a propÓsito de un caso de pericarditis aguda 48 añ… · no hay criterios unificados para el...
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A PROPÓSITO DE UN
CASO… Sandra Robles Pellitero, R1 MFyC.
Hospital de Sagunto.
Mayo de 2012.
DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE
LA PERICARDITIS
AGUDA.
OBJETIVO: Revisión de
una patología sin
criterios unificados de
diagnóstico.
EPIDEMIOLOGÍA:
- Incidencia 27.7
casos/100000 hab/año.
- Supone el 5% de los
pacientes que visitan
Urgencias.
- Carácter estacional.
- Generalmente benigna.
- Habitualmente de
etiología vírica.
1ª CONSULTA:
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor interescapular en el contexto de lo que parece un
resfriado común.
DÍA 1: ANTECEDENTES
PERSONALES HTA en tratamiento con Atacand 8 mg cada 24h. Cifras
habituales de TA: 120-140/60-80 mm Hg.
Miomas en seguimiento por Ginecología.
Posible intolerancia al Nolotil.
DÍA 1: ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 48 años que desde hace 4 días empieza con
congestión nasal, tos escasa, no productiva y dolor
interescapular que irradia hacia delante por ambas costillas.
El dolor aumenta con la inspiración profunda y con la tos.
No asocia fiebre ni otra sintomatología.
DÍA 1: EXPLORACIÓN FÍSICA Tª: 37.2ºc, TA: 147/74 mmHg, FC: 104 lpm, SaO2: 98%.
BEG, NH, NC, eupneica en reposo.
Consciente y orientada, con lenguaje conservado, sin
focalidad neurológica ni meningismo.
AC: rítmico, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patológicos.
EEII: sin edemas, con pulsos presentes y simétricos.
DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: 10600 leucos, 67.3%N. Hb 11. 171000 plaq.
BIOQUÍMICA: PCR 41. TnTuS < 1.
ECG:
- Elevación difusa del ST cóncavo hacia arriba.
- Descenso del ST en aVR y V1.
- Elevación del PR en aVR con descenso del PR en V5 y V6.
DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: 10600 leucos, 67.3%N. Hb 11. 171000 plaq.
BIOQUÍMICA: PCR 41. TnTuS < 1.
ECG:
- Elevación difusa del ST cóncavo hacia arriba.
- Descenso del ST en aVR y V1.
- Elevación del PR en aVR con descenso del PR en V5 y V6.
DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: normal, sin infiltrados ni derrame pleural.
DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: normal, sin infiltrados ni derrame pleural.
JUICIO DIAGNÓSTICO: DOLOR OSTEOMUSCULAR.
INFECCIÓN DE VÍAS ALTAS.
ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA.
Tto:
ENANTYUM 25 mg cada 8 horas VO con las comidas.
DESTINO: A domicilio.
ERROR… No hay criterios unificados para el diagnóstico de pericarditis aguda
pero en la práctica clínica se acepta que se puede dar como tal a aquella en la que se presenten 2 de 4 de los siguientes criterios:
DOLOR TORÁCICO: generalmente en tórax anterior, pleurítico que mejora con la sedestación e inclinación hacia delante.
ROCE PERICÁRDICO: altamente específico, por fricción de las hojas del pericardio.
CAMBIOS ECG:
DEPRESIÓN DEL PR EN ECG.
ELEVACIÓN DIFUSA DEL ST EN ECG.
DERRAME PERICÁRDICO.
SOSPECHA SI: cardiomegalia de novo + fiebre persistente.
NOS CONSOLAMOS, EL TTO ES
EL MISMO… O CASI HABITUAL: nivel de evidencia 2B.
Ibuprofeno 600/8h 1-2 sem con descenso gradual de la dosis (se puede hacer con respecto a los niveles de la PCR). De elección porque mejora el flujo coronario.
Colchicina 0.5/12h durante 3 meses (disminuye síntomas en 72 h de tto y las recurrencias).
Reposo (la actividad física fomenta las recurrencias).
SI IMA PREVIO:
AAS 650-1000 mg/8h 1-2 sem con descenso gradual sem de las dosis + Colchicina 0.5/12h durante 3 meses.
SI REFRACTARIO A AINES o CONTRAINDICADOS:
Prednisona 0.2-0.5 mg/kg/día 2 sem con descenso gradual de la dosis + Colchicina 0.5 mg/12h durante 3 meses.
LA PACIENTE VUELVE: 2ª
CONSULTA (DÍA 7) MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor epigástrico de 24 horas de evolución asociado a
disnea y dolor interescapular.
DÍA 7: ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 48 años de edad que consulta por tercera vez en esta
misma semana en el Servicio de Urgencias.
Hoy refiere: dolor epigástrico de 24 horas de evolución con sensación de distensión abdominal que le promueve la expulsión de eructos de forma frecuente.
Además: Disnea de mínimos esfuerzos con ortopnea progresivas de una semana de evolución aprox.
También: dolor interescapular que ahora describe como “un cuchillo que le atraviesa la espalda” de características pleuríticas que tras una anamnesis dirigida parece empeorar con la inspiración profunda y mejorar con la sedestación, de carácter intermitente que mejora con la toma de AINES.
DÍA 7: ENFERMEDAD ACTUAL NO PRESENTA:
Fiebre.
Alteración del tránsito intestinal ni de las características
organolépticas de las heces.
Síncope.
Palpitaciones.
DPN.
No disminución de la diuresis.
No aumento de edemas en zonas declives.
DÍA 7: EXPLORACIÓN FÍSICA Tª: 37.7ºC, TA: 140/78 mm Hg, FC: 107 lpm, SaO2: 99%.
REG, NH, NC, eupneica en reposo.
AC: tonos rítmicos, sin soplos ni roces.
AP: MVC con disminución de la función en base izda con
soplo tubárico.
No IY ni pulso paradójico.
EEII sin edemas, con pulsos presentes y simétricos.
DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: 10300 leucos con 76.5%N. Hb 10.8 g/dl, Hto
31.6%. VCM 87.9. HCM 30.2. 227000 plaquetas.
BIOQUÍMICA: Ur/Cr 29/0.7, Na 138, K 4.6.
COAGULACIÓN: índice de Quick 70%, INR: 1.3.
ECG: eje normal con RS a 100 lpm. No hay elevación del
segmento ST. Aplanamiento difuso de la onda T en
precordiales.
DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: 10300 leucos con 76.5%N. Hb 10.8 g/dl, Hto
31.6%. VCM 87.9. HCM 30.2. 227000 plaquetas.
BIOQUÍMICA: Ur/Cr 29/0.7, Na 138, K 4.6.
COAGULACIÓN: índice de Quick 70%, INR: 1.3.
ECG: eje normal con RS a 100 lpm. No hay elevación del
segmento ST. Aplanamiento difuso de la onda T en
precordiales.
DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: cardiomegalia.
TAC tórax: pequeño derrame pleural bilateral, mayor en lado
dcho. Moderado derrame pericárdico (aprox 10 mm).
DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: cardiomegalia.
TAC tórax: pequeño derrame pleural bilateral, mayor en lado
dcho. Moderado derrame pericárdico (aprox 10 mm).
DÍA 7: JUICIO DIAGNÓSTICO,
ESTA VEZ SÍ… PERICARDITIS.
DERRAME PERICÁRDICO.
DERRAME PLEURAL BILATERAL.
DESTINO: INGRESO HOSPITALARIO.
TRATAMIENTO AL INGRESO:
ENANTYUM 50 mg 1 vial/8h.
COLCHICINA 0.5 mg/12h.
REPOSO.
DURANTE EL INGRESO SE
SOLICITA… Perfil de ingreso.
Serología vírica.
Hormonas tiroideas.
Marcadores tumorales.
Prueba de Mantoux.
Eco-doppler cardíaco.
Seguimiento electrocardiográfico.
ECG 2º día del ingreso: RS a 100 lpm con negativización de la T en II, III, aVF y de V4 a V6.
ECO-DOPPLER CARDÍACO Para valorar el derrame que se había visto en el TAC.
VI de dimensiones normales.
Derrame pericárdico severo, difuso, con una separación
máxima de las hojas pericárdicas > 20 mm.
Signos incipientes de compromiso hemodinámico: colapso
de AD y leve colapso diastólico de VD.
Dilatación de vena cava inferior – 20 mm – que apenas
disminuye en inspiración.
Aumento de las variaciones respiratorias de los flujos
valvulares AV.
Derrame severo difuso. Separación entre hojas > 20 mm
Dilatación VCI (20mm) que no dism en inspiración.
Cálculo aproximado de
volumen de derrame:
Si al volumen total (1052 ml)
le restamos el volumen
calculado de las cavidades
cardíacas (536 ml) nos
resulta: 516 ml de derrame.
Flujo de llenado mitral (onda E y A). En situación normal la variación
entre máx (insp) y mín no debe superar el 10-15%. En este caso, la
variación respiratoria es de aprox el 46% (115-70 cm/s)
DERRAME PERICÁRDICO
SEVERO Se avisa a la UCI que realiza PERCARDIOCENTESIS de forma
URGENTE con extracción de:
600 cc de líquido serohemático en el que se solicita:
pH.
Cultivo para bacterias y anaerobios.
Tinción de BAAR.
Cultivo de micobacterias.
Marcadores tumorales.
La paciente mejora su FC tras la pericardiocentesis dejando de estar taquicárdica.
LLEGAN LOS RESULTADOS: Hemograma: 9300 leucos con 80.4%N. Hb 9.3 g/dl. Hto
28.6%, VCM 87.8, HCM 29.3. 188000 plaquetas.
Coagulación: quick 70%. Fibrinógeno 646 mg/dl.
Bioquímica: urea 28, creatinina 0.7, urato 4.7, Na 137, K 4.3,
Ca 9.2, Fósforo 3.2, Bilirrubina total 0.4, AST 24, ALT 39, FA
59, GGT 80, LDH 159, CK 31, CT 170, LDL 116, HDL 36,
TAG 90, Prot totales 6.3, Alb 3.8, PCR 56.
HbA1c: 5.9%.
TSH 1.74. T4L 1.4.
Vit B12 680. Folato 11.
MÁS RESULTADOS… ANA negativos.
C3 y C4 normales.
Electroforesis normal.
B2 microglobulina 1.7.
CEA < 0.1, AFP 3, Ca 15.3 13, Ca 12.5 62 (1-35), Ca 19.9
<2, Ag SCC 0.9.
Ac antirubeola IgM neg, antiCMV IgM neg, anti VEB IgM neg,
anti VHS 1-2 neg, anti VVZ neg, antiVIH 1-2 neg,
antisarampión neg, antiparotiditis neg.
Mantoux negativo a las 48 y 72 horas.
EN LÍQUIDO PERICÁRDICO: 600 ml de líquido serohemático con una Hb de 6 g/dl.
pH: 7.437.
Cultivo de:
Bacterias negativo.
Micobacterias negativo.
Anaerobios negativo.
Tinción de BAAR negativa.
Marcadores tumorales:
CA 12.5 702.
CEA 1
Ag SCC 30.
EVOLUCIÓN Los síntomas mejoran, la paciente permanece prácticamente
asintomática.
La FC se normaliza.
La PCR disminuye hasta 4 mg/l.
La ecocardio de control es normal.
El ECG no sufre nuevas modificaciones.
La Rx tórax muestra un corazón con leve derrame.
Las serologías, el estudio de autoinmunidad, el Mantoux y
los cultivos resultan negativos.
ECG al alta: mantiene la negativización de las ondas T en II, III, aVF y de V4 a V6.
ALTA HOSPITALARIA Dx: PERICARDITIS AGUDA EXUDATIVA IDIOPÁTICA CON
DERRAME PERICÁRDICO SEVERO.
Tto:
Enantyum 25 mg 1comp cada 8 horas e ir disminuyendo 1 comp
al día cada 10 días hasta interrumpir.
Colchicina 0.5 mg cada 12 horas.
CAMBIOS EN ECG Refleja la inflamación del epicardio (pericardio parietal es mudo
en el ECG).
En una serie de 300 casos sólo se objetivaron cambios ECG en el 60% de los pacientes.
1ª HORAS:
Elevación difusa del ST con descenso del ST en aVR y V1.
Elevación de PR en aVR con descenso del PR en V5 y V6.
1ª SEMANA:
ST y PR se normalizan.
POSTERIORMENTE:
Inversión difusa de la onda T que puede cronificarse o normalizarse.
SEGUIMIENTO: PAPEL DE LA
PCR PCR: marcador pronóstico y marcador inflamatorio.
Se mantiene elevado hasta 2 semanas. Si se mantiene más
tiempo se considera como factor de riesgo en la recidiva.
Se podría usa como indicador para mantenimiento del
tratamiento hasta normalización de sus valores.
Gracias
por
vuestra
atención