case hidup 5 - abses paru

Download Case Hidup 5 - Abses Paru

Post on 19-Jan-2016

29 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

EMPIEMA

Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin). Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen. 1Empiema biasanya merupakan komplikasi dari infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru. Empiema dapat juga terjadi akibat infeksi setelah pembedahan dada, trauma tembus dada, atau karena prosedur medis seperti torakosentesis atau karena pemasangan chest tube. Pus yang berasal dari rongga abdomen yang berada tepat di bawah paru (abses subfrenikus) juga dapat meluas ke rongga pleura dan menyebabkan empiema. Demam tinggi sering ditemui, sama seperti gejala pneumonia yang berupa batuk, nyeri dada karena pleuritis, dan kelemahan. Empiema juga dapat terjadi akibat dari keadaan keadaan seperti septikemia, sepsis, tromboflebitis, pneumotoraks spontan, mediastinitis, atau ruptur esofagus.1,2

Stafilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling sering ditemukan dalam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negatif. Sering ditemukannya bakteri gram negatif pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensi resisten karena pemberian antibiotik pada fase awal pneumonia. Streptokokus jarang menyebabkan empiema. Penyebab empiema polimikrobial juga pernah dilaporkan, untuk menanganinya diperlukan antibiotik kombinasi. Pemberian antibiotik spesifik untuk stafilokosus aureus yang dikombinasikan dengan antibiotik lainnya dapat melawan bakteri gram negatif. Namun telah diketahui bahwa aminoglikosida memiliki kekuatan penetrasi ke dalam ruang pleura yang jelek. Namun pemberian aminoglikosida dapat diberikan dengan indikasi untuk mengatasi pneumonia. Selain itu pemberian aminoglikosida dimaksudkan karena alasan biaya untuk penderita dengan sosial ekonomi yang rendah dan tidak mampu untuk membeli sefalosporin. Tuberkulosis juga menyebabkan empiema terutama pada masyarakat India. Mycobacterium tuberculosis sulit diisolasi pada pasien empiema. Namun pada negara barat justru ditemukan mikrobakterium tuberkulosis yang tinggi. Fenomena yang jelas ini membutuhkan penelitian yang lebih lanjut.3

Cairan pleura yang purulen (empiema) hampir selalu disebabkan oleh bakterial pneumonia. Efusi pleura yang berhubungan dengan pneumonia bakterial, abses paru, atau bronkiektasis disebut efusi parapneumonia. Sebelum antibiotika tersedia, pneumokokus atau beta-hemolitik streptokokus merupakan penyebab tersering terjadinya empiema. Beberapa masa sesudahnya, Stafilokokus aureus menjadi penyebab terbanyak, namun pada tahun tahun terakhir ini S. pneumoniae kembali menonjol. Presentase penderita dengan pneumonia pneumokokal yang mengalami efusi paraneumonik tidaklah tinggi seperti yang terlihat pada penderita dengan empiema yang disebabkan oleh S. aureus . Selain itu juga dapat disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A , jarang oleh F. tularensis, H. influenzae tipe b, dan bakteri usus gram negatif seperti Pseudomonas atau Salmonela. Streptokokus dan difteroid (flora normal mulut) merupakan penyebab pneumonia aspirasi, khususnya pada dewasa. Spesies bakteroides atau klostridium, aktinomises anaerob, dan streptokokus anaerob kadang juga menyebabkan empiema (terutama pada usia dewasa), sehingga cairan dibutuhkan kultur secara anaerob. Blastomikosis, histoplasmosis, dan koksidioidomikosis berhubungan dengan efusi pleua purulenta ringan sampai sedang. Fungi tersebut dan kriptokokus merupakan suatu agen yang menjadi risiko penyebab infeksi pada penderita dengan imunodefisiensi. Namun, penyakit paru yang masif kadang juga menyerang penderita dengan status imunologi yang normal yang banyak terpajan dengan fungi. Empiema juga dapat disebabkan oleh parasit seperti paragonimiasis (pada imigran timur jauh) dan amebiasis.1,2,3Classification and Treatment Scheme for Parapneumonic Effusions and Empyema1Class 1: Nonsignificant pleural effusion SmallLess than 10 mm thick on decubitus x-rayNo thoracentesis indicated

Class 2:Typical parapneumonic pleural

effusion More than 10 mm thickGlucose >40 mg/dl, pH > 7.20,Gram stain and culture negativeAntibiotics alone

Class 3:Borderline complicated pleural effusion 7,00 < pH < 7.20 and/or LDH >1000 andGlucose > 40mg/dl,Gram stain and culture negativeAntibiotics plus serial thoracentesis

Class 4:Simple complicated pleural effusion pH < 7.00 and/or glucose 400C.

Batuk, pada stadium awal non produktif. Bila terjadi hubungan rongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkat dengan bau busuk yang khas (Foetor ex oroe (40-75%).

Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oero dijumpai berkisar 40 75% penderita abses paru.

Nyeri dada ( 50% kasus)

Batuk darah ( 25% kasus)

Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan berat badan. Pada pemeriksaan dijumpai tanda-tanda proses konsolidasi seperti redup, suara nafas yang meningkat, sering dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi.

Gambaran Radiologis 8Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran 2 20 cm.

Gambaran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih dari paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam kavitas terdapat Air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya dijumpai tanda-tanda konsolidasi (opasitas).

Pemeriksaan laboratorium 4,5,6a.Pada pemeriksaan darah rutin. Ditentukan leukositosis, meningkat lebih dari 12.000/mm3 (90% kasus) bahkan pernah dilaporkan peningkatan sampai dengan 32.700/mm3. Laju endap darah ditemukan meningkat > 58 mm / 1 jam. Pada hitung jenis sel darah putih didapatkan pergeseran shit to the leftb.Pemeriksaan sputum dengan pengecatan gram tahan asam dan KOH merupakan pemeriksaan awal untuk menentukan pemilihan antibiotik secara tepat.

c.Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotikan merupakan cara terbaik dalam menegakkan diagnosa klinis dan etiologis.

Diagnosis abses paru tidak bisa ditegakkan hanya berdasarkan kumpulan gejala seperti pneumonia dan pemeriksaan fisik saja. Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan7,81.Riwayat penyakit sebelumnya. Keluhan penderita yang khas misalnya malaise, sesak nafas, penurunan berat badan, panas, badan yang ringan, dan batuk yang produktif, Foetor ex oero. Adanya riwayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi, trauma atau serangan epilepsi. Riwayat penyalahgunaan obat yang mungkin teraspirasi asam lambung waktu tidak sadar atau adanya emboli kuman diparu akibat suntikan obat.

2.Hasil pemeriksaan fisik yang mendukung adanya data tentang penyakit dasar yang mendorong terjadinya abses paru, seperti tanda-tanda proses konsolidasi diantaranya : a. Redup pada perkusi,

b. Suara nafas yang meningkat,

c. Sering dijumpai adanya jari tabuh

d. Takikardi

e. Febris

3.Pemeriksaan laboratorium sputum gram, kultur darah dapat mengarah pada organisme penyebab infeksi. Jika TB dicurigai, tes BTA dan mikobakteri dapat dilakukan. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan leukositosis, Laju endap darah meningkat, hitung jenis sel darah putih didapatkan pergeseran ke kiri.

4.Gambaran radiologis yang menunjukkan kavitas dengan proses konsolidasi disekitarnya, adanya air fluid level yang berubah posisi sesuai dengan gravitasi. Abses paru sebagai akibat aspirasi paling sering terjadi pada segmen posterior lobus superior atau segmen superior lobus inferior. Ketebalan dinding abses paru-paru berlangsung dari tebal ke tipis dan dari dinyatakan sakit hingga tapak gambaran yang membaik disekitar infeksi paru. Besarnya tingkat udara abses cairan dalam paru-paru sering sama dalam pandangan posteroanterior atau lateral. Abses dapat memanjang ke permukaan pleura.

5.Bronkoskopi. Fungsi Bronkoskopi selain diagnostik juga untuk melakukan terapi drainase bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus.

Penatalaksanaan abses paru harus berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan data penyakit dasar penderita serta kondisi yang mempengaruhi berat ringannya infeksi paru. Ada beberapa modalitas terapi yang diberikan pada abses paru : 2, 4, 5, 9,101. Medika MentosaPada era sebelum antibiotika tingkat kematian mencapai 33% pada era antibiotika maka tingkat kkematian dan prognosa abses paru menjadi lebih baik. Pilihan pertama antibiotika adalah golongan Penicillin pada saat ini dijumpai peningkatan abses paru yang disebabkan oleh kuman anaerob (lebih dari 35% kuman gram negatif anaerob). Maka bisa dipikrkan untuk memilih kombinasi antibiotika antara golongan penicillin G dengan clindamycin atau dengan Metronidazole, atau kombinasi clindamycin dan Cefoxitin.

Alternatif lain adalah kombinasi Imipenem dengan B Lactamase inhibitase, pada penderita dengan pneumonia nosokomial yang berkembang menjadi Abses paru.

Waktu pemberian antibiotika tergantung dari gejala klinis dan respon radiologis penderita. Penderita diberikan terapi 2-3 minggu setelah bebas gejala atau adanya resolusi kavitas, jadi diberikan antibiotika minimal 2-3 minggu.

Pasien dengan abses paru biasanya menunjukkan perbaikan klinis, dengan peningkatan demam, dalam waktu 3-4 hari setelah memulai terapi antibiotik. Penurunan suhu badan sampai yg normal diharapkan dalam 7-10 hari. Demam yang