koah’da mekanik ventilasyon
DESCRIPTION
KOAH’da Mekanik Ventilasyon. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. KOAH + Solunum Yetmezliği. Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Önlenebilir bir hastalıktır. Kronik hastalık, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KOAH’da KOAH’da Mekanik Mekanik
VentilasyonVentilasyonDr. İrfan UÇGUNDr. İrfan UÇGUN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.
Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı
KOAH + Solunum Yetmezliği
Solunum yetmezliğinin en sık nedeni,
Sıklığı artan bir hastalık,
Önlenebilir bir hastalıktır.
Kronik hastalık,
YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir,
Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli
değişiklikler var,
KAPASİTE İŞ YÜKÜ
Patofizyoloji
• Bronş obstrüksiyonu• İntrensek PEEP artışı• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi• Hızlı yüzeysel
solunum
• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler
• Sedativler• Uyku• Kronik hastalık
SOLUNUM MERKEZİ
KAPASİTE
İŞ YÜKÜ
Patofizyoloji
Gaz değişimi bozulmuştur
Hipoksemi,V/Q uyumsuzluğu,Şant,Difüzyon azalması,AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2),
Hiperkapni,Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması)Raw artar,
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi),
Respiratuar asidozis,CO2 retansiyonu ile
MV’un amaçlarıPulmoner gaz değişimini düzeltmek
Hipoksemiyi düzeltmek Respiratuvar asidozu düzeltmek
Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmek Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak
Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek Kompliyansı düzeltmek Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek
Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak
Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061
Mekanik Ventilasyon
İnvaziv Non-invaziv
KOAH’da mortalite
YB gerekmeyen %2.5-14.4 YB’a yatanlarda %6-24, Entübe olunca %14-57, Bizim YB’ımızda %25.2
İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9 MV gerekmeyenlerde %8
Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:
Meta-analiz (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg
NPPV sonucunda Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59)
İlk bir saat içindeki iyileşme pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03),
RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89).
Tedavi ile ilgili komplikasyonlar (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve,
NPPV ile hastanede kalış süresi (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06)
Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine:
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.
Int Care Med 2001:27;166-78
KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A]
Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.
1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum
2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri: Şuur değişikliğinin olması, Akut kardiyovasküler instabilite Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya
sekresyon çokluğu, Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun
ilerlemesi veya tolere edememesi.
Entübasyon kriterleri
Ucgun I et al. Respir Med, 2006
“
”
Entübasyon
Oral yol tercih edilmeli, Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri)
Direnç azalması, FOB yapılabilmesi, Sekresyon temizliği
Hızlı entübasyon, Hipotansiyona dikkat,
KOAH’daki ventilasyon sorunları
PEEPi (dinamik hiperinflasyon)
Yüksek havayolu direnci
Nöro-miyopati ve kas atrofisi,
Solunum kas disfonksiyonu
Hasta ventilatör uyumsuzluğu
Ayırma güçlüğü,
MV başlangıç ayarları
Mod seçimi PC/VC? Pmax < 35mbar
VT 7-9 ml/kg,
SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon)
Akış hızı 40 lt/dk 60 – 90 lt/dk PEEP 4-5 cmH2O
I/E 1/2 – 1/3 FiO2 1.0 0.4 – 0.5
Tetiklemeler açık,
Mod seçimi:
Klinik deneyim Ön yargı Kurumsal tercih Mevcut ventilatörlerin kapasitesi
Spontan solunum yoksa CMV
Spontan solunum varsa A/CV
(S)IMV
Modlar
ACV (asist kontrol ventilasyon) VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme,
PCV (basınç kontrollü ventilasyon) Max basınç, SS, Ti,
SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) En sık kullanılan moddur. Weaning amacıyla geliştirilmiştir. PSV ile kombine edilebilir.
KOAH’daki ventilasyonun farkları
Kontrollü modlar az kullanılmalı, Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü), Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)
Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi
İki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) internal PEEP (PEEPi)
p
t
PEEP
Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Akciğer fonksiyonlarına etkisi
FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO2 azaltılabilir
Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.
PEEP
Dinamik hiperinflasyon(PEEPi)
Nedenleri: Havayolu obstrüksiyonu, Elastik recoil azalması, SS artması (talep artması) Sekresyon artışı, Akış hızının düşük olması, I/E oranının yüksek olması, Kısa ekspiryum zamanı, Setlere bası, kıvrılma,
PEEPi – solunum iş yükü
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma
Volüm
Basınç
Basınç – volüm halkasında gaga görünümü
Ekspiryum valfi kapatýlýr
Akým
Volüm
Basýnç PEEPint= 9 cmH2O
Akım
Volüm
Basınç
Ekspiryum valfi kapatılır
Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisinidengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor
Marini JJ, COPD, Saunders, 1990
Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için:
VE azaltılmalı,
tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,
Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,
Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,
Sekresyonlar azaltılmalı
Solunum kas disfonksiyonu
Malnütrisyon,
Oksijen ihtiyacının artması,
CO düşmesi,
Kan gazı anormallikleri,
Elektrolit dengesizlikleri,
Enfeksiyonlar,
Mekanik problemler
KOAH’daKOAH’daHasta – Ventilatör Hasta – Ventilatör
EtkileşimiEtkileşimi
Hasta – Ventilatör Etkileşimi
İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile
etkileşim olur,
İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon, Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar.
Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu
Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,
Ventilatör monitör grafikleri Diğer yöntemler:
Özofagus balonu, Diyafram EMG’si.
Mod – ventilatör uyumu? Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.
Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.
Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059
Leung P, AJRCCM 1997;155:1940
Hasta – Ventilatör Etkileşimi
4 fazda etkileşim olur:
Tetikleme,Akım asenkronisi (pressurisation)Ekspiryum tetikleme (cycling-off)Ekspiryum sonlanmasında
Tetikleme problemi
Nedenleri: Dar endotrakeal tüp,Raw artışı,Komplians düşmesi,Oto-PEEP,Tetik hassasiyeti yüksek,Ventilatörün tetikleme
eşiği düşük,
Tetikleme senkronisini sağlamak için
Hasta ile ilgili PEEPi varlığı
Solunum dürtüsünün azalması
Ayarlar, BD, steroid vb.
Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,
Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı
Sinyalin alındığı nokta,
Valfler
PS düzeyi,
Mod
Akım tetikleme, hassas,
Yeni ventilatör,
Yeni ventilatör,
Azaltılmalı,
?
Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri
Hava kaçağı
Su birikmesi
Azaltılmalı,
Önlenmeli,
Temizlenmeli
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi
kolaylaştırır
Chao DC Chest 1997; 112: 1592
Etkisiz tetikleme
KOAH’da ACV mod,Paw, akım ve Pes grafikleri
TV sabit (550 ml)
Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106
Akım hızı artması ile:Etkisiz tetikleme azalır,PEEPi azalır,Ekspiryum uzar,SS artar
Akım asenkronisi(Pressurization)
İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır,
Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).
Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,
Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),
IPAP
300 ms
EPAP
KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı
Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration
Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration
En düşük En yüksekWOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir.
Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666
Ekspiryum Asenkronisi
Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, En çok KOAH’da olur. Sorun:
Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü
tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,
Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.
Tetikleme problemi olur, Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının
sağlanamaması nedeniyle Ekstra işyükü, Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün
desteklediğinden daha yüksektir,
Çözümü: Eksternal PEEP eklemek, PS düzeyini azaltmak,
KOAH’da
İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında
da devam eder (Ti uzar), PEEPi artar,
Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce
sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,
Ekspiryum Asenkronisi
Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,
ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma
Ekspiryum Asenkronisi
Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546
Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283
Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283
nebül
Ventilatör
nemlendirici
Su tutucu
Hasta
Ventilatör setleri ve bağlantılar
Fİl
tre
Ventilatör Setleri
Değiştirilmesi Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir ?
Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde
Uzunluğu Su tuzakları
Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç
Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı
Ölü boşluk !
Kaf bakımı, izlemi
Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu,
iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda;
– trakea kartilaj hasarı, – trakeomalazi, – TÖF
> 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon < 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,
Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)
Aspirasyon
Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon: Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, Atelektazileri önler.
Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F), İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2,
3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması, Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg) Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer
aspirasyonu,
Kapalı sistem aspirasyon
(Stericath), (Trachair),
Faydası Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve takipne etkisi daha az VIP riski daha az, PEEP’de düşme olmaz.
Zararı Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, Ek maliyet ?
(Toplam maliyet daha düşük)
Nemlendirme
Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,
Nemlendirme zorunludur, Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler
(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)
– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler
Su tutucu ve Filtreler
PaCO2>45pH<7.35
Ventilasyon desteği gerekiyor mu?
Acil entübasyon gerekiyor mu?
NPPV için Kontrend. var mı?
ETI ve YBÜ Yatışı
NPPV denemesi
1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?
Tedaviye devam
Tekrar ayarlama ve NPPV’ye devam
1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?
Heliox Helyum – Oksijen karışımı, Helyum en az %60 olmalı, %80 He + %20 O2’nin dansitesi, havanın ¼’ü.
Solunum işyükünü azalır, Hava hapsi ve otoPEEP azalır, Zirve ve ort. havayolu basıncı azalır,
Jaber S, AJRCCM, 2000; 161: 1191 Solunum işyükü azalması
Mekanik ventile hastada inhaler tedavi
Ölçülü doz inhaler Sekresyonlar aspire edilmeli, VT>500 ml olmalı, İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total) Senkronize solunumda (%30 daha fazla) MDI çalkalanmalı, Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli, İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı, Pasif ekspiryum yapılmalı, 20-30 sn sonra tekrarlanabilir.
Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800
AeroVent
Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım
tekniği Sekresyonlar aspire edilmeli, HME varsa çıkarılmalı, 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı, İnspiratuvar kola nebül parçası, Y parçasından 15-30 cm uzağa, Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı, Yeterli VT olmalı (>500 ml), Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli, İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı, Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.
Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800
Ventilatörden ayırma: Weaning
Şiddetli KOAH’ı olan ve uzun süre invazif ventilasyon uygulananlarda zorlukla karşılaşılabilir,
Ayırmada PSV, SIMV, T-tüp denemeleri ve NPPV kullanılmalı,
Erken ayırma : Mortalitesi 5 kat yüksek, Geç ayırma : Pnömoni, hasar, maliyet?
Ek hastalıklar araştırılmalıPompa yetmezliğiPulmoner tromboemboliPnömotoraks gibi,
Yeterli nütrisyon mutlaka sağlanmalı,Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli,Endokrin anormallikler araştırılmalı,Hemodinamik olarak stabil olmalı, Protokol ile ayırma yapılmalı,
Manthous et al, Chest 1998;114:886.
Komplikasyonlar
Diğer hasta grupları ile benzerdir, Weaning güçlüğünün en önemli nedeni dinamik
hiperinflasyon, Yüksek havayolu basıncı
Ptx, alveoler hasar, hipotansiyon,
Enfeksiyonlar, Hemodinamik yan etkiler
Hipotansiyon, CO ve preload düşer, …
ETT’e bağlı hasar,
Peters J. J Appl Physiol 1988; 64: 1518
Teşekkürler …