İleri koah’da noninvaziv mekanik ventilasyon ve transplantasyon
DESCRIPTION
İleri KOAH’da Noninvaziv Mekanik Ventilasyon ve Transplantasyon. Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. KOAH’da NIMV. Akut Ataklar Stabil KOAH Ayırma güçlüğü Ekstübasyon yetersizliği. Akut Atakta. Endikasyonları Asidoz(pHTRANSCRIPT
1
İleri KOAH’da Noninvaziv Mekanik Ventilasyon ve Transplantasyon
Dr Gül Gürsel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
2
KOAH’da NIMV
Akut Ataklar Stabil KOAH Ayırma güçlüğü Ekstübasyon yetersizliği
3
Akut Atakta Endikasyonları
Asidoz(pH<7.35) Hiperkapni PaCO2>45-60 mmHg Solunum sayısı >24 breaths /min
Kontrendikasyonlar Solunum aresti Kardiyovasküler problemler (hipotansiyon, aritmi, myokard infarktüsü)
Mental durumda bozulma Somnolans Koopere olamama Fazlaca yapışkan sekresyon ve aspirasyon riski Yakın zamanda geçirilmiş yüz ve gastroözofageal cerrahi Kraniofasial travma ve/veya nazofaringeal anormallikler Yanıklar Aşırı obezite
ATS/ERS TASK FORCE Eur Respir J 2004; 23:932-946
4
NIMV uygulanma koşulları
pH<7.35 Ara Yoğun Bakım Ünitesinde
pH<7.25 Yoğun Bakım Ünitesinde
Burun veya yüz maskesi ile CPAP(4-8 cmH2O) ve PSV(10-15
cmH2O) olarak uygulanmalıdır
ATS/ERS TASK FORCE Eur Respir J 2004; 23:932-946
5
Solunum yetmezliğine bağlı hiperkapnik komada noninvasif pozitif basınçlı ventilasyon
Amaç Hiperkapnik komadaki hastalarda NIMV
un etkisini araştırmak (Akut Sollunum Yetmezliğine ne bağlı GCS<8)
Bu hastalarda NIMV un başarısını tahmin eden parametreleri bulmak
Diaz, Chest 2005; 127:952-960
Değişken Koma yok Komada pToplam 863(100) 95(100)
Başarı 605(70.1) 76(80) 0.0434 Hast mortalitesi 287(33.2) 25(26.3) 0.1706KOAH 220(25.5) 66(69.5)
Başarı 196(89) 57(86.3) 0.5430 Hast mortalitesi 45(20.4) 18(27.2) 0.2411AKAE 189(21.9) 10(10.5)
Başarı 140(74.1) 8(80) 1.000 Hast mortalitesi 63(33.3) 2(20) 0.503PnömoniARDS
194(22.5) 8(8.4)
Başarı 89(45.5) 2(25.0) 0.299 Hast mortalitesi 91(46.9) 4(50) 1.000Diğer 260(30.1) 11(11.6)
Başarı 180(69.2) 9(81.8) 0.513 Hast mortalitesi 88(33.8) 1(9.1) 0.108
Başlangıçte koması olan ve olmayan hastalarda başarı ve mortalite oranları
7
NIMV başarısı ile ilişkili faktörler
Tedavi sonrası 1. saatte GCS OR:2.32; 95% CI:1.53-3.53)
SOFA skorlarının yüksek olması OR:0.72; 95% CI, 0.55-0.92)
8
Stabil KOAHda NIMV un Yeri
Semptomlar (halsizlik,nefes darlığı, sabah baş ağrısı)
Fizyolojik kriterler a. PaCO2≥55 mmHg b.PaCO2 50-54 mmHg ve noktürnal desatürasyon
(SpO2≤88% 2≥L/dk dan 5 dk dan uzun süredir O2 alıyorken)
c.PaCO2 50-54 mmHg ve tekrarlayan hiperkapnik solunum yetmezliği ataklarıyla yılda 2 den fazla hospitalizasyon
Consensus conference Chest 1999; 116:521-534
9
Evde mekanik ventilasyon kullanım insidansı İsveç’de 1 Ocak 1996 tarihinde 541
hastanın evde NIMV kullanmakta olduğu(6.1/100000) ve bunların
%3-4 ünün KOAH’lı olduğu gösterilmiş Res Med 2000; 94:135-138
Hong-Kong çalışması %48 KOAH %8.8 KOAH+OSAS
ERJ 2004; 23:136-141
10
Stabil KOAH’da NIMV’un etkileri
Gaz değişimi Akciğer fonksiyonları
Hava hapsi Egzersiz toleransı Uyku etkinliği Solunum kas gücü Yaşam kalitesi Hospitalizasyon Mortalite
11
Ayırma güçlüğü MV sırasında spontan solunum denemeleri
başarısız olduğunda hastayı ekstübe edip NIMV uygulamak; MV, YBU ve hastaneden kalış süresini kısaltır Trakeotomileri azaltır YBU mortalitesini azaltır 90 günlük yaşam süresini
uzatır Tekrar entübasyonları azaltır Hastane kökenli pnömoni ve septik şok insidansını
azaltırNava S Ann Intern Med 1998;128:721-728, Gitault C Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92Ferrer M Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-6
12
Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV
Çalışmalar, ekstübasyon sonrası erken dönemde uygulanan NIMV un seçilmiş hastalarda özellikle de KOAH’lılarda solunum yetmezliği gelişimini azaltabileceğini göstermekte
Hilbert G Eur Respir J 1998;11:1249-1353Keenan SP JAMA 2002; 287:3238-3244Esteban N Eng J Med 2004; 350:2452-2460Nava S Crit Care Med 2005;33:2565-70Ferrer M Am J Respir Crit Care Med 2006
13
AKCİĞER TRANSPLANTASYONU
Yıllara ve yönteme göre akciğer transplantasyonu sayısı
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Tra
nsp
lan
t sa
yısı
.
Tek İki taraflı
13 15 46 83189
418
708
922
1089
1229
136813771464
14571477
156416021767
1703
ISHLT 2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTLARINDA YAŞ DAĞILIMI (1/1985-6/2004)
0
5
10
15
20
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+
Alıcı yaşı
% o
f tr
ansp
lan
ts
.
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYıllara göre endikasyonlar
0
250
500
750
1000
1250
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Transplantasyon yılı
Tra
nsp
lan
tasy
on
say
ısı
Kistik fibrozis IPF Amfizem A1A PPH
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
17
KOAH da transplantasyonun surviye katkısı
Transplantasyon sonrası yaşam süresi yeterli değil
Aday seçimi net değil
Lancet 1998;351:24-27
18
19
Median bekleme zamanı 46 ay Bu nedenle eğer hastalarının Tx öncesi
beklenen yaşam süresi Tx sonrası 4 yıllık yaşam süresini aşarsa hastalar listeye alınmalı
http://www.ustransplant .org
20
Transplantasyondan en çok yararlanacak hastaları ideal olarak belirleyebilmek için hastalıkların doğal seyrini ve mortalite ile ilişkili faktörleri çok iyi belirlemek gerekli
21
Akciğer Transplantasyonu endikasyonları
FEV1 reversibilite olmaksızın beklenenin < 25%
Ve/veya PaCO2≥55 mmHg ve/veya PAP basıncında yükselme ve kötüleşme (örn kor pulmonale)
Uzun süre oksijen tedavisi gerektiren hastalarda PaCO2 düzeylerinin yüksek olması ve giderek artması tercih nedeni olmalı
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:335-339
22
Sadece FEV1 e göre hasta seçmek
VEYA FEV1+
Diğer SFT değerleri Dispne Kilo kaybı Egzersiz intoleransı Hospitalizasyonlar Akciğer morfolojisiBODE< 7 5 yıllık yaşam süresinin %50 nin üzerinde
olması anlamına geliyor ve bu Tx la sağlanandan daha uzun bir süre
N Eng J Med 2004;350:1005-1012
23
Hasta volüm azaltıcı cerrahi için de iyi bir aday olabilir mi ?
Ulusal amfizem tedavi çalışması kriterleri, NEJM 2003; 348:2059-73
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUKaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 - Haziran 2003)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yıllar
Su
rviv
al
(%)
.
Bilateral/çift Tek
Tüm akciğerler
Double lung: 1/2-life = 5.6 Years; Conditional 1/2-life = 8.5 YearsSingle lung: 1/2-life = 4.3 Years; Conditional 1/2-life = 6.3 YearsAll lungs: 1/2-life = 4.8 Years; Conditional 1/2-life = 7.0 Years
P < 0.0001
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONU: Tek akciğer transplantasyonu için endikasyonlar (Transplantlar: Ocak 1995 - Haziran 2004)
53%
24%
2%1%
2%
8%
10%
Alpha-1 KOAH KF IPF PPH Re-TX Diğer
2005
*Diğer:
Sarkoidoz: 2%
Bronşektazi: 0.7%
Konjenital kalp hastalığı: 0.2%
LAM: 0.8%
OB (non-ReTx): 0.6%
Çeşitli: 5%
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
Erişkin akciğer transplantasyonu: Bilateral/Çift akciğer transplantasyonu endikasyonları (Transplantlar: Ocak 1995 - Haziran 2004)
23%
10% 3%7%
11%
32%
9%
5%
Alpha-1 KOAH KF IPF PPH Sarkoidoz Bronşektazi Diğer*
2005
*Diğer:
Re-Tx: 2%
Konjenital kalp hastalığı: 2%
LAM: 1.3%
OB (non-ReTx): 1.3%
Çeşitli: 5%
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
28
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUTanıya göre Kaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 – Haziran 2003)
YılALPHA-1 (N=1,127)
KF
(N=1,934)
KOAH
(N=4,888)
IPF
(N=2,058)PPH
(N=553)SARCOIDOZ
(N=314)
1 75.7 80.6 81.3 69.4 65.4 67.6
3 60.2 65.2 63.4 53.7 55.5 54.1
5 50.5 53.8 48.4 42.1 46.1 47.3
7 42.2 44.7 35.3 32.8 37.1 42.2
10 31.3 32.1 19.0 15.4 25.5 32.8
Survi karşılaştırmasıKOAH vs. IPF: p < 0.0001 Alpha-1 vs. KF: p = 0.0248Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001 Alpha-1 vs. PPH: p = 0.0021KF vs. KOAH: p = 0.0006 KF vs. IPF: p < 0.0001KF vs. PPH: p < 0.0001 KF vs. Sarcoidoz: p = 0.0007
Not: Diğer karşılaştırmalar anlamlı değil.
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUTanıya göre Kaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 – Haziran 2003)
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Yıllar
Su
rvi (
%)
ALPHA-1 (N=1,127) KF(N=1,934)KOAH (N= 4,888) IPF (N= 2,058)PPH (N= 533) SARCOIDOZ (N = 314)
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYönteme göre Kaplan-Meier Survi analizi (Transplantlar: Ocak 1990 – Haziran 2003) TAnı: Alpha-1 Antitripsin Eksikliği
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yıllar
Su
rvi
(%)
.
Tek akciğer(N=865)
Çift akciğer(N=626)P = 0.0007
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUMedian yaş ve yönteme göreKaplan-Meier Survi analizi (Transplants: January 1990 – June 2003) Tanı: Alfa-1 Antitripsin Eksikliği
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5
Yıl
Su
rvi
(%)
.
Tek akciğer, <50 (N = 435)Çift Akciğer, <50 (N =381)
Tek Akciğer, 50+ (N = 430)Çift Akciğer, 50+ (N = 245)
2005
p = 0.22
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYönteme göre Kaplan-Meier Survi analizi (Transplantlar: Ocak 1990 – Haziran 2003)
Tanı: Amfizem/KOAH
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yıllar
Su
rvi
(%)
.
Tek akciğer (N = 4,246)
Çift Akciğer(N=1,431)N=82
N=28
P < 0.0001
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTI (1995-6/1999) 5 Yıllık mortalite için risk faktörleri
ALICI VE VERİCİ ÖZELLİKLERİ N Relatif Risk P
95% Confidence
Interval
Donor ölüm nedeni anoksi 167 0.69 .0030 0.54 -0.88
IV inotroplar 46 1.75 .0021 1.23 -2.51
Ventilator 92 1.44 .0091 1.09 -1.89
Önceki sternotomi 120 1.34 .0125 1.07 -1.69
Alıcıda diabet 210 1.27 .0130 1.05 -1.52
İstirahat O2 gereksinimi (liter/dk) 197 >4 L/min 1.03 .0308 1.00 -1.06
(N=5,637)
2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982