transplantasyon hazırlığında zor kararlar verici
TRANSCRIPT
Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici
Dr. İhsan ERGÜN
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Donör Adayı
• Z,U. 32 yaş, Kadın, Evli, Çocuğu yok, Ev Hanımı
• Öz geçmiş ve soy geçmişinde özellik yok
• BKI: 24,8 kg/m2 TA: 100/60 mmHg.
• Sistemik muayene bulguları doğal
• Kreatinin klirensi = 110 ml/dk/1.73 m2
• Proteinüri < 68 mg/gün, mikroalbumin = 4 mg/gün
Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m2 olan 3698 Böbrek Donörü
Ibrahim, N Engl J Med, 2009
- Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken eşleştirildiğinde sağkalım oranı genel toplumla benzer bulunmuş
- 11 donörde diyaliz ve transplantasyon gerektiren SDBY gelişmiş - Donör : 180 vaka/milyon kişi/yıl Toplumda : 268 vaka/milyon kişi/yıl - Normal böbrek fonksiyonu olan bir donörde SDBY gelişme riski genel popülasyondan daha yüksek değildir.
1963 2007
Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m2 olan 3698 Böbrek Donörü
12.2 ± 9.2 yıl
Vericilerin;
- GFH ≥ 60 ml/dk/1.73 m2 (%85.5)
- Hipertansiyon (%32.1)
- Albuminüri (%12.7)
1963 2003 2007
İleri yaş ve obezite
Nakil süresi
Ibrahim, N Engl J Med, 2009
Yaşlanma ile İlişkili Glomerüloskleroz
Yaş (Yıl)
Skl
ero
ze G
lom
erü
l (%
)
Yaşlanma progresif nefron kaybı, glomerüler ve tubulointersitisyel skarlaşma ile birliktedir - Renal fonksiyonlarda azalma
Değişiklikler temel olarak 4. dekatta başlar 5-6. dekatlarda hızlanır
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
Yaş (Yıl)
Glo
merü
ler
filt
rasy
on h
ızı (m
l/dk/
1.7
3 m
2)
Yaş (Yıl)
Kadın Erkek
Yaşla Birlikte Normal Popülasyonda GFH daki Değişim
Toplumun 1/3 ünde yaşa bağlı GFH da düşme söz konusu değildir
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
40
Greft Sağkalımı
Yaş (yıl)
50 60 70 80
%72
** 70 yaşın üzerindeki böbrek donörlerinde greft kaybı 50-59 yaş arası donörlere göre anlamlı olarak düşük Ancak sonuçlar 50-59 yaş arası kadavra donörlerle benzer *** Seçili yaşlı donörlerde genç donörlere benzer iyi sonuçlar bildirilmiş
*Iordanaus, Am J Transplant, 2009 **Berger, Clin J Am Soc Nephrol, 2011 ***Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
%80
* 5 yıllık greft sağkalımı (p < 0.05) Donor nephrectomy outcomes research network
40
İleri Yaş Donör Komplikasyonları
Yaş (yıl)
50 60 70 80
Hastanede kalış süresine uzama
Pnönomi ve kardiyak komplikasyonlarda artış
*Perioperatif sonuçlar benzer; - operasyon süresi, - kan kaybı, - hastanede kalma süresi **Laparoskopik donör nefrektomi güvenli
*Fauchald, Tranplant Int, 1991 **UK Guidelines for LDKT, 2011
Alıcı Açısından; - Genç bir alıcının genç bir verici adayı varsa, genç adayı
seçmek mantıklı olmakla birlikte - Eğer yoksa; sonuçlar daha düşük olmakla birlikte yaşlı donör
de bir alternatif olabilir - Preemptif transplantasyona olanak tanıyabilir - Diyalizde alıcının uzun yıllar geçirmesi engellenmiş olur
Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
Donör Açısından; - Uzun dönem riskler değerlendirildiğinde;
- yaşlı donörlerin böbrek hastalığı için risk oluşturabilecek risk faktörlerini (hipertansiyon gibi) geliştirme ve maruz kalma riski
- yaşam süre beklentisi dolayısıyla daha düşük olacaktır.
Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
ERBP Klavuzu, 2013
• İleri yaş verici adayı olmak için tek başına bir kontrendikasyon kabul edilmemektedir.
Abramowics , NDT, 2013
İleri Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları
0
10
20
30
40
50
60
70
Fikri Yok Üst LimitYok
55 60 65 70 75
1995
2007
%
Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
3
13
3
15
21 22
13
5 4 7
1 6
59
27
Yaş (yıl)
Ortalama GFH
Güvenlik Sınırı
GFH (ml/dk/1.73m2)
GFH > 37.5 ml/dk/1.73m2
UK Guidelines for LDKT, 2011
Yeterli Böbrek Fonksiyonu
%68
% 2.3
1 Standart Sapma
2 Standart Sapma
Ortalama
Yaş (yıl) Ortalama CrCl (ml/dk/1.73m2)
SS Ortalama - SS Ortalama – 2SS
17-24 140 12 128 116
25-34 140 21 119 98
35-44 133 20 113 93
45-54 127 17 110 93
55-64 120 16 104 88
65-74 110 16 94 78
75-84 97 16 81 65
Rowe, J Gerontol, 1967
- İleri yaşta serum kreatinin düzeyi böbrek fonksiyonun güvenilir bir göstergesi değildir
Kre
atin
in (
mg/
kg/g
ün)
Yaşla Birlikte Günlük Kreatinin Atılımı
Yaş (Yıl)
Erkek Kadın
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
- 65 yaş üstü bireylerde tahmini GFH yöntemleri radyoizotopik yöntemlere göre GFH nı olduğundan düşük göstermektedir
- 70 yaş üstü bireylerde tahmini GFH hesaplama
yöntemlerinin güvenilirliği gösterilmemiştir
- Sistatin C ile GFH ölçümü bu grupta daha güvenilir olabilir
Donörün GFH nın alıcı üzerine etkisi
• *GFH < 80 ml/dk olan donörlerde greft sağkalımının daha düşük olduğunu göstermiştir (kadavra donörlerle benzer).
– Bu çalışmada GFH değerlendirilirken vucut yüzey alanına göre
düzeltme yapılmamıştır.
• Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin;
– sadece donörün sağlığını korumak değil,
– alıcıda da yeterli böbrek fonksiyonunun sağlanmasında önemli olduğunu göstermektedir.
Norden, Tranplantation, 2000
Glomerüler Filtrasyon Hızı Tayini
• İdeal olan donörün GFH nın referans yöntem olan iyotlu ya da radyoaktif izotoplarla degerlendirilmesidir.
• Donör değerlendirilmesinde tahmini GFH tayin yöntemlerinin (eGFH) kullanımından kaçınılması önerilmektedir.
• Pek çok merkez klirens için 80 ml/dk/1.73 m2 yi bir sınır değer olarak almaktadır.
Genç Donör Yaşı
• Çoğu merkez 18 yaş altı donörleri kabul etmemekte ve 18-21 yaş arası bireyleri de göreceli kontrendikasyon olarak değerlendirmektedir.
• Genç donörler değerlendirme anında hiçbir ek risk faktörü taşımasalar da ilerde; – DM
– HT
– Obezite veya başka bir risk faktörü geliştirebilirler
• Bu risklere uzun süre maruz kalacaklarından KBH ve SDBY ne ilerleyebilirler.
Genç Donör Yaşı
• OPTN (Organ procurement and transplantation network) verileri bu görüşü desteklemektedir.
• 18-35 yaş arası bireylerden böbrek vericilerinde 15 yıl sonra ESRD geliştiği gösterilmiştir.
• Onun için genç donörlerde sınırda bir risk faktörü bile varsa uzun dönem risk yüksek olacağından donör olmalarından kaçınılmalıdır.
• Reddetme kriterleri bu grupta daha sıkı uygulanmalıdır.
Genç Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alt SınırYok
14 16 18 19 20 21
1995
2007
%
Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
2 11
7 3
77
1
15 5
68
2
KBH gelişimi açısından risk oluşturan komorbid durumlar
0
5
10
15
20
25
30
35
Hipertansiyon Diabet Obezite Msendrom
Yüz
de (
%)
CREDIT, Türkiye’ de KBH Prevalans Çalışması
32,7
12,7
20,1
31,3
Hipertansiyon
• En sık donör red nedenlerinden biridir
• Nefrektomi sonrası HT gelişme riskinin;
– *genel popülasyon ile benzer olduğu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte
– **HT gelişim riskinin arttığını gösteren çalışmalarda mevcuttur (%16.3 - %11.9).
*Ibrahim, N Engl J Med, 2009 **Grag, Transplantation, 2008
İske
mik
Kal
p H
asta
lığı
Bağ
ımlı M
orta
lite
Sistolik Kan Basıncı Yaş Grupları Diyastolik Kan Basıncı
Sistolik Kan Basıncı (mmHg) Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)
KB 115/75 mmHg den sonra SKB/DKB her 20/10 mmHg’ lik artış KAH ve inmeye bağlı mortalite riskini 2 kat arttırıyor
Levigton S, Lancet, 2002
Aşikar Hipertansiyon İnsidansı (4 yıllık takip)
Kan Basıncı mmHg
ESH <65 Yaş (%) >65 yaş (%)
< 120/80 Optimal 5 16
120-129/80-84 Normal 18 26
130-139/85-89 Yüksek Normal 37 50
Framingham Heart Study, Vasan N, Lancet, 2001
Hipertansiyon
• Yaşlı donörde yıllık mutlak HT gelişim riski yüksek olmakla birlikte, daha düşük yaşam süresi beklentisi nedeniyle bu risk değerlendirilebilir.
• Her donör adayı bireysel değerlendirilmek koşuluyla!!
UK Guidelines for LDKT, 2011
148 Hipertansif Donör Normotansif Donör
282 Gün
- Tx önce hipertansiyon varlığının nefrektomi sonrası GFH üzerine bağımsız anlamlı bir etkisi gösterilememiş
- İdrar protein düzeyi ve albuminüride değişiklik saptanmamış
Kan Basıncı: Tx Öncesi: 142/85 mmHg Sonrası: 132/80 mmHg
Kan Basıncı: Tx Öncesi: 121/71 mmHg Sonrası: 120/75 mmHg
Textor, Transplantation, 2004
Donör adaylarının kan basınçları 2 yada 3 uygun ölçümle değerlendirilmelidir
* Kan basıncı 3 farklı ölçümde; <140/90 mmHg olan ve antiHT sif tedavi almayan bireyler normotansif olarak kabul edilir
*Abramowics , NDT, 2013 **Textor, J Am Soc Nephrol, 2003
Ofis kan basıncı ≥ 140/90 mmHg olan ya da
antiHT sif tedavi alan donör adaylarının AKB ölçümü ile değerlendirilmesi önerilir **238 Donör
%36’ sında muayene sırasında HT AKB ölçümü yapılmış >135/85 mmHg olan %11
Amsterdam Forum Önerileri, 2005
• 50 yaş üzerinde;
– End organ hasarı bulunmayan (GFR > 80 ml/dk/1.73 m2 ve albuminuri
< 30 mg/gün)
– Donör olmak için başka bir risk faktörü bulunmayan
– Kan basıncı kolay kontrol altına alınabilen bireyler
– Verici olarak değerlendirilebilirler.
Delmonico ,Transplantation, 2005
ERBP Klavuzu, 2013
• AKB ölçümü < 130/85 mmHg olan bireylerin (biri diüretik olmak üzere maksimum 2 li antiHT sif tedavi altında) canlı donör olmak için kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür
• Hedef organ hasarına ait kanıtlar olan adayların donör olması engellenmelidir – SVH
– Hipertansif retinopati
– Mikroalbuminüri
Abramowics , NDT, 2013
Kan Basıncına Göre Merkezlerin Red Oranları
0
10
20
30
40
50
60
70
Fikir Yok Borderline(130/90mmHg)
SürekliBorderline
Normal KB(tek
AntiHTsif)
İkiliantiHTsif
İkiden FazlaantiHTsif
1995
2007
%
Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
36
2
9
54
13
20
8
41
47
64
Diabetik Donör Adayları
• Bilinen DM u olanlar
• Uzun dönemde diabetik nefropati riski yüksek olduğu için donör adayı olarak kabul edilmezler.
– Diyabet süresi > 20 yıl - %10-20 hastada nefropati gelişmekte
– Bu hastaların %20 sinde 10 yıl içerisinde SBDY gelişmekte
Delmonico ,Transplantation, 2005
ADA – Prediabet ve Diabet Tanı Kriterleri
Prediabet Diabet
Açlık plazma glukozu (mg/dl)
100-125 ≥ 126
OGTT 2. saat (75 gr glukoz)
140-199 ≥ 200
HbA1C (%) 5.7-6.4 ≥ 6.5
ADA, Diabetes Care, 2011
Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-125 mg/dl + Aile Öyküsü
OGTT 2.saat
140-199 mg/dl
AKŞ < 100 mg/dl
BGT
AKŞ 110-125 mg/dl AKŞ 100-110 mg/dl
Normal GT Normal GT
%19 %9 %31 %28 %60
5 yıllık DM riski %30
OGTT 2.saat
140-199 mg/dl
BGT
OGTT 2.saat
140-199 mg/dl
BGT
UK Guidelines for LDKT, 2011
Diabetik komplikasyonu olmayan 444 böbrek donörü
Glukoz intoleransı - Bozulmuş GT (44) - Diabetik (27) 5 hasta tedavi altında
Glukoz intolerası olmayan (373)
9 Yıl (88 ± 71 ay)
DM lu grupta ciddi diabetik komplikasyon gelişen hasta olmamış
Perioperatif komplikasyonlar % 4,3 %5,4 Sağ kalım (5 yıl) %98,3 %98 Böbrek fonksiyonu Anlamlı farklılık yok
Okamoto, Transplantation, 2010
Mikroalbuminürisi olan, HbA1C > %6.5 ve diabetik komplikasyonu olan donör yok
Diabetik Donör Adayları – Tip I DM Riski
• Yetişkinlerde Tip I DM insidansı 1/10000 dir
• 1. derece akrabalarda Tip I DM var ise risk 15 kat artar
• Tip I DM rölatif olarak nadir görüldüğü için, ailede Tip I DM öyküsü olsa bile fazla endişeye yol açmamalıdır
Green ,Diabetes in Europe, 1994 Seaquist, N Engl J Med, 1989
Diabetik Donör Adayları – Tip II DM Riski
• 1. derecede akrabalarında Tip II DM var ise DM riski artmıştır (RR = 3.0)
• Aile öyküsü ve/veya obezite (BKI > 30 kg/m2) nedeniyle DM riski artmış donör adayları OGTT ile değerlendirilmelidir
• OGTT normal bir bireyde 5 yıllık Tip II DM riski %1 dir
Pierce ,Diabetic Medicine, 1995
ERBP Klavuzu, 2013
• Bozulmuş glukoz toleransının donör olmak için mutlak kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür.
Abramowics , NDT, 2013
Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-126 mg/dl
Göreceli Kontrendikasyon
İlave Risk Faktörleri - Birinci derece
akrabada Tip II DM - Obezite - Gestasyonel DM - Dislipidemi
Hafif yada sınırda BAG
Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) OGTT 2.saat 140-199 mg/dl
Sonuç BAG için tanımlanan sınır değerin üst sınırında ise
Verici Adayı Olması Önerilmemektedir
Yaşam Tarzı Değişiklikleri - Kilo kaybı - Diyet - Egzersiz - Sigaranın bırakılması
UK Guidelines for LDKT, 2011
Obezite (BKI > 30 kg/m2)
Obezite SDBY gelişimine yol açabilir. SDBY gelişimi açısından rölatif risk; BKI 30-35 kg/m2 3 kat BKI 35-40 kg/m2 5 kat artmıştır.
Normal bireylerle karşılaştırıldığında obez ve kilolu bireylerde
- Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - İnsülin direnci - DM - Kalp hastalığı - İnme - Uyku apnesi - Proteinüri riski artmıştır
Nguyen, J Am Coll Surg, 2008 Chertow, J Am Soc Nephrol, 2006
• Unilateral nefrektomi sonrası obez bireylerde proteinüri ve böbrek yetmezliğine yatkınlık olduğu gösterilmiştir.
10 yıl sonra;
- % 60 vakada proteinüri > 3 gr/gün
- % 30 vakada GFH < 70 ml/dk
Obezite
Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012
• Donör nefrektomi sırasında;
BKI nin 30 kg/m2 nin üzerinde olanlarda;
- yara ile ilişkili minör komplikasyonlarda artış olmakta enfeksiyon
seroma
herni
- ancak major komplikasyon riski değişmemektedir.
Obezite
Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012
BKI < 30 kg/m2 BKI > 30 kg/m2
11 yıllık takip süresi BKI > 35 kg/m2 olan 1 hasta mevcut Renal fonksiyonda azalma – Farklılık yok Obezlerde hipertansiyon ve KV risk insidansında (dislipidemi) artış Risk artışı genel toplumla benzer
Mohammad, Clin J Am Soc Nephrol, 2009
Obezite
• BKI 25-30 kg/m2 arasında olan başka sağlık problemi olmayan bireyler donör olabilirler
• BKİ 30-35 kg/m2 olan bireyler;
– KVH ve böbrek hastalığı açısından detaylı değerlendirilmelidir
– Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalı ve bağıştan sonra ideal kilolarında kalmaları önerilmelidir
• BKI > 35 kg/m2 olan bireyler
– Donör olmanın güvenliği ile ilgili literatürde yeterli veri yoktur
– Verici olmaları konusunda bu bireyler cesaretlendirilmemelidir
Abramowics , NDT, 2013
Beden Kitle İndeksine Göre Merkezlerin Red Oranları
0
10
20
30
40
50
60
Bilgi Yok BKI>30 BKI>35 BKI>40 BKI>30 +Diğer KV risk
fakörleri
2007
2007
%
Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
20
6 10
52
12
Hematüri- Proteinüri Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması
Glomerüler filtrasyon hızı
< 60 ml/dk/1.73 m2
YADA
*Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış)
3 ay yada daha uzun süre
*Diyabetik hastada mikroalbüminüri *İnatçı proteinüri *İnatçı böbrek kaynaklı hematüri *USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali *Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı
Hematüri
• Kadınlarda mensturasyon ekarte edilmelidir
• İki yada daha fazla testte mikroskopik hematüri devam ediyorsa; – idrar kültürü ve renal görüntüleme yöntemleri ile
• enfeksiyon,
• nefrolityazis
• ve üroepitelyal malignite ekarte edilmelidir
• Bir neden bulunamıyorsa 40 yaşın üzerindeki vakalara sistoskopi yapılmalıdır
• Glomerüler patoloji donör olmaya engeldir ve ekarte edilmelidir, bu durumun istisnası ince glomerüler bazal membran hastalığı olabilir
Hematüri
• İnce bazal membran hastalığı otozomal dominant geçişli bir hastalıktır (COL4A3 ve COL4A4 genlerinde mutasyon)
• Benign karakterde olduğu düşünülmekle birlikte; – %10-20 vakada proteinüri ve
– %5 vakada böbrek yetmezliği ile birlikteliği gösterilmiştir
• İnatçı hematürisi olan birey donör adayı olarak düşünülüyorsa biopsi yapılmalıdır; – histolojik değerlendirme ile birlikte immunfloresan inceleme veya
immünhistokimya ve elektron mikroskopik inceleme yapılmalıdır
Savige, Kidney Int, 2003 Van Passen, Kidnet Int, 2004
Proteinüri
• İnatçı proteinüri renal hastalığın potasiyel bir göstergesidir.
• KV mortalite ve morbiditenin göstergesidir.
• Transient proteinüriye yol açabilecek faktörler tekrarlayan tetkiklerle patolojik proteinüriden ayrılmalıdır.
• Aşikar proteinüri (>300 mg/24 saat) yada mikroalbuminüri varlığı (> 30 mg/gün) donör olmak için kontrendike kabul edilmektedir.
%20 Albumin %40 Tamm-Horsfall Proteini
Genellikle 60-80 mg/gün
300
Proteinüri (mg/gün)
3500 150
Normal
0
• Pek çok nefrolog proteinüriden çok albuminüriyi red kriteri olarak kullanmaktadır.
Proteinüri
• Bu durumun istisnası olarak 30 yaş altı donör adaylarında ortostatik proteinüri göz önüne alınmalıdır.
Tarama sırasında saptanan küçük asemptomatik taşlar
• 2000-2008 yılları arasında 1957 donör değerlendirilmiş
• %3 vakada semptomatik, %11 vakada asemptomatik taş hastalığı saptanmış
• Asemptomatik grupta; – İleri yaş,
– Obezite,
– Metabolik Sendrom,
– Hipertansiyon, gibi risk faktörleri ile
– Hiperürisemi, ilişki saptanmamış
– Hiperkalsemi,
– Hipofosfatemi,
– Anormal böbrek fonksiyonu
• Farklı patofizyolojik mekanizmanın söz konusu olabileceği düşünülmüş
Lorenz, Nephrol Dial Transplant, 2011
ÜS Taş Hastalığı
• Donörde taş düşürme öyküsü var yada radyolojik değerlendirmede taş saptanırsa ise metabolik tarama yapılmalıdır.
• Hiperkalsiüri, hiperürisemi, hipositratüri, sistinüri, hiperokzalüri, metabolik asidoz, tekrarlayan ÜSE ve nefrokalsinozis yoksa donör olarak kabul edilebilir. (Son 10 yılda 1 kez taş düşürme öyküsü)
• Bilateral taş saptandığında ve 1.5 cm’ nin üzerinde tek taş mevcut ise donör olmak için kontrendikasyondur
Anemik Donör Adayı Anemi nedeni araştırılmalı ve tedavi edilmelidir
Özellikle hemoglobinopatili adaylara dikkat edilmelidir
• Talasemi taşıyıcılığı – Transfüzyon ihtiyacı yoksa verici adayı olabilir
• Talasemi major – Transfüzyon ihtiyacı ve yol açabileceği komplikasyonlar nedeniyle donör olması önerilmemektedir
• Orak hücre hastalığı - %5-20 vakada KBH gelişme riski olduğundan mutlak kontrendikasyondur
• Herediter sferositoz ve eliptositoz – Hafif formlarda tedaviye ihtiyaç yok ise verici olabilirler
UK Guidelines for LDKT, 2011
Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici
Dr. İhsan ERGÜN
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi