PERICARDITIS AGUDA

LLANOS GERALDO ROIG

R1 MFYC; HOSPITAL SAGUNTO

MOTIVO DE CONSULTA

PACIENTE DE 18 AÑOSQUE CONSULTA PORQUE CONSULTA POR

DOLOR TORACICO

DD DOLOR TORACICO

• SCA• PSICOGENO• DISECCION AORTICA• ESTENOSIS AORTICA• PROLAPSO MITRAL• HTPULMONAR• HTPULMONAR• ESPASMO ESOFAGICO• REFLUJO GASTROESOFAGICO• ULCERA PEPTICA• ENFERMEDAD BILIAR• PANCREATITIS• OSTEOMUSCULAR

DD DOLOR TORACICOP.A vs IAM

PA

ELEVACION DIFUSA DEL SEGMENTO ST(CONCAVO)

A VECES, DESCENSO DEL PR

IAM

ELEVACION LOCALIZADA(GENERALMENTE CON CAMBIOSRECIPROCOS)

MUY RARO ASCENSO PRA VECES, DESCENSO DEL PR

CAMBIOS EVOLUTIVOS: 4 FASEST NO NEGATIVIZA HASTA QUE ST SEVUELVE ISOELECTRICO

DOLOR PLEURITICO, PUNZANTE,CAMBIOS POSTURALES, IRRADIADO ATRAPECIOS

FIEBRE FRECUENTE EN DIAS PREVIOS

MUY RARO ASCENSO PR

T NEGATIVA CON ST TODAVIA ELEVADODESARROLLO ONDAS Q

OPRESIVO, ASOCIADO FRECUENTEMENTEA CORTEJO VEGETATIVO, IRRADIACION AMSI, MANDIBULA, ETC.

SI APARECE, GENERALMENTE ES EN LOSDIAS POSTERIORES AL IAM

DD DOLOR TORACICO:DOLOR PSICOGENO

• DOLOR SORDO Y PERSISTENTE ACOMPAÑADO DECRISIS DE DOLOR PUNZANTE DE BREVES SEGUNDOS

• SE DESENCADENA CON ANSIEDAD Y PROBLEMASFAMILIARES, ECONOMICOS, SOCIALES O PERSONALES

• SIN RELACION CON LOS ESFUERZOS• SIN RELACION CON LOS ESFUERZOS

• AUMENTA CON: DISNEA, HIPERVENTILACION,PALPITACIONES, SUSPIROS, PARESTESIAS, DEBILIDADGENERAL

• DISMINUYE CON: REPOSO, EJERCICIO,TRANQUILIZANTES, ANALGESICOS, PLACEBO

DD DOLOR TORACICO:DISECCION AORTICA

• CLINICA BRUSCA Y PERSISTENTE

• DOLOR INTENSO, TRANSFIXIANTE, SENSACIONDE DESGARRO. MIGRATORIO

• REDUCCION ASIMETRICA DE PULSOS• REDUCCION ASIMETRICA DE PULSOSARTERIALES

• SOPLO DE INSUFICIENCIA AORTICA

• RX TORAX: ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO

DD DOLOR TORACICO:ESTENOSIS AORTICA

• ANGINA DE ESFUERZO

• SINCOPE DE ESFUERZO

• DISNEA

• SOPLO SISTOLICO AORTICO IRRADIADO A• SOPLO SISTOLICO AORTICO IRRADIADO ACAROTIDAS

DD DOLOR TORACICO:PROLAPSO MITRAL

• DOLOR ATIPICO, AUNQUE, GENERALMENTE,POCOS O NINGUN SINTOMA

• DURACION MUY VARIABLE• MUJERES JOVENES• HALLAZGOS AUSCULTATORIOS (+INTENSOS CON• HALLAZGOS AUSCULTATORIOS (+INTENSOS CON

VALSALVA):– CLIC TELE- O MESO-SISTOLICO– SOPLO SISTOLICO EN EL APEX

• ECG: NORMAL/ALTERACIONES ST CON ONDAS TNEGATIVAS EN DERIVACIONES INFERIORES

DD DOLOR TORACICO:HTPULMONAR

• POR ISQUEMIA VENTRICULAR DCHA

• EL DOLOR PUEDE SER MUY SIMILAR AL DE LAANGINA

• EN RELACION CON EMBOLIA AGUDA DE• EN RELACION CON EMBOLIA AGUDA DEPULMON O HTPULMONAR CRONICA

DD DOLOR TORACICO:ESPASMO ESOFAGICO

• DOLOR EPIGASTRICO Y RETROSTERNAL

• CON LA INGESTA DE ALIMENTOS,ESPECIALMENTE MUY FRIOS O CALIENTES

• AL IGUAL QUE LA ANGINA, PUEDE CALMAR• AL IGUAL QUE LA ANGINA, PUEDE CALMARCON NITROGLICERINA

• PUEDE ASOCIAR DISFAGIA

DD DOLOR TORACICO:REFLUJO GASTROESOFAGICO

• DOLOR URENTE EPIGASTRICO YRETROSTERNAL

• ESPECIALMENTE AL ACOSTARSE DESPUES DELAS COMIDASLAS COMIDAS

• ACIDEZ EN LA BOCA

• ALIVIO RAPIDO CON ALCALINOS

DD DOLOR TORACICO:ULCERA PEPTICA

• DOLOR EPIGASTRICO

• SE AGUDIZA CON EL AYUNO Y CALMA CON LAINGESTA Y ANTIACIDOS

DD DOLOR TORACICO:ENFERMEDAD BILIAR

• DOLOR EN HIPOCONDRIO DCHO, AUNQUEPUEDE IRRADIARSE A HEMITORAX DCHO YEPIGASTRIO

• PROLONGADO Y CON CARACTERISTICAS• PROLONGADO Y CON CARACTERISTICASCOLICAS

• RESPONDE A ANALGESICOS YANTIESPASMODICOS

DD DOLOR TORACICO:PANCREATITIS

• DOLOR EPIGASTRICO INTENSO QUE IRRADIA AESPALDA EN CINTURON

• DISMINUYE AL INCLINARSE HACIA DELANTE

DD DOLOR TORACICO:OSTEOMUSCULAR

• DOLOR SUPERFICIAL EN LA PARED TORACICA

• SE REPRODUCE A LA PALPACION MECANICA

• SE EXACERBA CON LOS MOVIMIENTOS O LATOSTOS

ANTECEDENTES PERSONALES

• FUMADOR OCASIONAL. BEBEDOR DE FIN DESEMANA. NIEGA OTROS HABITOS TOXICOS

• HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL CON ELEJERCICIO (QUE TRATA CON VENTOLINEJERCICIO (QUE TRATA CON VENTOLININHALADO)

• NO RAMs CONOCIDAS

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acude por dolor opresivo enambos hemitorax, con irradiación a ambosbrazos, sudoración profusa y malestar general.

Hacía 4 días el paciente se había colocadoHacía 4 días el paciente se había colocadodos “piercings”, y el día posterior tuvo fiebrede hasta 40ºC con MEG. Se resolvió elepisodio al tercer día.

EXPLORACION FISICA

TA 119/78, FC 62 lpm, Sat O2: 98%, Tª: 36.5ºC

BEG, NC y NH

Consciente y orientado. No focalidad neurológica

AC: Tonos rítmicos. No se aprecian roces ni soplosAC: Tonos rítmicos. No se aprecian roces ni soplos

AP: MVC bilateralmente

Abdomen blando y depresible, no dolor a lapalpación

Sin edemas en extremidades. Pulsos periféricospresentes y simétricos

DEFINICION PA

INFLAMACION DEL PERICARDIO QUE SECARACTERIZA POR DOLOR TORACICO, ROCECARACTERIZA POR DOLOR TORACICO, ROCEPERICARDICO Y ALTERACIONESELECTROCARDIOGRAFICAS EVOLUTIVAS

ETIOLOGIA

IDIOPATICA

INFECCIOSA

•Frecuente en los 3 primeros dias

•Relizar DD con el Angor post-IAMIAM TRANSMURAL

UREMIA

TUMORES

•Fbe reumatica, AR, Esclerodermia, PAN, Wegener, postpericardiotomia,…ENF. AUTOINMUNES

•Sarcoidosis, Amiloidosis, EII,…PROC. INFLAMATORIOS

TRAUMATISMOS

•Hidralacina, Procainamida, Difenilhidantoina, Isoniazida, Fenilbutazona, Dantrolene,Doxorrubicina, Metisergida, Penicilina, Cromolín, Minoxidil, etc…FARMACOS

•Mixedema, Quilopericardio, Aneurisma Disecante de Aorta,……

PA IDIOPATICA/INFECCIOSA

AGENTES:• AGENTES:– VIRUS: COXSACKIE A y B, ECHOVIRUS,

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, VARICELA, VIH,…

– BACTS: TBC, NEUMOCOCO, ESTAFILOCOCO,…

– HONGOS: CANDIDA, HISTOPLASMA,…– HONGOS: CANDIDA, HISTOPLASMA,…

• FRECUENTE INFECCION VIAS RESP ALTAS OGASTROINTESTINALES

• ADULTOS JOVENES

• PUEDE ESTAR ASOCIADA A PLEURITIS ONEUMONITIS

CLINICA

• DOLOR RETROESTERNAL– AUMENTA CON LA INSPIRACION PROFUNDA, TOS Y EJERCICIO– DISMINUYE AL INCLINARSE HACIA ADELANTE– IRRADIACION HACIA TRAPECIOS– PUEDE FALTAR EN PERICARDITIS TBC, NEOPLASICA,

POSTRADIACION Y UREMICAPOSTRADIACION Y UREMICA

• ROCE PERICARDICO– SE SUELE OIR MAS EN SISTOLE Y MEJOR CON EL PACIENTE

INCLINADO HACIA DELANTE Y EN ESPIRACION– DIAGNOSTICO DE PA POR SI SOLO, AUNQUE SU AUSENCIA

NUNCA DEBE DESCARTARLA!

• FIEBRE– SIMULTANEAMENTE AL DOLOR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA: Hb 13.6 g/dl, Hto 39%, leucocitos 7300/mm3 (N 67),plaquetas 210000/mm3, TTPA 32”, Quick 94%

BIOQUIMICA: Lactato 0.8mmol/l, glucosa 109mg/dl, urea25mg/dl, Na139mmol/l, K 4.1mmol/l, Cl 105mmol/l, Creat 0.9mg/dl, Osmol277mOsm/Kg, ALT 43U/l, Urato 5.1mg/dl, F.Alcalinas71U/l, GGT38U/l, Colesterol 184mg/dl, Trigl 163mg/dl

ECG: Alteraciones en la repolarización con ascenso cóncavo ST en DII,ECG: Alteraciones en la repolarización con ascenso cóncavo ST en DII,aVF, V5 y V6

MARCADORES ENZIMATICOS CARDIACOS mostraban la siguienteevolución:

CPK 600-740-800U/l, MB 58-71-69ng/ml, Mioglobina 358-490-261ng/ml, Troponina T 1.06-0.81-2.03 ng/ml

RX TORAX: sin hallazgos patológicos

DIAGNOSTICO

1. AUSCULTACION Y EXPLORACION FISICA COMPLETA2. ECG3. ECOCARDIOGRAFIA4. ANALITICA SANGUINEA4. ANALITICA SANGUINEA5. RX TORAX6. PERICARDIOCENTESIS Y DRENAJE7. TC8. RMN9. PERICARDIOSCOPIA, BIOPSIA PERICARDICA

CLINICA

• DOLOR RETROESTERNAL– AUMENTA CON LA INSPIRACION PROFUNDA, TOS Y EJERCICIO– DISMINUYE AL INCLINARSE HACIA ADELANTE– IRRADIACION HACIA TRAPECIOS– PUEDE FALTAR EN PERICARDITIS TBC, NEOPLASICA,

POSTRADIACION Y UREMICAPOSTRADIACION Y UREMICA

• ROCE PERICARDICO– SE SUELE OIR MAS EN SISTOLE Y MEJOR CON EL PACIENTE

INCLINADO HACIA DELANTE Y EN ESPIRACION– DIAGNOSTICO DE PA POR SI SOLO, AUNQUE SU AUSENCIA

NUNCA DEBE DESCARTARLA!

• FIEBRE– SIMULTANEAMENTE AL DOLOR

ECG

• ESTADIO I:

– ELEVACION DEL SEGMENTO ST CONCAVIDADSUPERIOR EN CARAS INFERIOR Y ANTERIOR(EXCEPTO EN aVR Y V1).(EXCEPTO EN aVR Y V1).

– LAS ONDAS T SUELEN SER POSITIVAS EN LASDERIVACIONES DONDE EL ST ESTA ELEVADO

1ºECG

…

ECG

• ESTADIO II:– TEMPRANO:

• ST VUELVE HACIA LA LINEA ISOELECTRICA MIENTRAS EL PR SEMANTIENE DESVIADO

• DIAS MAS TARDE

– TARDIO: LAS ONDAS T SE APLANAN Y SE VUELVEN NEGATIVASDE FORMA GRADUALTARDIO: LAS ONDAS T SE APLANAN Y SE VUELVEN NEGATIVASDE FORMA GRADUAL

• ESTADIO III: INVERSION GENERALIZADA DE LAS ONDAS T• ESTADIO IV:

– EL ECG RETORNA AL ESTADIO PREVIO AL EPISODIO DEPERICARDITIS

– SEMANAS O MESES MAS TARDE– EN ALGUNOS CASOS PERSISTEN LAS ONDAS T DURANTE MESES,

SIN QUE ELLO SIGNIFIQUE LA PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD

…

• ECOCARDIOGRAFIA:

– DERRAME PERICARDICO

– SIGNOS DE TAPONAMIENTO

• ANALITICA SANGUINEA:• ANALITICA SANGUINEA:

– ↑ TROPONINAS CARDIACAS, CPK Y CPK-MB(MIOPERICARDITIS)

– ↑ MARCADORES INFLAMATORIOS: VSG, PROT C REACTIVA, LEUCOCITOSIS, LDH…

…

• RX TORAX:

– VARIA DESDE LA NORMALIDAD A SILUETACARDIACA EN “BOTELLA” O “CANTIMPLORA” (QUESUPONE MAS DE 250 ML DE LIQUIDOSUPONE MAS DE 250 ML DE LIQUIDOPERICARDICO)

…

• PERICARDIOCENTESIS Y DRENAJE:– PERMITE REALIZAR PROT C REACTIVA E

HISTOQUIMICA PARA LA CLASIFICACIONETIOPATOGENICA

– SE PODRA REALIZAR EN: TAPONAMIENTO CARDIACO,– SE PODRA REALIZAR EN: TAPONAMIENTO CARDIACO,DERRAME GRANDE/RECURRENTE, PRUEBAS PREVIASNO CONCLUYENTES Y DERRAMES PEQUEÑOS

• (TC)

• (RMN)

• (PERICARDIOSCOPIA, BIOPSIA PERICARDICA)

TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO

• CUIDADOS GENERALES

• DIETA LIBRE

• PANTOPRAZOL 1cp/d vo

• AAS 1g/6h vo• AAS 1g/6h vo

• Si dolor: Nolotil 1cp/8h vo, alternar con AAS

• Valium 5mg/12h vo

• Hibor 2500UI/24 h sc

EVOLUCIÓN

• ECG: eje 60º, RS a 60lpm, T(-) en DII, DIII y aVF. Inicio T(-) enV5-V6

• Al paciente se le administró Inyesprin iv, cediendo el dolorposteriormente

• Pasó de UCI, donde ingresó, al servicio de MI, estandoasintomáticoasintomático

• ECOCARDIOGRAMA: absolutamente normal• Posteriormente, breves y ocasionales episodios de dolor

tratados satisfactoriamente con AAS y Metamizol iv, sinninguna repercusión general o electrocardiográfica

• En general, evolución favorable, por lo que se decide darleel alta

2º ECG

AL ALTA (a los 6 días)

• ECG: Repolarización normalizada, destacandoúnicamente la presencia de T(-) en DIII, T alta dehombros asimétricos en V2-V3. Vagotonía contransición QRS/pto J sin alteraciones.

• Enzimas miocárdicos normales• Enzimas miocárdicos normales• Bioquímica: GGT 67, LDH 532, Colesterol 204,

Trigliceridos 209, PCR 9• Orina: Bacteriuria, nitritos (+)• Función tiroidea normal, pdte de serologías

infecciosas

3º ECG

INDICACIONES DE INGRESO

• Tª>38º C

• SOSPECHA DE TAPONAMIENTO CARDIACO

• DERRAME PERICARDICO SEVERO

• AFECTACION MIOCARDICA• AFECTACION MIOCARDICA

• CURSO SUBCLINICO

• INMUNODEPRIMIDOS

• TTO ANTICOAGULANTE

• PERICARDITIS DE ORIGEN TRAUMATICO

JUICIO DIAGNOSTICO

MIOPERICARDITISMIOPERICARDITIS

TRATAMIENTO AL ALTA

• DENVAR 400mg 1cp/d durante 1 semana

• AAS 500mg 2cp/6h durante 2 semanas• AAS 500mg 2cp/6h durante 2 semanas

• PANTOPRAZOL 1cp/d

• Se remite a revisión por C. Externas de MI

TRATAMIENTO

• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:– AAS: 500-1000mg/6h hasta que los síntomas hayan cedido. Tras ello,

reducción lenta (3 sem)– IBUPROFENO: 300-800/6-8h. Menos efectos secundarios. Efecto

beneficioso sobre las arterias coronarias y permite un mayor rango dedosis.

– INDOMETACINA: 75-225 mg/d. Evitar en pctes ancianos, dado que– INDOMETACINA: 75-225 mg/d. Evitar en pctes ancianos, dado quedisminuye el riesgo coronario.

– PARACETAMOL: 2-4g/dia

• +PROTECCION GASTRICA• COLCHICINA: 0.5mg/12h.

– Terminación del brote agudo cuando los AINES no consiguen uncontrol total

– Prevención recidivas

• CORTICOIDES: Controvertido

PRONOSTICO

• LA PA IDIOPATICA/VIRAL:

• GENERALMENTE AUTOLIMITADA (2-6 sem)

• PUEDE RECURRIR EN UN 15-32% DE LOS CASOS

• LA PA TBC: 50% DE MORTALIDAD• LA PA TBC: 50% DE MORTALIDAD

COMPLICACIONES

• PERICARDITIS CRONICA (>3m)• SINTOMAS LEVES (DOLOR, PALPITACIONES Y FATIGA)• DETECCION PRECOZ DE CAUSAS POTENCIALMENTE CURABLES (TBC, ENF AUTOINMUNES)• TTO SINTOMATICO

• PERICARDITIS RECURRENTE• 15-32% EN 10 AÑOS• TTO: RESTRICCION EJERCICIO, AINES, COLCHICINA, (PERICARDIECTOMIA)

• DERRAME PERICARDICO• TRASUDADO (HIDROPERICARDIO) /EXUDADO /PIOPERICARDIO/HEMOPERICARDIO• TRASUDADO (HIDROPERICARDIO) /EXUDADO /PIOPERICARDIO/HEMOPERICARDIO• TONOS ↓ A LA AUSCULTACION , ECG: ↓ VOLTAJE Y ALTERACIONES ST

• TAPONAMIENTO CARDIACO• ↑ PR INTRAPERICARDICA• ↑PR VENOSA STMICA, HIPOT, PULSO PARADOJICO (↓PR ART SISTOLICA>10mm Hg DURANTE LA

INSPIRACION, PERMANECIENDO SIN CAMBIOS LA PR DIAST), TAQUICARDIA, DISNEA, TAQUIPNEA, CONAUSCULTACION PULM NORMAL

• CARDIOMEGALIA SIN ALT DEL PARENQUIMA PULMONAR

• PERICARDITIS CONSTRICTIVA• CONGESTION VENOSA STMICA SEVERA ASOCIADA A BAJO GASTO CARDIACO, DISTENSION VENOSA

YUGULAR, HIPOTENSION CON PR DE PULSO ↓, DISTENSION ABD, EDEMA Y ↓ MASA MUSCULAR• PERICARDIECTOMIA