PA O L A Z U L U A G A B L A N C O U N I D A D D E I N F E C C I O S A S - M E D I C I N A I N T E R N A

H O S P I TA L G E R M A N S T R I A S I P U J O L

CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

ó Paciente varón de 43 años.

ó Origen Pakistaní.

ó Residente en Badalona, desde hace 8 años. Último viaje a su país en 2013

ó Vive en un piso con compañeros. Trabaja como taxista.

Antecedentes médicos:

ó HTA.

ó Enfermedad de Fabry con afectación cardiaca y renal desde abril 2011.

Renal: Confirmado con test de laboratorio (disminución a-galactosidasa A) y estudio genético. En HD desde 3/14 por FAVI izquierda.

Cardiaco: Hipertrofia ventricular con ETT Junio 2014: VI moderadamente hipertrófico. (FE 75%).

Enfermedad actual

ó Derivado a Urgencias el día 24/11/2014 desde sesión de HD por cuadro de 15 días de evolución, MEG, febrícula y dolor centrotorácico de caracterísiticas atípicas, valorado por cardiología se enfoca como pericarditis aguda. Alta a domicilio con AINES.

ó Persitencia de la sintomatología por lo que el día 26/11 ingresa en Nefrología. ó Amoxicilina clavulanico: febrícula de hasta 37,8ºC, junto con

tos con escasa expectoración

Enfermedad actual

ó Valoración por UMI por presentar durante el ingreso cuadro de febrícula de hasta 37,8ºC, junto con tos con escasa expectoración, por lo que se había empezado tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico.

Exploración física

ó TA 133/60 mmHg, FC 93 lpm, T 37, 2ºC, Sat basal 95%.ó Buen aspecto general, eupneico. Consciente y orientado.ó IY+ que colapsa con la inspiración.ó AP:hipoventilación en base izquierda.ó AC: Roce pericardico. Soplo sistólico mitral.ó Abdomen: sin alteracionesó EEII: sin edemas. Pulsos conservados

Pruebas complementarias

ó Hemograma: leu 6700 (N67%, L 12,5%). Hb 10 g/dl. Htc 29%. VCM 97.1 fL. 104.00 plaquetasó Coagulación: PT 61% fib 632 mg/dl. ó Bioquímica: Ca 8.2 mg/dl. Glicemia 70 mg/dl. Creat 11 mg/dl.

Urea 135 mg/dl. Na 137 mmol/L. K 5,8 mmol/L. Bil tot 0,67, FA 263 U/L, ALT 23 U/L, GGT 124 U/L, PCR 170 mg/L.

Rx de tórax (24/11)

Pruebas complementarias

ó Ecocardio (28/11): ventriculo izquierdo hipertrófico, con función global y segmentaria conservada (FE >75%). Mínimo derrame pericardico (max 2.5 mm en saco posterior). IM leve. Sin signos de HTP.

1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula de aproximadamente 3

semanas de evolución

Sospecha TBC

PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD

Rx de tórax (02/12)

TC de tórax (04/12)

Solicitaron IGRAS, BK en sangre y orina.

Pruebas complementarias

ó El día 17/12 se realiza EBUS:

-BAS: Tinción ziehl-neelsen negativa. Tinción de gram no se observan microrganismos

-Biopsia adenopatía subcarinal: Microbiología: Tinción ziehl-neelsen negativa . Tinción de gram no

se observan microorganismos. Cultivo Lowenstein: pendiente. Anatomía patológica: pendiente

Evolución clínica

ó Progresivo decaimiento del estado general, persitencia del cuadro de febrícula y astenia. Completa resolución del cuadro de tos.

ó Molestias abdominales difusas, sensación de distensión abdominal. A la exploración física destaca semiología ascítica

Pruebas complementarias

ESTUDIO DE ASCITIS-LA(11/12): aspecto turbio, celulas 3900, eritrocitos 1550, leucos 2350 (85% Mo, PMN 15%), proteinas 27,8 g/L, ADA 40, glu 70. BK negativos.

-Ecografia de abdomen: higado muy heterogeneo que presenta hipertorfia LHI y lóbulo caudado, de contornos lobulados. Sin lesiones focales nodulares. Compatible con hepatopatía crónica/cirrosis. Esplenomegalia de 13,5 cm. Ascitis moderada-severa.

Pruebas complementaria

ESTUDIO HEPATOPATÍA

uPaciente sin historia de hepatopatía conocida, ní de consumo de alcohol.uSerología VHB y VHC : negativa.uInmunología:negativa. uAlfa 1 antitripsina: normal.uCeruloplasmina: normal.

1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula + adenopatía subcarinal 15

mm. ¡ Tinción ZN negativa. Baciloscopias en sangre negativas¡ AP: alguna celula gigantocelular con escasos granulomas no caseificante

Cultivo LW: pendiente. ¡ IGRAS negativos.

3) Ascitis con colestasis disociada. ¡ Estudio hepatopatia normal

PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD

Sospecha TBC diseminada

Pruebas complementaria

ESTUDIO HEPATOPATÍA

Biopsia transyugular con estudio hemodinámico hepático:

uEstudio HD: PVCI 12 mmHg, PSE 29 mmHg, PSEL 13 mmHg. Compatible con hipertension sinusoidaluAP: cambios tipo hiperplasia nodular regenerativa asociada a

marcada dilatación sinusoidal de distribución irregular

HIGADO DE ESTASIS

Evolución clínica

ó Progresivo empeoramiento del estado general, persitencia del cuadro de febrícula, progresiva elevación de reactantes de fase aguda

ó Aparición de cuadro de disnea en reposo e insuficiencia respiratoria aguda

Rx de tórax (23/01)

Prubas complementarias

ó Toracocentesis 20/1: -Bioquimica: líquido pleural de aspecto serohemático, 850 leucos (75% Mo, 25 PMN).PH 7,49, proteinas 51,9 g/L, LDH 190, glu 100, ADA 39, -Microbiología: No se observan microrganismos. Tincion de ZN negativa.-Anatomía Patológica: Infiltrado inflamatorio linfocitario

Pruebas complementarias

ó Se realiza ecoTT y nueva valoración por cardiologíaó Ecocardio VI con hipertofia concentrica moderada-severa.

Función sitólica conservada.ó IM ligera moderada.ó VCI no dilatada con colapso total inspiratorio.ó Flujo de suprahepática compatible con fisiología costricitiva

*Nota : el estudio de la suprahepática sugiere algún componente constrictivo . Signos de depleción y baja precarga (VCI no dilatado que colapsa, que no cuadran con los signos de ICD importantes y el derrame pleural

1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula + adenopatía subcarinal 15

mm. ¡ Tinción ZN negativa. Baciloscopias en sangre negativas¡ AP: alguna celula gigantocelular con escasos granulomas no caseificante

Cultivo LW: pendiente. ¡ 2º IGRAS negativos. ECA: 75

3) Congestión hepática y ascitis cardiogénica4) Derrame pleural bilateral.

PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD

Diagnosticos diferenciales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ó TBC : primera sospecha en el contexto epidemiológico del paciente. IGRAS negativos x 2. BK de sangre, LA, l. pleural negativos. ó Sarcoidosis: granuloma no caseificante, afectación pericardica

pleural. ECA Positivo ó Fiebre Mediterranea Familiar: febrícula asociada a

poliserositis (pericarditis+ascitis+pleuritis)

Cultivo LW (17/12): escasas colonias M. tuberculosis.

PROBLEMAS

Paciente Pakistaní con TBC diseminada y clínica de pericarditis constrictiva con

baciloscopias negativas, e IGRAs negativos

IGRAs. Interferon-γ release assays

ó Técnica in vitro mide la respuesta inmunológica celular frente a la exposición a antígenos específicos del M. tuberculosis

Falsos positivos

Vacunación: bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Sensibilizados con MNT

Falsos negativos

InmunosupresiónEnfermedades crónicas

Mejor Especificidad Mejor Sensibilidad

ó QuantiFERON-TB GOLD in tube® (QTF-GIT). ELISA ó T-spot-TB. ELISPOT

Cantidad de INF-y liberada por los LT

Cantidad de LT productores de INF-y

Antígenos ESAT-6, CFP10 y TB 7.7

Antígenos ESAT-6, CFP10

Resultado: unidades de INF-y/ml Resultado: SPOT: células con INF-y

•Positivo: hay una cantidad de IFN o del nª de células superior al punto de corte.•Negativo: cuando no supera el punto de corte•Indeterminado: no hay reacción ni frente a los antígenos específicos, ni al control positivo

TB diagnosis

LTBI TB disease

Microscopic examination

Solid and liquid culture

Identification

Antibiogram

TST

IFN-g assays

TB microbiological diagnosis

Molecular assaysDetection

IdentificationResistance detection

Infección latente:El objetivo principal es el reconocer a los pacientes con una infección tuberculosa latente (ITL), que presenten riesgo de desarrollar la enfermedad (TBC) y que podrían beneficiarse de un tratamiento profiláctico.

ó Especificidad: 98-100%ó VPN para progresión de TBC: 97-99%

Utilidad de los IGRAs

Diel, Eur Resp Dis, 2011

TBC activa:ó La sensibilidad de los IGRAs es comparable al TST (60-90%)

ó Muchos factores pueden influir en la sensibilidad de los IGRAS en pacientes con TBC activa:¡ Severidad de la infección¡ Si está tomando tratamiento TBC.¡ Factores epidemiológicos como la edad, estado nutricional,

inmunosupresión y otras comorbilidades¡ Secuestro de células en el lugar de infección.

Utilidad de los IGRAs

Denvar et al, CID, 2011, Pai, 2007

ó-Estos resultados plantean si es necesario utilizar cut-off distintos para pacientes con TBC activa para mejorar la sensibilidad

ó-CDC consideran IGRAs una prueba con sensibilidad suboptima para TBC activa, por lo que un test negativo no permite descartar infección activa

ó-Los IGRAs pueden ser diagnósicos de TB activa si se utilizan en muestra directa del foco de infección

Utilidad de los IGRAs

Utilidad de los IGRAs

ó Progresión de la enfermedad:Inmuno-competentes: 5-10% de pacientes con IGRAs o PPD

positivos desarrollarán la enfermedad

Inmuno-deprimidos: resultados diferentes entre los distintos grupos de inmunosupresión y los diferentes grados de inmunosupresión. Tanto el TST como los IGRAs no predicen este riesgo

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2014

Conclusiones

ó Los IGRAs son un test validado para estudio de TBC latenteó En este contexto mejoran las sensibilidad y la especificidad del

PPD.ó Los resultados para estudio de pacientes con sospecha de TBC

activa tienen que ser interpretados con precaución.