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Verletzungen Gaumen, Rachen

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Operationen am Kehlkopf

Andrea Meyer-Lindenberg

Klinik für Kleintiere Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover

Gaumen - Anatomie • Palatum - Trennung - Maul-, Nasenhöhle / Rachen - Widerlager für Zunge - knöcherne Grundlage

- Gaumenplatten (aus 4 Knochenteilen) - jeweils zwei waagerechte Anteile

der Oberkiefer-, Gaumenbeine - durch Nähte verbunde

=> harter Gaumen (Palatum durum) => weicher Gaumen (Palatum molle)

Gaumen - Anatomie • harter Gaumen (Palatum durum)

- gut durchblutete Schleimhaut - oft pigmentiert - Querleisten – Gaumenstaffel

- mittige Verschmelzung = Gaumennaht

- Papilla incisiva - Ductus incisivus

• weicher Gaumen (Palatum molle) - Gaumensegel (Velum palatinum) - Gaumenbogen = Schleimhautfalten zum

Zungengrund bzw. seitlichen Rachen

Harter/weicher Gaumen - Verletzung • Ursachen

- stumpfe, spitze Traumata - Fremdkörper (z.B. Holz) - Stockverletzungen - Autounfall - Bissverletzung - Sturz aus großer Höhe (bes. Ktz.) - Mandibula angusta

Harter/weicher Gaumen - Verletzung • Folgen

- Blutungen, Schwellungen, Schmerzen - Entzündungen (z.B. pers. Fremdkörper) - Abszess - Einrisse (weicher Gaumen) - Gaumenspalte, erworben (bes. Ktz.)

=> Dyspnoe => Dysphagie => Rhinitis

Harter/weicher Gaumen - Verletzung • Diagnose

- Anamnese, Klinik - Adspektion, Endoskopie

• Therapie - konservativ

- ggr. Gaumenspalten (2-3mm) - z.B. Antibiotika, Antiphlogistika

- chirurgisch (Intubationsnarkose) - Gaumenspalten (>2-3mm) cave: Schädeltrauma - Defekte, Abszesse

Erworbene Gaumenspalte

• chirurgische Therapie - Auffrischen der Wunde - Naht (Läsion weicher Gaumen) - Cerclage Oberkiefer - Verschiebeplastik - Schwenk - Rotationsplastik - Palatoplastik

- mukoperiostale Lappenplastik - „bipedicle advancement flap“

Chirurgische Therapie

• Verschluss durch Osteosynthese - Kompressen - Pharynx - Zweipunktzange => Reposition - Fixation Oberkiefer

- mit Drahtcerclage - Pin - Drahtkonstruktion

Gaumenspalte

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (1) => Verschluss durch Brückenlappen -

Schleimhaut/Periost harter Gaumen

- Rückenlage - maximale

Fangöffnung

Gaumenspalte

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (2)

Gaumenspalte

- Inzision medial beider Zahnreihen - Mobilisation mit Raspatorium

- cave: A./V. palatina major

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (3)

Gaumenspalte

- Auffrischung der Wundränder - Naht: 1/2-schichtig, ohne Spannung ! - ggf. Einlage von SIS

(Bokemeyer et al., Tierärztl. Prax., 2009)

Postoperative Behandlung Gaumenspalte

- säubern der Nasenöffnungen - parenterale Flüssigkeitstherapie - Breitspektrumantibiotika

- Futterentzug über mind. 24 h - post OP suppiges, weiches Futter - keine Tabletten - ggf. Oesophagussonde (z.B. v. Werthern)

- ggf. Magensonde (wenn lange Dauer erforderlich)

Rachen (Pharynx) • Anatomie

- drei Segmente → Nasopharynx (c) → Oropharynx (d) → Laryngopharynx (e)

» wichtige Rolle beim Schluckakt → Koordination durch 6 Muskelpaare → Innervation durch

- N. glossopharyngeus - N. vagus

Nickel, Schummer, Seiferle

Pharynx - Verletzungen • Ursachen (stumpfe/spitze Traumata)

- Autounfall, Sturz, Schussverletzungen - Stockverletzungen (von innen penetrierend) - Fremdkörper (bes. Nasopharynx) - Bissverletzungen (von außen penetrierend)

- Halsbereich

- Hämatom, Oedem - Entzündungen

→ relativ geschützte Lage → selten isolierte Läsion, → meist Folge schwerer Verletzungen

Pharynx - Verletzungen

• Symptome

- Nasopharynx → stertöse Atmung → Nasenausfluss → reverses Niesen → Schniefen → Epistaxis, Rhinorhagie

Pharynx - Verletzungen

• Symptome

- Oro-, Laryngopharynx → Dyspnoe (Stridor) durch

Kehlkopfobstruktion → Anorexie, Dysphagie, Schmerzen → Speichelfluss (z.T. blutig) → Abschluckversuche bei gestrecktem Hals → subkutanes Emphysem (offene Läsion) → Erbrechen, Regurgitieren, Würgen

Pharynx - Verletzungen • Diagnostik

- Allgemeinanästhesie

→ direkte Adspektion

→ Röntgen

Pharynx - Verletzungen • Diagnostik

- penetrierende Läsionen

→ meist unter der Zunge - Tonsillennähe - Recessus piriformis

- primäre Läsion

Pharynx - Verletzungen

• Diagnostik

→ Röntgen - sekundäre Veränderungen - subkutanes Emphysem - Zungenbeinverletzung - Schwellungen

Pharynx - Verletzungen

• Diagnostik → ggf. Ultraschall → ggf. Computertomographie → ggf. Magnetresonanztomographie

- bei unklaren Befunden - z.B. Stockverletzung

Pharynx - Verletzungen • Diagnostik

→ Pharyngoskopie - starres Endoskop - flexibles Endoskop

→ retrograde Inspektion Taboada u. Hedlund (2002)

Pharynx - Verletzungen • Therapie

- je nach Ursache - bei hgr. Dyspnoe => sofortige Intubation

ggf. Tracheotomie

- konservativ: meist bei stumpfen Traumata - operativ: meist bei penetrierenden Läsionen

- Fremdkörper entfernen (z.B. Stöckchen) - Ausmaß der Lazeration überpüfen - Wundtoilette - Naht (dünner, monofiler Faden) - Drainage einlegen

Kehlkopf - Larynx » am kranialen Ende der Trachea

• Funktionen - Schutz tiefere Atemwege

→ Schluckakt

- Regulation des Luftstroms → Atmung

- Stimmbildung White (1998)

Nickel, Schummer, Seiferle

• Innervation - N. vagus

- N. laryngeus caudalis - N. laryngeus cranialis - N. laryngeus recurrens

Larynx • Anatomie (1)

- Ringknorpel - Cricoid cart.

→ Schutz, Stütze

- Schildknorpel - Thyroid cart.

→ Schutz, Stütze

- Stellknorpel - Arytenoid cart.

→ Atmung → Stimmbildung

- Kehldeckelknorpel - Epiglottic cart.

→ Verschluss Atemwege

White (1989)

» untereinander verbunden durch Muskeln u. Bänder

Larynx • Anatomie (2)

- M. cricoarytenoideus dorsalis - einziger Stimmritzenerweiterer !

→ spannt das Stimmband durch Hebelwirkung

Ringknorpel → Stellknorpel

Wykes (1996)

Larynx • Anatomie (3)

Rima glottis

Kehlkopftaschen (excl. Ktz.)

Plica vocalis

Palatum molle

Velum palatinum

Tonsillentasche

Tonsilla palatina

Plica aryepiglottica

Proc. corniculata

Proc. cuneiformis

Epiglottis

Amman et al. (1978)

Erkrankungen des Larynx • Larynxparalyse • laryngeales Trauma

- stumpfe, spitze Traumen - z.B. Bissverletzung

• Larynx(eversion)Kollapssyndrom - brachycephale Rassen

mit Obstruktion

• Larynxstenose • laryngeale Neoplasie

Indikationen - Chirurgie am Larynx • Larynxparalyse

- häufigste Indikation

• laryngeales Trauma (penetrierende Verletzung) - Rekonstruktion der Knorpel - sorgfältige Naht der Schleimhaut

• Larynx(eversion)Kollapssyndrom - Brachycephalensyndrom

• laryngeale Neoplasie - benigne, maligne Läsionen - Resektion (exzisionelle Biopsie)

Larynxparalyse • funktionelle Aspekte

- Bewegungsstörung Arytenoid - fehlende Abduktion

bei Inspiration (uni-, bilateral) - Verengung der Rima glottis - Widerstand ↑ des Luftstroms

- intralangealer Druck ↓

→ zusätzliche Verengung der Stimmritze

White (1998)

White (1998)

Larynxparalyse • Diagnose

- Laryngoskopie (Brustlage, Hals angehoben) » inspiratorisch verminderte/fehlende Abduktion

der Aryknorpel (ggf. assymmetrisch)

- Adspektion vor Intubation

- leichte Sedation (cave: Einfluss auf Larynxbewegung) - Thiopental (iv.), - Azepromazin, Butorphanol (im.) + Isofluran - Propofol (iv.)

Larynxparalyse • Therapie » abhängig vom Schweregrad

- symptomatisch - Stress vermeiden, kühle Umgebung, ggf. Kortikosteroide, Sedativa - Tracheotomie bei hgr. Atemnot

- chirurgisch (Erweiterung der Rima glottis) - intralaryngeale Techniken

- partielle Laryngektomie - Ventrikulochordektomie - part. Arytenoidektomie

- Dachzinnentechnik

→ hohe Komplikationsraten - extralaryngeale Techniken

- unilaterale Lateralisation des Aryknorpels - neuromuskuläres „pedicle grafting“

White (1998)

Larynxparalyse • Cricoarytenoid Lateralisation

- rechte Seitenlage, Hals unterpolstern - Schnitt Höhe Larynx ventral V. jugularis - Durchtrennung Platysma - Palpation dorsaler Schildknorpelrand

White (2002) White (2002)

Larynxparalyse • Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung M. thyreopharyngeus - Exartikulation Schild- u. Ringknorpel

LaHue (1989)

LaHue, JAAHA (1989), 25:317-324 White (2002)

LaHue (1989)

Larynxparalyse • Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung M. arytenoideus dorsalis - Exartikulation Arytenoid u. Cricotenoid

LaHue (1989)

LaHue (1989)

Larynxparalyse • Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung Lig. cricoarytenoideum - Naht caudodorsaler Rand des Cricoids u.