Dr. Aynur Akın

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

YOĞUN BAKIMDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

Sunum Planım

•  NIMV uygulama şekilleri

•  Yıllar içerisinde NIMV kullanımı

•  Yoğun bakım ünitesinde hangi hastalıklarda kullanımı desteklenmekte

•  NIMV başarısızlık

•  NIMV uygulamasında karşımıza çıkan sorunlar

•  Maliyet

Non-invazive negatif basınçlı ventilasyon

1998

% 4.4

2004

% 11.1

% 462

% 42

%250 KOAH NIV

% 400 KOAH dışı NIV

%73 KOAH dışı MV

KOAH MV

NIV IMV

Solunum yetmezliklerine göre ilk tercih NİMV kullanım oranları

%29

%42

Mortalite riski 0.41 Entübasyon ihtiyacı 0.42 Hastanede kalış 3.24 gün

Mortalite %10 Entübasyon ihtiyacı %28 Hastanede kalış 4.57gün

Hastane Mortalitesi Entübasyon ihtiyacı

pH>7.30 pH>7.30 pH>7.30

  Mortalite % 50   Entübasyon ihtiyacı % 60   Tedavide başarısızlık   Tedaviye bağlı komplikasyon   Hastanede kalış süresi

% 45 % 57

P=0.015

P=0.11

P=0.0003

P=0.02

Mortalite Entübasyon

  Mortalite   Entübasyon ihtiyacı   Yoğun bakımda kalış

süresi

Myokard infarktüsü fark yok

 Hafif ARDS de faydalı olabilir.  Orta ve şiddetli ARDS de faydası yok

Entübasyon ihtiyacı Hastane mortalitesi

% 48 % 35

% 60

   Nazokomial  enfeksiyon     An0biyo0k  kullanımı     Yoğun  bakım  kalış  süresi     Mortalite    

Tekrar entübasyon ihtiyacı Yoğun bakımda kalış süresi

Yoğun bakım mortalitesi

Mortalite Weaning başarısızlığı Pnömoni

%25 %14

Yoğun bakımda NIMV hangi hastaya nasıl uygulayalım ?

BAŞARILI NIMV

% 16.3

%15 %5

Hiperkapnik solunum yetmezliğinde başarısızlığı tahmin edebilir miyiz?

  Hava kaçağı olması

  APACHE II ≥ 29

  GKS ≤ 11

  Ventilatör ile koordinasyon olmaması

  pH<7.25

  Solunum sayısının ≥ 35/dk olması Curr Opin Crit Care 2013;19:1-8 Br JAnesth 2013;110:896-914 Lancet 2009;374:250-59 Crit Care Med 2007;35:2402-7

Hipoksemik solunum yetmezliğinde başarısızlığı tahmin edebilir miyiz?

  SAPS II ≥35

  İleri yaş (>40)

  ARDS ve toplum kökenli pnömoni varlığı

  PaO2/FiO2 ≤ 146 veya ARDS varlığında ≤ 175

  Vazopressör ihtiyacı olması

  Renal replasman tedavi ihtiyacı Curr Opin Crit Care 2013;19:1-8 Br JAnesth 2013;110:896-914 Lancet 2009;374:250-59 Crit Care Med 2007;35:2402-7

Başarılı NIMV

•  Genç yaş

•  Düşük APACHE II skoru (<29)

•  Kooperasyon kurulabilen hasta, iyi nörolojik skor

•  Az hava kaçağı olması , sağlam diş yapısı

•  Orta hiperkarbi PaCO2 > 45 mmHg, < 92 mmHg

•  Orta asidoz pH< 7.35, > 7.10

•  Uygulama başladıktan 1-2 saat sonra gaz değişiminde, solunum ve kalp hızında düzelme

UpToDate Nov; 2013 Am J Respir Crit Care Med 2001;163:288 Chest 2007;132:711-720

Monitorizasyon

Intern Emerg Med 2012;7:539-45

Solunum yetmezliklerine göre NİMV başarı oranları

%69

%84

Hangi hastalarda uygulayalım

•  İlk adım hastanın ventilatör ihtiyacının olduğuna karar vermek

  Orta veya şiddetli dispne

  Yardımcı solunum kaslarını kullanan

  Abdominal paradoks

  Takipne

  Hiperkapnik solunum yetmezliğinde >24

  Hipoksemik solunum yetmezliğinde > 30

  PaCO2 > 45 mmHg ve pH< 7.35

  PaO2/FiO2 < 200

UpToDate Nov; 2013 Curr Opin Crit Care 2012;18:48-53 Lancet 2009;374:250-9 Crit Care Med; 2007;35:2402-7

Hangi hastalarda uygulayalım •  İkinci adım NIMV mi entübasyon mu gerekliliğinin

belirlenmesi

  Solunum arresti  Fasial lezyon nedeniyle nazal veya fasial

maskenin uygulanamaması   Medikal unstabilite

  Hipotansif şok

  Kontrolsüz kardiyak iskemi veya aritmi

  Üst GİS kanaması

  Bozulmuş nörolojik durum

  Yoğun sekresyon

  Yeni geçirilmiş üst havayolu cerrahisi

UpToDate Nov; 2013 Curr Opin Crit Care 2012;18:48-53 Lancet 2009;374:250-9 Crit Care Med; 2007;35:2402-7

NIMV da hasta- ventilatör uyumsuzluğu

  Hava kaçağı   Tetikleme şekli   Ventilasyon modu   Maske tipi

NIMV karşımıza çıkan sorunlar ve sorular

CPAP PCV PSV BIPAP PAV

Hangi maskeyi tercih edelim ?

 Ölü mesafede artma  Solunum iş yükünde artma  Havayolu rezistansında artma  Hastanın ventilatörle uyumunda bozulma  NIMV başarısızlığı

NIMV de nemlendirici kullanalım mı?

NIMV de nemlendirici kullanalım mı?

Bronkodilatatör uygulaması nasıl olmalı

 Kaçak valvi devre üzerinde olduğunda daha fazla aerosol hastaya verilebilmekte  Nebülizör kullanımı daha fazla bronkodilatörün ulaşmasında etkili  Kaçak valvi maske üzerinde olduğunda MDI kullanımı daha etkili

NIMV Maliyet

BMJ VOLUME 326 3 MAY 2003

NIMV Maliyet

Doğru seçim Doğru hasta Doğru zamanlama

TEŞEKKÜR EDERİM