PERICARDITIS AGUDAELENA COSSIO ARRIBAS MIR MFYC BIDASOA

NDICEIntroduccinPericarditis agudaEtiologaClnicaExploracin fsicaPruebas complementariasTratamientoComplicacionesTaponamiento cardacoPericarditis constrictivaBibliografa

INTRODUCCINPericardio: saco fibroelstico compuesto de 2 capas (visceral y parietal) y entre ambas est el espacio pericrdico que en c.n contiene 15-50 ml de lquido seroso.

Enfermedades del pericardio 4 formas de presentacin:Pericarditis aguda y recurrenteDerrame pericrdico sin compromiso hemodinmicoTaponamiento cardacoPericarditis constrictiva

PERICARDITIS AGUDA

Sindrome clnico 2 a la inflamacin del pericardio, que consiste en:Dolor torcicoRoce pericrdico Cambios ECG.

ETIOLOGAIdioptica: es la + frecInfecciosa:Virus (Coxackie A y B (+ frec), Echo, VIH, Varicela, VHB, Adenovirus, Mononucleosis..)Bacterias (neumococo, estafilococo, estreptococo, BGN);mort alta (70%), no dolor pericrdico.TBCHongos ( Histoplasma, Cndida, Coccidioides)Amebiasis, Clamidias, Toxoplasma, MicoplasmaNeoplsica taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.Tumores 2: pulmn, mama, linfomas, leucemias, melanoma.Tumores 1: mesotelioma.Epistenocrdica (Sd Dressler): 3 primeros das post-IAM.

Metablica:Urmica (relacionada con dilisis)Mixedema (en hipotiroidismo severo)HipercolesterolmicaQuilopericardio: por rotura o neo del cond torcico (llenando la cavidad pericrdica de liq linftico).Ag Fsicos: Traumatismo cardaco, Hemopericardio yatrognico.Post-radioterapia (RT Linfoma Hodgkin, mama; 12 meses siguientes a RT).Procesos inflamatorios: Sarcoidosis. Amiloidosis. EII.

Relacionadas con hipersensibilidad o autoinmunidad: Fiebre reumtica agudaColagenopatas: LES, esclerodermia, artritis reumatoide, PAN, Wegener.Fcos (Procainamida, Hidralacina, Isoniacida, Fenilbutazona, Difenilhidantona, Doxorrubicina).2 a lesin cardiaca: Sd Dressler, Sd Postpericardiotoma.

Otras: Aneur disecante Ao, 2 a ICC, asociada a defecto del tabique IV, asociada a anemia crnica grave, Fiebre mediterrnea familiar.

DIAGNSTICO

A travs de la clnica, exploracin y ECG.

El diagnstico exige al menos 2 de estos 3 criterios (dolor torcico, roce y alt ECG); aunque la presencia de roce pericrdico permite por s solo establecer el diagnstico.

CLNICADOLOR TORCICO: Inicio brusco, precordial, opresivo, que puede irradiar a trapecios, cuello y hombro izdo. AUMENTA con la tos, inspiracin profunda, movimientos y decbito.Posicin antilgica: sentado con flexin ventral del tronco.Puede asociar disnea (limitacin de inspiracin por dolor).Fiebre.Raramente evoluciona a taponamiento cardiaco o pericarditis constrictiva.Antecedente de catarro de vas respiratorias altas o sd gripal en semanas previas .

EXPLORACIN FSICA

ROCE PERICRDICO patognomnico.mejor en la parte inferior del borde paraesternal izdo, con el paciente inclinado hacia delante y en espiracin forzada. http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/image?imageKey=CARD%2F56608&topicKey=CARD%2F4940&rank=1%7E150&source=see_link&search=pericarditis&utdPopup=trueRuido rugoso, superficial, de alta frecuencia, evanescenteEvanescente su ausencia no descarta el diagnstico.Si derrame pericrdico: disminucin de la intensidad de los ruidos cardiacos. Si derrame importante: signo de Ewart (matidez y soplo tubrico en regin subescapular izda).

ECG4 fases: 1: (en primeras horas o das): elevacin difusa ST con la concavidad hacia arriba, generalizada en todas las derivaciones, excepto en aVR y V1. descenso del segmento PR por debajo de la lnea isoelctrica (signo precoz).2: (en 1 semana): ST isoelctrico con T aplanada o negativa.3: Onda T negativa y simtrica.4: Normalizacin del ECG (en 2-3 semanas) o persistencia de T negativas.En caso de derrame pericrdico disminucin generalizada del voltaje (amplitud) del QRS y T en precordiales. Alternancia elctrica.

RX TRAXPuede ser normal.Cardiomegalia.Si derrame importante imagen tpica en tienda de campaa o en cantimplora.

ANALTICABQHGTroponina T y CPK-MB, pueden estar elevadas si miocarditis asociada (por irritacin miocrdica, sin llegar a los niveles de IAM.).Protena C reactiva (inicialmente y para el seguimiento)

ECOCARDIOGRAFADe eleccin para objetivar el derrame y su cuanta.Urgente si sospecha de taponamiento cardaco.La presencia de derrame confirma el diagnstico de pericarditis, pero su ausencia no lo excluye.Signos de compromiso hemodinmico:Colapso AD/VDDisminucin del flujo y apertura mitral con la inspiracinInmovilidad de la v. cava inferior con la inspiracin

CRITERIOS DE INGRESOFiebre > 38C y leucocitosisGran derrame pericrdico (Ecocardio >20mm)Pericarditis subaguda (> 1 semana)InmunodeprimidosTto con anticoagulantesOrigen traumticoMiocarditis asociadaDerrame pericrdico con compromiso hemodinmicoPericarditis refractaria tras tto mdico durante 7 das

D.D entre Pericarditis aguda e IAM

PERICARDITIS AGUDAIAMDOLORPrecordial, hombro izq, supraclav, trapecios.Instauracin rpida, pero no brusca.Caractersticas pleurticas.Dura varios das.No sntomas vegetativos.Retroesternal, hombro izq.Brusco.Opresivo.No se modifica con cambios posturales, ni respiracin.Dura pocas horas.Sntomas vegetativos.ECGElevacin difusa STDepresin PRNo imagen especularElevacin ST en unas derivaciones y depresin en otras( imagen especular)Ondas QTROPONINA Y CK-MBNormales o poco elevadasElevadas

TRATAMIENTOEtiolgico (si es posible)Sintomtico:REPOSO en cama mientras persista el dolor y la fiebre y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas.Evitar ejercicio fsico hasta resolucin de los sntomas. En caso de miopericarditis en atletas, no deben competir durante 6 meses y solo lo harn tras normalizar los datos de laboratorio (marcadores inflamacin, lesin miocrdica, ECG, Eco, Holter, prueba de esfuerzo).ANTIINFLAMATORIOS: AINEs o AAS durante 2 semanas y despus pauta descendente cada semana.GASTROPROTECCIN: IBP (omeprazol, etc)EVITAR CORTICOIDES (por alta tasa de recidiva). Slo en casos rebeldes al tto convencional.* sugiere que es una causa diferente a la idioptica o la viral.En casos recidivantes (20-30%) , asociar Colchicina.CONTRAINDICADOS ACOS!! (riesgo pericarditis hemorrgica).

ANTIINFLAMATORIOSAINES: Ibuprofeno 600 mg/da durante 15 das.Aspirina: 500-1000mg/6hIndometacina 50 mg/daCasos rebeldes: Prednisona 30 a 60 mg/da durante 5 das y luego reducir gradualmente la dosis.*Gua 2004 de ESC (European Society of Cardiology) recomienda: Ibuprofeno 400-800 mg/3 veces/da. Sugieren que el Ibuprofeno es el AINE preferido, xq son raros los ef adversos, tiene un impacto favorable en flujo sang de la circulacin coronaria.Aspirina 750-1000mg/6-8h con ajuste de dosis cada semana durante 3-4 sem.Indometacina 50mg/3 veces/ da durante 1-2 sem, con reduccin lenta de la dosis.Si miocarditis asociada, no dar AINES, porque no son efectivos y adems aumentan mortalidad, porque favorecen la activacin del dao miocrdico.

COLCHICINAPara prevencin de recidivas; y si stas son frecuentes y rebeldes est indicada la pericardiectoma. Estudio COPE proporcin de pericarditis recurrente fue menor en el grupo que tomaban AAS+colchicina, que en el grupo de AAS sola.Eficacia de colchicina (05-1mg/da) sola o en combinacin con AINES para tto pericarditis aguda. Estudio COPPS (COlchicina para la Prevencin del Sd Postpericardiotoma), se vio que la colchicina reduca significativamente la incidencia de sd postpericardiotoma a los 12 meses, en comparacin con placebo.Ef adv G.I (diarrea, nauseas, vmitos) son poco frecuentes a bajas dosis (05-12mg/da). Otros ef adv menos frecuentes: supresin medular, hepatotoxicidad y miotoxicidad.

GLUCOCORTICOIDESPericarditis aguda refractaria al tto con AINES y colchicinaSi contraindicacin de AAS o AINESEnfermedades sistmicas o embarazoGuia 2004 ESC (European Society of Cardiology) recomienda su uso en los siguientes casos:Sntomas refractarios a tto estndarP. aguda por conectivopataPericarditis AutoinmunePericarditis urmica*Recomiendan dosis altas de glucocorticoides (prednisona 1mg/kg/da) con un descenso rpido de la dosis, para evitar efectos 2 sistmicos. Otros usan la dosis ms baja que proporcione alivio sintomtico.Uptodateun rpido descenso de glucocort, aumenta el riesgo de fallo de tto y de recurrencia. Aunque en la guia ESC se recomiendan dosis altas (1mg/kg/da) dice que el uso de dosis menores (025-050mg/kg/da)son igualmente eficaces.

*Uptodate aaden colchicina durante el tto con glucocort y continuan con colchicina durante varios meses tras suspender glucocort (con una duracin total de 3 meses para p.aguda y 6 meses en recurrencias). El descenso de la dosis de prednisona, debe hacerse solo si el paciente est asintomtico, en particular para dosis 50 mg: disminuir 10 mg/ da cada 1-2 semDosis diaria 25-50 mg: disminuir 5-10 mg/da cada 1-2 semDosis diaria 15-25mg: disminuir 25 mg/da cada 2-4 semDosis diaria < 15mg: disminuir 125-25 mg/da cada 2-6 sem

TECNICAS INVASIVAS:Pericardiocentesis: cuando el derrame evoluciona hacia el taponamiento cardiaco o si hay signos sugestivos de infeccin aguda grave asociados al derrame pericrdico (neumona, empiema, mediastinitis o sepsis).

Pericardiectoma: solo en casos extremos cuando presenta derrame pericrdico persistente con compromiso hemodinmico o por cronificacin del proceso.

COMPLICACIONES

TAPONAMIENTO CARDACO

PERICARDITIS CRNICA CONSTRICTIVA

TAPONAMIENTO CARDIACOCausa + frec: Pericarditis idioptica (por ser la causa + frec de pericarditis)Acmulo de lquido en cavidad pericrdica (P intrapericrdica) compromete llenado de aurculas y ventrculos (distole) lo que produce:Aumento de la P venosa sistmica y pulmonarDisminucin precarga (volumen sistlico) disminucin G.C, que inicialmente va a ser compensado por la taquicardia y el aumento de las resistencias perifricas (por activacin adrenrgica del SNSimptico); pero si el taponamiento aumenta, el llenado diastlico va a disminuir tanto que va a provocar un colapso circulatorio.Va a depender de la cantidad de lquido y de la velocidad de instauracin del derrame. Derrames pequeos (250 ml) si se producen rpidamente pueden dar lugar a un compromiso hemodinmico, como un derrame severo (>2000ml)que se acumula lentamente.

Clnica: Depende de la cantidad y velocidad de instauracin del derrame.Disnea (sntoma ppal)Sntomas de bajo gasto y shockEF: Taquicardia, hipotensin arterial (por disminucin del G.C) y oliguria (indican inicio shock cardiognico)Congestin venosa de predominio dcho: IY, edemas EEII, ascitis.AC: tonos cardiacos apagados.Pulso paradjico (muy tpico): disminucin de la TAS > 10 mmHg con la inspiracin. Al inspirar, aumenta el retorno venoso (llegada de sangre al VD) con lo que el tabique IV se desplaza hacia el VI, ste se llena menos durante la distole y cae el GC y la TA.

Signo de Kussmaul (tpico de Pericarditis Constrictiva): IY con la inspiracin por aumento de la PVC( debido a que el VD es incapaz de expandirse al haber perdido su distensibilidad aumenta el retorno venoso, aumentando la presin venosa).Roce pericrdico.

ECG: disminucin del voltaje (altura) del QRS y alternancia elctrica (variacin de altura en cada latido). El ST normal o elevado.

Rx Trax: cardiomegalia.Ecocardio: de eleccin para el diagnstico y cuantificacin del derrame. Signos de taponamiento cardiaco: colapso cavidades dchas, inmovilidad de la VCI y en inspiracin disminucin de la apertura y flujo transmitral, aumento del dimetro del VD y disminucin del dimetro del VI.Tto: Aporte de volumen (SF 0,9%) para aumentar la P de llenado. Si fuera necesario, drogas inotrpicas (Dopamina)para mejorar contractilidad y las resistencias vasculares perifricas.Contraindicados diurticos y VD (xq al disminuir la precarga, reducen aun ms el G.C, desencadenando shock circulatorio.)Taponamiento ligero-moderado: inicialmente actitud conservadora.Pericardiocentesis: en taponamiento cardiaco grave (hipoT, bajo gasto y shock). Drenaje quirrgico con biopsia en caso de taponamiento grave persistente o recidivante tras una pericardiocentesis correcta.

PERICARDITIS CRNICA CONSTRICTIVAMayora idiopticas. Puede ocurrir tras pericarditis aguda, subaguda o derrame pericrdico crnico.Entre causas conocidas, las + frec: neo, radiacin, infecciones. Inflamacin crnica fibrosis y tej granulacin en pericardio que puede extenderse a miocardio formando una coraza q impide llenado diastlico VD, provocando:Obstculo para el retorno venoso aumento P venosaVD no puede aumentar su GC, lo q explica la ausencia de HTPEl impedimento del llenado VI, ocasionando:HiperT telediastlica, q puede causar hipertensin venocapilar pulmonarDisminucin GC con cada de la PA

Clnica (de IC dcha grave): aumento de peso, edemas EEII, ascitis, hepatomegalia congestiva, esplenomegalia, DP dcho o bilateral, venas colaterales del abdomen, gastroenteropatia pierde protenas, sd nefrtico. EF: taquicardia, aumento P venosa yugular con inspiracin (Kussmaul).Pulso paradjico en 30%.Ruidos cardiacos disminuidos. ECG: QRS de bajo voltaje y alteracin de la repolarizacin ventricular (isquemia subepicardica en precordiales). Rx T: calcificacin pericrdica en un 50%.

Ecocardio: Si hay calcificacin pericrdica: gran densidad de ecos.Contraccin ventricular normalRMN: detecta mejor el engrosamiento pericrdico.

Tto: En pericarditis constrictiva crnica severa: Pericardiectoma (tto definitivo). Se extirpa el pericardio parietal comprendido entre ambos nervios frnicos. (Mortalidad11%).En ligera-moderada: individualizar indicacin de ciruga.

CLNICAECGECOCARDIORX TRAXTTOTAPONAMIENTO CARDIACO-HipoT-PVC-Disnea, ICD-Pulso paradjico-voltaje QRS-alternancia elctrica-a veces signos de pericarditis-Derrame pericrdico-Colapso cavidades dchasCardiomegaliaPericardiocentesis o ventana pericrdicaContraindicados diurticos y VD.Expansin de vol con liq i.vPERICARDITIS CONSTRICTIVA-ICDcha crnica-Signo Kussmaul-Knock pericrdico(telediastlico)-Pulso paradjico-FA en 1/3-QRS voltaje-aplanamiento e inversin onda T-Aumento grosor pericardioCalcificaciones en un 50%Pericardiectoma

BIBLIOGRAFAUptodate (revisin oct 2012).http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation-of-acute-pericarditis?source=search_result&search=pericarditis&selectedTitle=1%7E150http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/treatment-of-acute-pericarditis?source=search_result&search=pericarditis&selectedTitle=2%7E150FisterraManual de protocolos y actuacin en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 3 Ed. 2010.Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 6 Edicin.Manual de urgencias y emergencias. Jimenez Murillo.Fisiopatologa. Texto y Atlas. 3 ed. Silbernagl-Lang. Ed. Panamericana.

GRACIAS