yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi

Doç. Dr. Şule AKINBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

3-9 KASIMORGAN BAĞIŞI HAFTASI

YOĞUN BAKIMDA DONÖR İZLEMİ

http://www.baskent-adn.edu.tr/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/logobaskk.gif?action=viewattachment&sessionid=sakin*-session-0.205770251647667&message_id=<[email protected]>&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-9




Organ Donasyonunda Yetersizlik Nedenleri

Potansiyel donörlerin tanınmadan kaybedilmesi

Ailelere organ bağışı olanağının sağlanmaması veya reddetmeleri

Lojistik sorunlara pratik çözümler getirecek koordinatörün bulunmayışı

Katı donör kriterlerinin kullanımı

Potansiyel organ donörlerinin optimal ve/veya standart olmayan yoğun bakım yönetimi

Donörün YB Yönetimi

Yetersiz donör izlemine bağlı

organların %25’i

kaybedilmektedir!!!

EnfeksiyonHemodinamik

İnstabilite

Beklenmedik Kardiyak

Arrest


Donör bakımındaki ilk basamak

“Beyin Ölümü”nün

erken tanısıdır…

YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ


YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ


ÖNCELİKLERİ DEĞİŞTİRMELİ

HASTA BAKIMI YERİNEORGAN BAKIMI

Donörün YB YönetimiDonörBakımı

Beyin Ölümü - Fizyopatoloji

BEYİN PATOLOJİSİKanama TravmaTümör

Rostralden kaudale beyin iskemisiSPB’nin korunması Orta beyin iskemisi

OKB Bradikardi

Cushing refleksi

İlerleyen iskemi

Sempatik stimülasyon ve baroreseptör reflekslerin kaybı

“OTONOMİK FIRTINA”

İKB>OKB


• Beyin ölümü sırasında

Otonomik fırtına

Son organ kan akımında bozulma

• Beyin ölümü sonrası

Vazomotor tonus kaybı

Hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozulma

24-72 st içinde kardiyak arrest?

Ciddi vazokonstriksiyon

Subendokardiyal iskemi Mikro-infarktlar

İntrahepatik şantlaşma Hepatik iskemi

Nörojenik pulmoner ödem


BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI GELİŞEN FİZYOPATOLOJİK

DEĞİŞİKLİKLER

Kardiyovasküler Sistem

Hemodinamik sorunlar

• Hipertansiyon (beyin ölümü sırasında)

• Taşiaritmiler (beyin ölümü sırasında)

• Hipotansiyon

• Kardiyak arrest

17

Hipotansiyon (%80)

VazodilatasyonHipovolemi Kardiyak

Sıvı kaybı

Onkotik basınç ↓

KİBAS tedavisi

Glukozüri

Dİ

Hipotermi

Venöz göllenme

Yandaş hastalık

Kontüzyon

Tamponad

İskemi

Metabolik

Aritmiler

Hipervolemi

Spinal şok

Katekolamin ↓

Vazomotorkollaps

Sepsis

Endokrinopati

Solunum Sistemi

• Pulmoner disfonksiyon sık

• Kardiyojenik

• Nörojenik

• Hipervolemi

• Pnömoni

• Aspirasyon

• Travma

• Organ donörlerinin %7-22’si AC donörü

Renal Transplantasyonda Optimize Sonuç İçin;- Cömert donör hidrasyonu- İdrar çıkışının canlı bir şekilde tutulması

Akciğer Transplantasyonunda Optimize Sonucu İçin;- İntravenöz sıvının kısıtlanması- İntrapulmoner sıvının azaltılması

Endokrin Sistem ve Metabolizma

• Hipotalamik hasarlanma HİPOTERMİ

• Anterior ve posterior pituiter disfonksiyon

• Vazopressin eksikliği

– Diabetes insipitus

– Hemodinamik instabilite

V1: vazopressör etkiV2: antidiüretik etkiV3: ACTH salınımı

• Diabetes İnsipitus (%85)

- Poliüri (İdrar çıkışı4 ml/kg/st)

- Ciddi hipovolemi

- Elektrolit denge bozukluğu (K+ , Mg+2 , Ca+2 )

Tanı:

- Poliüri (>4 ml/kg/st)

- Hipernatremi (>148 mEq/L)

- Hiperozmolarite (>295 mosm/L)

- İdrar dansitesinde azalma (<1005)


• Hasta Ötiroid Sendromu?

- Tiroid hormon tedavisi ?

• T3 / T4 replasmanıyla kardiyak allograft fonksiyonu iyileşir

• Hiperglisemi

- İnsülin rezistansı/steroidler

- Sıkı glukoz kontrolü?

• Rölatif Adrenal Yetmezliği?


Renal Sistem

• İmmünolojik ve nonimmünolojik hasar

• OKB > 60 mmHg

• İdrar çıkışı > 1 mL/kg/st

• Minimal vazopressor kullanımı

Posttransplant ATN insidansı

Hepatik Sistem

• Beyin ölümü sonrası gelişen inflamatuvar süreç ve

prezervasyon-reperfüzyon hasarı

• Hepatik glikojen ve sinüzoidal perfüzyon

Erken KC allograft fonksiyon bozukluğu

Hematolojik Sistem

• Transfüzyon eşiği

– Veri?

– Hb: 9-10 g/dl

• Koagülopati

– Beyinden doku tromboplastin salıverilmesi DİK

– Masif transfüzyon

– Hipotermi

– Asidoz

Trombosit fonksiyonları bozulur

Termoregülasyon

• Poikilotermi

• Hipotermi

– Sistemik vazodilatasyon

– Soğuk ortam

– Soğuk İV sıvılar ve transfüzyonlar

• Hipotermi ile ilgili sorunlar• Miyokard kontraktilitesi , hipotansiyon, aritmi, kardiyak arrest• Koagülopati• Dokulara O2 salınımında azalma• Hepatik/renal fonksiyon bozukluğu• Elektrolit-asid/baz dengesizliği

Management of the heartbeating brain-dead organ donorD. W. McKeown1*, R. S. Bonser2 and J. A. Kellum31 Department of Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, UK2 Department of Cardiothoracic Surgery, University of Birmingham, UK3 Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, USA

Bozukluk Neden İnsidans

Hipotermi Hipotalamik hasar, metabolik hızda azalma, vazodilatasyon, ısı kaybı

Önlenmezse hepsinde

Hipotansiyon Vazopleji, hipovolemi, koroner kan akımında azalma, miyokardiyal disfonksiyon

%81-97

Dİ Posterior hipofizer hasar %46-78

DİK Doku faktörü salınımı, koagülopati %29-55

Aritmi ‘Katekolamin fırtınası’, miyokardiyal hasar, koroner kan akımında azalma

%25-32

Pulmoner ödem Kan volümünün akut yer değiştirmesi, kapiller hasar %13-18

Tablo 1. Beyin ölümü olan donörlerde sık görülen fizyolojik bozukluklar

British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)

BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI YAPILMASI GEREKENLER -

TEDAVİ


Hedef

YeterliOrgan Perfüzyonu

Yeterli Doku Oksijenasyonu

Rutin Bakım - Hedefler

Kalp Atım Nızı 60-120 atım/dk

Sistolik Kan Basıncı /OAB > 100mmHg / 70-90 mmHg

SVB 6-10 mmHg

İdrar Çıkışı 1-3 mL/kg/st

Santral Sıcaklık 35-37ºC

pH 7.35-7.45

PaCO2 35-45 mmHg

PaO2 80-100 mmHg

SpO2 > %95

Rutin Bakım - Hedefler

Hemoglobin 10-12 g/dL

Laktat Düzeyi 0.3-1.3 mmol/L

Serum Sodyum 130-150mmol/L

K, Ca, Mg, PO4 Normal sınırlarda

Pulmoner Arter Kateteri Varsa;

PCWP 8-12 mmHg

Ki 2.4 lt/dk/m2

SVR 800–1200 dynes/s/cm5

100’ ler Kuralı

Kan basıncı ~ 100 mmHg

Diürez ~ 100 ml/st

PaO2 ~ 100 mmHg

Hb ~ 100 gr/lt

Rutin Bakım - Monitörizasyon

• Rutin hemşirelik bakımı (pozisyon, postural drenaj)

• Rutin kateter bakımı

• Gastrik dekompresyon (NG)

• Vücut sıcaklığı (santral)

• Kalp hızı

• Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon

(femoral damarları kullanma)

• Sürekli EKG

• İnvaziv kan basıncı (radiyal arter)

• Santral venöz basınç

• Nabız oksimetresi

• İdrar çıkışı (Foley)

• Vücut ısısı (özefagus, rektum veya mesane probu)

• ETCO2

• Swan-Ganz kateter(tedaviye dirençli metabolik asidoz veya sıvı resüsitasyonuna rağmen düzelmeyen hipotansiyon)

Rutin Bakım - Monitörizasyon

• Düzenli olarak; - Arteriyel kan gazı

- Serum elektrolitleri

- BUN, kreatinin

- Laktat

- Karaciğer enzimleri, bilirubin

- Tam kan sayımı

- Koagülasyon testleri

• Enfeksiyon şüphesi varsa;

- Kan, idrar, trakeal sekresyon

- Serebrospinal sıvı ve yara yeri kültürü

Rutin Bakım - Laboratuvar

• Ekokardiyografi, özefageal Doppler

• İnatçı hipotansiyon ve laktik asidoz varlığında

PULMONER ARTER KATETERİ

– PCWP: 8-12 mmHg

– CVP: 6-8 mmHg

– CI 2.4 l/dak/m2

– SVR: 800-1200 dynes/s/cm5

– LVSWI: 15 g/kg/dk

• Hemodinamik stabilite sağlanamazsa hormon replasmanı


• Hipertansiyon ve taşiaritmiler

- Genellikle kısa süreli, EKG’de ST-T değişiklikleri olabilir

- Kısa etkili ilaçlar

- Esmolol ve sodyum nitroprussid


• Hipotansiyon

- Sıvı replasmanı

• Kalın iv yol

• 3-5 L kristalloid veya 1-2 L kolloid (kombinasyon?)

- Vazopressörler

• Mümkünse KULLANMAYINIZ

• Normovolemiye kadar geçici kullanınız

• İlk tercih Dopamin 2-10 mcg/kg/dk

• Epinefrin, norepinefrin, dobutamin

(Vazopressin 2.5u/st ?)


• Kardiyak arrest (20-25%)

– KPR

– Atropin faydasız

– İntrakardiyak enjeksiyondan kaçınılmalı


• Mekanik ventilasyonun hedefleri

- Normoksi

- Normokapni

Solunum Sistemi

PaO2 > 100 mmHg veya SpO2 > 95%

PaCO2: 35-40 mmHg

pH: 7.35-7.45

Solunum Sistemi

AC donörü olmayanlarda MV ayarlarıHedef PaO2 için FiO2 artırılırHedef PaCO2 için tidal volüm artırılırPEEP = 5 cmH2O

AC donörü olanlarda MV ayarlarıFiO2 < 0.5Tidal volüm: 6 ml/kg (IBW)Statik havayolu basıncı < 30 cmH2OOptimal PEEP and “recruitment” manevrası

• Rutin bakım

– Aspirasyon ve fizyoterapi

• Bronkoskopi

– Anatominin değerlendirilmesi

– Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisi

– Kültür ve gram boyama için örnek alınması

– Sekresyonların temizlenmesi

• Antibiyotik tedavisi

– Gram boyama ve kültür sonuçlarına göre

Solunum Sistemi

• Diabetes İnsipitus (%85)

- Agresif sıvı ve elektrolit replasmanı

- Hipotonik sıvılar

- Desmopressin asetat (Minirin®) 2-6 µg, 6-12st ara ile


• Hormon replasman tedavisi:

Kardiyovasküler stabilite ve donör başına elde edilen organ sayısı

– T3 / T4 (4/20 µg bolus + 3/10 µg/st infüzyon)

– Metilprednisolon (15 mg/kg/gün)

– Vazopressin (1 Ü bolus, 0.5-2.4 Ü/st)

– İnsülin (1ü/st minimum, KŞ : 110-150 mg/dl)


Renal Sistem

• İdrar çıkışı 1-3ml/kg olmalı

– Optimal volüm replasmanı

– Mannitol (0.25-0.50 gr/kg) veya furosemid (20-60mg)

– Nefrotoksik ilaç (Aminoglikozid) ve NSAİİ kaçınınız

Hepatik Sistem

• Hepatotoksik ilaçtan kaçınınız

• HİPERNATREMİ (Na > 155 mmol/l)

- Retransplantasyon oranı ve alıcı ölüm hızı ARTAR

- Transplantasyon sonrası KC disfonksiyonu için prediktör

Sıvı, Elektrolit ve Asit-Baz Yönetimi

• İdame için dekstrozlu ve hipotonik sıvılar

• Hipotansiyon; %35 Kolloid / %65 Kristalloid

• Hipernatremi tedavisi

• Rutin elektrolit replasmanı (K, Mg, Ca, P)

• Asit-baz bozuklukları

- Respiratuvar alkaloz

- Metabolik asidoz

- Hedef normal pH’nın sağlanması

Hematolojik sistem

• Anemi

- Eritrosit süspansiyonu (Hb< 9 g/dl)

• Koagülopati

- Trombosit süspansiyonu (Trombosit< 50.000/mm3)

- TDP (INR> 1.5)

Termoregülasyon

• Santral vücut sıcaklığı 35-37°C olmalı

• Eksternal veya internal ısıtma sağlanmalı

Transport

• Ameliyathaneye transport öncesi 20-30dk %100 O2

• 2 geniş venöz yol – arteriyel kanülasyon

• Monitörizasyon

• İnotrop ajanların infüzyonuna devam

Organ Donör Adaylığı İçin Kontrendikasyonlar

I. Aktif enfeksiyonlar

Sistemik sepsis

Aktif tüberküloz

Viral ansefalit

Aktif hepatit, hepatit B yüzey Antijeni (+), HIV

Bakteriyel menenjit

II. Primer beyin tümörü dışındaki maligniteler

III. Yaş > 75 ?

IV. İntravenöz ilaç bağımlılığı

V. Guillain-Barre sendromu

Beyin ölümünden sonra organların alınması için optimal zamanlama?

• Transplant cerrahları

– Hemen?

• Organların erken alınması

– Yetersiz resüsitasyon

• Organların geç alınması

– İmmün sistemin aktivasyonu

Kalbi atmayan donörün yönetimi

Maastricht Sınıflaması

I Ölü getirilmiş

II Başarısız resüsitasyon

III Kardiyak arresti bekleniyor

IV Beyin sapı ölümünden sonra kardiyak arrest

V Hastanede yatan hastada kardiyak arrest

kontrolsüz

kontrollü

kontrolsüz

• Ölüm haberinin verilmesi

• Kalp masajı ve %100 oksijen ile ventilasyon

• in situ perfüzyon

• Kan örneğinin alınması

• Kardiyopulmoner bypass/ECMO?

Ölümden sonra hemen yapılması gerekenler

Kalbi atmayan donörün yönetimi (Maastricht 1,2 ve 5)

• Bekleme süresi: 2-10 dakika?

• Organların hemen alınması

• in situ perfüzyon/soğutma

• Kardiyopulmoner bypass/ECMO?

Kalbi atmayan donörün yönetimi (Masstricht 3 ve 4)

Organların korunması

• Organların soğutulması

- İntravasküler soğutma

- İntraperitoneal soğutma

- Ekstrakorporeal soğutma

• Femoral kanülasyon

• Heparin

• Trombolitikler

• Fentolamin

• Kardiyopulmoner bypass

• ECMO

• Pulsatile machine perfusion (böbrek, karaciğer, kalp)

Organların korunması

Out-of-hospital traumatic cardiac arrest: an underrecognizedsource of organ donorsAnna Faucher,1* Dominique Savary,1 Jer^ome Jund,2 Didier Dorez,3 Guillaume Debaty,4Arnaud Gaillard,5 Arthur Atchabahian6 and Karim Tazarourte7 , R. S. Bonser2 and J. A. Kellum3

Transplant International ISSN 0934-0874

• Ocak 2004 – Aralık 2008

• 79 travma sonrası kardiyak arrest geçiren hasta

• %19: sağkalım ve taburcu

• %28: beyin ölümü

• %11: organ donörü

• Toplam 31 başarılı organ transplantasyonu

doi:10.1111/tri.12196

An Under-Recognized Benefit of CardiopulmonaryResuscitation: Organ TransplantationAlberto Orioles, MD1; Wynne E. Morrison, MD, MBE1; Joseph W. Rossano, MD, MS2; Paul M. Shore, MD, MS3; Richard D. Hasz, BS, MFS, CPTC4; Amy C. Martiner, BA4; Robert A. Berg, MD1; Vinay M. Nadkarni, MD, MS1

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829a7202

224,076 organ transplantasyonu

12,351 (5.5%) KPR uygulanmış donörden

211,725 (94.5%) KPR uygulanmamış donörden

Greft sağkalımı arasında fark bulunamadı

• 1999-2011 yılları arasında, Philadelphia/ABD

KPR Sonrası Organ Donörü

• Hastane dışı resüsitasyonlarda atmayan kalpten alınan donörlerde 5 yıllık greft yaşam süresi: 85.5%

Kalbi atmayan donörler ile ilgili sorunlar

• Yasal ve yerel düzenlemeler

• Sürekli bir ekip çalışması

• Halkın bilinçlendirilmesi

• Organların korunması

• Organların yaşayabilirliği

• Geç fonksiyon görme

Kalbi atmayan donörlerin geleceği

• Organ sayısında %10-25 artış

SONUÇ

SONUÇ

Donör bakımı birkaç alıcının eş zamanlı bakımıdır

Yoğun bakımda iyi bir donör izlemi çok sayıda organın en iyi koşulda alıcıya aktarılacağının güvencesidir

Beyin ölümü hemodinamik instabiliteye ve normal fizyolojikhomeostazın kaybına yola açmaktadır

Organların transplantasyon için uygun durumda olmasınısağlamak yeterli destek tedavileri ve bakım ile mümkündür

YAŞAMAK GÜZEL…

YAŞATMAK DA…

yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi

Health & Medicine