceast schem de administrare trebuie considerat ca avnd eficacitate mai redus dect tratamentul cu mai multe doze zilnice. De aceea ne se va folosi n leucemie, anemie hemolitic, alte boli maligne i hematologice. Schema se poate ncerca n astm bronic i poliartrit reumatoid, la unii bolnavi nefiind ns total satisfctoare, iar n anumite cazuri reparnd fenomenele patologice nainte de administrarea dozei urmtoare, de la 48 de ore. Schema este adesea util n boli de colagen, sindrom nefrotic, hepatit cronic activ.Pentru instituirea terapiei intermitente se poate proceda n mai multe feluri. Una din scheme (Harter) este urmtoarea (dozele sunt indicate n prednison, dar se pot folosi i alte substane calculnd dozele echivalente:

se ncepe cu prednison 10 mg de 4 ori pe zi, timp de 4-10 zile; se trece la 5-7,5 mg de 4 ori pe zi, alte 4-10 zile; apoi se administreaz 20-40 mg, ntr-o singur priz, dimineaa, la micul dejun, o dat la dou zile; aceste cantiti se reduc cu 5-10 mg la fiecare lun, sau mai repede, dac este posibil, stabilindu-se doza de ntreinere minim activ; pentru oprirea tratamentului, doza de ntreinere se va reduce cu 10% la fiecare a 3-a doz.

CAPITOLUL III

INDICAII TERAPEUTICE ALE SUBSTANELOR MEDICAMENTOASE CORTICOSTEROIDE

Administrarea haotic, n doze excesive, timp ndelungat, a preparatelor cortizonice a dus ulterior la recunoaterea toxicitii i reaciilor adverse importante ale acestor preparate. n ultimii ani, pornind de la cunoaterea beneficiilor corticoterapiei, dar neignorind reaciile adverse ale acesteia, hormonii glucocorticoizi urca din nou n ierarhia medicamentelor utilizate n practic reumatologic.

Utilizarea terapeutic a preparatelor corticosteroide este motivat de efectele antiinflamator, antialergic i imunodepresiv pe care acestea l posed. Hormonii glucocorticoizi sunt activi n toate etapele inflamaiei: exudativa, necrotica, proliferativa. La nivelul esutului inflamat inhiba procesul de fagocitoza, stabilizeaz capilarele i le scade permeabilitatea, diminund astfel edemul local. n etapele tardive ale inflamaiei, prin scderea numrului de fibroblasti i a proliferrii esutului conjunctiv, interfer fenomenele de regenerare. Hormonii glucocorticoizi interfer mecanismele imune, n special cele mediate celular. Aciunile celulare i metabolice care intervin n efectul antiinflamator i imunodepresiv al glucocorticoizilor pot fi sintetizate astfel:

mpiedicarea unor procese umorale declanate de agentul inflamator (activarea sistemului complement, formarea de kinine, activarea sistemului fibrinolitic, inhibarea macrofagelor); mpiedicarea unor reacii imediate (activarea sistemului complement, eliberarea de enzime lizozomale, producerea de radicali liberi i metabolii ai acidului arahidonic-PG, LT); mpiedicarea unor reacii tardive (producerea de colagenoza i elastaza; producerea i eliberarea de citokine); inhibarea granulocitelor bazofile (mpiedicarea eliberrii de histamina,); inhibarea limfocitelor (mpiedicarea producerii i eliberrii de citokine); inhibarea celulelor endoteliale (mpiedicarea eliberrii de molecule de adeziune, inhibarea producerii i eliberrii de citokine, inhibarea activrii sistemului complement; inhibarea fibroblastilor (mpiedicarea producerii de metabolii ai acidului arahidonic; mpiedicarea sintezei factorului de cretere i proliferare fibrolastica)3.1. Utilizarea hormonilor glucocorticoizi n afeciunile reumatismaleAvnd n vedere c numitorul comun n toate reumatismele inflamatorii i bolile esutului vasculo-conjunctiv este procesul inflamator, este evident c toate aceste suferine vor beneficia de tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, substane potente antiinflamatoare i imunosupresive.

1.Administrarea pe cale oral

Administrarea zilnic:

Prednisonul, cel mai utilizat preparat, se administreaz preferabil ntr-o singur priz, dimineaa, urmrindu-se astfel suprapunerea peste curba fiziologic de secreie a corticosuprarenalei i protejnd astfel axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Cnd dozele necesare pentru controlul unei boli sunt foarte mari, administrarea va fi efectuat n 2-3 prize, cu scderea ulterioar n momentul remisiunii simptomelor din doz de sear i ulterior din cea de prnz.Dozele mari de prednison (60-100 mg/zi) induc frecvent reacii adverse imediate ce trebuie combtute. Dozele medii (30-40 mg/zi) se utilizeaz n formele medii de boal. Scderea dozelor de prednison dup obinerea rezultatului dorit se va face mai rapid la doze mari i din ce n ce mai lent pe msur atingerii dozelor de 20 mg respectiv 10 mg.

Administrarea n "zi alterna"

Acesta form de administrare protejeaz funcionalitatea axului hipofizo-hipotalamo-suprarenalian i pare s scad unele efecte adverse ale corticoterapiei utilizate pe termen lung (nu i diminuarea masei osoase). Metoda const n administrarea dozei pe dou zile ntr-o singur priz matinal ntr-o zi, ziua urmtoare fiind "liber". Uneori bolnavii nu rspund la o astfel de terapie fiind necesar revenirea la administrarea zilnic a preparatului cortizonic.

2.Administrarea parenteral

Pe cale intramuscular:Corticosteroizii administrai intramuscular evita creterea dozelor orale zilnice la bolnavii ce prezint o exacerbare a fenomenelor inflamatorii n cadrul bolii. La locul administrrii preparatului cortizonic are loc o absorbie sistemica de lung durat (sptmni), concentraiile serice fiind ns reduse.

Pe cale intravenoas:

Se folosesc injecii intravenoase sau perfuzii cu preparate cortizonice (metilprednison). Metoda poart numele de puls-terapie, n ultimul timp utilizndu-se i aa numita "mini puls terapie". Dozele utilizate n puls-terapie sunt de 1g pe zi, timp de 3 zile consecutiv n perfuzie de ser glucozat pe o durat de 1-2 ore. Efectul favorabil se menine 4-12 sptmni i are avantajul reaciilor adverse minime pe os.

3.Administrarea local

Se refer la introducerea intra sau periarticular a unor preparate cortizonice cu remanen articulara (depinde de solubilitatea produsului). Exist o serie de reguli de care trebuie s se in seama n acest mod de administrare pentru c beneficiul s fie superior riscurilor. Datorit absorbiei n circulaia sistemic, se apreciaz ca i n cazul administrrii intraarticulare poate fi afectat densitatea mineral osoas (administrri repetate, doze mari).

3.2. Afeciuni reumatismale n care se utilizeaz hormonii glucocorticoizi

Poliartrita reumatoida

n ultimii ani a avut loc o revenire a tratamentului cu hormoni glucocorticoizi n poliartrita reumatoida. Justificare atitudinii este susinut de lucrrile lui Kirman i Saag care demonstreaz eficacitatea corticoterapiei prelungite cu doze mici n poliartrita reumatoida care controleaz att manifestrile clinice i biologice, dar i progresiunea distructiilor evideniate radiologic (pe radiografii repetate de mini). Principalele categorii de bolnavi cu poliartrita reumatoida care au indicaie de cortizonice pe cale general sunt:

Bolnavi cu forme severe de boal, cu vasculita, afectare visceral i reacii adverse la administrarea medicaiei de fond. Dozele de glucocorticoizi trebuie s fie suficiente, pentru a controla rapid aceste manifestri (0,5-1 mg/kg corp), urmnd c ulterior s fie sczute progresiv. Bolnavi cu poliartrita reumatoida n apropierea debutului, care rspund insuficient la tratamentul de fond i antiinflamatoare nesteroidiene. n aceste situaii se administreaz o doz zilnic de 10-20 mg prednison i cnd este posibil se ncepe scderea lent. Bolnavi cu poliartrit reumatoid recent diagnosticat, intens activ (nr. mare de articulaii tumefiate, impotenta funcional importanta) la care se ncepe tratamentul remitiv, iar n ateptarea instalrii acestui efect se are n vedere scderea suferinei bolnavului prin administrarea de hormoni glucocorticoizi. Acetia vor controla mult mai activ i mai repede fenomenele inflamatorii comparativ cu inflamatoarele nesteroidiene. Bolnavi cu poliartrit reumatoid care rspund parial la tratamentul de fond i necesit corticoterapie local frecvent cu creterea riscului de reacii adverse locale. La acetia se prefer administrarea de hormoni glucocorticoizi per os 7,5-10 mg/zi. Bolnavi vrstnici cu poliartrit reumatoid ce necesit doze mari de AINS (efecte adverse redutabile, mai ales pe termen lung). Bolnavi cu reacii adverse digestive dup tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene.. n aceste cazuri se prefer administrarea de corticotrofin (ACTH) sau prednison per os alturi de tratamentul antiulceros activ.

Pentru a putea nelege raiunea administrrii unor anumite tipuri de medicamente n osteoporoza indus de hormonii glucocorticoizi, trebuie s reamintim modalitile prin care acetia participa la diminuarea masei osoase.

Avnd n vedere c n toate reumatismele inflamatorii i bolile esutului vasculoconjunctiv numitorul comun este procesul inflamator, este evident c toate aceste suferine vor beneficia de tratamentul cu preparate cortizonice, substane potente antiinflamatoare i imunosupresive

.O reacie advers redutabila a preparatelor corticosteroide este diminuarea masei osoase, urmat de creterea fragilitii osoase i a susceptibilitii de a suferi fracturi. Sediul predilect al fracturilor osteoporotice este coloana vertebral. O meniune special trebuie fcut n legtur cu preparatele cortizonice care "crua" osul i anume deflazacortul. Acesta este un derivat oxazolinic al prednisonului cu putere antiinflamatoare echivalent (multe studii arat c 5 mg prednison sau prednisolon echivaleaz cu 6 mg deflazacort, dar problema echivalenei necesit evaluri pe termen lung).Administrarea de hormoni glucocorticoizi n reumatismele inflamatorii i bolile esutului vasculoconjunctiv este benefic prin posibilitatea mobilizrii rapide a bolnavului, deoarece se cunoate c imobilizarea prelungit determina resorbie osoas rapid i important.

Efectul negativ al hormonilor glucocorticoizi asupra scheletului poate fi diminuat dac se ine seama de o serie de indicaii: utilizarea celor mai mici doze eficiente;

ntreruperea, n msura posibilitilor a tratamentului cortizonic;

scderea dozelor prin medicamente adiionale (antiinflamatoare nesteroidiene, imunosupresive);

metode alternative de tratament cortizonic;

puls terapie cu metilprednisolon (previne creterea dozei zilnice de prednison, efecte nule pe os, controlul eficient al bolii de baz);

utilizarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH). Este meninut funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizar, cu secreie consecutiv normal de hormoni condrogeni suprarenalieni, cu efect anabolic osos;

utilizarea hormonilor glucocorticoizi n "zi altern" (nu previne pierderea osoas, dar pastreza nivelul androgenilor i estrogenilor ca urmare a crurii axului hipotalamo-hipofizar);

utilizarea tratamentului cortizonic local atunci cnd este posibil;

utilizarea corticoizilor care "crua" osul. Lupusul eritematos sistemic

Chiar i n formele de LE ce par s aib o evoluie blnd, tendina este de a administra de la nceput hormoni glucocorticoizi. Acest fapt este justificat de posibilitatea de evoluie ulterioar ctre forme severe, greu controlabile.n formele uoarede LE se administreaz n atac 0,5 mg/kg corp, cu gndul scderii ulterioare a dozei i meninerii schemei sub care nu se reia evoluia bolii.

Formele mediide LE beneficiaz de doze de 1mg/kg corp, asociat de obicei cu imunosupresive.Se are n vedere scderea ulterioar a posologiei.Formele severe,cu nefropatie i manifestri neurologice beneficiaz de doze crescute de hormoni glucocorticoizi (1,5-2 mg/kg corp), alturi de medicaie imunosupresiv.

n aceste situaii, dozele de ntreinere necesare dup cuparea puseului sunt mai mari i sunt grevate de apariia precoce a reaciilor adverse osoase. Puls-terapia cu metilprednisolon i ciclofosfamida are un dublu avantaj n aceste forme severe de LE: eficienta crescut din punct de vedere al controlului manifestrilor clinice i prevenirea pierderii osoase. Sclerodermia

Glucocorticoizii pe cale general se folosesc n doz de 0,5-1mg/kg corp/zi, n funcie de severitatea bolii. Beneficiile sunt crescute cnd pacienii prezint afectare pulmonar, pericardita, miozita i cnd manifestrile articulare nu sunt controlate de antiinflamatoarele nesteroidiene. n etapele iniiale, edematoase, ale manifestrilor cutanate exist indicaii pentru administrarea unor doze mici de prednison care ar ntrzia procesele de fibroz.

Polimiozita. Dermatomiozita

n formele active de boal, hormonii glucocorticoizi reprezint prima alternativ terapeutic. Dozele de atac sunt de 1-2 mg/kg corp, n prize divizate, timp de 6-8 sptmni dup care se trece la scderea posologiei. Utilizarea hormonilor glucocorticoizi pe o perioad lung de timp este grevata de riscul demineralizrii osoase, motiv pentru care este necesar profilaxia osteoporozei odat cu decizia administrrii prednisonului.

Vasculitele

Vasculitele, boli inflamatorii ale peretelui vascular, beneficiaz de corticoterapie, alturi de alte soluii terapeutice. Ca o trstur comun a tratamentului cu glucocorticoizi n aceste afeciuni remarcm durata lung de timp a tratamentului, motiv pentru care sunt necesare intervenii terapeutice precoce pentru prevenirea demineralizrii osoase.

a) Poliarterita nodoasnecesit doze mari, 1-1,5mg/kg corp/zi pe perioade lungi (ani). Uneori, pentru evitarea creterii dozelor zilnice de prednison se poate aplica puls-terapie cu metilprednisolon sau se asociaz ciclofosfamida.Aceleai soluii terapeutice se impun n vasculita Churg-Strauss, arterita Takayasu, granulomatoza Wegener.

b) Arterita temporal Hortonse trateaz de elecie cu prednison, 40-60 mg/zi, cu o scdere ulterioar dictat de evoluia clinic i biologic. Durata tratamentului este de ani.

c) Polimialgia reumaticbeneficiaz de corticoterapie n exclusivitate, dar cu doze mai mici, 20 mg/zi, timp de ani de zile.d)Purpura Henoch-Schnlein: Hormonii glucocorticoizi se administreaz n cazurile recidivante, cu pierderi viscerale, n special cele renale i digestive. Doza este de 1 mg/kg corp.Spondilartropatiile seronegative beneficiaz de corticoterapie sistemica n situaii de excepie: rezistenta la tratamentul cu antiinflamatoarelor nesteroidiene, cointeresarea ocular, necesitatea administrrii repetate de produse cortizonice intraarticulare. Dozele sunt mici-medii, iar durata utilizrii hormonilor glucocorticoizi nu este foarte mare (sptmni). Cu toate acestea apreciem necesar tratament profilactic pentru osteoporoza deoarece spondilartritele seronegative, n spe spondilita anchilozant, induc prin ele nsele osteoporoza secundar. Preparatul cortizonic va accentua astfel aceast tendin.

O meniune specialtrebuie fcut pentru reumatismul abarticular, boala artrozic i lombosciatica. Aceste afeciuni nu vor necesita niciodat hormoni glucocorticoizi pe cale sistemica n doze care s induc osteoporoza secundar. Din pcate, n practic se ntlnesc astfel de situaii i de aceea subliniem utilitatea administrrii locale a preparatelor de tip cortizonic, la intervale mari i n cazuri de excepie.3.3 Medicamente glucocorticosteroideCORTIZON

Este un glucocorticoid fiziologic, metabolit activ al hidrocortizonului i al corticosteronului.Se utilizeaz ca atare i sub form de acetat.

Farmacocinetica:

Administrat oral, se absoarbe uor; Injectat intramuscular c suspensie (acetat), se absoarbe lent (concentraie plasmatic dup 2-4 ore); La nivel hepatic este bioactivat n hidrocortizon n 30-60 minute (fiind un C11-cetoderivat, nu este activ local).

Farmacoterapie i Farmacografie

Se utilizeaz c medicaie de substituie n insuficiena corticosuprarenala:

n insuficiena corticosuprarenala cronic, se administreaz oral, 25-75 mg/zi (la copii, 0,25-1,5 mg/zi); n cazul n care calea oral este contraindicata, se injecteaz intramuscular sub form de suspensie apoas (acetat), 50 mg/zi; n situaii de criz ale organismului se dubleaz doza zilnic; n insuficiena corticosuprarenala acut, c doz de atac, 300-600 mg/zi intramuscular (la copii 10 mg/zi); n msura posibilului, se reduc dozele i se trece la administrarea oral.

HIDROCORTIZON (CORTISOL)

Este principalul glucocorticoid fiziologic; se utilizeaz ca atare i sub form de esteri.

Farmacocinetica

Administrat oral, se absoarbe uor; Concentraie plasmatic maxim se nregistreaz dup or; Timp de njumtire (T ) plasmatic al formei libere este de aproximativ 90 minute; timp de injumtire(T ) tisular este de 8 12 ore (durata de aciune scurt); Metabolizare sczut n mixedem i crescut n tireotoxicoza; n hiperbilirubinemie, scade glucuronoconjugarea (prin competiie); Estrogenii scad clerence-ul renal al hidrocortizonului.

Farmacodinamie

Aciune antiinflamatoare de referin (1) pentru glucocorticoizi; Retenie hidrosalina marcat, de referin (1) pentru corticosteroizi; Activ local.

Farmacoterapie i Farmacografie

Exclusiv n insuficiena corticosuprarenala cronic (boala Addison), oral, 20-60 mg/zi, n 2-3 prize (doz mare dimineaa); copii 0,25-0,5 mg/zi Hidrocortizon acetat

antiinflamator, antialergic i antipruriginos local; se administreaz prin injectare local sau topic.

Se administreaz sub form de suspensie apoas (obinuit fiole a 25 mg/ml), pentru injectare local: Intraarticular sau intraligamentar (0,5-2 ml); Epidural sau intrarahidian (1-2 ml); Intralezional (0,85-2 ml, n mai multe puncte); Subconjuctival, retrobulbar (0,25-1 ml); Transtimpanic (0,5-1 ml); Intrasinusal (3 ml); Submucos (0,5-1 ml);Preparate dermatologice i oftalmologice pentru administrarea topic, n concentraii de 0,25-2,5 %: unguente, creme, supozitoare, emulsii, spume, loiuni, clisme.

n preparate pentru administrare topica se mai utilizeaz: hidrocortizon butirat, hidrocortizon valerat sau hidrocortizon alcool (neesterificat). Hidrocortizon succinat de sodiu (hidrocortizon hemisuccinat sodic)

Este hidrosulubil (la pH alcalin), se injecteaz intravenos lent sau n perfuzie intravenoas. Este inactiv local; Prin hidroliza metabolica devine activ prin hidrocortizonul eliberat. Este rezervat cazurilor de urgenFarmacoterapie i Farmacografie

Stri de oc, edem Quincke, edem laringian, edem pulmonar toxic, insuficient respiratorie acut, ru astmatic, com, encefalite i meningite acute, criza addisoniana;

n strile de oc i n situaiile de mai sus foarte grave, se administreaz 10-20 mg/kg, o dat; n rest 100-200 mg; la nevoie, dozele se repet dup 4-6 ore.Efectul apare dup 2 ore, astfel c n situaiile critice este necesar administrarea i a altor medicamente, care s acioneze rapid; de exemplu n ocul anafilactic se administreaz de urgen intravenos lent 0,5-1 mg adrenalina (la nevoie se repet).Nu se recomand asocierea hidrocortizonului hemisuccinat n soluie cu alte medicamente, existnd numeroase incompatibiliti.

Obinuit, nu apar probleme de reacii adverse, deoarece se utilizeaz pe termen scurt; totui se recomand urmrirea glicemiei i glicozurei, a apariiei unor stri infecioase.

Contraindicaiile sunt cele obinuite pentru glucocorticoizi, dar tratamentul fiind de scurt durat, ele au un caracter relativ. Hidrocortizon fosfat de sodiu

Compus hidrosolubil, utilizat n urgene; se injecteaz intramuscular sau intravenos.PREDNISON

Este un l- cortizon obinut prin sintez; ineficace local, se utilizeaz n special ca atare, rar ca acetat.Farmacocinetica Se absoarbe uor, dup administrare oral, concentrat plasmatica maxim la 1-2 ore de la administrare; Hepatic, se bioactiveaza n prednisolon; Timp de injumtire (T )plasmatic este de 3,6 ore.

Farmacodinamie Potenta antiinflamatoare este mai mare dect cea a hidrocortizonului; Efect mineralocorticoid mai redus comparativ cu hidrocortizonul Durata de aciune medie (12-36 ore).Farmacoterapie i Farmacografie Este mult folosit pentru efectele farmacologice specifice, n situaii de criz, cnd este necesar susinerea organismului; Se recomand tratamentele scurte, cu doze de 30-80 mg/zi, oral, c doze de atac (copii, 1-3 mg/kg/zi), fracionat; apoi dozele se reduc n funcie de evoluia clinic; Tratamentul de ntreinere, 5-15 mg/zi; Predison acetat

Utilizat mai rar, are caracteristicile generale ale prednisonului.PRENISOLON

Estel-hidrocortizon cu proprieti i utilizri asemntoare prenisolonului; este activ local;

Farmacocinetica:

administrat oral sau injectat intamuscular, se absoarbe uor;

timp de njumtire plasmatic (T ) aproximativ 2 ore; durata de aciune medie (12-36 ore).

Farmacodinamie:

Potenta antiinflamatoare este mai mare dect cea a hidrocortizonului;

Efect mineralocorticoid mai redus comparativ cu hidrocortizonul

Durata de aciune medie (12-36 ore).

Farmacoterapie i Farmacografie :

se utilizeaz ca antinflamator oral;

n dermatologie i oftalmologie, se utilizeaz diferite preparate administrate local, de concentraii 0,5%;

Prednisolon acetat - rar, se utilizeaz pentru aciuni seismice (oral)

se injecteaz local sub form de suspensie (25mg/ml), 0,5-3 ml;

preparate dermatologice i oftalmologice (0,25-0,5%).

Prednisolon succinat de sodiu i prednisolon fosfat de sodiu sunt esteri hidrosolubili, rezervai cazurilor de urgen, se injecteaz intravenos

Prednisolonul fosfat de sodiu se administreaz i prin injectare local sau aplicaii locale.

METILPREDISON

Este derivatul 6- ( )- al predisolonului, cu proprieti apropiate acestuia.Farmacocinetica

Se absoarbe repede administrat oral sau intramuscular; Timp de injumtire (T ) plasmatic 3,5 ore.

Farmacodinamie

Efect redus asupra metabolismului proteic; Potenta superioar prednisolonului; Efect slab de tip mineralocorticoid

Farmacoterapie i farmacografie

Se folosete ca antiinflamator oral; Doza de atac, 20-60 mg/zi; doza de ntreinere 4-20 mg/zi;

Metilprednisolon acetat- suspensie apoas 40 mg/ml;

Injectat intramuscular profund, n doz de 40-120 mg, la 7-10 zile; se absoarbe lent (preparat retard): Avantajos n situaiile care necesit depirea situaiilor de agravare a unor boli (de exemplu, n poliartrita reumatoida sau n astmul brosic); Se ine cont de aciunea sa de deprimare continu (pe timpul duratei de aciune) a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, respectiv riscul insuficientei corticosuprarenale a corticodependentei; Injectat local, 4-80 mg (0,1-2 ml suspensie), intra- sau periarticular. Metilprednisolon succinat de sodiu - forma hidrosolubila a metilprednisolonului, rezervat pentru situaii de urgen:

n cazuri relativ grave, intravenos sau intramuscular, 40-80 mg o dat; la nevoie de mai multe ori pe zi; n cazuri foarte grave, intravenos, 250-2000 mg; la nevoie se repet la 2-6 ore (scznd dozele); la copii 4-20 mg/kg.TRIAMCINOLON

Este un derivat fluorurat i hidroxilat al prednisolonului (9-fluor, 16-hidroxi), cu proprieti asemntoare metilprednisolonului.

Se caracterizeaz prin:

Efect mineralocorticoid minim; Frecvena mai mare de miopatie cortizonica (comparativ cu restul glucocorticoizilor); Timp de injumtire (T 1/2) plasmatic aproximativ 5 ore;

Indicaiile generale ale glucocorticoizilor: Tratament de atac, 8-32 mg/zi, oral; Tratament de ntreinere, 2-8 mg/zi, oral. Triamcinolon acetonid - suspensie apoas, injectabila, 40 mg/ml (preparat retard):

Intramuscular, 40-120 mg o dat, la 3-6 sptmni; Intraarticular, 20-40 mg o dat; Intradermic i subcutan, 120 mg o dat/sptmn (n dermatologie); Local: creme, unguente, loiuni, 0,025-0,5% (n dermatologie). Triamcinolon diacetat - are proprieti similare triamcinolonului:

Oral: tratament de atac, 8-32 mg/zi; tratament de ntreinere, 2-8 mg/zi; Intramuscular (suspensie apoas), 40 mg o dat la 1-4 sptmni; Intraarticular sau periarticular, intralezional, 30-40 mg o dat. Triamcinolon hexaacetonid administrat sistemic (prin injectare), are efect de mai lung durat dect triamcinolonul acetonid: Intramuscular, 40 mg o dat; Intraarticular, 2-20 mg o dat (efect de peste 2 luni); Intralezional sau subcutanat (n dermatologie).PARAMETAZON

Este a 6 -fluor-16 -metilprednisolon,

Se caracterizeaz prin:

Potenta mare i efect de lung durat; Inhibiie marcat a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (nu se recomanda pentru tratamente prelungite); Lipsa efectului mineralocorticod.

Se utilizeaz relativ puin:

Oral: doz de atac, 6-12 m/zi; doza de ntreinere, 2-6 mg/zi; Intramuscular (suspensie apoas, 40 mg o dat, la intervale mai mari de 2 sptmni); Intraarticular sau periarticular, 20-40 mg o dat.DEXAMETAZON

Este a 9-fluor-16 metilprednisolon - se caracterizeaz prin: Potenta foarte mare (de exemplu, 0,75 mg este echivalent cu 5 mg prednison sau 20 mg hidrocortizon);

Nu determina retenie hidrosalina; Timp de injumtire (T ) plasmatic 3 ore; efect de lung durat (36-54 ore), inclusiv de deprimare a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal; Aciune diabetogen mai intens comparativ cu restul glucocorticoizilor; Poate produce aritmii prin hipopotasemie i alcaloza.

Se administreaz: Oral, 1,5-16 mg/zi (n funcie de cazul clinic), cu respectarea riguroas a schemelor de tratament; Se utilizeaz n "testul de suspensie``.

Dexametazon acetat - suspensie apoas, 5 mg/ml; se injecteaz local, 0,1-3 ml o dat.

Dexametazon fosfat de sodiu - derivat hidrosolubil al dexametazonului, se administreaz intramuscular sau intravenos n situaii de urgen, precum i local:

Intravenos sau intramuscular, 0,5-9 mg/zi (n funcie de severitatea cazului), fracionat la 6 ore; dup obinerea efectului dorit se trece la administrarea oral; Intraarticular, intralezional, i alte injectri locale; Prin infiltraii; Soluii, unguente i alte forme locale, de concentraie 0,05-0,1 % (n oftalmologie i dermatologie).BETAMETAZON

Este un izomer al dexametazonului (16 metil), cu proprieti similare.Se utilizeaz: Ca atare (oral);

Betametazon dipropionat i valerat (local); Betametazon fosfat de sodiu (intravenos); Asocieri de betametazon fosfat de sodiu cu betametazon acetat sau dipropionat; aceste asocieri au avantajul unei aciuni cu instalare rapid (prin componenta hidrosolubil) i de durata lung (3-5 sptmni, prin suspensie); se injecteaz intramuscular sau intraarticular.3.4 Medicamente minerolocorticosteroideALDOSTERONUL

Este principalul mineralocorticoid, se formeaz n zona glomerular a corticosuprarenlei i are aciuni importante asupra echilibrului hidroelectrolitic. Reglarea secreiei se realizeaz n funcie de volemie (variaiile volumului circulant controleaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron), de bilanul sodic i de bilanul potasic. Corticotrofina exercit un efect excitosecretor. Se poate folosi limitat n boala Addison cnd cortizonul sau hidrocortizonul (care au efecte att de tip glucocorticoid ct i mineralcorticoidnu sunt suficieni pentru a limita pierderea de sodiu. Cazurile de hipoaldosteronism izolat sunt foarte rare.DEZOXICORTICOSTERON Este un mineralocorticoid fiziologic, cu potenta mic, secretat n cantiti mult mai mici dect aldosteronul. Ca medicament se reproduce prin sintez i se utilizeaz fie prin injectare intramuscular sub form de soluie uleioas, fie sub form de suspensie apoas (acetat); obinuit, sunt necesare doze mari comparativ cu secreia fiziologic.Farmacoterapie i Farmacografie

n insuficiena corticosuprarenala acut se administreaz 5 mg la 12 ore, timp de 2-3 zile, apoi 5 mg/zi, timp de 2 zile (se asociaz cu cortizon); n insuficiena corticosuprarenala cronic (mai puin utilizat) se injecteaz 5 mg la 2-3 zile; n stri de deshidratare marcat (voma, diaree, postoperator, toxicoza sugarului) se injecteaz 5-10 mg/zi; la copii 10 mg/m2/zi.FLUDROCORTIZON Steroid de sintez (9-fluorohidrocortizon) cu slabe efecte glucocorticoide i moderate mineralocorticoide.

Farmacoterapie i Farmacografie

Insuficient corticosuprarenala cronic, 0,1-0,3 mg/zi oral (n asociaie cu cortizon sau hidrocortizon); Poate fi util n hTA esenial sau n sindromul ortostatic. Fludrocortizon acetat - suspensie apoas, se utilizeaz c antiinflamator prin injectare intr sau periarticulara i n oftalmologie, sub form de soluii sau unguente.

3.5 Corticotrofina (ACTH) si tetracosactidulCorticotrofina sau ACTH-ul, este un hormon cu structur peptidic secretat de celule corticotrofe ale hipofizei anterioare.Secreia de corticotrofin prezint un ritm circadian, fiind maxim n primele ore ale dimineii i minim la nceputul serii. Controlul activitii secretorii a adenohipofizei este realizat prin hormonul eliberator al corticotrofinei (CRH), care este produs de hipotalamus i secretat n sistemul port hipofizar. Corticotrofina stimuleaz secreia de hidrocortizon, aldosteron i steroizi androgeni, acionnd asupra unor receptori membranari specifici. Aceasta are consecine stimulatoare asupra steroidogenezei corticosuprarenale. Hormonii, formai n cantitate mare, sunt secretai (nu se pot depozita).

Utilizat terapeutic, efectele corticotrofinei se suprapun, n mare msur, celor ale hidrocortizonului, prin intermediul cruia acioneaz. Aceasta explic proprietile metabolice i antiinflamatorii. Au fost descrise i efecte n afara celor datorate stimulrii corticosuprarenalei: pigmentarea pielii (apare la doze mari i se datorete stimulrii melanocitelor), lipoliza la nivelul esutului adipos (pentru dozele mari).Corticotrofina, administrat oral, este inactivat de ctre sucurile digestive (ineficacitatea oral este un dezavantaj n condiii clinice). Se absoarbe lent de la locul injeciei intramusculare.

Hormonul este utilizat n scop diagnostic pentru testarea capacitii secretorii a corticosuprarenalei n boala Addison i n hipopituitarism. Rspunsul corticosuprarenal se msoar prin dozarea corticosteroizilor n urin. Corticotrofina are indicaiile terapeutice ale glucocorticoizilor, constituind o modalitate de corticoterapie endogen. Eficacitatea i intensitatea aciunii sunt limitate de capacitatea secretorie a corticosuprarenalei. Corticotrofina este folosit pentru tratamentul insuficienei corticosuprarenale, cnd aceasta este datorat hipopituitarismului.De asemenea, este indicat n diferite afeciuni inflamatorii, dar beneficiul terapeutic nu este superior celui obinut prin cortizoni.Reaciile adverse sunt asemntoare celor produse de medicaia cortizonic. Curele prelungite cu doze mari provoac un sindrom Cushing iatrogen i melanodermie. Retenia hidrosalin este frecvent i reprezint un dezavantaj la bolnavii cu hipertensiune arterial, insuficien cardiac i la renali. Frecvena ulcerului este mai mic dect pentru cortizoni. De asemenea, efectele nedorite legate de creterea catabolismului proteic osteoporoz, atrofia pielii sunt mai puin importante, probabil datorit stimulrii simultane a secreiei de steroizi androgeni, care au proprieti anabolizante. Riscul inhibrii creterii la copii este acelai ca i pentru glucocorticoizi.Tratamentul prelungit cu corticotrofin provoac inhibarea sistemului hipotalmo-hipofizar, ca urmare a secreiei excesive de hidrocortizon. ntreruperea brusc a medicaiei poate declana fenomene de sevraj, care se manifest prin simptome de insuficien suprarenal. Aceasta se poate evita prin diminuarea treptat a dozelor i creterea intervalului ntre doze, n vederea opririi tratamentului. Reaciile adverse alergice sunt posibile. Au fost semnalate cazuri rare de oc anafilactic.

Tetracosactidul este o peptid de sintez, care cuprinde secvena primilor 24 aminoacizi din structura corticotrofinei naturale. Se folosete ca acetat, n injecii intramusculare sau intravenoase, pentru diagnosticul insuficienei corticosuprarenale. Riscul reaciilor alergice este ceva mai mic dect pentru corticotrofina natural. Preparate de tetracosactid retard cuprind suspensii de tetracosactid acetat cu hidroxid de zinc. Se injecteaz intramuscular, fiind indicate n afeciuni reumatice inflamatorii, accesul de gut, colagenoze, episoade acute ale sclerozei n plci, sindrom dureros radicular, unele forme de epilepsie la copii.

CONCLUZIITermenul general de corticosteroizi nglobeaz pe de-o parte steroizii endogeni sintetizai i secretai de ctre corticosuprarenala i pe de alt parte steroizii de sintez.

Corticosteroizii sunt implicai n metabolismul glucidic, proteic, lipidic, a electroliilor i a aoei, n meninerea funcionalitii normale a unor sisteme i aparate. Corticosuprarenala adapteaz capacitatea de rezisten a organismului la modificri ale mediului extern, la apariia unor stimuli nocivi, agresiuni (emoionale sau traumatice), fiind indispensabil pentru supravieuire n asemenea condiii.

Corticoizii prin aciunile lor metabolice, sunt eseniali pentru meninerea homeostazei n condiii de criz a organismului, condiii care necesit resurse suplimentare pentru meninerea constantelor biologice.

Se consider c aceti hormoni au dou proprieti principale: n condiii normale, au aciune, permisiva", permind sau facilitnd aciunile altor hormoni; n condiii de agresiune, acioneaz prin mobilizarea resurselor organismului.

Corticosuprarenala bosintetizeaza i secret dou tipuri de hormoni cu structura seismic: glucocorticoizi i mineralocorticoizi.

Glucocorticoizii sunt hormoni corticosuprarenali naturali i analogi de sintez ai acestora, cu aciuni importante asupra metabolismului glucidic i proteic i cu proprieti antiinflamatorii marcate.Principalul glucocorticoid natural este hidrocortizonul sau cortizolul. Cortizonul este un metabolit al acestuia, care se produce n cantiti mici n organism.

Secreia de glucocorticoizi este controlat de sistemul hipotalamohipofizar prin intermediul corticotrofinei i al hormonului de eliberare a corticotrofinei.Glucocorticoizii sunt larg folosii pentru efectele antiinflamator i antialergic. Dozele necesare sunt n general mai mari dect cele corespunztoare secreiei fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic i paliativ. Cortizonii nu vindec, ci atenueaz reaciile la agentul cauzal, evitnd sau ntrziind leziunile biochimice i prevenind complicaiile fibrotice.

Efectul antiinflamator poate fi util n unele boli reumatice severe. n poliartrita reumatoid cortizonii atenueaz inflamaia sinovial i amelioreaz funcia articulaiilor. Sunt indicai n cazurile grave, invalidante, rebele la alte tratamente. Alte indicaii sunt reprezentate de cazurile grave de reumatism poliarticular acut care nu rspund la salicilai i/sau care intereseaz inima, de lupusul eritematos diseminat acut, poliserozita lupic, nefrita lupic, lupusul nervos central, ca i alte colagenoze polimiozit, poliarterit nodoas, arterit temporal, granulomatoz Wegener. Medicaia cortizonic este util i pentru combaterea artritei acute gutoase.

Glucocorticoizii sunt indicai n necroza hepatic subacut, n hepatita cronic activ sever, n formele grave de hepatit alcoolic, n unele cazuri de ciroz i n formele grave de ileit i colit ulceroas. Mai pot fi utilizai n glomerulonefrita rapid progresiv i n cazuri selecionate de sindrom nefrotic.

Terapeutic, glucocorticoizii se pot folosi ca medicaie de substituie n insuficiena corticosuprarenal i c ageni farmacologici n multiple afeciuni n principal datorit proprietilor antiinflamatorii i antialergice.Mineralocorticoizii sunt hormoni suprarenali sau substitueni de sintez cu aciuni asupra metabolismului hidromineral. Hormonii stimuleaz reabsorbia activ a ionilor de sodiu din tubul contort distal i tubul colector, ca i secreia tubular concomitent a ionilor de potasiu i ionilor de hidrogen, n schimbul sodiului reabsorbit.n afara efectelor renale, mineralocorticoizii (mai ales aldosteronul) produc vasoconstricie i favorizeaz remodelarea miocardului, contribuind probabil la tulburrile funcionale i structurale ale vaselor inimii, care se dezvolt n cursul hipertensiunii arteriale i insuficienei cardiace.

Aldosteronul este principalul mineralocorticoid; se formeaz n zona glomerular a corticosuprarenlei i are aciuni importante asupra echilibrului hidroelectrolitic. Se poate folosi limitat n boal Addison cnd cortizonul sau hidrocortizonul (care au efecte att de tip glucocorticoid ct i mineralcorticoidnu sunt suficieni pentru a limita pierderea de sodiu.n concluzie, studiile comparative dup 1 i 2 ani, arat c utilizarea dozelor mici de prednison (7,5 mg/zi) ntrzie progresiunea leziunilor cartilaginoase fiind lipsite de efecte adverse importante. n perioadele de activitate clinic crescut se poate evita mrirea dozelor de prednison prin administrarea unor mini pulse terapii cu metilprednisolan.

BIBLIOGRAFIE1. Cristea Aurelia Nicoleta (sub redacia) Farmacie clinic , Ed. Medical, Bucureti, Vol. I (2006) Farmacia clinic n farmacia de comunitate;2. Cristea Aurelia Nicoleta Farmacologie general , Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, Ediia I-a, 1998/1999/ 2000/ 2001/ 2002/ 2003/ 2004 (tiraje prelungite) i Ediia a II-a, 2009;3. Cristea Aurelia Nicoleta (sub redacia) Tratat de Farmacologie, Ed. Medical, Bucureti, 2005 sau 2006;4. Dobrescu D. i colaboratorii -Memomed, Ed. Minesan, Bucureti, 2006.5. Dobrescu D. Farmacoterapie practica, vol I, Ed. Medicala, Bucuresti, 1989.

6. Coculescu M. - Endocrinologie clinic, Note de curs, Ed. Medicale, Bucureti, 1998.

7. Stroescu V. - Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VIIa, Ed. Medical, Bucureti, 2001.

8. *** - Agenda Medical, Ed.Medical, Bucureti, 2006.9. Simona Rednic, L. Damian, I.Felea, I. Filipescu, Ghid de studio reumatologie Reumatologie clinic, UMF-Iasi.

10. ***** Curs de reumatologie, UMF-Constanta.PAGE 7