Dolor orofacial en Oncología RadioterápicaDra. Ana Mañas

H.U. La Paz. Madrid

�Generalidades�Radioterapia�Dolor�Mucositis

Generalidades

• Los Ca. de cabeza y cuello representan el 5% de las neoplasias, en España mas de 12000 casos al año.

• Edad > 40 años y predomina el sexo masculino (4:1)

• Se asocian a alcohol y tabaco

• Clínica: Tumoración visible, disfagia, odinofagia , voz nasal o adenopatiascervicales.

• Infiltran precoz y solapadamente

Se diagnostican un 60% en fases avanzadas con GL + (35-65% ),

Pronóstico : 20-40% vivos a los 5 años, Vs 80-90% en estadios precoces de la enfermedad.

El mejor factor pronóstico es la prevención y el diagnóstico precoz.

�Generalidades�Radioterapia

�Dolor�Mucositis

OBJETIVO: CURAR

Cumpliendo el tratamiento en su tiempoCon la mínima toxicidad posible aguda y crónica.

RADIOTERAPIA

EFECTOS IATROGENICOS DE LA RADIOTERAPIA

IV. MAMA

– Dolor mamario

– Linfedema

– Plexopatía braquial

V. GASTROINTESTINAL– Colitis y Proctitis aguda

– Proctitis crónica

VI. PELVIS

– Cistitis rádica

VII. SNC

– Edema cerebral

I. PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

– Dermatitis aguda

– Fibrosis

II. ÁREA ORL

– Mucositis

– Plexopatía

III. PARED TORÁCICA

– Esofagitis

– Pericarditis aguda

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

Dolor sordo tipo presión peritumoral, con EVA: 8, de minutos de duración, que se relaciona con el dolor previo y la colocación de la máscara termoplástica durante la simulación.

Dolor irruptivo incidental predecible

Posicionamiento y alineación

Sistemas de inmovilización

Tiempo aproximado de duracion:30 minutos

PET-TC PLANIFICACIÓNDOLOR IRRUPTIVO PROCEDIMENTAL

con la colocación de la MÁSCARA TERMOPLÁSTICA

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

EF

ANAMNESIS

TC DE SIMULACIÓN

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

PLANIFICACIÓN RADIOFÍSICA

PUESTA EN TRATAMIENTO

VERIFICACIONES

DIAGNOSTICO

Toxicidad Aguda en RT-QT de T. de CCC

Dolor Desnutricion

Mucositis

Infecciones

Disgeusia

Xerostomia

Dolor

�Generalidades�Radioterapia�Dolor

�Mucositis

DOLOR MAMARIO Y EN PARED TORÁCICA

• Fisiopatología:

– Daño quirúrgico de n. intercostal

– Inflamación y fibrosis producida por RT/QT

• Dolor crónico neuropático, neuralgia del n. intercostal, ocasionalmente, alodinia o disestesias

• Diagnóstico:

– Anamnesis y EF

– Características, frecuencia, EVA e impotencia funcional asociada

• Tratamiento: – Analgesia según escalera OMS

– Preservación del N. Intercosto-braquial en cirugía (Evidencia Ib)

Escuchar, informar y pactar.Desde el inicio.

ETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO

� Por el tumor: directamente por invasión de hueso, órganos, tejidos blandos o plexos nerviosos.

Indirectamente por cambios en el organismo debidos al tumor o a sus tratamientos.

� Tratamientos antineoplásicos:Cirugía Oncológica, Radioterapia, Quimioterapia, Terapias Biológicas

Suele ser dolor difícil (Edmonton)

� Procesos dolorosos preexistentes en el individuo:Independientes del cáncer y sus terapias

Etiología del dolor

Dolor oncológico

TIPOS DE DOLOR SEGÚN CURSO�No siempre bien diagnosticado (algorritmo de Davies), ni tratado.�Empeora la calidad de vida�Siempre presente en los pacientes en tratamiento oncológico de T. de C y C

TIPOS DE DOLOR IRRUPTIVO

• Espontáneo (28-48%): ausencia de precipitante

• Incidental (32-94%): relacionado con una acción

– Predecible:

Factores volitivos: acto voluntario (deambular, comer…)

Procedimental: acto terapéutico (curas, transferencias,

radioterapia…)

– Impredecible:

• No volitivo: acto involuntario ( Tragar, motilidad GI o GU)

Zeppetella, G. y col. Breacktrough Pain in cancer patients. Clin Oncol 2011

Dolor irruptivo

Dolor Irruptivo

Oncológico

•Fallo de final de dosis

• Mal control basal

Dolor IncidentalDependiente de

estímulo

Dolor IdiopáticoIndependiente de

estímulo

Predecible-VOLITIVO

-NO VOLITIVO-PROCEDIMIENTO

Impredecible

De la Escalera al Ascensor…“

L.M.Torres et al. “ De la escalera al ascensor”. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002

No olvidar informar de los efectos secundarios de los opioides.Poner tratamiento y valorar interacciones.

Tratamiento personalizado y seguimiento continuo

Fármaco ideal para tratar DIO: ROOsCaracterísticas del DIO: (1,2)

• Intensidad máxima en 3-5 minutos

• Frecuentemente, el dolor es moderado a grave

• El dolor irruptivo oncológico puede durar una mediana de 30 minutos (1-240 minutos)

• El dolor oncológico irruptivo puede producirse en cualquier lugar

• El dolor oncológico irruptivo puede manifestarse varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4).

Objetivo del tratamiento:

� Inicio rápido de la acción

� Eficacia potente

� Duración corta

� Comodidad de uso

� Buen perfil de seguridad

1- Portenoy & Hagen. Pain 1990;41:273-812- Portenoy et al. Pain 1999;81:129-34

ROOs

(Rapid Onset Opioids)

Beneficios del FentaniloIntranasal

•Epitelio nasal muy permeable a fármacos lipófilos•Alta biodisponibilidad•Inicio rápido (5-10 minutos)•Corta duración (menos de una hora)•Buena aceptación• Efectivo en pacientes con:

� boca seca� mucositis

• Absorción limitada en casos de rinitis o alergias nasales

Ideal para pacientes en tratamiento con Radio-Qt en ca de CCC

Colutorios y analgesia tópica

� Infusión con dos sobres de manzanilla en medio litro de agua� Scandinibsa 2%, 1 ampolla de 10 ml.� Tantum verde 10 cc. Los enjuagues se harán cada 4-6 horas.� Mycostatin suspensión oral: enjuagar la boca con 5 ml durante

2 min. 4 veces al día, antes de ingerir alimentos u otros fármacos.

� Lidocaína viscosa al 2%: enjuagues y gárgaras con una cucharada, 15 minutos antes de las comidas.

�Generalidades�Radioterapia�Dolor�Mucositis

• Incidencia 85% (40%-90%) en pacientes con tratamientos radicales.

• Mayor riesgo en radioquimioterapia concomitante

• Mayor incidencia en pacientes jóvenes (mayor tasa mitótica epitelial)

• La intensidad de la mucositis depende de la dosis por fracción, de ladosis acumulada y del volumen de irradiación.

• Otros factores: estado nutricional previo, consumo de alcohol y tabaco,higiene oral y susceptibilidad genotípica a las radiaciones.

Incremento de toxicidad aguda con QT-RT

Mucositis grado III-IV 13-30%

Radiodermitis grado III-IV 5-10%

Emesis grado III-IV 10-15%

Neutropenia grado III-IV 30-40%

Riesgo de infección 4-15%

Pérdida de peso > de grado I 10%

Mortalidad tóxica 2%

Toxicidad Incremento

MUCOSITIS

AGUDOTARDÍO

ESCALA DE LA OMS

MUCOSITIS: incidencia

– Toxicidad limitante de dosis.

– Impacto negativo calidad vida paciente y en el efecto del tratamiento:

�Dolor�Dificultad para hablar�Dificultad para alimentación�Nutrición inadecuada�Ingresos hospitalarios�Retrasos en los tratamientos

No existe un estándar definido en la prevención de la mucositis por no encontrarse resultados suficientemente satisfactorios con ninguno.

En el momento actual no hay evidencia de la eficacia del tratamiento preventivo, salvo mejorar la higiene oral y suspender alcohol y tabaco que son irritantes de la mucosa y favorecen las infecciones.

Mucositis oral en tumoresde Cabeza y CuelloPREVENCIÓN

Iniciación• Producción de especies de oxígeno reactivas. Daño de DNA y

otras estructuras.

Generación de mensajeros• Activación de FT (NF-KB).

• Producción de CQ proinflamatorias (TNF-a, IL-6)

• Producción de proteínas efectoras

Señalización y amplificación• CQ pro-inflamatorias (TNF-a, IL-6) en otras células.

• Producción de PK, COX2, TK.

Ulceración• Colonización fúngica y bacteriana

• Estimulación de liberación de CQ.

Cicatrización• Cél. Mesenquimales y matriz extracelular

Amifostina

Crioterapia

Bencidamina

Palifermin

Láser baja energía

Sonis et al.

Sonis et al.Iniciación• Producción de especies de oxígeno reactivas. Daño de DNA y

otras estructuras.

Generación de mensajeros• Activación de FT (NF-KB).

• Producción de CQ proinflamatorias (TNF-a, IL-6)

• Producción de proteínas efectoras

Señalización y amplificación• CQ pro-inflamatorias (TNF-a, IL-6) en otras células.

• Producción de PK, COX2, TK.

Ulceración• Colonización fúngica y bacteriana

• Estimulación de liberación de CQ.

Cicatrización• Cél. Mesenquimales y matriz extracelular

AINEs Betaglucanos

Sucralfato

Glutamina

PG

ATB

CE

Tex-oe

Ac. Hialurónico

MUCOSITIS: tratamiento

� TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

� Palifermin

� Factor recombinante humano de crecimiento de queratinocitos (rHuKGF), miembrode familia de factores de crecimiento fibroblastos (FGF).

� Actividad específica sobre tejido epitelial, estimulando proliferación, diferenciación ysupervivencia celular.

� Aprobado por la FDA y EMEA como tratamiento de elección para disminuir laincidencia y duración de mucositis oral grave en pacientes con neoplasias

hematológicas tratados con QT, TBI y trasplante con precursores hematopoyéticos.

Precio excesivo (70.000 $ )

MUCOSITIS: tratamiento

– No existe un tratamiento estándar.

– Múltiples tratamientos “históricos”, basados enpreferencias de cada centro.

– Pocos estudios comparativos aleatorizados.

– Diferentes objetivos y, por tanto, difícil compararresultados.

MUCOSITIS OROFARÍNGEA

Paciente tratado de ca. de laringe en combinación con inhibidor de EGFR

Objetivos globales de la atención nutricional

� Prevenir y revertir las deficiencias nutricionales

� Preservar la masa corporal magra

� Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos

� Minimizar los efectos secundarios y complicaciones nutricionales

� Proteger la función inmunitaria, reduciendo la infección

� Ayudar a la recuperación y curación del paciente

� Maximizar la calidad de vida

Valoración global subjetiva

VALORACION NUTRICIONAL SUBJETIVA (VSG)

A – Pérdida de peso < 5%

Normonutrido

• Recomendaciones dieteticas

• Recomendaciones de hábitos alimenticios

• Control de peso semanal

• Soporte nutricional oral

• Revisión quincenal

Peso Talla IMC+ +

B – Pérdida de peso 5-10%

Desnutrición Moderada

C – Pérdida de peso > 10%

Desnutrición Grave

Nutrición enteral

• La realización de una gastrostomía profiláctica es controvertida

– Se recomienda en pacientes de alto riesgo:

• Pérdida de peso importante

• Tumores primarios voluminosos

• Falta de apoyo familiar

• Escaso seguimiento terapéutico

• A pesar de tener colocada sonda N-G o gastrostomía, se recomienda que sigan ingeriendo líquidos durante el tratamiento

Rosenthal DI, Trotti A. Semin Radiat Oncol 2009;19:29-34

Apoyo a la Alimentación

Toxicidad crónica

�Plexopatia braquial

�Dolor postratamientos

�Dificultad en la alimentación

�Xerostomía

�Trastornos dentales

TOXICIDAD FINANCIERA

Conclusiones dolor

• Alta prevalencia de dolor en los paciente con tumores de cabeza y cuello

– Alto porcentaje de dolor irruptivo incidental con la deglución.

– Pensar siempre en el dolor irruptivo procedimental !!!

• Alteraciones de la mucosa ORL por el tumor-tto: especialmente útil la vía intranasal.

• Especial importancia del control del dolor en estos pacientes:

– Permite atenuar la desnutrición al mantener la dieta oral.

– Mejoría calidad de vida.

– Permite completar el tratamiento radioterápico.

– Necesario un abordaje multidisciplinar.

Conclusiones mucositis

� La mucositis aguda es un fenómeno inherente a los tratamientos oncológicos en lospacientes con tumores de CyC (RT y/o QT).

� Se han utilizado una gran cantidad tratamientos diferentes.

� Pocos tratamientos han demostrado su utilidad real en ensayos aleatorizados.

� Los tratamientos empleados tradicionalmente han demostrado nulos e inclusoefectos contraproducentes en algunos casos.

�No existe actualmente un tratamiento estándar

�Su manejo está encaminado al control de los síntomas (alivio del dolor, mantenerhidratación y nutrición, prevenir infecciones) hasta la reparación fisiológica del epiteliocutáneo y mucoso.

�Necesidad de estudios aleatorizados multiinstitucionales.

Conclusiones nutrición

� La malnutrición es un indicador pronóstico� La atención nutricional debe ser precoz y formar parte

del tratamiento global del paciente oncológico� La evaluación nutricional de los pacientes debe

anteceder al tratamiento oncológico y debe seguirse durante todo él y posteriormente

� Toda intervención nutricional debe individualizarse para cada paciente

El trabajo en equipo es esencial

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Ninguno de nosotros es más importanteque el resto de nosotros.

Ray Kroc

GRACIASGRACIAS