Carcinoma de pulmón

V.E.S. Universidad Maimónides

Rotación La Esperanza18-7-2013

El carcinoma de pulmón comprende los tumores malignos originados en el epitelio bronquial y alveolar.

Definición

El cáncer pulmonar causa más fallecimientos en Estados Unidos cada año, que los cánceres de mama, colon y próstata juntos. (Harrison)

En la mujer lo ha superado en su mortalidad el cáncer de mama. (Michans, 2010)

Epidemiología

Los índices de mortalidad tienen relación con el tabaquismo. (85% de los enfermos con cáncer de pulmón de cualquier tipo histológico son fumadores o lo fueron).

Los intentos por erradicar el tabaquismo comenzaron hace 40 años en los varones: disminuyeron los índices de muerte y la incidencia. Sin embargo, las mujeres comenzaron a fumar en número importante 10-15 años después que los varones y por ellos hay que intensificar la campaña contra el tabaquismo en ellas. (Harrison)

15% de los cánceres de pulmón afectan a personas que nunca fumaron y la mayoría son mujeres.

Son obligados, como medida preventiva, los esfuerzos para conseguir que las personas dejen de fumar. Sin embargo el abandono del tabaquismo es extremadamente difícil puesto que la nicotina representa una poderosa adicción.

En la adicción al tabaquismo intervienen elementos biológicos y psicosociales. Se cuenta con diversos métodos para la cesación tabáquica: asesoramiento, terpéutica conductual, restitución de la nicotina (con chicle, parche, atomizador sublingual, inhalador) y antidepresivos (bupropión). Sin

embargo estos métodos tienen éxito en sólo 20-25% de los individuos en un año.

Por esto, es de enorme importancia evitar que la gente comience a fumar y este intento de prevención primaria debe orientarse a niños, porque gran parte del tabaquismo comienza en los años de la adolescencia. (Harrison)

Tos, expectoración y hemoptisis.

Por el crecimiento paulatino produce obstrucción bronquial y consecuentemente atelectasia, neumonía, abceso pulmonar. Compromiso pleural.

Fiebre, leucocitosis, dolor tipo puntada de costado. Disnea por la ocupación de segmentos-lóbulos o de todo el

pulmón derecho o izquierdo.

Síntomas dependientes de la localización del tumor:

Ocupa el mediastino T o N Obstrucción traqueal, compresión esofágica con disfagia, parálisis recurrencial, parálisis

del nervio frénico. Pancoast Tobias: Cervicobraquialgia x invasión apical. Sme Pourfour du Petit. Irritación simpática. pupilas dilatadas, exoftalmía y un

ensanchamiento de la hendidura del párpado, causado por una irritación del nervio simpático cervical.

Claude Bernard-Horner: Sme de anulación. ptosis palpebral, miosis y enoftalmos y, a veces, parálisis del plexo braquial.

Pericardio: taponamiento por derrame, arritmias y falla cardíaca. Derrame pleural por bloqueo linfático. (produce por difusión retrógrada el derrame, sin

que haya mts pl) Sme mediastínico: Bloqueo VCS. Parálisis de las cuerdas vocales x invasión recurrencial. Invasión de la pared torácica: dolor tipo radicular

Síntomas por la diseminación regional

Signos y síntomas NO relacionados directamente con la invasión neoplásica.

Neurológico – degeneración cerebelosa, encefalomielitis. Muscular – miositis, miastenia gravis. Dermatológico – acantosis nigricans, esclerodermia,

dermatomiositis. Esquelético – hipocratismo digital, uñas en vidrio de reloj,

osteoartropatía hipertrofiante Vascular – tromboflebitis migratoria. Metabólica – Sme de Cushing, retención hídrica por hipersecreción

de ADH, hipercalcemia por secreción similar a la parathormona PTH

Smes paraneoplásicos

Sindrome de impregnación.

Hígado hueso cerebro ganglios linfáticos suprarrenal piel

Síntomas por las metástasis

SMALL CELL LUNG CANCER Carcinoma de células pequeñas

Oat Cell Intermedio Combinado

NON SMALL CELL LUNG CANCER

Adenocarcinoma - 40% Acinar Papilar Mucosecretante Bronquioalveolar (NSP)

Carcinoma epidermoide - 30%

Carcinoma de células grandes Células claras Células gigantes

Clasificación OMS

Carcinoma de cél pequeñas: 15-20%. Es de ubicación CENTRAL y se disemina y compromete tempranamente los ganglios hilio-mediastínicos.

Diseminación presente al momento de la consulta 70%.

Mts en hígado, hueso, MO y SNC

Adenocarcinoma: 40% de todos los Ca de pulmón. (también porque c/vez se dx menos tumores como “indiferenciados”)

PERIFÉRICOS, cerca de la superficie pleural.

El bronquioloalveolar: se puede presentar como NSP, enfermedad multifocal o formas masivas similares a la neumonía q se dispersa de lob a lob x contiguidad.

Diseminación hemática y linfática. Mts cerebrales, en g suprarrenal

hueso médula ósea e hígado.

• Carcinoma epidermoide: 30% de los casos.

• Se origina habitualmente en grandes bronquios, por eso se los encuentra en región CENTRAL.

• Diseminación más lenta, siguiendo la vía de los ganglios hilio-mediastínicos.

• Carcinoma de células grandes: Son lesiones PERIFÉRICAS, subpleurales, con tendencia a la necrosis y cavitación.

• Diseminación similar al adenocar (hemática y linfática).

El carcinoma crece en el parénquima pulmonar. Luego alcanza vasos y conductos linfáticos y da metástasis a distancia o a los ganglios.

La ganglionar suele preceder a las metástasis a distancia. Puede haber un salto de estaciones linfáticas.

Las neoplasias de los lóbulos inferiores se diseminan hacia el mediastino posterior y luego a los grupos subcarinales.

En el lóbulo superior derecho los linfáticos drenan hacia el mediastino superior El lóbulo superior izquierdo drena hacia los

ganglios que rodean los grandes vasos. (Ao y subclavia)

Según la estación comprometida se observará el compromiso ganglionar Hiliar (N1)

Mediastínico (N2, N3) Supraclavicular (N3)

También puede haber diseminación retrógrada hacia la superficie pleural, más en los tumores periféricos. El crecimiento tumoral compromete estructuras como el mediastino, la pared torácica o el diafragma. T. Cuando llega a los vasos es común la colonización a distancia en huesos, suprarrenales, hígado, cerebro y cualquier otro órgano o sistema. M.

Diseminación

A- Iniciales: anamnesis, F de R, neoplasias previas, aa, signos y síntomas. Rx Tx. Análisis de laboratorio: hemograma, bioquímica general, coagulación. ECG. Imágenes: TAC helicoidal con contraste tóraco-abdominal.

B- Diagnóstico de carcinoma de pulmón: Broncoscopía para masas centrales; PAAF para tumores periféricos (neumotórax 12-30%). Citología de esputo para aquellos pacientes que no desean realizarse estudios…

OPERABILIDAD: Examen funcional respiratorio. Para evaluar la tolerancia del paciente al

procedimiento quirúrgico. Espirometría. Gasometría arterial, centellograma V/P si corresponde.

Riesgo cardíaco. ECG, Ecocardiograma, ventriculograma. Para que sea tolerada una neumonectomía: el paciente debe tener no

menos de 1,2litros de VEF1, o de 1l si será una lobectomía. No deberá tener hipoxemia de <=60mmPO2 y no debe tener retención de CO2.

Tratamiento quinesiológico respiratorio, desde antes de la cirugía le permitirá afrontar la cirugía con un mejor estado broncopulmonar. Enseñar a toser, respirar profundamente, etc.

Estudios

Rx Tx. Casi todos los pacientes con esta entidad tienen Rx patológica. En el 80% determina el diagnóstico. Si la lesión es visible, el tumor ya cumplió el 75% de su ciclo. Las imágenes preceden a la sintomatología. (imágenes de atelectasia, opacidad nodular, ensanchamiento hiliar… etcétera)

TC y RM. Imprescindibles. Tx abd. Que incluya suprarrenales e hígado. De cerebro en casos de signos y síntomas, tac cerebral en el oat cell aunque sea asintomático. Sistemáticamente en carcinoma de células grandes o adenocarcinoma.

Centellografía y ecografía. Búsqueda de metástasis en hueso.

Métodos por imágenes.RESECABILIDAD:

El tumor se considera irresecable si se cumple alguno de los siguientes criterios:

a) Carcinoma de células pequeñas con estadio superior a I.b) Carcinoma de células no pequeñas con metástasis a distancia ganglionares o viscerales.Excepto cuando la metástasis es única y ubicada en una de estas localizaciones:1. En el mismo lóbulo pulmonar.2. En sistema nervioso central. (CP no de células pequeñas, preferentemente adenocarcinoma.)c) Metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales (N2) o contralaterales (N3).

IRRESECABILIDAD:

C- Metástasis: PAAF o biopsia para las accesibles; Toracocentesis o biopsia para derrame pleural; Biopsia quirúrgica: Mediastinoscopia, mediastinotomía, y cuando aún no se ha diagnosticado:

toracoscopía, toracotomía.

Broncoscopia. Todo paciente en sospecha de cáncer de pulmón debe hacerse un fibrobroncoscopia con biopsia, lavado y cepillado bronquial. Si es central mejor. Siempre sirve: para el planteo de la cx y estadificación.

Mediastinoscopia. Exploración de región pretraqueal para el estudio de ganglios mediastínicos (N2). Algunos grupos quirúrgicos lo usan como método pre operatorio para detectar invasión mediastínica.

Punción transparietal con aguja fina c/ctrol TAC. Para citología en pacientes q no serán operados.

Biopsia ganglionar (cualquiera palpable), punción pleural (cuando hay derrame), punción transbronquial.

Toracotomía exploradora. Para el 5% que luego de todos los anteriores aun no tiene dx.

Procedimientos invasivos

El único curativo es la cirugía. El éxito de esta terapia depende del dx temprano del carcinoma, lo cual no es muy común. (estadio IA y IB)

De ser posible resección completa con lobectomía. La vía de abordaje habitual para la mayoría de los casos es la toracotomía axilar

vertical amplia.

En los tumores con compromiso proximal de los vasos pulmonares o que atraviesen la cisura puede requerirse una operación mayor, como la bilobectomía o incluso la neumonectomía.

Segmentectomía o para aquellos que no toleran resecciones mayores.

Aquellos pacientes con estadio precoz inoperable se les puede realizar un intento de cura mediante radioterapia.

La cirugía en combinación con la QT puede ser realizada hasta el estadío IIIA. Para los estadios IIIB el tratamiento es la radio-QT y el estadio IV está destinado a la

paliación.

En el carcinoma de células pequeñas se emplea quimioterapia intensiva e irradiación torácica, con lo que se obtienen supervivencias del 20-25% a los 5 años.

Tratamiento