yoĞun bakimda takİp edİlen romatolojİk hastalarin ... · t.c. Çukurova Ünİversİtesİ tip...
TRANSCRIPT
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
YOĞUN BAKIMDA TAKİP EDİLEN ROMATOLOJİK
HASTALARIN DEMOGRAFİK VE KLİNİK BULGULARI
İLE BU BULGULARIN SAĞ KALIMLA İLİŞKİLERİ
Dr. Ahmet GÖK
İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Yard. Doç. Dr. Emre KARAKOÇ
ADANA - 2013
I
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamda ve dört yıllık asistanlık dönemimde ki eğitimimde her türlü
katkısını gördüğüm Dahiliye Yoğun Bakım öğretim görevlisi Yard. Doç. Dr .Emre
KARAKOÇ’a ,
Eğitim aşamasında gösterdikleri gayretleri hiçbir zaman unutmayacağım,
Dahiliye A.B.D Başkanı Prof. Dr. Melek ERKİŞİ başta olmak üzere Dahiliye
A.B.D’daki çok değerli hocalarıma,
Tezin tüm aşamalarında yardımlarını esirgemeyen Uzm.Dr.Fatih YILDIZ’a,
Mesai saatlerini ve zorlu nöbet akşamlarını paylaştığım değerli asistan
arkadaşlarıma,
Yaşamım boyunca emeklerini esirgemeyen, iyi ve kötü günlerimde hep
yanımda olan sevgili annem, babam ve kardeşlerime, varlıklarıyla her zaman
yanımda olduklarını hissettiğim biricik eşim Funda ve yaşamımın anlamı oğlum
Ali Mirza’ya,
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR......................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER..................................................................................................... II
TABLO LİSTESİ ................................................................................................. V
KISALTMALAR ................................................................................................. VI
ÖZET ................................................................................................................ IX
ABSTRACT........................................................................................................ X
1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................................ 1
2. GENEL BİLGİLER.......................................................................................... 3
2. 1. Romatolojik Hastalıklar ........................................................................... 3
2.1.1. Bağ Dokusu Hastalıkları .................................................................... 3
2.1.1.1. Sistemik Lupus Eritomatozis (SLE) ............................................. 4
2.1.1.1.1. Sistemik Lupus Eritromatoziste Akciğer Tutulumu ........... 5
2.1.1.1.2. Sistemik Lupus Eritromatoziste Kardiak Tutulum............... 7
2.1.1.1.3. Sistemik Lupus Eritematoziste Böbrek Tutulumu .................. 9
2.1.1.1.4. Sistemik Lupus Eritromatoziste Nörolojik Tutulum........... 10
2.1.1.1.5. Sistemik Lupus Eritromatoziste Gastrointestinal Tutulum 11
2.1.1.1.6. Sistemik Lupus Eritromatoziste Hematolojik Tutulum ...... 12
2.1.1.2. Romatoid Artrit .......................................................................... 13
2.1.1.2.1. Romatoid Artritte Pulmoner Tutulum................................... 13
2.1.1.2.2. Romatoid Artritte Kardiak Tutulum ...................................... 16
2.1.1.2.3. Romatoid Artritte Böbrek Tutulumu ..................................... 17
2.1.1.2.4. Romatoid Artritte Nörolojik Tutulum .................................... 19
2.1.1.2.5. Romatoid Artritte Gastrointestinal Tutulum.......................... 19
2.1.1.2.6. Romatoid Artritte Hematolojik Tutulum................................ 20
2.1.1.3. Sistemik Skleroz (Skleroderma) ................................................ 20
2.1.1.3.1. Sklerodermada Pulmoner Tutulum...................................... 21
2.1.1.3.2. Sklerodermada Kardiak Tutulum......................................... 22
III
2.1.1.3.3. Sklerodermada Böbrek Tutulumu........................................ 22
2.1.1.3.4. Sklerodermada Nörolojik Tutulum....................................... 23
2.1.1.3.5. Sklerodermada Gastrointestinal Tutulum............................ 23
2.1.1.4. Dermatomyozit/Polimyozit ......................................................... 24
2.1.1.4.1. Dermatomyozit/Polimyozitte Pulmoner Tutulum.................. 25
2.1.1.4.2. Dermatomyozit/Polimyozitte Kardiak Tutulum..................... 26
2.1.1.4.3. Dermatomyozit/Polimyozitte Böbrek Tutulumu.................... 27
2.1.1.4.4. Dermatomyozit/Polimyozitte Nörolojik Tutulum................... 27
2.1.1.4.5. Dermatomyozit/Polimyozitte Gastrointestinal Tutulum........ 27
2.1.1.5. Antifosfolipid Sendromu ............................................................ 27
2.1.1.6. Seronegatif Artritler ................................................................... 30
2.1.1.7. Behcet Hastalığı ........................................................................ 32
2.1.2. Vaskülitler ........................................................................................ 34
2.1.2.1. Wegener Granülomatozu (WG)................................................. 35
2.1.2.2. Takayasu Arteriti ....................................................................... 36
2.2. İlac Toksisitesi........................................................................................ 38
2.2.1. Nonsteroit Antiinlamatuar İlaçlar...................................................... 38
2.2.2. Kortikosteroidler(KS)........................................................................ 39
2.2.3. Metotreksat...................................................................................... 39
2.2.4. Sulfasalazin ..................................................................................... 40
2.2.5. Siklofosfamid ................................................................................... 41
2.2.6. Azatiopürin....................................................................................... 41
2.2.7. Kolşisin ............................................................................................ 42
2.2.8. Leflunamid ....................................................................................... 42
2.2.9. Tümör Nekrozis Faktör Alfa Blokerları ............................................. 42
2.3. Romatolojik Hastalıklarda Yoğun Bakım Gerektirecek Enfeksiyonlar .... 43
2.3.1. Sepsis.............................................................................................. 43
2.3.1.1. Sepsis Tanımları ....................................................................... 43
2.3.1.2. Sepsise Neden Olan Enfeksiyonlar ........................................... 44
2.3.1.2.1. Akciğer Enfeksiyonu............................................................ 44
2.3.1.2.1.a. Toplum Kökenli Pnömoniler .......................................... 44
2.3.1.2.1.b. Hastane Kökenli Pnömoniler......................................... 46
IV
2.3.1.2.1.c. İmmun Yetmezlikli Hastalarda Gelişen Pnömoniler....... 47
2.3.1.2.2. İdrar Yolu Enfeksiyonu ........................................................ 47
2.3.1.2.3. Cilt Enfeksiyonu .................................................................. 48
2.3.1.2.4. Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları .................................... 49
2.3.1.2.5. Kardiovasküler Sistem Enfeksiyonları ................................. 50
2.3.1.2.6. Kemik ve Eklem enfeksiyonları ........................................... 51
2.3.1.3. Sepsis Komplikasyonları ........................................................... 51
2.3.1.3.1. Solunum Yetmezligi ............................................................ 52
2.3.1.3.2. Böbrek Yetmezligi ............................................................... 53
2.3.1.3.3. Karaciger Yetmezligi ........................................................... 53
2.3.1.3.3.a. Primer Karaciğer Disfonksiyonu.................................... 53
2.3.1.3.3.b. Sekonder Karaciğer Disfonksiyonu............................... 54
2.3.1.3.4. Hematolojik Problemler ....................................................... 54
2.3.1.3.5. Gastrointestinal Sistem Problemleri .................................... 55
2.3.1.3.6. Santral Sinir Sistemi Problemleri......................................... 55
2.4. Skorlama Sistemleri ............................................................................... 56
2.4.1. Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology
And Chronic Health Evaluation-APACHE) II Skoru ................................... 56
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ........................................................................... 60
4. BULGULAR.................................................................................................. 62
5. TARTIŞMA................................................................................................... 69
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ............................................................................... 74
KAYNAKLAR.................................................................................................... 75
EKLER ............................................................................................................. 84
ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................... 89
V
TABLO LİSTESİ
Tablo No: Tablo 1. Bağ Dokusu Hastalıkları ...........................................................................................4 Tablo 2. Sistemik Lupus Eritamatozisin Kalp Bulguları ........................................................7 Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü Modifiye Lupus Nefriti Sınıflandırması ...............................10 Tablo4. Nöropsikiyatrik Sistemik Lupus Eritematozuslu Hastalarda Klinik Belirtiler ........11 Tablo5. Romatoid Artritte Görülen Pulmoner Komplikasyonlar .........................................13 Tablo 6. Romatoid Artritin Kalp Bulguları(16)......................................................................16 Tablo 7: Romatoit Artritte Gözlenen Böbrek Değişiklikleri .................................................18 Tablo 8: ACR Sistemik Skleroz Tanı Kriterleri .....................................................................21 Tablo 9:Takayasu Arteriti Klinik Bulguları ...........................................................................37 Tablo 10. Nonsteroit Antiinflamatuar İlaçların Yan Etkileri .................................................38 Tablo 11. Kortikosteroitlerin Yan Etkileri .............................................................................39 Tablo 12. Kolşisin Yan Etkileri..............................................................................................42 Tablo 13. Akut Respiratuar Distres Sendromu Berlin Kriterleri ..........................................52 Tablo 14. Akut fizyolojik Skor Tablosu.................................................................................57 Tablo 15. Glasgow Koma Skalası .........................................................................................58 Tablo 16. Yaşa Göre Puan Tablosu ......................................................................................58 Tablo17: Hastaların Tanıları..................................................................................................62 Tablo 18.Tüm Hastaların Yatıştaki Demografik ve Klinik Bulguları ....................................62 Tablo 19.Laboratuar Bulguları..............................................................................................63 Tablo 20.Hastaların Demografik ve Klinik Durumlarının Mortaliteye Etkisi........................64 Tablo 21. Laboratuar Bulgularının Mortalite Üzerine Etkiler ...............................................65 Tablo 22. Logistic Regresyon...............................................................................................66 Tablo 23.Sistemik Lupus Eritromatozis ve Romatoid Artrit hastalarında Demografik
Veriler ve Klinik Bulguların Dagılımı ......................................................................67 Tablo 24. Sistemik Lupus Eritromatozis ve Romatoit Artrit Hastalarında Laboratuar
Verilerinin Frekansları ............................................................................................67
VI
KISALTMALAR
SLE :Sistemik Lupus Eritromatozis
RA :Romatoit Artrit
APS :Anti Fosfolipid Sendromu
WG :Wegener Granülomatozis
BH :Behçet Hastalığı
TA :Takayasu Arteriti
SCL :Skleroderma
PM :Polimiyozit
DM :Dermatomiyozit
SPA :Seronegatif Artrit
AS :Ankilozan Spondilit
PSA :Psöriatik Artrit
ARDS :Akut Respiratuar Distres Sendromu
KAH :Koroner Arter Hastalığı
AV :Atrioventriküler
NPSLE :Nöropsikiyatrik Sistemik Lupus Eritromatozis
GİS :Gastrointestinal Sistem
BOOP :Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni
RF :Romatoit Faktör
ARK :Amerikan Romatoloji Dernegi
ACR :Amerikan Romatoloji Dernegi
Antism :Antisentromer Antikoru
ANA :Anti Nükleer Antikor
SFT :Solunum Fonksiyon Testi
BAL :Bronko Alveolar Lavaj
KDH :Konnektif Doku Hastalıgı
BDH :Bağ Dokusu Hastalığı
VII
EMG :Elektromiyografi
NSAİD :Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar
HLA :İnsan Lökosit Antijeni
İPF :İdiopatik Pulmoner Fibrozis
DLCO :Karbonmonoksit Düffüzyon Kapasitesi
RNP :Ribonükleoprotein
CPK :Fosfokreatin Kinaz
CK :Kreatin kinaz
ESH :Eritrosit Sedimantasyon Hızı
DM :Diabetüs Mellitus
LAA :Lipit Antifosfot Antikoru
APA :Antifosfolipit Antikoru
DVT :Derin Ven Trombüsü
PTE :Pulmoner Trombemboli
PE :Pulmoner Emboli
TİA :Gecici iskemik atak
LA :Lipit Antikor
AKA :Antikardiolipin Antikor
ITP :İdiopatik Trombositopeni Purpura
GN :Glomerulonefrit
LAP :Lenfadenopati
MPA :Mikroskopik Polianginitis
SSS :Santral Sinir Sistemi
HT :Hİpertansiyon
TNF :Tümör Nekrozis Faktör
KS :Kortikosteroid
MTX :Metatreaxat
DNA :Deoksiribonükleik Asit
SSZ :Sülfosalazin
AFLS :Antifosfolipit Sendromu
G6PDH :Glukoz Altıfosfodehidrogenaz
FMF :Ailesel Akdeniz Ateşi
VIII
SIRS :Sistemik İnflamatuar Yanıt
MODS :Multipl Organ Yetmezligi
PACO2 :Karbondioksit Basıncı
CRP :C-reaktif protein
TKP :Toplum Kökenli Pnömoni
HKP :Hastene Kökenli Pnömoni
VİP :Ventilatör İlişkili Pnömni
MV :Mekanik Ventilatör
ABY :Akut Böbrek Yetmezligi
DİC :Dissemine İntravasküler Koagülasyon
MOF :Multipl Organ Yetmezligi
Pao2 :Parsiyel Oksijen Basıncı
PEEP :Ekspiryum Sonu Pozitif Basınc
Crs :Komplians
CPAP :Devamlı Pozitif Havayolu Basıncı
Apachee :Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi
APS :Akut Fizyolojik Skor
PHT :Portal Hpertansiyon
AIDS :Edinilmiş Bagışıklık Sistem Yetersizlik Sendromu
KOAH :Kronik Obstrüktik Akciğer Hastalıgı
IX
ÖZET
Amac: Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Yoğun Bakım ünitesinde izlenen romatolojik hastaların yatışındaki klinik ve laboratuar özelliklerinin belirlenmesi ve bu parametrelerin mortalite ilişkisinin ortaya konması amacı ile yapılmıştır.
Gerec ve yöntemler: Çalışmamıza 2003-2012 tarihleri arasında Dahiliye Yoğun Bakımda yatan romatolojik hastalar alındı. Hastaların demografik, klinik ve laboratuar değerleri retrospektif olarak kaydedildi. İstatistiksel frekansları hesaplandı daha sonra bu verilerin mortalite üzerine etkisi araştırıldı.
Bulgular: Bu çalışmaya ortanca yaşı 38 olan 69’u bayan 31’i erkek toplam 100 hasta alındı. Hastaların tanıları 42’si (%42) Sistemik lupus eritromatozis (SLE), 26’sı (%26) Romatoit artrit (RA), 9’u (%9) Wegener granulomatozis (WG), 6’sı (%6) Behçet hastalığı (BH), 5’i (%5) Skleroderma’idi (SCL). Hastaların yoğun bakım ihtiyacı 55 hastanın (%55) pulmoner problemler ve şok nedeniyle sonra sırasıyla nörolojik problemler 27 (%27) ve diger nedenlerden 18 (%18) oldu. Hastaların ortanca Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (APACHE II )değeri 21’idi(5-45). Hastaların 63’ü öldü (%63).
Yapılan tek degişkenli analizde yatış nedeni pulmoner problem ve şok olanlar ( p=0.002), yaş (p=0.040), yoğun bakıma yatışında enfeksiyon (p=0. 005), akciğer enfeksiyonu (p=0.017), sepsis ( p=0. 01) ve şok (p=0.001) olanlar ile trombosit sayısı (p=0.032) , c-reaktif protein (CRP) (p=0.012), prokalsitonin (PCT) (p=0.008) ve APACHE II (p=0.001) mortalite ile ilişkili bulunuldu. Multivariant analizde sadece APACHE II değeri istatistiksel olarak mortalite üzerine anlamlı bulundu(p=0.009). Sistemik lupuslu eritromatozisli 42 hastasının %63’ü öldü. Tek degişkenli istatiksel analizde yaş (p=0.002), sepsis (p=0.028), APACHE II (p=0.006), PCT (p=0.046) , mortalite üzerine anlamlı bulundu. Romatoit artrit hastalarının %73’ü öldü, yapılan tek değişkenli istatistikte sadece CRP (p=0.028) mortalite üzerine anlamlı bulundu.
Sonuc: Yoğun bakımda takip edilen romatolojik hastalar yüksek ölüm oranına sahiptir. Yoğun bakımdaki romatoloji hastalarının mortalitesi açısından en önemli risk faktörü APACHE II’dir.
Anahtar kelimeler: Romatolojik hastalık, Yogun bakım, Sistemik Lupus Eritromatozis, Romatoit Artrit, Sag kalım
X
ABSTRACT
Purpose: This study is performed to determine the clinical and laboratory features of the patients with rheumatologic diseases admitted to the Department of Medical Intensive Care of Cukurova University Medical Faculty and to investigate the factors associated with mortality.
Material and methods: Patients admitted to the Department of Medical
Intensive Care, with rheumatologic disease, between 2003 and 2012 were included. The demografic, clinical and laboratuary datas of patients on admission were recorded retrospectively. Frequency of datas and prognostic factors associated with mortality were evaluated.
Findings: One hundred patients, 69 female, 31 male, with median age of
38(14-83) were included in this study. Fourty two (42%) patients had Sistemik lupus eritromatozis (SLE), 26 (%26) patient had Romatoit artrit (RA), 9 (%9) patients had Wegener’s granulomatosis (WG), 6 (%6) patient had Behcet disease(BD), 5 (%5) had Scleroderma (SCL). Fifty six (%55) of the patients admitted to ICU because of respiratory failure and shock, 27 (%27) admitted because of neurologic problems and 18 (%18) admitted with other reasons. Median Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score was 21(5-45)
63 (63%) patients died . in ICU. Admission diagnosis (p=0.002), age (p=0.040), infection at admission (p=0.005), pneumonia (p=0.017), sepsis (p=0.01), shock (p=0.01), platelet count (p=0.032), C-reaktif protein (CRP) (p=0.012), procalcitonin (p=0.008) and APACHE II (p=0.001) score were found to be related with mortality in univariant analysis. In multivariant analysis only Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) were significantly related with mortality(p=0,009).
Mortality rate of 42 SLE patients was 63%. Age(p= 0.002), sepsis (p=0.028), APACHE II (P=0.006) and, procalcitonin (p=0.046) were related with mortality. Mortality rate of RA patients was 73%. Only CRP (p=0.028) was significantly related with mortality in RA patients.
Conculusion: Patients with Rheumatologic disease have high mortality rate in ICU. APACHE II score is most important risk factor for mortality for rheumatologic patient in ICU
Keywords: Rheumatologic Disease, Intensive care, Systemic Lupus
Eritromatozis, Rheumatoid Arthritis, Survival
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Romatizma eski Yunan kökenli bir kelime olup, eklemlerde kötü özellikte
sıvı birikmesi anlamında kullanılmıştır. Romatizmal hastalıklar MÖ 8000 yıl
öncesinden beri bilinmesine karşın, hastalıkların nedenleri, seyirleri ve tedavileri
ile ilgili bilgilerimiz 20. yüzyılda Romatoloji Bilim Dalının gelişmesi ile artmıştır.
Romatoloji bağışıklık sisteminin uygunsuz çalışması sonucu gelişen romatizmal
iltihabı hastalıklar ve diğer sistem tutulumlarınıda kapsayan bilim dalıdır.
Yapılan çalışmalarda 100’den fazla romatolojik hastalık tanımlanmıştır.
Tanımlanan romatolojik hastalıklardan çok azı sistemik tutulum yapar bir çoğu
sadece eklem ve yumuşak dokuda semptom oluşturur. Sistemik tutulum yapan
başlıca romatolojik hastalıklar, sistemik vaskülitler, SLE, RA, SCL, PM, DM, BH,
SPA, Sjögren sendromu olarak sayılabilir.
Hastane acillerine başvuran sistemik romatolojik hastaların yaklaşık %10
ila %20 sinin hastane yatışı gerekir. Bu hastalardan üçte biri ise yoğun bakım
tedavisine ihtiyaç duyar1,2. Hastaların yoğun bakım gerektirecek
komplikasyonları dört başlık altında toplanabilir. 1) Primer romatolojik hastalığın
organ tutulumlarına bağlı komplikasyonlar 2) Romatolojik hastalık için kullanılan
ilaçların yan etkilerine bağlı gelişen komplikasyonlar 3) İmmün süpresyona bağlı
gelişen enfeksiyonlar 4) Primer romatolojik hastalıklara bağlı organ yetmezlikleri
yoğun bakım yatışı gerektirebilmektedir.
Romatizmal hastalıkların yoğun bakımda takibini gerektirecek en önemli
komplikasyonlar hastalığın aktivasyonuna bağlı sistem tutulumları ve
romatolojik hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkisinden
kaynaklanmaktadır. Hastalıkların aktivasyonunda akciğer, kalp, böbrek,
gastrointestinal, hematolojik ve nörolojik tutulumlara bağlı komplikasyonlar
görülmektedir. Kullanılan ilaçlar yan etki olarak immun süpresyon oluşturmakta
ayrıca toksik yan etkiler meydana getirmektedir. İlaçların immun süpresif
etkilerinden dolayı öncelikle enfeksiyona yatkınlık ve/veya mevcut enfeksiyonun
daha ölümcül seyretmesine neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda da hastalık
aktivasyonu, yatışta enfeksiyon ve kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı
2
gelişen komplikasyonlar romatolojik hastaların yoğun bakım takiplerinde ki risk
faktörlerinden en önemlilerini oluşturmaktadır.
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesin Dahiliye Yoğun Bakım
Ünitesinde izlenen romatolojik hastaların yatışındaki klinik ve laboratuar
özelliklerinin belirlenmesi ve bu parametrelerin mortalite ilişkisinin ortaya
konması amacı ile yapılmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
Romatolojik hastalıkların yoğun bakım gerektirecek komplikasyonları dört
başlık altında toplanabilir.
1) Primer romatolojik hastalığın organ tutulumlarına bağlı
komplikasyonlar
2) Romatolojik hastalık için kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı gelişen
komplikasyonlar
3) İmmün süpresyona bağlı gelişen enfeksiyonlar
4) Romatolojik hastalıkla ilgili olmayan problemler 2. 1. Romatolojik Hastalıklar
Romatolojik hastalıklar iki ana başlık altında değerlendirilmektedir.
1)Bag dokusu hastalıkları
2)Vaskülitler
2.1.1. Bağ Dokusu Hastalıkları
Bağ dokusu hastalıkları, bağ doku içeren eklem, cilt, damar, sindirim
sistemi, akciğer, kalp ve böbrekte komplikasyonlara neden olan hastalıklardır.
Bu grupta bulunan hastalıklar pek çok sistemi etkiledikleri için klinik bulguları
çok değişik olabilmektedir. Bu grubun en önemli hastalıkları tablo 1 de
verilmiştir.
4
Tablo 1. Bağ Dokusu Hastalıkları 1) Sistemik Lupus Eritromatozis 2) Romatoid Artrit 3) Seronegatif Spondiloartropatiler 4) Progresif Sistemik Skleroz 5) Miks Bağ Dokusu Hastalığı 6) İnflamatuvar Miyopatiler
a) Dermatomiyozit b) Polimiyozit c) İnklüzyon Cisimli Miyozit
7) Sjögren Sendromu 8)Behcet Hastalığı
2.1.1.1. Sistemik Lupus Eritomatozis (SLE)
Sistemik lupus eritematozus farklı klinik başlangıçları olan, değişken
seyir ve prognoza sahip, etyolojisi bilinmeyen, multisistemik, kronik inflamatuar
otoimmun bir hastalıktır. Çoğunlukla doğurganlık çağındaki kadınları etkiler ve
özellikle genç populasyon için majör mortalite ve morbidite sebeplerinden
birisidir. Etyopatogenezi karmaşık ve net olmamakla beraber genetik,
immunolojik, hormonal ve çevresel faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir(4).
Sistemik lupus eritematozus hafif hastalık tablosundan, şiddetli organ
yetmezliği ve ölümle sonuçlanan hızlı ilerleyici hastalığa kadar geniş değişken
bir klinik gidişata sahiptir. Son birkaç dekaddır batı dünyasında SLE prognozu
dikkat çekecek derecede iyileşmiştir. 1950’lerde 5 yıllık sağkalım oranı sadece
%50 iken son dekatlarda 10 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %90’lara çıkmıştır(4).
SLE tanısı 1982 ACR SLE kriterlerine göre konmuştur.
1982 ACR SLE Kriterleri (1997 Revizyonu)(5)
1 Malar raş
2 Diskoid raş
3 Fotosensitivite (Hikayede veya fizik muayenede)
4 Oral ülser (Hekim tarafından gözlenen)
5 Artirit (İki veya daha fazla eklemde hassasiyet, şişlik veya efüzyonla
karakterize noneroziv artrit))
6 Serozit a- Plörit
5
b- Perikardit
7- Renal bozukluk a- Devamlı proteinüri 3+ veya >. 05 g/gün, veya
b- Silendir- eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler
veya mikst.
8- Nörolojik bozukluk a- Nöbetler, veya
b- Psikoz
9- Hematolojik bozukluk a- Hemolitik anemi (retikülozla beraber)
b-Lökopeni (<4000 /mm3, 2 kez)
c-Lenfopeni (<1500 /mm3, 2 kez) veya
d-Trombositopeni (<100 000/ mm3, sebep
olacak ilaçların bulunmaması)
10- İmmünolojik bozukluk a- Anormal titrede anti DNA
b- Anti-Sm
c- Anti-fosfolipidler
11- Antinükleer antikor pozitifliği.
Onbir kriterin dördünün seri, aynı anda veya değişik zamanlarda
bulunması SLE sınıflaması için gerekli.
2.1.1.1.1. Sistemik Lupus Eritromatoziste Akciğer Tutulumu
Bağ dokusu hastalıkları grubu içinde en sık akciğer tutulumu SLE’de
görülür. Çoğunlukla 15-35 yaşlarında görülen SLE, kadınlarda erkeklere oranla
altı-on kez daha sık saptanır.6,7 Sistemik lupus eritromatozisde akciğer tutulumu
sık görülmekle birlikte kronik pulmoner fibrozis gelişimi nadirdir.8, 10
Plevral tutulum: Sistemik lupus eritromatoziste en sık görülen torasik
tutulum, plevral tutulumdur. Hastaların %45-60’ında plöretik göğüs ağrısı
vardır.9 Plevral tutulum, kuru plörit veya plevral efüzyon şeklindedir. Klinik
olarak plevral efüzyon hastaların %50’den fazlasında saptanmaktadır,
çoğunlukla bilateral ve eksüda özelliğindedir.7,10,11
Küçülen akciğer sendromu: Bir diğer tutulum da bazı olgularda
görülen, parankimal akciğer hastalığının radyolojik görünümü olmaksızın,
akciğer hacimlerinde azalma, tek taraflı diyafragma yüksekliği ve bazallerde
6
atelektazi saptanmasıdır.10,12 Küçülen akciğer sendromu (shrinking lung
syndrome) adı verilen bu durumun, periferik kasların disfonksiyonundan ziyade,
diyafragmanın miyositine bağlı kas güçsüzlüğü sonucu ortaya çıktığı
düşünülmektedir.9 Alt lob havalanmasının yeterli olmaması nedeniyle iki taraflı
lineer atelektaziler gelişebilir.9 Bu durum nefes darlığı yakınması neden olmakta
ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması nedeniyle hasta paradoksal
abdominal hareket yapmaktadır.9
Akut lupus pnömonisi: Sistemik lupus eritromatozisli hastalarda akut
lupus pnömonisi %1-4 oranında görülür.9 Takipne, dispne, siyanoz, yüksek ateş
ve taşikardi ile seyreden ağır bir klinik tablodur. Klinik olarak bakteriyel
pnömoniyi taklit edebilir.7,8 Akciğer grafisinde yer değiştiren yama tarzında
infiltrasyon, yaygın difüz alveoler konsolidasyon veya bazalleri tutma eğilimi
gösteren infiltrasyon izlenebilir.5 Akciğer hasarı yaygın olup, klinik ve histolojik
olarak akut solunum sıkıntısı sendromunu (ARDS)’nu taklit edebilir.9 Histolojik
olarak alveollerde nekroz ve içerisinde hiyalen membranlar, mononükleer hüçre
infiltrasyonu ile birlikte interstisyel ödem izlenir.9 Alveoler hemoraji ve kapiller
tromboz görülebilir. Bu histolojik bulgular akut alveoler hemorajide de
görülebilir.7,10 Tedaviye rağmen mortalite oranı %50’ye yakındır.9
Alveolar hemoraji: Alveolar hemoraji nadir fakat yaşamı tehdit eden bir
komplikasyondur. Ani başlayan dispne, öksürük, ateş ve akciğer grafisinde
bilateral yamasal tarzda asiner infiltrasyon izlenir. Başlangıçta hemoptizi olabilir
ancak nadiren masiftir.9) Hemoptizinin miktarı hemorajinin şiddeti ile orantılı
değildir.9 Hemoptizi yokluğunda, açıklanamayan hematokrit düşüşünün olması
ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin artmış olması önemlidir.13,14
Balgamda ya da bronşiyal lavajda hemosiderin yüklü makrofajların bulunması
tanıyı destekler. Kesin tanı için açık akciğer biyopsisi gerekir.
Pulmoner hipertansiyon: Sistemik lupus eritromatozisli hastaların
yaklaşık %10’unda ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon tespit
edilmektedir.9 Sistemik lupus eritromatozisde pulmoner hipertansiyon nedenleri;
vaskülit, hipoksemiye bağlı vazokonstrüksiyon, tromboemboli ve primer
pulmoner hipertansiyondur.7,11,15 Pulmoner hipertansiyonu olan hastaların
%75’inde Raynoud fenomeni pozitiftir.7 Lupus antikoagülanı varlığında
7
intravasküler tromboz riski artmaktadır.9 Antikardiyolipin antikoru olanlarda akut
ve kronik pulmoner emboli komplikasyonları görülmektedir.14 Ciddi pulmoner
hipertansiyon varlığında iki yıllık sağkalım oranı %50’den azdır.7.11
Diger tutulum ve komplikasyonlar: SLE’de üst solunum yollarında da
tutulum olabilir. Larenks mukozasında ödem, ülserasyon, larenjit, krikoaritenoid
artrit ve vokal kord paralizi olabilir. Nadiren obliteratif bronşiyolit ve amiloidozis
görülebilir.9 Böbrek yetmezliği veya perikardiyal tutuluma sekonder akciğer
ödemi gelişebilir. Fırsatçı infeksiyon gelişme riski artmıştır.7.17
2.1.1.1.2. Sistemik Lupus Eritromatoziste Kardiak Tutulum
Sistemik lupus eritromatozisde kalp tutulumu hastaların 1/3'ünde izlenir(6.
Son yıllarda tedavide sağlanan ilerlemeler, enfeksiyonlar, santral sinir sistemi
tutulumu ve böbrek yetmezliğine bağlı mortaliteyi azalttığı için kalp ve damar
tutulumu daha da ön plana çıkmıştır16.
Perikardit:En sık gözlenen kalp tutulumu perikardittir. Klinik olarak olguların
%30'unda, ekokardiyografik olarak %40'ında izlenir9. Otopsi serilerinde oranlar
daima daha yüksektir(16). Perikard sıvısı exuda vasfındadır.
Tablo 2. Sistemik lupus eritamatozisin kalp bulguları(16)
Tutulum Olası Klinik Durumlar
Perikardit
Akut fibrinöz / seröz perikardit Kronik adezif perikardit Perikard efüzyonu Kalp tamponadı Konstriktif perikardit İnfeksiyöz pürulan perikardit
Miyokardit Otopside akut ve kronik miyokardit Nadiren kalp yetmezliği
Kapak lezyonları
Libman-Sacks Endokarditi Valvülit Kalpak yetmezlikleri Kapak darlıkları Bakteriyel endokardit
Koroner arter hastalığı Hızlanmış ateroskleroz Koroner arterit Koroner damarlarda tromboemboli
Aritmiler ve İleti bozuklukları Atriyoventriküler bloklar Konjenital kalp bloğu
Hipertansiyon Sistemik hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon
8
Perikardit genellikle hastalığın aktif olduğu dönemlerde ortaya çıkar(16).
Hastalığın seyri sırasında birçok kereler tekrarlayabilir. Perikardit atakları çok
değişkendir. Günler içerisinde kendiliğinden düzelebildiği gibi haftalar hatta ay-
larca sürebilir. Birlikte plevra tutulumu olabilir(16). Kalp tamponadı ve perikard
konstriksiyonu nadirdir(19, 20). Diğer bir nadir fakat tehlikeli komplikasyon
bakteriyel perikardittir. Hastaların ciddi immunsüprese ilaç kullanmaları
nedeniyle görülme riski artmıştır. Hemen daima stafilokokus aureus tarafından
meydana gelir ve yüksek mortaliteye sahiptir. Yakınma bulguları diğer
perikarditlerden farklı değildir. Nadiren hemodinamik bozukluk yaratan miktarda
efüzyon gelişebilir. Bu durumda perikardiyosentez gereklidir.
Myokard tutulumu:Sistemik lupus eritromatoziste miyokard tutulumu ise
tartışmalıdır(16). Otopsi serilerinde akut veya kronik inflamatuvar hüçre
infiltrasyonları veya skar dokusu izlenmektedir(16). Ancak bunun dolaysız olarak
hastalık aktivitesine bağlı olup olmadığı kesin degildir.
Kapak hastalıkları: hastalarda klasik kapak lezyonları Libman ve Sacks
tarafından tanımlanan mitral kapağın genellikle ventrikül yüzünde yer alan
verrüköz vejetasyonlardır(19). Steroidlerin kullanıma girmesinden önce olguların
yaklaşık %60'ında görülen lezyonlar, steroid ve immün baskılayıcı tedavinin
yaygınlaşmasıyla klinik olarak çok nadir olarak izlenir olmuşlardır(16).
Koroner arter hastalığı: Sistemik lupus eritromatozisde koroner arter
hastalığı (KAH) sıklığı ve buna bağlı mortalite, esas hastalığın immün
baskılayıcı tedavi ile mortalitesinin azaltılmasına ve bu hastaların artık daha ileri
yaşlara ulaşabilmelerine bağlı olarak artmaktadır(16). Ancak bu kullanılan immün
baskılayıcı tüm ilaçların ateroskleroz gelişimini de kolaylaştırdığı
unutulmamalıdır(16). Ancak SLE'de ateroskleroz dışında da KAH gelişimi
mümkündür(16). Arterit, tromboz, emboli, tromboemboli tanımlanmıştır. Arterit
koroner arterin tüm duvarını tutar, inflamatuvar hüçre infiltrasyonu, fibrozis ve
daralmalarla seyreder(16). Arterit olsun veya olmasın lupus antikoagülanı ile ilgili
olarak koroner arterlerde trombüs gelişimi riski artmıştır(20,24). Steroidlerin,
aterosklerozu hızlandırıcı etkilerinin ötesinde SLE'lu hastalarda hipertansiyon
ve dislipidemi sıklıgınıda arttırır(16).
9
İleti bozuklukları ve aritmiler: Sistemik lupus eritromatozisde ki küçük
damar arteriti sinüs ve AV nodu besleyen arterleri tutarak uyarı oluşumu veya
iletisini bozabilir. İleti yollarının fibröz doku ile infiltrasyonu da tarif edilmiştir(16).
Birinci ve ikinci derece AV blok ve dal blokları da tarif edilmiştir fakat AV tam
blok nadirdir(25). İleti bozuklukları hastalık aktivitesinin kontrol edilmesiyle düzelir
ve genellikle kalıcı kalp pili gereksinimi olmaz(16).
2.1.1.1.3. Sistemik Lupus Eritematoziste Böbrek Tutulumu
Sistemik lupus eritromatozis hastalarının önemli bir kısmında böbrek
tutulumu görülmektedir. Hastaların yaklaşık yarısında klinik olarak böbrek
tutulumu vardır; ancak ayrıntılı histopatolojik ve immünofloresan inceleme
yapılırsa hastaların çok büyük bir kısmında böbrek tutulumu saptanır(22). Dünya
Sağlık Örgütü histopatolojik inceleme sonuçlarına göre SLE'da rastlanan böbrek
bulgularını sınıflandırmıştır.
Sistemik lupus eritromatozisde rastlanan böbrek tutulumu lupus nefriti
olarak adlandırılmaktadır. Lupus nefriti asemptomatik idrar değişiliklerinden
nefrotik sendrom veya fulminan böbrek yetmezliğine kadar uzanan geniş bir
spektrumu ifade etmektedir(22). Böbrek tutulumu SLE hastalarında oldukça
önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bundan dolayı tüm lupuslu
hastalarda böbrek tutulumu araştırılmalıdır.
İdrar analizi lupus olan ya da lupus şüphelenilen bir hastada böbrek
tutulumunun araştırılması için gereken ilk testir. İdrar bulguları izole
hematüriden nefritik idrar sedimenti (hematüri, lökositüri, selüler ve eritrosit
silendirleri) ile birlikte ağır proteinüriye kadar değişik tablolarda olabilir. Tip, şekil
ve boyut açısından çok değişik silendirin bir arada olduğu teleskopik idrar
sedimenti lupus nefritinde oldukça sık rastlanan bir bulgudur. İdrarda protein
saptandığında 24 saatlik protein miktarının hesaplanması gerekir. Eğer
proteinüri 3. 5 gr/günün üzerinde ise altta yatan sorun membranöz veya
proliferatif glomerülonefrit olabilir.
10
Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü modifiye lupus nefriti sınıflandırması(22)
1. Normal glomerulus 2. Yalnız mezangial değişiklikler 3. Fokal segmental glomerülonefrit 4. Yaygın proliferatif glomerülonefrit 5. Yaygın membranöz glomerülonefrit 6. İlerlemiş sklerozan glomerülonef
Lupus hastalarında glomerulonefrit dışında da böbrek bulgularına
rastlanabilir. Tübülointerstisyel nefrit, vaskülopati ve trombotik mikroanjiyopati
lupus hastalarında gözlenen diğer böbrek bulgularıdır. Lupuslu hastaların
yaklaşık % 10'unda hiperkloremi ve hiperkalemiyle karakterize distal renal
tübüler asidoz gözlenebilir(22). Genellikle klinik sorun yaratmayan bu tablo,
ancak potasyum tutucu ilaç kullanımında bir bulgu 0larak ortaya çıkabilir. Bu
nedenle bu hastalarda rutin elektrolit kontrolü yapılması önerilir.
Sistemik lupus eritromatozisin böbrek tutulumuna bağlı gelişen akut böbrek
yetmezliginin neden oldugu üremik komplikasyonlar ve overvolemi bu
hastalardaki yoğun bakım yatışlarının en sık sebeplerinden biridir. Hatta bu
hastaların önemli kısmı ilk kez acil servise üremik koplikasyonlar ya da
overvolemiyle başvurmakta ve tanılarıda yoğun bakımda konmaktadır. Bu
yüzden SLE’de bağlı böbrek tutulumu akut böbrek yetmezligi acısından
yakından takip edilmelidir.
2.1.1.1.4. Sistemik Lupus Eritromatoziste Nörolojik Tutulum
Sistemik lupus eritromatozisde ortaya çıkan nörolojik ve psikiyatrik
bozuklukların hepsi nöropsikiyatrik sistemik lupus eritematozus (NPSLE) olarak
tanımlanmıştır. Nöropsikiyatrik sistemik lupus eritematozus, Kaposi tarafından
hastalığın visseral manifestasyonlarından biri olarak tariflenmesinden bu yana
geçen süreye rağmen, tanı ve tedavi açısından önemli bir sorun olmaya devam
etmiştir(26). Nöropsikiyatrik sistemik lupus eritematozus hastaların %14-75'ini
etkilediği, bu hastalarda mortalitenin %7-40 oranında değiştiği ve en önemli
morbidite ve mortaliteye neden olduğu bildirilmiştir(27, 28, 29, 31). Nöropsikiyatrik
sistemik lupus eritematozus hastalarda gelip geçici veya kalıcı, bazen de
11
ilerleyici bir klinik tablo geliştirebilir. Nöropsikiyatrik sistemik lupus
eritematozuslu hastaların standardize bir tanımlamasının geliştirilmesi amacıyla
yürütülen uluslararası multidisipliner bir komite çalışması sonunda, 1999 yılında,
tanımlar ve bulgular yeniden değerlendirilmiştir(32). Nöropsikiyatrik sistemik
lupus eritematozus hastaların santral, periferik ve otonom sinir sistemlerini hep
birlikte veya ayrı etkileyebilir. Diffüz ve/veya fokal belirtiler ortaya cıkabilir(23).
Tablo4. Nöropsikiyatrik sistemik lupus eritematozuslu hastalarda klinik belirtiler Diffüz Belirtiler Fokal Belirtiler Deliryum Afazi Amnezi Dizartri Demans Hemiparezi Şuur değişikliği Görme alanı kayıpları Psikoz Kraniyal nöropatiler
Anksiyete Serebellar fonksiyon bozuklukları
Depresyon Transvers miyelit Hareket bozuklukları Nöbet
Baş ağrısı da SLE'li hastalarda %30'a varan oranda görülebilir(23). Baş
ağrısının hipertansiyon, ilaç yan etkisi, aseptik menenjit gibi nedenleri ayırt
edilmelidir(23). Aseptik menenjit tablosu, hem hastalığın sonucunda, hem de
ilaçların yan etkisi olarak gelişebilir.
Sistemik lupus eritromatoziste nöropsikiyatrik belirti ve bulgular hastalığın
nörolojik tutulumuna bağlı olabilece gibi metabolik bozukluklar, iyatrojenik
etkiler, toksinler ve özellikle fırsatçı enfeksiyonlar gibi ikincil nedenlerle de
ortaya cıkabilir(26, 27, 28, 31).
2.1.1.1.5. Sistemik Lupus Eritromatoziste Gastrointestinal Tutulum
Sistemik lupus eritromatozis gastrointestinal bölgenin herhangi bir
bölümünü tutabilir. Oral kavitede mukozal ülserler sıktır. Disfaji ve odinofaji
lupusda en sık karşılaşılan özofageal semptomlardır. Sistemik vaskülit sonucu
özofageal ülserler ve perforasyon da görülebilir(32). Aktif lupuslu olgularda
12
bulantı, kusma, anoreksi %50 oranında görülür(30). Sistemik lupus
eritromatozisde ki abdominal ağrının kaynağı çok çeşitli olabilir. Lupus peritoniti
genellikle asitin de eşlik ettiği serozal yüzeylerin inflamasyonudur. Bu tablonun
mesenterik vaskülite sekonder gelişen intestinal iskemi ve perforasyon
tablosundan ayrılması güçtür. Mesenter vasküliti %2 oranında görülür, ancak
mortalitesi %50'nin üstündedir(30). Pankreatit, intususepsiyon, enterit,
pnömotosis intestinalis görülebilen diğer intraabdominal patolojilerdir(30).
Lupusda terminal ileit de saptanabilir ve Crohn tanısı ile karışabilir. Literatürde
sınırlı sayıda bildirilmiş malabsorpsiyon ve protein kaybettiren enteropatili lupus
olgusu da vardır (33, 34). Karaciger fonksiyon testlerindeki bozukluk, hepatosteatoz ve kronik
hepatit SLE’de görülebilecek diğer GİS ile ilişkili problemlerdir. Hastaların
kullanmış oldukları kortizon kaynaklı hepatosteatoz riski artmıştır. Ayrıca diğer
kullanılan ilaçların hepatotoksisite riski yüksektir.
Sistemik lupus eritromatoziste hastalarının gastrointestinal sistem
komplikasyonları nedeniyle yoğun bakım ihtiyaçları çok nadir olmaktadır.
Oluşan yoğun bakım ihtiyaçları genelde GİS kanaması nedenli meydana
gelmektedir. Gastrointestinal sistem kanamasının nedeni ise daha çok
kullanılan kortikosteroitlere ve diğer ilaçlara bağlı meydana gelen peptik ülser
kanaması nedeniyledir.
2.1.1.1.6. Sistemik Lupus Eritromatoziste Hematolojik Tutulum
Sistemik lupus eritromatozis hastalarında anemi en sık rastlanan
hematolojik bulgu olup normokrom normositer tarzdadır. Kronik iltihap ya da
böbrek yetmezligine bağlı gelişir. Vakaların %10 da ise otoimmun hemolitik
anemi(coombs(+)) gözlenir. Hemoliz hızlı başlayıp, agır seyreden bir bulgu olup
yakından takip edilmelidir. Bunların dışında ilaçların neden olduğu GİS
kanamalarında demir eksikligi anemisi görülür. Lökopeni ise sık görülebilir,
granülositopeniden ziyade lenfopeni ile birliktedir. Bu durum enfeksiyonlara
yatkınlık oluşturur. Trombositopeni immun nedenlerle olabilecegi gibi ilaçlar ya
da sepsis nedenli olabilir.
13
2.1.1.2. Romatoid Artrit
Romatoid artrit (RA); 30-50 yaşlar arasında görülen, kronik, sistemik,
enflamatuvar ve otoimmün bozukluklar sonucunda ortaya çıkan küçük ve büyük
eklemlerin simetrik poliartriti ile karakterize bir hastalıktır.
Amerikan Romatoloji Dernegi Romatoid Artrit Sınıflandırma Kriterleri, 1987(5)
1. Bir saatten uzun süren sabah katılığı
2. 3 veya daha fazla eklemde artrit
3. Metakarpofalangial ve proksimal interfalangial eklemlerde artrit
4. Simetrik eklem tutulumu
5. Deri altı romatoid nodüller
6. RA için tipik radyolojik değişiklikler
7. Romatoid Faktör pozitifliği
Tanı: Romatoit artrit tanısı için 7 sınıflandırma kriterinden en az 4’ünün
varlığı gereklidir
2.1.1.2.1. Romatoid Artritte Pulmoner Tutulum
Romatoid artrit, kadınlarda daha sık görülmesine karşın akciğer tutulumu
erkeklerde daha sıktır(36). Bazen eklem tutulumu olmadan da pulmoner tutulum
olabilir.
Tablo5. Romatoid Artritte Görülen Pulmoner Komplikasyonlar(9)
Plörit Romatoid nodül Romatoid pnömokonyoz Interstisyel pulmoner fibrozis Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) Obliteratif bronşiyolit Foliküler bronşiyolit Bronşektazi
14
Plevral effüzyon:Pulmoner tutulumlardan en sık görüleni plevral
effüzyon olmasına ragmen hastaların %5’den azında görülür. Artritin ağır
seyrettiği, subkütan nodül ve yüksek titrede romatoid faktör (RF)’ün bulunduğu
olgularda ve perikardit varlığında plörezi daha sık görülmektedir(36). Bazı
hastalarda plöretik tipte göğüs ağrısı ve ateş olabilir ancak hastalar genellikle
asemptomatiktir. Plevral efüzyon genellikle tek taraflı, az miktarda ve eksüda
vasfındadır. Subplevral yerleşimli romatoid nodülün plevra aralığına rüptürü
sonucu hemotoraks, hemopnömotoraks veya ampiyem olursa tüp torakostomi
ve antibiyotik tedavisi gerekebilir(9). ). Caplan sendromu: Romatoid pnömokonyoz; pulmoner nekrobiyotik
nodüller, RA ve kömür işçisi pnömokonyozundan oluşan bir triaddır(10,37 ).
Histolojik olarak nodülü çevreleyen periferal pigmente mineral tozunun
bulunması dışında diğer romatoid nodüllerden farkı yoktur(38).
Romatoid pnömokonyozis: Romatoid pnömokonyozisin patogenezi
tam olarak bilinmemektedir. Ancak inhale edilen kömür tozuna karşı oluşan
hipersensitivite ve muhtemelen RA’da immünolojik aktivitede meydana gelen
artış sonucu oluşan amplifikasyona bağlı olduğu iddia edilmektedir(11, 39).
Hastalığın özgün bir tedavisi yoktur(40) .
İnterstisyel pulmoner fibrozis: Radyolojik çalışmalarda RA’lı
hastalard%1-5 oranında görülmektedir(10, 41, 42). Ancak akciğer biyopsisi
yapıldığında %50 oranında tutulum olduğu belirtilmektedir(43). Özellikle
erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır(10, 40, 44). Ayrıca, subkütan nodülleri
olanlarda, RF veya ANA titresi yüksek olanlarda görülme riski daha yüksektir(10,
45). Klinik bulgular nonspesifik olmakla birlikte progresif egzersiz dispnesi ve
nonprodüktif öksürük en sık görülen semptomlardır(9). Ancak eklem tutulumu
nedeniyle hastaların egzersiz kapasitelerini sınırlandırması sonucu nefes darlığı
maskelenip ileri döneme kadar fark edilmeyebilir (8, 11, 10, 40). Hastaların çoğunda
fizik muayenede bazallerde ince raller duyulur ve yaklaşık %50-75 olguda
parmaklarda çomaklaşma saptanır(9) . Ayrıca, ileri dönemde sağ kalp yetmezliği
bulguları görülür(8, 10, 39, 40). Akciğer grafisinde erken dönemde bibaziller yamasal
tarzda alveoler opasiteler görülür. Hastalık ilerledikçe tipik olarak alt zonlarda,
periferde retiküler veya retikülonodüler tarzda gölge koyulukları saptanabilir ve
15
ileri dönemde bal peteği görünümü gelişir(8, 10, 40). Solunum fonksiyon testinde
akciğer hacimlerinin ve difüzyon kapasitesinin azaldığı restriktif patern
görülür(39, 40). Bronkoalveoler lavaj (BAL)’da alveoler makrofajların ve nötrofillerin
arttığı alveolit izlenir. Histolojik bulgular ile idiyopatik interstisyel fibrozis dahil
olmak üzere diğer interstisyel akciğer hastalıklarından ayırt etmek mümkün
değildir ancak en sık “usual” interstisyel pnömoni görülmektedir(9).
Peribronkovasküler ve interlobüler lenfoid hiperplazi, hüçresel interstisyel
infiltrasyon ve deskuamatif interstisyel pnömoni saptanabilir(9). Proliferatif
bronşiyolit ile yamasal tarzda organize pnömoni de sık görülmektedir(9).
Idiyopatik pulmoner fibrozise göre RA’da görülen interstisyel pulmoner fibroziste
prognoz daha iyidir. Spontan remisyon görülen olgular olabildiği gibi
immünsüpresif tedaviye ve plazmaferezise rağmen fulminan gidişi olan olgular
da bildirilmektedir(10) .
Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) : En sık RA’da
olmak üzere birçok KDH’de görülür(8. 10. 11). Ateş ve gripal yakınmaların olduğu,
akciğer grafisinde yamalı infiltrasyonların izlendiği ve antibiyotik tedavisine yanıt
alınamayan hastalarda BOOP düşünülmelidir. Hastalığın gidişatı ciddidir ve
hızla solunum yetmezliğine doğru progresyon gösterebilir. RA’da görülen
BOOP’da prognoz interstisyel akciğer hastalığından daha iyidir(9). SFT’de
restriktif patern izlenir. Steroid tedavisine cevap genellikle iyidir ancak küçük bir
grup hastada tedaviye rağmen solunum yetmezliğine doğru progresyon
görülebilir(9).
Diger tutulum ve komplikasyonlar:Romatoit artritte krikoaritenoid artrit,
krikoaritenoid eklemin sinovitine, larenkste gelişen romatoid nodüle veya
rekürren larengeal sinir ve vagal sinirdeki vasa nervorumun arteritine bağlı
olarak gelişir(9). Üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açarak hayatı tehdit edebilir.
Bu tutulum nedeniyle hastaların entübasyonu cok zor olabilir. Hastalarda
egzersiz dispnesi, özellikle geceleri inspiratuar stridor, disfaji veya kulak ağrısı
görülebilir. Akut larengeal obstrüksiyona yol açabileceğinden dolayı erken tanısı
önemlidir(40).
16
2.1.1.2.2. Romatoid Artritte Kardiak Tutulum
Romatoid artritte kalp tutulumu cok çeşitli olabilir. Bunlar sırasıyla
perikardit, kapak lezyonları, miyokardit, ileti bozuklukları ve büyük ve küçük
çaplı damarların arteriti olarak sıralanabilir.
Tablo 6. Romatoid artritin kalp bulguları (16)
Tutulum Olası Klinik Durumlar
Perikardit Kalp tamponadı Konstriktif perikardit İnfeksiyöz perikardit Hemoperikard
Kapak lezyonları Aort yetmezliği Mitral yetmezliği
Amiloid birikimi Kalp yetmezliği Miyokardit Kalp yetmezliği
Arterit Koroner arterit Aortit
İleti bozuklukları AV tam blok 1. veya 2. derece blok Dal blokları
Romatoid artrit hastalarında kalp tutulumunun ölüm hızını artırıp artırmadığı
tartışma konusudur. Romatoid artritli hastaların yaklaşık %10'unda klinik olarak
aşikar kalp tutulumu vardır. Ceşitli otopsi serilerine göre herhangi bir biçimde
kalp tutulumu romatoid artritli hastaların %30 ila % 66 arasında izlenmektedir(46.
47 Perikardit: Romatoid artritte en sık gözlenen kalp tutulumudur(47, 48).
Perikarditli hastaların büyük çoğunluğunda eklem inflamasyonu aktif
durumdadır. Laboratuvar olarak da yüksek inflamasyon parametreleri vardır.
Hastaların yarıdan fazlasında tipik göğüs ağrısı vardır. Ağrı sternum arkasında
ve sol taraf yerleşimlidir. Plöritik karekterdedir (nefes almakla şiddeti artar) ve
sıklıkla hastanın pozisyonuyla ilgilidir. Klinik olarak hastalık kendini sınırlayıcıdır,
yavaş bir tempoda haftalar içerisinde geriler. Perikarditli hastaların uzun dönem
prognozları hakkında veri çok kısıtlıdır(16). Alta yatan artritin tedavisi perikarditin
tedavisi için yeterlidir. Romatoid perikardit genellikle iyi huylu bir bozukluktur ve
komplikasyonlar nadiren izlenir(16). Kalp tamponadı perikarditli hastalarda % 10
oranında izlenirken, romatoid perikarditte % 1 dolayındadır(16). Perikard
17
konstriksiyonu çok daha nadir olarak gözlenir(48). Bazı romatoid perikarditli
hastalarda pürülan perikardit geliştiği de bildirilmiştir. Bu olgular hemen daima
stafilokoklara bağlıdır(48). Çok daha nadir olarak hemorajik perikardit
izlenebilir(16).
Kapak tutulumu: Romatoid artrite bağlı kapak tutulumu perikardite kıyasla
çok daha az sıklıkta gözlenir. Otopsi serilerindeki sıklıkları, klinik sıklıklarından
daha fazladır(16). Granülomatöz kapak tutulumu % 3-5 dolayında izlenir(47).
Granülomatöz tutulum kapak halkalarında ve yaprakçıklarda, çok nadiren de
aorta duvarındadır. Romatizmal kapak tutulumunda ise tüm liflet tutulmaktadır.
Romatizmal valvülit çok nadiren valv perforasyonuna yol açar(16). Tutulan
kapaklar romatizmal ateşte olduğu gibi sırasıyla mitral, aort, triküspid ve
pulmoner kapaklardır. Uzun dönem izlemde kapak tutulumunun mortaliteyi art-
tırdığına dair bir bulgu yoktur(49).
Myokardial tutulum:Otopside romatoid artritli hastaların % 4-30'unda
miyokard tutulumu izlenmektedir(16). Bu olguların büyük çoğunluğu aktif
hastalığı olan kadınlardır(50).
Vaskülitik tutulum ve ileti bozuklukları: Romatoid artritli hastalarda
izlenen vaskülit genellikle küçük damarları tutar ve deri lezyonları ile
birliktedir(16). Koroner arteritin varlığının iyi biliniyor olmasına rağmen klinik
önemi açık değildir. Bazı yazarlar koroner vaskülite bağlı miyokard infarktüsü
olabileceğini öne sürerler(50). Diğer bir vaskülit biçimi aortittir. Çok nadir bir
tutulumdur. Hem torakal hem de abdominal aorta tutulabilir(16). Sadece romatoid
artriti aktif bireylerde izlenir. Romatoid artrit hastalarında ileti sistemi
bozuklukarı ise nadirdir. Hemen daima aktif hastalığı olanlarda gözlenir. Çeşitli
dal bloklarının yanı sıra AV bloklar da izlenir(16).
2.1.1.2.3. Romatoid Artritte Böbrek Tutulumu
Romatoid artritli hastalarda böbrek hastalığı ya doğrudan RA'in böbrek
tutulumuna ve/veya RA tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya
çıkabilir.
18
Tablo 7: RA’da gözlenen böbrek değişiklikleri(22) 1. Romatoid Artrite Bağlı Değişiklikler: Membranöz glomerülonefrit Mezangial proliferatif glomerülonefrit Yaygın proliferatif glomerülonefrit Nekrotizan ve kresentik glomerülonefrit Nekrotizan vaskülit
2. Kronik İnflamasyona Bağlı Değişiklikler Renal amiloidoz (AA tipi).
Romatoid artritte gözlenen böbrek değişikliklerinin kesin insidansı bilin-
memektedir(22). Bu hastalarda böbrek tutulumunun özellikleri hafiften çok ağır
üriner değişikliklere, akut veya kronik böbrek yetmezliğine, nadiren de hızlı
ilerleyen glomerülonefrite kadar uzanan bir spektrum sergilemektedir(22). Kesin
rakamlar bilinmemekle birlikte RA'i olan hastaların yaklaşık yarısında anormal
idrar bulguları, glomerüler filtrasyon hızında azalma veya her iki durumun
birlikteliği sözkonusudur(22).
Romatoid artritte gözlenen immün kompleks glomerülonefritlerin daha
önce yalnız kullanılan ilaçlara bağlı olduğu düşünülmekteydi(22). Ancak
membranöz glomerülonefrit de dahil olmak üzere bu patolojilerin tedaviden
bağımsız olarak da gelişebilmesi mümkündür(22). Bu hastalarda gözlenen
membranöz glomerülonefrit primer membranöz glomerülonefritle benzer klinik
özellikler göstermektedir(22). Yapılan çalışmalar hastalığın genetik bir zemini
olduğunu göstermiştir(22). Altın ya da penisilamin tedavisine bağlı membranöz
nefropati gelişen hastaların çoğunlukla HLA-DRw2 ve w3 antijenleri için,
tedaviden bağımsız membranöz glomerülonefrit gelişenlerin ise HLA-DRw4
antijeni için pozitif olduğu saptanmıştır(22). Uzun süre RA'i olan hastaların yaklaşık %20'sinde amiloidoz
gelişmektedir ve amiloidin klinik seyri diğer AA tipi amiloidozis tabloları ile
benzerdir(22). Romatoid artrit hastalarında kullanılan birçok ilaçın renal yan etkileri
olduğu sürekli akılda tutulmalı ve hastalar tedavileri süresince böbrek bulguları
takip edilmelidir.
19
2.1.1.2.4. Romatoid Artritte Nörolojik Tutulum
Romatoid artritte nörolojik bulgular doğrudan hastalığa bağlı olabileceği
gibi, varolan eklem veya kemik hastalığının sonucu da gelişebilir(27, 51). En sık
görülen nörolojik bulgu, periferik sinir tutulumu bulgularıdır(26). Romatoid artritte
santral sinir sistemi tutulumu nadirdir (27, 52). Vaskülite bağlı kanama veya enfarkt
az sayıda bildirilmiştir. Bu durumda, nöbet, şuur değişiklikleri ve fokal bulgular
(parezi, disfazi-disartri gibi) ortaya çıkar(23). Duramaterde gelişen nodüller
asemptomatik kalabilecekleri gibi pakimenenjite yol açabilirler(51, 53). Nadiren
romatoid artrit nodülleri intraparankimal olabilir(23). Bazen de kord kompresyonu
bulgusu yaratabilir(23). Romatoid artritin en ciddi nörolojik komplikasyonlarından
biri servikal miyelopatidir. Vertebralarda kompresyon, romatoid artrit diskitisi ile
dural kalınlaşma ve fibrozise bağlı kord basısı ve atlantoaksiyel sublüksasyon,
miyelopatinin başlıca sebebidir(23). Miyelopati, geçici veya kalıcı olabilir(23). Diğer
taraftan, vasküler basıya bağlı vertebrobaziler iskemi sonucu pontomedüller
belirtiler de ortaya çıkabilir(27, 52, 54).
2.1.1.2.5. Romatoid Artritte Gastrointestinal Tutulum
Romatoid artritte GİS bulguları sık ve değişkendir(30). Temporomandibular
eklem artriti ağrı, şişme ve krepitasyona yol açarak çiğneme fonksiyonunu
etkiler. Sikka sendromu varlığında stomatit görülür. Uzun süreli RA hikayesi
olan olgularda sekonder amiloidoz gelişimi ve buna bağlı GİS bulguları da
görülebilir (33, 34). Romatoit artrit vasküliti ise vakaların %1'ini etkileyen ciddi bir
komplikasyondur(30). Romatoid artrit vaskülitlerinin %10'unda GIS tutulumu
vardır(30). Mesenterik damarların nekrotizan vasküliti, intestinal iskemi, kanama
ve enfarktüs ile sonuçlanabilir(30). Kolesistit, apandisit, perisplenit, splenik
enfarktüs ve pankreatit de bildirilmiştir (33, 55, 56).
Serum transaminaz değerleri genelde normal düzeyde bulunurken serum
ALP değerlerinde yükselme RA olgularının %50'sinde saptanır(30).
Felty sendromu romatoit faktör(RF) pozitif ağır romatoit artritli hastalarda
görülen, splenomegali ve hipersplenizm ile karekterize bir sendromdur
20
Romatoid artrit hastalarının GİS komplikasyona bağlı yoğun bakım ihtiyaçı
genelde kullanıla ilaçlara bağlıdır. En önemli gis yanetkisi oluşturan ilaç
metatrexattır. Metotreksat hem GİS yan etkisi yaparak hemde trombositopeni
yaparak gis kanamalarına neden olmaktadır.
2.1.1.2.6. Romatoid Artritte Hematolojik Tutulum
Romatoid artritte 4 tip anemiden bahsedilebilir. 1)Kronik hastalık anemisi
olup, normositik normositer anemi 2)Genellikle kullanılan ilaçların gis’de yaptıgı
irritasyona bağlı oluşan kanamaya sekonder demir eksikligi anemisi görülür
3)Makrositer anemi, folik asit eksikligne bağlı yada sitotoksik ilaç tedavisine
bağlı kemik iligi süpresyonuna bağlı. 4)Felty sendromunda görülen
hpersiplenizme bağlı oluşan eritrositlerin dalakta sekestrasyonuna, hemolitik
yıkımına bağlı oluşan anemi
Lökosit sayısı genelde normal olup hastalık aktivasyonunda yada
kortikosteroid kullanılmasında lökositoz görülebilir. Lökopeni ise ilaç
toksisitesine yada Felty sendromuna bağlı ortaya cıkabilir. Trombositoz ise
hastalık aktivasyonunda görülebilir. Trombositopeni ise ilaç intoksikasyonunda
ortaya cıkar.
2.1.1.3. Sistemik Skleroz (Skleroderma)
Sistemik skleroz (SSk) klinik olarak bağ dokusu birikimine bağlı, ciltte,
dolaşım sisteminde, sinoviyumda, kas iskelet sisteminde başta gastrointestinal
sistem, kalp, akciğer ve böbrekler gibi iç organlarda fibrozise bağlı
değişikliklerle karakterize olan etyolojisi bilinmeyen kronik multisistemik bir
hastalıktır(57)
Sistemik skleroz, tüm coğrafi alanlarda ve tüm ırklarda görülmektedir.
Her yıl hastaneye başvuran 1. 000. 000 kişinin 20’si Sistemik Skleroz tanısı
almaktadır (58). Bu, hastaların klinik özellikleri ile yapılan prevelans çalışmasında
ise her 1. 000. 000 kişide 4 ile 253 vaka arasında değişmektedir (59,60)
.Kadınlarda, erkeklere göre yaklaşık 3 kat daha fazla görülmekle birlikte
21
doğurganlık yaşlarında bu fark 15 kata kadar çıkmaktadır. Hastalığın görülme
yaşı 30-50 arasında değişirken, çocukluk çağında ve 80 yaşından sonra
nadirde olsa rapor edilmiş vakalar bulunmaktadır (61).
Tablo 8: ACR Sistemik Skleroz Tanı Kriterleri(5)
Majör Kriter(5)
Parmaklarda ve metakarpofalengeal ya da metatarsofalengeal eklemlerin proksimalinde ciltte simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunmasıdır. Bu değişiklikler ekstremitelerin tümünü, yüz, boyun ve gövdeyi etkileyebilir. (%91 duyarlılık ve %99’dan fazla özgüllük)* Minör Kriterler
1. Sklerodaktili 2. Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi 3. Bibaziller pulmoner fibrozis
*Lokalize skleroderma veya psödoskleroderma hariç
Sistemik skleroz olarak sınıflandırmak için 1 majör yada 2 veya daha
fazla minör kriter pozitif olmalıdır.
2.1.1.3.1. Sklerodermada Pulmoner Tutulum
İdiopatik pulmoner fibrozis(IPF): Sklerodermadaki en sık pulmoner
tutulum IPF’dir(8, 11, 40). Otopsi çalışmalarında %70-80 oranında pulmoner
fibrozis görüldüğü belirtilmektedir (10, 62). Serum antitopoizomeraz (Scl- 70
antikoru) pozitif olanlarda görülme riski artmaktadır(11). Hastalarda progresif
tarzda nefes darlığı ve öksürük şikayeti olur(9). Radyolojik olarak; bazallerde ve
periferde retikülonodüler opasiteler, buzlu cam görünümü, ileri dönemde ise vo-
lüm kaybı ile beraber bal peteği görünümü izlenir(9). Solunum fonksiyon testinde
restriktif patern ve Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO)’da azalma
saptanır(10, 11). Patolojik olarak sıklıkla nonspesifik interstisyel pnömoni ve
“usual” interstisyel pnömoni görülmektedir(11). Sklerodermada görülen IPF’nin
prognozu idiyopatik pulmoner fibrozise göre daha iyidir(63).
Pulmoner hipertansiyon:Pulmoner hipertansiyon Sklerodermada ciddi
ve progresif bir komplikasyondur. Sklerodermalı hastalardaki majör mortalite
sebebidir(9). Parankim tutulumu olmaksızın izole vasküler tutulum, özellikle
22
sınırlı form sklerodermada görülür(9). Antisentromer antikoru pozitif olan
hastalarda gelişme oranı daha yüksektir(9). Hipoksemiden çok pulmoner
arterdeki medial hipertrofiye bağlı olarak gelişir(9). CREST sendromunda
(Calsino- sis, Raynoud’s fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve
telenjektazi) daha fazla görülür(6. 7). Progresif dispne olur. Bazallerde raller du-
yulabilir. Sağ ventriküler yüklenme bulguları, dev juguler a dalgası, galo ritmi
gibi pulmoner hipertansiyon bulguları olabilir(9). Akciğer grafisi normal olabilir
veya ana pulmoner arterde dilatasyon ve periferik vasküler yapılarda azalma
görülebilir. Difüzyon kapasitesinde belirgin azalma izlenir. Sistemik sklerozda
pulmoner hipertansiyon varlığı kötü prognozu gösterir. Özefagus tutulumu varsa
tekrarlayıcı aspirasyon pnömonisi görülür. Skar zemininde bronkoalveoler
karsinom veya adenokanser gelişme riski artmıştır(9). Hava yollarındaki
telenjektaziye bağlı hemoptizi görülebilir(10, 40).
2.1.1.3.2. Sklerodermada Kardiak Tutulum
Sklerodermada en sık kalp tutulumu perikardittir. Ayrıca hastalarda
miyokard fibrozisi ve ileti bozuklukları da izlenebilmektedir. Kalp tutulumu fokal
miyokard fibrozisinden yaygın fibrozise değişiklik gösterir(16). Zamanla ağır kalp
yetmezliği ve ileti bozuklukları ortaya çıkar(64). Ekokardiyografi ile olguların
%75'inde perikardit saptamak olasıdır(16). Ancak hemen daima bu klinik olarak
sessizdir(16) . Miyokard fibrozisi kapak halkalarına ilerleyerek çeşitli derecelerde
bozukluklar yapabilir(16).
2.1.1.3.3. Sklerodermada Böbrek Tutulumu
Sklerodermada böbrek tutulumu sıktır ve mortalitenin önemli bir
sebebidir. Eğer histopatolojik inceleme yapılırsa, hastaların daha büyük bir
kısmında böbrek tutulumu olduğu bulunacaktır(22). Renal plazma akımında
ve/veya glomerüler filtrasyon hızında azalma sistemik sklerozlu hastaların
%50'sinde, proteinüri %35'inde ve hipertansiyon %25'inde gözlenmektedir(22).
Böbrek tutulumu genellikle iki şekilde ortaya çıkar: Birinci ve en sık rastlanan tipi
23
hipertansiyon ve orta derecede proteinüri ie birlikte yavaş yavaş gelişen
ilerleyici böbrek yetmezliğidir(22). Nefrotik sendrom çok sık değildir. İkinci ve
daha nadir görülen şekli ise malign hipertansiyon varlığında veya malign
hipertansiyon olmaksızın görülen akut böbrek yetmezliğidir (skleroderma renal
krizi)(22). Akut kriz ani gelişir ve medikal olarak acil bir durumdur(22). Eğer
müdahale edilmezse kalıcı böbrek yetmezliği ve ölümle sonlanabilir(22).
Skleroderma renal krizi genellikle sistemik sklerozun erken dönemlerinde, daha
çok kış aylarında gözlenir, sıklıkla deri bulgularının aniden kötüleşmesinin
ardından ortaya çıkar. Ciddi kan basıncı yüksekliği, başağrısı, görmede
bulanıklık ve konfüzyon ile başlar(22).
2.1.1.3.4. Sklerodermada Nörolojik Tutulum
Sklerodermada santral sinir sistemi tutulumu çok nadirdir. Progresif
kognitif kayıp ve fokal lezyona bağlı hemipleji, beyin sapı disfonksiyonu
olabilir(23). En çok görülen trigeminal nöropatidir (%4), bilateral de olabilir(23)
. Bu
vakalarda antirübonükleoprotein (antiRNP) antikor titresi yüksektir(23). Başlıca
fasial sinir olmak üzere diğer kraniyal sinir tutulumları da gelişebilir(23). Kraniyal
nöropatilerin mikroanjiyopatiye ikincil geliştiği gösterilmiştir. Sklerodermada
periferal sinir tutulumu da nadirdir. Distal sensorimotor nöropati şeklinde ve
demiyelizan özelliktedir. Miyozit vardır. Otonom disfonksiyon, miyopati
(polimiyozite veya mikroanjiyopatiye bağlı vaskülopatiye sekonder) tarif
edilmiştir (27. 28).
2.1.1.3.5. Sklerodermada Gastrointestinal Tutulum
Sklerodermada gastrointestinal semptomları özofagus, mide, ince
bağırsak düz kaslarının hipomotilitesi ile ilişkilidir(30). Düz kas patolojisi
başlangıçta nöral disfonksiyon sonucudur. Nöropatik fazı miyopatik faz ve
fibrozis izler. Motilitenin ilerleyici kaybı ve buna bağlı komplikasyonlar gelişir.
Antimiyenterik nöronal antikorların saptanması da olayın başlangiçinın primer
olarak nöropatik olduğunun göstergesidir(65).
24
Özofageal semptomlar %70-80 oranında görülür(30). Disfaji, retrosternal
ağrı, ağızda acı tat, yiyeceklerin regurjitasyonu özofageal tutulum
semptomlarıdır. Orta ve alt özofageal dismotilite ve alt özofageal sfinkterin
zayıflığı asit reflüsüne yol açar. Gastrik boşalmanın gecikmesi asid reflüsünü
arttıran bir diğer faktördür. Bu olaylar özofageal erozyon ve striktür gelişimi ile
sonuçlanabilir.
Anoreksi, bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, malabsorbsiyon gibi mide
ve ince bağırsak semptom ve bulguları %40-70 olguda saptanır(30). Hipomotilite
sonucunda kolonik bakterilerin ince bağırsağa göçü kolaylaşır ve burada aşırı
çoğalan bakteriler safra asitlerini inaktive ederek malabsorpsiyona yol açarlar.
Pankreatik sekresyonun azalması da mabsorpsiyon gelişimine yardımcı olur.
Psödoobstrüksiyon hipomotilitenin geç komplikasyonudur. Sisaprid, eritromisin
ve oktreotid hipomotilite ve buna bağlı gelişen komplikasyonları önlemeye
yönelik tedavilerdir. Ancak birçok hastada parenteral nütrisyon uygulaması
gerekir(33, 65). Sklerodermada karaciğer patolojisi nadirdir. Primer bilyer siroz ise
sıklıkla sınırlı kutanöz sistemik sklerodermanın subgrubu olan CREST
(kalsinozis, raynaud fenomeni, özofageal dismotilite, sklerodaktili, telenjiektazi)
sendromuna eşlik eder(66, 67).
2.1.1.4. Dermatomyozit/Polimyozit
Myozit, genel olarak kasların inflamasyonu anlamına gelir. Çoğunlukla
direkt olarak enfeksiyon maruziyetinden ziyade otoimmün durumlarda
oluşmaktadır. İnflamatuvar miyopatilerin, polimiyozit, dermatomiyozit ve
inklüzyon cisimcik miyopatisi olmak üzere 3 alt sınıfı bulunmaktadır.
Polimiyozit ve Dermatomiyozit tanı kriterleri (Bohan ve Peter )(5)
1. Simetrik proksimal kas güçsüzlüğü
2. İskelet kas enzimlerinin (CK, Aldolaz, AST, ALT ve LDH) serum
düzeylerinde artış
3. Anormal EMG (miyopatik motor ünit potansiyelleri, fibrilasyonlar, pozitif
keskin dalgalar ve irritabilite)
25
4. Kas biyopsisinde inflamatuvar infiltrasyon bulguları ve
dejenerasyon/rejenerasyon veya perifasiküler atrofi bulguları
5. Dermatomiyozit tipik deri döküntüleri (Gottron bulgusu, papülü veya
heliotropik döküntü)
Polimiyozit
Kesin tanı: 1-4 arası tüm kriterler
Yüksek muhtemel tanı: 1-4 arası kriterlerin 3’ü
Olası tanı: 1-4 arası kriterlerin 2’si
Dermatomiyozit tanısı için 5. kritere ek olarak ilk 4 kriterden kesin tanıda
3, yüksek muhtemel tanıda 2, olası tanıda 1 kriter gereklidir.
Bu kriterlerin uygulanabilmesi için bilinen enfeksiyöz, toksik, metabolik,
distrofik ve endokrin miyopatilerin uygun yöntemlerle ekarte edilmesi gereklidir.
2.1.1.4.1. Dermatomyozit/Polimyozitte Pulmoner Tutulum
Çizgili kasların inflamatuvar bir hastalığı olan PM/DM, ekstremitelerin
proksimalinde, boyun kasları ve farengeal kaslarda zayıflık ile ortaya çıkan bir
klinik tablo oluşturur(68). En sık görülen pulmoner komplikasyonu aspirasyon
pnömonisidir, önemli mortalite sebebidir. Yumuşak damak, farenks ve
özefagustaki kasların zayıflığı nedeniyle yutma fonksiyonu bozulan hastalarda
gelişir. Ekspiratuar kasların zayıflığı nedeniyle koruyucu öksürük refleksinin
azalması sonucu aspirasyon olasılığı artar(40, 68). Solunum kas zayıflıgına bağlı
diyafragma disfonksiyonu solunum yetmezliğine neden olmaktadır(9). Subklinik
düzeydeki solunum kas zayıflığı alveoler hipoventilasyona yol açmayabilir
ancak öksürük refleksinin azalmasına sebep olur. Polimyozit ve
dermatomyozitte hastaların akciğer grafisinde sıklıkla bilateral diyafragmada
yükselme, akciğer volümünde azalma ve bazallerde bilateral lineer tarzda
atelektazi görülür. Solunum fonksiyon testinde restriktif tip bozukluk vardır.
Maksimum inspiratuar basıncın düşük olması ve difüzyon kapasitesinin göreceli
olarak normal bulunması; restriktif bozukluğun interstisyel fibrozisten ziyade
solunum kaslarının zayıflığına bağlı olduğunu düşündürür(9).
26
İnterstisyel pulmoner fibrozis PM/DM’li hastalarda %5-10 oranında
görülür(10, 40, 69, 70). Egzersiz dispnesi, nonprodüktif öksürük ve nadiren “clubbing”
görülür. Radyolojik olarak bazallerde periferal yerleşimli retikülonodüler
opasiteler, akut dönemde buzlu cam görünümü izlenir ve ileri dönemde bal
peteği akciğeri saptanır(10, 11, 40). “Usual” interstisyel pnömoni, BOOP ve difüz
alveoler hasar en sık saptanan histolojik paternlerdir(11, 40).
2.1.1.4.2. Dermatomyozit/Polimyozitte Kardiak Tutulum
Dermatomyozit ve Polimyozite bağlı kardiak tutulum toplumda milyonda
60 sıklığında gözlenir(16). Erişkin yaşta kadınlarda daha sıktır. Hastalık başlıca
çizgili kasları tutar bu nedenle de proksimal kas güçsüzlüğü ile karekterizedir.
Kalp kasının tutulumu daha nadirdir. Kalp yetmezliği, aritmiler ve ileti
bozuklukları ile seyreder(71).
Olguların yaklaşık % 80'inde kalp tutulumu olur(71). En sık gözlenen kalp
tutulumu miyokardit biçimindedir (%25). Bunu ileti bozuklukları, küçük damak
hastalığı ve koroner ateroskleroz izler(16). Kalp tutulumu ile hastalığın klinik
aktivitesi arasında belirgin bir ilişki yoktur.
Patolojik olarak miyokardda mononükleer hüçre infiltrasyonu, nekroz ve
hem ileti dokusunda hem de miyokardda fibrozis vardır. Bu bulgular çizgili
kaslarda gözlenelerden farklı değildir. Elektrokardiyografide her çeşit aritmi ve
ileti bozukluğu izlenebilir(16). Ekokardiyogarfide kasılma bozukluğu, odacık
dilatasyonu görülebilir(16).
Koroner damar tutulumu küçük arterlerde veya epikardiyal ileti
arterlerinde olabilir(16). Hastalık aktif vaskülit şeklindedir. İntimada kalınlaşma,
mediyada skleroz ve nadiren de arteritis obliterans şeklinde olabilir(16). Klinik
olarak Q-dalgalı veya Q-dalgasız miyokard infarktüsü tarif edilmişitir(16). Ancak
bunun eşlik eden ateroskleroza mı, yoksa DM/PM'in vaskülitine mi bağlı olduğu
tartışmalıdır(72).
Olguların büyük çoğunluğunda CPK ve CPK-MB serum seviyeleri
yüksektir. Bu nedenle CK enzim seviyelerine bakarak kalp tutulumu hakkında
27
yorum yapmak sağlıklı değildir. Troponin I ve troponin T düzeyleri kalp tutulumu
hakkında daha sağlıklı bilgi verir.
2.1.1.4.3. Dermatomyozit/Polimyozitte Böbrek Tutulumu
Polimiyozit ve dermatomiyozitte böbrek tutulumu nadir görülür. Şiddetli
miyoziti olan hastalarda rabdomiyolizise ve miyoglobinüriye bağlı akut böbrek
yetmezliği gelişebilir(22). Polimiyoliziti olan hastalarda ayrıca mezanjiyal
proliferatif glomerülonefrit de tanımlanmıştır(22).
2.1.1.4.4. Dermatomyozit/Polimyozitte Nörolojik Tutulum
Dermatomyozit ve Polimyozitte nörolojik tutulum periferik sinir sistemi ile
sınırlıdır. Polimiyozitte nörolojik tutulum subakut, simetrik, proksimal ekstremite
ve gövde kas güçsüzlüğü ile karakterizedir.
2.1.1.4.5. Dermatomyozit/Polimyozitte Gastrointestinal Tutulum
Dermatomyozit ve Polimyozitte krikofaringeal kas tutulumuna bağlı nasal
regürjitasyon, trakeal aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Olguların
%60'ında da distal özofagus tutulumunu gösteren motilite bozuklukları, hiatal
herni, dilatasyon ve striktür gözlenmiştir(30). Gastrik boşalmada da gecikme
vardır(66, 72). Juvenil dermatomiyozitte vaskülite bağlı olarak mukozal ülserasyon
ve intestinal perforasyon görülebilir(30). Yine DM de özellikle gastrik malignite
riski artmıştır (33, 72).
2.1.1.5. Antifosfolipid Sendromu
Antifosfolipid sendrom (APS), vasküler tromboz veya tekrarlayan
düşükler ile seyreder. Lupus antikoagulan antikorları (LAA) veya antikardiyolipin
immunoglobulin G (IgG) ya da M (IgM) antikorlarının varlığının en az 6 hafta
28
arayla, 2 ya da daha çok kez gösterilebildiği otoimmün bir bozukluktur(73). En sık
görülen aşırı pıhtılaşma sendromudur ve bu sendromların %28’ini oluşturur(75).
Antifosfolipid sendrom, SLE gibi başka bir major otoimmün hastalıkla birlikte
olduğunda sekonder, tek başına bulunduğunda primer olarak sınıflandırılır(76).
Antifosfolipid Sendromu Sınıflama Kriterleri, APLS 2006 revize edilmiş
sınıflandırma kriterleri(35)
Klinik kritelerler: 1. Vasküler tromboz
Her hangi bir dokuda arteryel, venöz veya küçük damar trombozu
ile giden bir veya daha fazla klinik epizod. Yüzeysel venöz
trombozlar hariçinde trombozların radyoloji, doppler veya
histopatoloji ile teyit edilmesi gerekli. Damar duvarında
inflamasyon olmamalı.
2. Gebelikte morbidite (a) Onuncu haftada veya sonrasında, morfolojik olarak normal fetüsün
bir veya daha fazla açıklanamayan ölümü, veya
(b) Otuzdördüncü haftada veya öncesinde şiddetli preeklampsi,
eklampsiye veya plasental yetmezliğe bağlı, morfolojik olarak
normal neonatın erken doğumu
(c) Maternal anatomik veya hormonal bozukluklar, paternal ve
maternal kromozomal sebepler dışlandıktan sonra, 10. haftadan
önce açıklanamayan üç veya daha fazla tekrarlayan spontan
abortuslar.
Laboratuar Kriterleri: 1. Antikardiolipin IgG veya IgM antikorlarının, en az altı hafta arayla iki
kez orta veya yüksek titrede pozitif bulunması
2. Lupus antikoagülanının altı hafta arayla en az iki kez plazmada
bulunması.
(a) Fosfolipid –bağımlı koagülasyon testlerinde uzama: aPTT, kaolin
pıhtılaşma zamanı, dilüe Russell viper venom zamanı, dilüe
protrombin zamanı, textarin zamanı,
29
(b) Uzamış koagülasyon zamanının, normal trombositten fakir plazma
ile düzeltilememesi,
(c) Fosfolipid ilavesi ile kısalması veya düzelmesi,
(d) Faktör VIII inhibitör veya heparin gibi, diğer koagülopatilerin
dışlanması.
Kesin antifosfolipid sendromu tanısı en az bir klinik ve laboratuar testi
karşılandığı zaman konur.
Antifosfolipid Sendromu kliniğinin tanımlayıcı ve belirleyici özelliği
trombozdur. Antifosfolipid Sendromunun en sık görülen klinik belirtisi, venöz
tromboz ve özellikle bacaklardaki derin ven trombozu (DVT)’dur(77, 78).
Trombozlarınn yaklaşık %70’i venöz yatakta oluşurken, %30’u arteriyel tromboz
olarak gözlenebilir(80). Tutulan damarın ilişkili olduğu sisteme göre APS
hastasında klinik semptomatoloji ortaya çıkar. Venöz tutulum, sıklıkla pulmoner
tromboemboli (PTE) ile birlikte veya izole derin ven trombozu şeklindedir(80)
Derin ven trombozu gelişenlerin %50’sinde pulmoner emboli (PE) görülür(77).
Arteriyel tromboz, venöz trombozdan daha seyrek görülür. Arteriyel trombozun
ise en sık olduğu bölge sss’dir ve bu arter tıkanmalarının yaklaşık yarısı felç ve
geçici iskemik ataklara (TIA) yol açar(77). Koroner damar tıkanmaları, arter
tıkanmalarının yaklaşık dörtte birini oluşturur ve geriye kalanlar renal, retinal ve
pedal arterler gibi farklı damar yataklarını etkiler(74).
Kalp kapak anormallikleri sekonder APS’lilerde sıkça görülür(78). Mitral
veya aort kapaklarının bakteriyel olmayan vejetasyonları emboli kaynağı
olabilir(74).
Antifosfolipid Sendromunun diğer sık görülen özellikleri, trombositopeni
%40-50, hemolitik anemi % 14-23 ve livedo retikularis % 11-22’dir(77, 78).
Trombositopeni, immünolojik kökenlidir. Otoimmün hemolitik anemi de bu
tabloya eşlik edebilir
Katastrofik APS seyrek olarak görülmekle birlikte fatal seyredebilir(83).
Literatürdeki vakalar, sıklıkla, APS tanısı bulunan ancak herhangi bir
antikoagülan tedavi almamakta olan ve asemptomatik iken akut genel durum
kötüleşmesi beliren hastalardır. Bu hastalarda dolaşımda yaygın pıhtı oluşumu
30
sonrasında akciğerler, adrenal gland, karaciğer, ve serebrovasküler sistemin
etkilenmesiyle yoğun bakım ünitesi desteği gerekebilir(79).
2.1.1.6. Seronegatif Artritler
Seronegatif artritler normal popülasyonda çok sık karşılaştığımız bir
hastalık grubudur. Bazıları çok eski çağlardan beri bilinmektedir. Bu gruba giren
hastalıklar:
Ankilozan spondilit
Reiter sendromu
Psöriatrik artrit
Entreopatik artrit
a. ülseratif kolit, chron hastalığı
b. enfeksiyöz artrat
c. VVhipple hastalığı
d. Cöliac hastalığı
e. intestinal by-pas artriti
Reaktif artritler
Aşagıda seronegatif artritlerin organ tututulumlarından önemli olanları ele
alınmıştır.
Ankilozan spondilitte başlıca pulmoner tutulum, göğüs kafesi tutulumu ve
üst lob fibrozisidir(40, 68). Ankilozan spondilitte apikal fibrobüllöz hastalık, her iki
apekste yamalı konsolidasyon şeklinde başladıktan sonra apikal plevra
kalınlaşması ve bilateral fibrozis gelişmesi olarak tanımlanır(9). Histolojik olarak
nonspesifik kronik inflamasyon ve fibrozis izlenir. Radyolojik olarak lezyonlar
sıklıkla tüberkülozu taklit eder. Oluşan kaviter lezyonlarda Aspergillus kolonize
olup, masif hemoptiziye neden olabilir(9). Bül rüptürüne bağlı spontan
pnömotoraks gelişebilir(40, 68). Ankilozan spondilitte gögüs kafesi tutulumu
nedeniyle kostovertebral eklem füzyonuna bağlı göğüs ekspansiyonu kısıtlanır
ve restriktif tipte solunum hastalığı ortaya çıkar. Çoğunlukla diyafragmanın
sağladığı ventilasyon dispneyi önlemektedir. Toraks yüksek akciğer volümlerine
fikse olduğu için akciğer fonksiyonları iyi korunmuştur. Ancak abdominal
31
cerrahilerde diyafragma hareketleri kısıtlandığında solunum yetmezliği
gelişebilir(40).
Ankilozan Spondilit 1984 Modifiye New York Kriterleri(5)
Klinik Kriterler
Üç aydan fazla süren egzersizle düzelen, istirahatle geçmeyen bel ağrısı
veya sertliği
Lomber vertebranın sajital ve frontal düzlemde hareket kısıtlılığı
Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık (yaşa ve cinse düzeltilmiş olarak).
Radyolojik kriter Bilateral >= grade 2 veya unilateral grade 3-4 sakroileit
Kesin AS, radyolojik kritere en az bir klinik kriter eşlik ederse.
Seronegatif spondiloartropatilerde kalp en çok ankilozan spondilit ve
Reiter hastalığında, nadiren de psoriatik artrit ve inflamatuvar bağırsak
hastalığında izlenir.
Spondiloartropatilerde en sık gözlenen kalp tutulumu aortit ve aort kapak
yetmezliğidir. Ankilozan spondilit ve Reiter sendromunda daha sık görülür.
Olguların %10'unda görülür(16). İkinci sırada ileti bozuklukları gelmektedir.
Miyokard ve perikard tutulumu daha nadirdir. Hastalığın süresine paralel olarak
aort tutulum sıklığı artar. Aort kapak yetmezliği tipik olarak spondilitin başla-
masından 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Tanı için dinleme bulguları yeterlidir.
Ekokardiyografi eşlik eden bozuklukları göstermesi açısından önemlidir. Mitral
kapak prolapsusu da bu grup hastada sıktır. Patolojik bulgular sifilitik aortitten
farklı değildir. İntimada fibröz kalınlaşma, adventisyada inflamasyon ve
kalınlaşma, deformasyon ve dilatasyon ile karekterizedir. Aortit genellikle aort
kökünde sınırlıdır ancak nadir olgularda böbrek arterleri seviyesine dek iner.
Kalp bloğu çeşitli derecelerde olabilir(16). Kalp bloğu ile HLA durumu arasında
ilişki yoktur(16). Kalp bloğu tedavisi altta yatan klinik duruma göre planlanır. İleri
derece kalp blokları için kalp pili gereklidir(16). Perikardit ve miyokardit nadirdir.
Spondiloartropatilerde diğer bir tutulum ise nörolojik tutulumdur.
Ankilozan spondilit, psöriatik artropati, Reiter Sendromu gibi seronegatif
32
spondiloartropatilerde, mevcut kemik hastalığının derecesine bağlı, kord, kauda
equina basısı, servikal sublüksasyon gelişebilir(23). Reiter sendromunda
meningoensefalit ve nöbet görülebilir(53).
Seronegatif artritlerin icerisinde olan diğer bir hastalık ise psöriazistir.
Psöriazis özellikle eklem tutulumu ve cilt tutulumu ile giden bir hastalıktır. Diger
tutulumları gözde üveit, episklerit, kardiak olarak aort yemezligi ve amiloidoz
görülebilir. Psöriazis hastalarının cilt tutulumuna bağlı yaygın jenarilize püstüler
psöriazisi olabilmektedir. Püstüler psöriazis gelişen hastalarda ciddi cilt
enfeksiyonu nedeniyle yoğun bakım ihtiyaçı olmaktadır.
2.1.1.7. Behcet Hastalığı
Behçet hastalıgı; kronik alevlenme ve iyilik dönemleri ile seyreden, farklı
tipte, çapta ve yerleşimde damar tutulumları gösteren bir vaskülit olarak kabul
edilmektedir. Türkiyede yapılan bir saha çalışmasında 10 yaş üstündeki
prevalans 37/10. 000 olarak saptanmıştır(82).
Behçet Hastalığının Tanı Kriterleri(ISG)(5)
Başka bir klinik açıklama olmaksızın,
1- Tekrarlayan oral ülserasyon (12 ay içerisinde en az üç kez) ve
aşağıdakilerden ikisi
2- Tekrarlayan genital ülserasyon,
3- Göz lezyonları (anterior üveit, posterior üveit, vitröz mayiide ‘slit lamp’
ile hüçre görülmesi, retinal vaskülit),
4- Cilt lezyonları (eritema nodozum, pseudofolikülit, papulopüstüler
lezyonlar, veya adolesans sonrası, steroid altında olmayan hastalarda
acneiform nodüller),
5- Paterji pozitifligi
Nörolojik tutulum: Sık görülmemesine rağmen yaşamsal sorunlar
yaratan bir organ tutulumu olarak öne çıkar. Behçet olgularının yaklaşık %5-
10'unda nörolojik tutulum bulguları gelişebilir(83). Nörolojik belirtiler parankim ve
parankim dışı olarak ikiye ayrılabilir. Olguların çoğunda (%81) parankimal
33
tutululum (%51 beyin sapı, %44 spinal kord, %15 hemisferik tutulum ve
%19'unda izole piramidal belirtiler), daha az bir kısmında (%19) parankim dışı
tutulum saptanmıştır(84). Parankimal dışı olguların çoğunluğunda da serebral
venöz tromboz mevcuttur(84). Hastalığın nörolojik belirtileri, benzer belirtiler
oluşturan farklı patolojilerle ayırıcı tanıda güçlüğe yol açabilir. Parankimal
tutulum varlığı kötü prognostik belirleyici olduğu saptanmıştır(84) Gastrointestinal tutulum: Karın ağrısı, diyare, melana ve bazen de
perforasyon görülmektedir. Oral ülserasyonlar majör ve sıkıntılı semptomlardan
olduğu için gastrointestinal tutulumdan genellikle ayrı olarak değerlendirilir.
Gastrointestinal traktusta ileoçekal bölge genellikle etkilenen bölgedir, ancak
daha az sıklıkla da olsa çıkan ve transvers kolonlar ve özefagusta da tutulum
olmaktadır(84). Renal tutulum: Behcet hastalığında böbrek tutulumu sık olmamakla
birlikte, glomerulonefrit gelişebileceği de gösterilmiştir(84). Mikroskopik hematüri
ve proteinüri(genellikle nefrotik değil) gözlenebilir(84). Lökositüri ve eritrosit ve
lökosit silendirleri görülebilir. Böbrek fonksiyonları tamamen normal olabileceği
gibi diyaliz ihtiyaçı gerektirecek düzeyde bozuk da olabilir. Histopatolojik
inceleme yapılan hastalarda fokal veya yaygın proliferatif glomerulonefrit,
nekrotizan kresentik glomerülonefrit veya amiloidoz saptanmıştır. Yaklaşık %10
olguda görülen epididimit, epididimisin 1-2 hafta süren ağrılı akut yangısıdır ve
sıklıkla yineleyici karekterdedir.
Vasküler tutulum En sık görülen damar tutuluş şekli daha çok alt
ekstremitede ortaya çıkan ven trombozlarıdır. Derin ven trombozu (DVT) veya
yüzeyel venlerde karşımıza çıkar. . Derin ven trombozu çoğunlukla alt
ekstremite venlerinde nadiren üst ekstremite venlerinde yerleşir ve
tromboemboliye neden olmadığı düşünülür. Venöz tıkanmalı olgularda, venöz
kollateral venlerin gelişimi ile rekanalizasyon sık gözlenir ve prognoz genelde
arteriyel tutulumu olan olgulara göre daha iyidir. Behcet hastalığında arteriyel
sistem yaklaşık %5 sıklığında tutulur, venöz sistem göre daha geç yaşlarda
ortaya çıkar fakat arteriyel sistem tutulumu mortalite ve morbiditenin en önemli
nedenlerinin başında gelir(84). Süperior ve inferior vena cava oklüzyonu, Budd-
Chiari sendromu gibi klinik tablolar hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir .
34
Diger tutulumlar:Bazı olgularda tromboflebit ile birlikte pulmoner arterde
anevrizma da görülebilir. Pulmoner arter anevrizmasının bronşa açılması
sonucunda gelişen hemoptizi, pulmoner emboli izlenimi verebilir(84). BH damar
tutuluşu daha çok erkeklerde görülen ve mortalitesi yüksek bir hastalık alt grubu
olarak dikkati çekmektedir. Damar tutulumunun etiopatogenezinde kanıtlanmış
en önemli nokta endotel fonksiyon bozukluğudur.
2.1.2. Vaskülitler
Vaskülitler kan damarların inflamasyonu ve hasarı sonucu oluşan farklı
klinikopatolojik durumlardır. Klinik tablo tutulan damarın çapı, damarların
lokalizasyonu ve inflamasyonun genişliğine bağlı olarak farklılık gösterir.
Vaskülitler kan damarlarının primer hastalığı olarak görüleceği gibi, beraberinde
bulunan sistemik hastalıklara veya presipitan faktörlere (kollajen doku
hastalıkları, malignite, ilaç kullanımı, infeksiyon v. b. ) bağlı sekonder olarak da
ortaya çıkabilir.
1) Sistemik Nekrotizan Vaskülitler
a- Poliarteritis Nodasa
b- Churg-Strauss Sendromu (Allerjik anjiitis ve granülomatozis)
c- Wegener Granülomatozis
d- Lenfomatoid granülomatozis
e- "Overlap" sendromu
2) Dev Hücreli Arteritler
a- Temporal Arterit
b- Takayaşu Arteriti
3) Santral sinir sistemi ızole Vasküliti:
a- Primer santral sinir sistemi vasküliti
b- Primer periferal sinir sistemi vasküliti
4) Hipersensitivite Vaskülitleri:
a- Kütanöz vaskülit
b- Henoch-Schönlein purpura
c- Serum Hastalığı
35
d- İlaçlara bağlı vaskülitler
e- Enfeksiyonlara bağlı vaskülitler
f- Kanserle birlikte olan vaskülitler
g- Bağ dokusu hastalıkları ile birlikte olan vaskülitler
h- Diğer vaskülitler
2.1.2.1. Wegener Granülomatozu (WG)
Wegener Granülomatozis küçük ve orta çaplı damarları etkileyen
sistemik, nekrotizan, granülomatöz bir vaskülittir. Bu hastalık; üst hava yolları ve
akciğerin nekrotizan granülomatöz lezyonları, genellikle "pauci-immune" fokal
segmental nekrotizan glomerülonefrit (GN) ve diğer organ patolojilerine de ne-
den olan yaygın bir vaskülit ile karakterizedir.
Wegener granülomatozisi (1990) sınıflandırma kriterleri (ARK)(35)
1)Nazal veya oral inflamasyon
2)Anormal akciğer radyografisi (nodül, sabit infiltrat veya kavite)
3)İdrar bulguları: mikroskobik hematüri veya eritrosit siendirurisi
4)Biyopside granülomatöz inflamasyon
Tanı için dört kriterden ikisi bulunmalıdır.
Hastalık, sıklıkla üst ve alt solunum yollarını ve böbrekleri etkiler. En
erken yakınma ve belirtiler ateş, terleme, halsizlik, kilo kaybı gibi konstitusyonel
bulgulardır. Üst hava yolu tutuluşu en olağan tutuluş olup, başlangıçta olguların
%70'inde, tüm hastalık seyrinde ise %90'ında görülür(85). Bu tutuluşun en sık
başlangıç belirtisi, alışılmış tedaviye yanıt vermeyen, inatçı ve sıvı seviyesi
göstermeyen sinüzit ve rinit olabilir. Üst solunum yolları hastalığı ile ilgili diğer
belirtiler; pürülan burun akıntısı, burun mukozasında ülser ve kanama ve otitis
mediadır. . Sıklıkla subglottik bölgede gelişen trakea inflamasyonu ve skleroz,
özellikle çocuklarda stridora ve tehlikeli boyutlarda hava yolu darlığına yol
açabilir. Wegener Granülomatozis kliniği özellikle stafilococus aureus
enfeksiyonuna bağlı olarak ağırlaşabilir(86).
Wegener Granülomatozisli olguların %45'inde başlangıçta; pulmoner
nodüller, infiltratif gölgeler veya her ikisi birlikte görülebilir. Hastalık süresince
36
olguların %87'sinde akciğer tutuluşu vardır(85). Akciğer tutulumu; öksürük, nefes
darlığı, hemoptizi ve daha az sıklıkta plöritik ağrı ile, yani özgül olmayan
belirtilerle kendini gösterir. Nodüller, WG'unda en sık görülen ve tipik kabul
edilen radyolojik akciğer belirtisidir. Sıklıkla birden çok ve iki taraflı olup, sıklıkla
da kavitele- şebilirler. Alveoler kapillerit, pulmoner hemorajiye neden olabilir.
Difüz interstisyel infiltrasyonlar ve hiler lenfadenopati, WG için olağan değildir ve
tanı için biyopsi desteği gerekir. Wegener Granülomatozisde hiler LAP olmayışı,
sarkoidozdan ayırımda önemlidir(86, 87).
Wegener Granülomatozisli hastaların başlangıçta %20'sinde ortaya çıkan
GN, hastalık seyri sırasında %80 sıklığına ulaşır(85). Hızlı ilerleyen GN hastalığın
en ciddi bulgularından biridir. Proteinüri, glomerüler hematüri ve eritrosit
silendirleri saptanır ve böbrek yetmezliği gelişebilir(85). Mikroskopik polianjitis ve
böbrek tutulumu yapan diğer vaskülitlerin aksine, şiddetli böbrek yetmezliğinde
bile hipertansiyon olağan değildir. Böbrek patolojisi fokal segmental nekrotizan
GN'tir. Biyopside vaskülit ve granülom oluşumu sık gözlenmez(86, 87).
Wegener Granülomatozis de kalp tutulumu mutad değildir ancak olgu-
ların %10 kadarında izlenir(85). Perikardit, kardiyomiyopati, koroner arterit tarif
edilmiştir.
Granülom oluşumu ve nekrotizan vaskülite bağlı nörolojik belirtiler ortaya
çıkabilir. SSS, orbita ve sinüslerden granülomların yayılması, baziller menengial
tutulum veya nadiren intraparankimal granülom gelişimi ile etkilenebilir.
Nekrotizan vaskülit, subaraknoid veya intraserebral kanama veya tromboz
gelişebilir(85). Fokal disfonksiyonlar, ensefalopati, kraniyal nöropatiler ve nöbet
görülebilir. Vaskülite bağlı mononöritis multipleks veya polinöropati oluşabilir.
İnflamatuvar miyopati de bildirilmiştir(91).
2.1.2.2. Takayasu Arteriti
Takayasu arteriti (TA) esas olarak aorta ve büyük dallarını etkileyen,
bunun yanında koroner, pulmoner ve renal arter tutulumunun da görülebildiği
kronik inflamatuvar bir hastalıktır(92).
37
Takayasu Arterit ARK (1990) sınıflandırma kriterleri(35)
Hastalık Başlangıcının <40 yaş olması
Ekstremite klaudikasyosu
Brakiyal arter atımının zayıflaması
İki kol arasında 10mmHg’dan fazla sistolik basınç farkının olması
Subklaviyan arter veya aorta üzerinde üfürüm olması
Arteriografik bulgular: Aorta ve başlıca dallarında başka nedene bağlı
olmayan darlık veya tıkanıklık olması (Bu kriterlerden üçünün bulunması)
Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, infeksiyonlar, otoimmünite ve
genetik faktörlerin gelişiminde etkili olabildikleri düşünülmektedir(92). Hastaların
kliniği tutulan damar ve vasküler inflamasyonun şiddetine göre
değişmektedir(92). Takayasu Arteritinin klinik gidişi fulminan, relapslarla
seyreden progresif veya stabil hastalık şekilde olabilir(92). Klinik olarak ilerleyici
ve vital organ iskemisine neden olabilmesi nedeniyle hastaların uzun dönem
takibi gereklidir(92). Takayasu Arterit'li hastaların organ/sistem tutulumuna göre
klinik özellikleri tablo 9 da gösterimiştir.
Tablo 9:Takayasu Arteriti klinik bulguları Oftalmolojik bulgular Kardiyovasküler sistem
Katarakt Çarpıntı Görme kaybı(geçici/kalıcı) Anjina Üveit Kalp yetmezliği
Renal bulgular Kardiyomyopati Renal arter stenozu Perikardit
Proteinüri (>300 mg/gün) Hipertansiyon Hematüri Gastrointestinal sistem
Nörolojik bulgular Karın ağrısı Başağrısı Kanlı daire Înme Cilt bulguları Senkop Raynaud fenomeni
Solunum Sistemi Eritema nodosum Dispne Öksürük Pulmoner HT (sPAB>30 mmHg) Hemoptizi İnterstisiyel fıbrosis
38
2.2. İlaç Toksisitesi
Romatizmal hastalıklarda kullanılan ilaçların tedavi edici etkileri oldugu
kadar cok ciddi yan etkileride vardır. Romatolojik hastalıgı olup yoğun bakım
takibi gerektirecek hastaların komplikasyonlarının başında kullanılan romatizmal
ilaçların toksisitesi gelmektedir.
2.2.1. Nonsteroit Antiinlamatuar İlaçlar
Nonsteroit antiinflamatuar ilaçlar analjezik, antipiretik, antienflamatuar ve
anti trombosit etkileri bulunur. Standart NSAİİ kullanımında özellikle 4 haftadan
daha uzun süreli kullanımda %25-35 yan etki görülmektedir. Tablo 10’da
NSAİİ’ların yan etkileri özetlenmiştir.
Tablo 10. Nonsteroit antiinflamatuar ilaçların yan etkileri Sistem Yan etkiler
Gastrointestinal Erozyonlar Peptik ülser İnce ve kalın barsak ülserasyonları
Hepatik Hepatosellüler Kolestaz
Renal
Serum kreatininde geçici yükselme Akut renal yetmezlik İnterstisyel nefrit Hiperkalemi
Hematolojik
Trombositopeni Nötropeni Aplazi Hemolitik anemi
Kutane Fotosensitivite Eritema multiforme Toksik epidermal nekroliz
Respiratuar Bronkospazm
Santral Sinir Sistemi
Başagrısı Baş dönmesi Kişilik degişiklikleri Aseptik menenjit
39
2.2.2. Kortikosteroidler(KS)
Romatizmal hastalıklarda antienflamatuar ve immünosüppressif olarak
kullanılan diğer bir ilaç grubunu kortikosteroidlerdir. KS tedavisinin
komplikasyonları kullanılan ilaçın dozu ile ilişkilidir. (Tablo 11)
Tablo 11. Kortikosteroitlerin yan etkileri Göz Posterior subkapsüler katarakt Kardiyovasküler Hipertansiyon Gastrointestinal Peptik ülser, pankreatit
Endokrin-metabolik Obezite, aydede yüzü, akne, hirsutizm, virilizm, empotans, çocukta büyüme-gelişme geriligi, hiperglisemi, hiperlipoproteinemi, sodyum retansiyonu, hipopotasemi
Kas-iskelet Miyopati, osteoporoz, aseptik nekroz Nöropsikyatrik Konvülsiyon, psödotümor serebri, kişilik degişiklikleri, psikoz
Dermatolojik Yüzde eritem, ince frajil deri, petefli, ekimoz, yara iyileşmesinde gecikme
İmmün-enfeksiyöz
Gecikmiş aşırı duyarlılıgın süpresyonu, nötrofili, monositopeni, lenfositopeni, iltihap yanıtında azalma, infeksiyonların kolaylaşması
2.2.3. Metotreksat
Uzun etkili antiromatizmal ilaçlar içinde son yıllarda en fazla önem
kazanan ve en çok kullanılan ilaç metotreksattır. Kemik iligi baskılanması ve
mukozit metotreksatın en önemli yan etkileridir. Normal hüçrelerdeki toksik
etkileri Lökoverin (folinik asid) verilmesiyle azaltılabilir(Lökoverin Kurtarması).
Metotreksatın uzun süre kullanımları ise hepatotoksisite, nefrotoksisite,
pulmoner infiltrasyona ve fibrozise yol açabilir. Romatolojik hastalıkların
tedavisinde kullanılan düşük doz metotreksata bağlı beklenmeyen en ciddi yan
etki pansitopenidir ve bunun gelişmesinde mekanizma tam olarak
bilinmemektedir. Hematolojik toksisite (lökopeni, trombositopeni, pansitopeni,
megaloblastik anemi) hastaların %5’inden azında görülür. . Metotreksata bağlı
hematolojik yan etkilerin oluşumunda dihidrofolat redüktaz enziminin
inhibisyonu sonucu DNA sentezindeki bozulma ve hızlı hüçre değişimine sahip
kemik iliğinin baskılanması sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle özelikle riskli
hastalarda metotreksatın haftalık dozajının verildiği gün NSAID’ın
40
kullanılmaması önerilmektedir. Karacigerde non spesifik yağlı değişiklikler,
nükleer polimorfizm, hepatosit nekrozu, kronik portal inflamasyon, fibrozis ve
siroz gibi patolojik lezyon ve durumlar gözlenebilir.
Metotreksata bağlı gastrointestinal yan etkileri jinjivit, farenjit, stomatit,
iştah azalması, bulantı, kusma, diyare, hematemez, melena, gastrointestinal
ülserasyon, kanama ve enterit olarak sayılabilir. Gastrointestinal yan etkilerin
metotreksatın hüçre içinde biriken metabolitlerinin folat seviyelerini azaltmasına
bağlı olduğunu ileri sürülmüştür. Folat santral sinir sistemindeki
nörotransmiterlerin metabolizmasında ve sentezinde kullanılmaktadır. Bu
bağlantıya dayanarak metotreksata bağlı gelişen gastrointestinal yan etkilerin
santral sinir sistemine bağlı yan etkiler olduğu ve bunun hüçre içindeki folat
düzeyindeki azalma sonucu ortaya çıktığı belirtilmektedir.
Metotreksatın nörolojik komplikasyonları başağrısı, uyku hali, görme
bulanıklığı, afazi, hemiparezi, parezi, konvülsiyon olarak bildirilmiştir.
Metotreksata bağlı interstisyel pnömoni görülebilir ve buna bağlı ölüm
bildirilmiştir. Bazı hastalarda ise kronik interstisyel akciğer hastalığı görülebilir.
Kuru öksürük veya spesifik olmayan pnömoni potansiyel bir interstisyel akciğer
hastalığına işaret edebilir ve metotreksat tedavisinin durdurulmasını ve hastanın
bu yönde değerlendirilmesi gerektirir. Semptomlar değişmekle beraber
metotreksatın başlattığı akciğer hastalığı olanlarda ateş, öksürük, dispne,
hipoksemi ve akciğer radyografisinde infiltrasyon tipik belirtilerdir. Enfeksiyon
ihtimali elimine edilmelidir.
Yüksek dozda kullanılan metotreksat asidik idrarda presipite olup
obstrüktif üropati oligo-anürik böbrek hasarı yapabilir.
2.2.4. Sulfasalazin
Sülfasalazin (SSZ), salisilat ve sülfapiridin molekülünün
kombinasyonudur. En sık görülen yan etkileri bulantı, kusma, epigastrik
rahatsızlık, karın ağrısı, iştahsızlık, hazımsızlık ve şişkinlik gibi üst
gastrointestinal sistem bulgularıdır. Aşırı duyarlılık reaksiyonları, makülopapüler
deri döküntüleri, alopesi, Stevens-Johnson sendromu ve nadiren serum
41
hastalığı gözlenebilir. Karaciğer enzimlerinde yükselmeler ve nadiren toksik
hepatit olabilir. Lökopeni %1-3 sıklıkla görülür ve bu nedenle düzenli aralıklarla
kan takibi gerekir. Sülfa alerjisi olanlarda ve glukoz-6-fosfat
dehidrogenaz(G6PD) eksikliği olanlarda SSZ kontrendikedir.
2.2.5. Siklofosfamid
Eskiden normal tedavide de kullanılan bu ilaç yan etkisinin cok olması
nedeniyle şimdi cogunlukla romatizmal hastalıkların sistemik organ
tutulumlarında intravenöz olarak kullanılmaktadır. Yan etkileri kemik iliği
depresyonu, bulantı, kusma, ishal, saç dökülmesi ve enfeksiyonlara eğilim
artışı, myelosüpresyon, erkek ve kadında irreversibl infertilite, pulmoner fibroz
(nadir), hemorajik sistit ve mesane kanseridir. Aylık kan sayımı ile kemik iliği,
idrar tetkiki ile mesane toksisitesi izlenmelidir.
2.2.6. Azatiopürin
İmmünosupresif etkisi yanında nonspesifik antiinflamatuar etkisi de
vardır. Yan etki olarak hastaların bir kısmında gastrointestinal sisteme ait
bulantı, kusma ve diyare gibi belirtiler görülebilir. Kemik iliği baskılanmasına
bağlı pansitopeni gözlenebilir. Pankreatit, gastroduodenal ülserler, intestinal
kanamalar, intestinal nekroz ve perforasyonlar da tarif edilmiştir. İmmun süpresif
etki oluşturdugu için fırsatcı enfeksiyonlara neden olabilir. Uzun süre kullanımda
neoplazi riski ortaya cıkarabilir.
Yan etkilerin ortaya çıkma oranı azathioprine'in kullanım dozu ve
süresine bağlıdır. Daha düşük oranlarda da cilt döküntüleri (yaklaşık %2) saç
dökülmesi, ateş, eklem ağrıları, diyare, steatore ve negatif azot balansı gibi yan
etkiler (toplam %1 oranında) görülebilir.
42
2.2.7. Kolşisin
Gut artritinin tedavisinde, FMF ataklarının önlenmesinde ve Behçet
hastalığının mukokutanöz bulgularında kullanılan bir ilaçtır.( Tablo 12)
Tablo 12. Kolşisin yan etkileri
Gastrointestinal Karın ağrısı, bulantı/kusma, diyare, paralitik ileus, hepatosellüler bozukluk, pankreatit
Solunum Solunum güçlüğü, ARDS (nadir) Hematolojik Kemik iliği hipoplazisi, koagülopati, hemolitik anemi Deri Döküntü
Kardiyovasküler Hipovolemi, hipotansiyon, miyokardial kontraktilitede azalma, periferik vazodilatasyon, aritmiler, myokardit
Renal Proteinüri/hematüri, akut böbrek yetmezliği
Metabolik Metabolik asidoz, hiponatremi, hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi
Nöromüsküler Mental durumda değişikler, koma, asendan paralizi, konvülziyonlar, periferik nöropati, Rabdomyoliz
Fertilite Azospermi, sterilite Diğer Ateş, hipotermi 2.2.8. Leflunamid
Leflunomid kullanımı ile diyare, dispepsi, bulantı, kusma gibi
gastrointestinal yakınmalar olabilir. Döküntü, kaşıntı, alopesi gibi dermatolojik
reaksiyonlar %10 civarındadır. En önemli yan etkisi karaciğer üzerinedir.
Hastaların %5-10’unda görülen karaciger enzimlerinde yükselme genellikle doz
azaltılınca veya ilaç kesilince normale döner. İlk 2 ay içinde hastaların %10-
20’sinde hipertansiyona neden olur. Pansitopeni, periferik nöropati, interstisyel
pnömoni, baş ağrısı, sersemlik, parestezi diğer yan etkileridir. Diğer uzun etkili
ilaçlarla birlikte kullanımında yan etkileri artar.
2.2.9. Tümör Nekrozis Faktör Alfa Blokerları
Tümör nekrozis faktör alfa antagonistlerinin yan etkileri arasında
enfeksiyonlara yatkınlık, tüberküloz reaktivasyonu, konjestif kalp yetmezliği,
43
malignensiler, demiyelinizan hastalıklar, enjeksiyon yeri reaksiyonları ve deri
erupsiyonları yer almaktadır.
2.3. Romatolojik Hastalıklarda Yoğun Bakım Gerektirecek Enfeksiyonlar
Romatolojik hastalarda görülen enfeksiyonlar normalde yoğun bakım
takibi gerektirmez. Ancak hastaların kullandıkları immunsüpresif ilaçlardan
kaynaklı enfeksiyonla zamanında ve dogru olarak mudahale edilmezse hastalar
sepsise sonrasında ise septik şok tablosuna ilerleyebilir. Sepsis tablosunun
erken tanınması ve tedavisi hastaların yaşam şansını artırmaktadır
2.3.1. Sepsis 2.3.1.1. Sepsis Tanımları
Enfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların kanda bulunması veya normalde
steril olan dokulara invazyonudur.
Bakteremi: Kanda canlı bakterinin bulunmasıdır. Bakteremi tanısı kan
kültürü ile konur.
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu(SIRS): İnfeksiyona bağlı veya
infeksiyon dışı bir nedenle (pankreatit, iskemi, travma doku hasarı, hemorajik
şok, yanık gibi) ortaya çıkan sistemik inflamatuvar yanıttır. Her infeksiyon
SIRS’a neden olmaz. Sistemik inflamatuvar cevap sendromu tanısında da in-
feksiyon varlığı şart değildir. Eğer SIRS infeksiyon nedeniyle oluşmuşsa buna
sepsis adı verilir. Sistemik inflamatuvar cevap sendromu tanısı koyabilmek için
aşağıdaki bulgulardan iki ya da daha fazlasının olması yeterlidir;
1) Vüçut ısısının > 38°C veya < 36°C olması,
2) Kalp atım hızının > 90/dakika olması,
3) Solunum sayısının > 20/dakika veya PaCO2’nin < 32 mmHg olması,
4) Lökosit sayısının > 12. 000/mm3 veya < 4. 000/mm3 olması veya
periferik yaymada %10’dan fazla bant formunun bulunmasıdır.
44
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu tanısında klinik bulgularla beraber
yukarıdaki bulgulara ek olarak, serumda interlökin (IL)-6, prokalsitonin veya C-
reaktif protein (CRP) artışının bulunması eklenebilir. Ancak bu konuda yeterli
çalışma yoktur.
Sepsis: Organizmanın infeksiyona karşı verdiği sistemik inflamatuvar
yanıttır. Buradaki yanıt patojenlerin kendisi veya salgıladığı maddelere karşı
makroorganizmanın verdiği sistemik inflamatuvar yanıttır.
Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte organ fonksiyon bozukluğu,
hipoperfüzyon (mental durum değişiklikleri, oligüri, laktik asidoz) veya hipo-
tansiyon (sistolik arter basıncı < 90 mmHg veya 40 mmHg oranında azalma)
bulgularının olmasıdır.
Septik şok: Sepsiste yeterli sıvı tedavisine rağmen, hipotansiyonla
birlikte perfüzyon bozukluğu belirtilerinin (laktik asidoz, oligüri, akut mental
değişiklik) devam etmesi durumudur.
Çoklu organ yetmezligi sendromu:Bir hastada organ sistemlerinde
homeostazisin müdahale olmaksızın sürdürülmesine imkan vermeyen
bozuklukların bulunmasıdır. Sepsisin ileri dönemlerinde karşımıza çıkar ve
mortalitesi çok yüksektir. 2.3.1.2. Sepsise Neden Olan Enfeksiyonlar 2.3.1.2.1. Akciğer Enfeksiyonu
Sepsis kaynagı olan akciğer enfeksiyonu hastane kaynaklı yada toplum
kaynaklıdır.
2.3.1.2.1.a. Toplum Kökenli Pnömoniler
Toplum kökenli pnömoni etkenleri başlıca, S. Pneumonia, H.
İnfluenzaedır. Toplum kökenli pnömonilerde yoğun bakım ihityacı çok fazla
olmamaktadır ancak hastalar immun süpresyon tedavi alıyorsa, agır komorbite
hastalığı varsa, ileri yaş gibi risk faktörleri varsa yoğun bakım ihtiyaçı
45
olmaktadır. Yoğun bakım tedavisi gereken ağır TKP’li olgularda mortalite
oranları %50’lere ulaşabilmektedir. Mortaliteyi azaltmada en önemli faktör
pnömoninin ağırlık derecesini doğru olarak belirlemek ve en kısa süre içinde
uygun antibiyotik ve destek tedavisini (mekanik ventilasyon, oksijenizasyon,
vazopresör ilaçlar, hidrasyon, diyaliz vb. ) uygulamaktır. Antibiyotik tedavisinin
başlanmasında gecikme hastalarda sepsise neden olmakta sonrasında ise
mortalite riski artmaktadır. Yoğun bakım tedavisi gerektiren ağır pnömonili
hastalarda bu sürenin 2 saati geçmemesi önerilmektedir(93).
Toplum kökenli pnömonilerde yoğun bakım yatış ölçütleri(93)
Major ölçütler 1 Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya
Pa02/Fı02 <200 mmHg
2 Septik şok tablosu
Minör ölçütler 1 Pa0&/Fı02< 300 mmHg
2 Konfüzyon
3 Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diyastolik <60 mmHg
4 Solunum sayısı >30/dak.
5 İdrar miktarının < 20 mL/saatveya 80 mL/ 4 saat olması veya
diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği
6 Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde
opasitede % 50'den fazla artış
Not: 1 major veya 2 minör faktörün varlığı yoğun bakım yatış ölçütü
kabul edilir.
Toplum kökenli pnömonili hastalarda mortalite ile ilişkili olarak 40’tan
fazla kötü prognostik faktör tespit edilmiş olup bunlardan 8’i (>65 yaş, eşlik eden
ek hastalık varlığı, solunum sayısı>30, solunum yetmezliği (PaO2/FıO2 <250),
lökositoz veya lökopeni, hpotansiyon, bilateral veya multilober tutulum ve
böbrek yetmezligi )çoklu varyans analizlerinde mortalite ilişkili bagımsız risk
faktörleri olarak saptanmıştır(93).
46
2.3.1.2.1.b. Hastane Kökenli Pnömoniler
Hastane kökenli pnömoni (HKP) hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra
ve taburcu olduktan sonraki ilk 48 saat içinde gelişen pnömonilerdir. Hastane
kökenli infeksiyonlar içinde sepsis riski en yüksek olan akciğer enfeksiyonudur.
Hastane kökenli pnömoniye bağlı kaba mortlite oranı %50-70 olup bunların
yaklaşık %30’u direk infeksiyon ile ilişkilidir. İleri yaş, immun süpresif tedavi,
eşlik eden ek hastalık varlığı, medikal ve invazif girişimler, infeksiyon kontrolü ile
ilişkili faktörler HKP gelişimi için tanımlanmış risk faktörleridir.
Hastane kökenli pnömonilerin mekanik ventilasyona bağlı hastalarda
gelişen şekli ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olarak adlandırılır ve HKP’lerin
önemli bir alt grubunu oluşturur. Yoğun bakımda en sık görülen infeksiyon
pnömonidir. Mekanik ventilasyonu takiben en az 48 saat sonra gelişen
pnömoniler VİP olarak sınıflanır. Son yıllarda noninvazif mekanik ventilasyonun
daha yaygın kullanım alanı bulması ve pnömoni gelişimi ile en yakın ilişkili risk
faktörünün entübasyon olması nedeniyle entübasyonla ilişkili pnömoni
tanımlaması da literatürde kullanılmaya başlamıştır.
Hastane kökenli pnömonili hastalar pnömoni gelişim süresine göre erken
ve geç olarak iki gruba ayrılır. İlk 4 gün içinde gelişen pnömoniler erken daha
sonra gelişen pnömoniler geç pnömoni olarak sınıflanır. Erken pnömonilerde
daha çok toplum kökenli etkenler sorumlu iken geç gelişen pnömonilerde P.
aeruginosa, Acinetobacter spp. , S. maltophilia ve metisiline dirençli S. aureus
gibi çoklu ilaç direnci gösterebilme potansiyeline sahip mikroorganizmalar HKP
sorumludur. Önceden antibiyotik kullanımı, 7 günden fazla mekanik ventilasyon,
48 saatten fazla yoğun bakımda kalma ve acil entübasyon, dirençli mikroor-
ganizmalarla HKP gelişme riskini arttıran en önemli faktörlerdir. Bu etkenlerle
gelişen HKP’lerde mortalite riski belirgin olarak artar. Mortalite ile ilişkili diğer
faktörler bilateral ve multilober tutulum, apse, kavite ve ampiyem gibi
komplikasyonların varlığı, solunum yetmezliği (PaO2/FıO2<250 mmHg), ağır
sepsis/septik şok varlığıdır(93).
47
2.3.1.2.1.c. İmmun Yetmezlikli Hastalarda Gelişen Pnömoniler
İmmun yetmezlikli hastalarda TKP ve HKP gelişme olasılığı daha
fazladır. Bu hastalarda tedavinin seçimi ve hastalığın yönetimindeki farklılığın
temel nedeni immun yetmezlik derecesi ile direk ilişkili olan artmış fırsatçı
enfeksiyon riski ve hastalığın hızlı progresyon gösterebilme potansiyelinden
(solunum yetmezliği, septik şok, multiorgan yetmezliği ve ölüm)
kaynaklanmaktadır. Fırsatcı enfeksiyonların bilateral ve diffüz tutuluma neden
olma eğilimi olması nedeniyle solunum yetmezliğine hızlı bir şekilde ilerleme
riski daha yüksektir. İmmun yetmezlikli hastalarda olası etkeni tahmin etmek ve
başlangıç antibiyotiği doğru seçmek zordur(93) . Romatolojik hastalıklarda,
kullanılan immusüpresyon nedeniyle, tüberküloz, pneumocys jirovecii,
aspergillus, nocardia, sitomegalovirüs, s. sterkolaris gibi fırsatcı enfeksiyonlarda
görülebilir(93).
2.3.1.2.2. İdrar Yolu Enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonları toplumda kazanılan ve hastane kaynaklı olmak
üzere ikiye ayrılır. Toplum kaynaklı olanların en sık patojeni Escherichia coli ve
Enterococcus spp’dir. Hastane kaynaklı idrar yolu enfeksiyonun patojenleri ise
P. aeruginosa, Enterokoklar, Stafilokoklardır. Toplumdan kazanılan idrar yolu
enfeksiyonları yoğun bakım takibi gerektirecek kadar komplike olmazlar. Ancak
hastalar immun süpresif tedavi kullanıyorsa, komorbite durumları varsa yoğun
bakımda takip edilme sıklıkları artmaktadır. Hastane kaynaklı olanlar ise toplum
kökenli olanlardan daha komplike seyredebilmektedir
Üriner sistem enfeksiyonları, semptomatik üriner sistem enfeksiyonu,
asemptomatik bakteriüri ve üriner sistemin diğer enfeksiyonlarını içermektedir.
Tanısını koymak için aşağıdaki iki kriterden birini karşılamalıdır.
1. Ateş (<38°C), idrara sıkışma hissi, pollaküri, dizüri veya
suprapubik duyarlılık bulgularından biri bulunan hastada aseptik koşullarda
alınan idrar kültüründe >105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri
üremesi.
48
2. Ateş, idrara sıkışma hissi, pollaküri, dizüri veya suprapubik
duyarlılık bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birisinin bulunması:
a. Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması,
b. Piyüri (> 10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarda büyük
büyütmede > 3 lökosit),
c. Santrifüj edilmemiş idrarın gram yaymasında bakteri görülmesi,
d. Miksiyon yolu ile alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml
aynı üropatojenin üremesi,
e. Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir
mikroorganizmanın saf olarak <105 koloni/ml üremesi,
f. Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması,
g. Doktorun uygun antimikrobial tedaviye başlaması .
2.3.1.2.3. Cilt Enfeksiyonu
Deri ve yumuşak doku infeksiyonları, insizyonel yara infeksiyonu dışında
kalan deri infeksiyonu, yumuşak doku infeksiyonu, dekübitis ülseri infeksiyonu,
yanık infeksiyonu, meme absesi veya mastit, yeni doğanda omfalit, bebek
püstülosisi ve yeni doğanın sünnet infeksiyonunu kapsar. Her bir infeksiyon için
ayrı kriterler geliştirilmiştir.
Deri enfeksiyonu tanısı için asagıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır:
1. Pürülan drenaj, püstüler, veziküller,
2. İgili bölgede lokalize agrı veya hassasiyet, sislik, kızarıklık, ısı
artısından en az ikisinin ve asagıdakilerden en az birinin olması:
İgili bölgeden alınan aspirat veya drenajın kültüründe mikroorganizma
izole edilmesi. İzole edilen mikroorganizma normal deri florası
elemanlarından biri ise [difteroidler (Corynebacterium spp. ), Bacillus
(Bacillus anthracis hariç), propionibacterium spp. , koagülaz-negatif
stafilokoklar (S. epidermidis dahil), viridians stafilokoklar, Aerococcus
spp. , Micrococcus spp. ] saf kültür halinde üremis olmalıdır.
Kan kültüründe üreme olması,
49
Enfekte doku veya kanda pozitif antijen testi (herpes simplex, varicella
zoster, H. influenzae, N. meningitides için)
İlgili dokunun mikroskopik incelemesinde multinükleer dev hüçrelerin
görülmesi,
Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneginde IgG
tipi antikorlarda dört katı artış.
2.3.1.2.4. Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları
Santral sinir sistemi enfeksiyonu intrakraniyal enfeksiyon, menenjit veya
ventrikülit ve menenjit olmadan spinal abseyi kapsar
İntrakraniyal enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural
enfeksiyon, ensefalit) için asagıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır:
1. Beyin dokusu veya duradan alınan kültürde mikroorganizma üremesi,
2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya
intrakraniyal enfeksiyona ilişkin bulguların saptanması,
3. Baska nedenlerle açıklanamayan basagrısı, sersemlik, ates (>38°C),
fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda degisiklik veya konfüzyondan ikisinin
bulunması ve tanı antemortem konulmussa doktorun uygun antimikrobiyal
tedaviyi baslamıs olması ve asagıdakilerden biri:
İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile
alınan beyin veya abse dokusunun mikroskopik incelemesinde
mikroorganizma görülmesi,
Kan veya idrarda pozitif antijen testi,
Enfeksiyona iliskin radyolojik bulgular,
Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneginde
IgG tipi antikorlarda
dört katı artış.
Menenjit veya ventrikülit tanısı için asagıdaki kriterlerden biri
bulunmalıdır:
1. Serebrospinal sıvıdan (SSS) mikroorganizma izole edilmesi,
50
2. Baska nedenlerle açıklanamayan ates (>38°C), basagrısı, ense
sertligi, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin
bulunması ve tanı antemortem konulmussa doktorun uygun antimikrobiyal
tedaviyi baslamıs olması ve asagıdakilerden biri:
SSS’da lökosit artısı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda
düsme,
SSS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi,
Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
SSS, kan veya idrarda pozitif antijen testi,
Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneginde
IgG tipi antikorlarda dört katı artıs.
2.3.1.2.5. Kardiovasküler Sistem Enfeksiyonları
Bu kategoriye arteryel veya venöz enfeksiyon, endokardit, miyokardit
veya perikardit ve mediastinit girer.
Dogal veya prostetik kapak endokarditi için asagıdaki kriterlerden biri
bulunmalıdır:
1. Kapak veya vejetasyon kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
2. Baska bir nedenle açıklanamayan ates (>38°), yeni veya degisen
üfürüm, embolik fenomen, deri belirtileri (petesi, splinter hemoraji, agrılı
subkutan nodüller vb. ), konjestif kalp yetmezligi veya kardiyak iletim
bozukluklarından ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmussa doktorun
uygun antimikrobiyal tedaviyi baslamıs olması ve asagıdakilerden biri:
İki kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
Kültür negatif ise veya yapılmamıssa kapagın Gram yaymasında
mikroorganizma görülmesi,
Ameliyat sırasında veya otopside kapakta vejetasyonun görülmesi,
Kan veya idrarda pozitif antijen testi,
Ekokardiyogramda yeni vejetasyon görülmesi
51
2.3.1.2.6. Kemik ve Eklem Enfeksiyonları
Kemik ve eklem enfeksiyonları osteomyelit, eklem veya bursa
enfeksiyonu ve vertebral disk enfeksiyonunu kapsar.
Eklem veya bursa enfeksiyonu için asagıdaki kriterlerden biri
bulunmalıdır:
1. Eklem sıvısı veya sinoviyal biyopsi kültüründe mikroorganizma izole
edilmesi,
2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik olarak eklem veya bursa
enfeksiyonu bulgularının saptanması,
3. Baska nedenlerle açıklanamayan eklem agrısı, sislik, hassasiyet, ısı
artımı, effüzyon belirtileri veya hareket kısıtlılıgından ikisinin ve asagıdakilerden
birinin olması:
Eklem sıvısının Gram yaymasında mikroorganizma ve lökosit
görülmesi,
Kanda, idrarda veya eklem sıvısında pozitif antijen testi,
Eklem sıvısında hüçre ve biyokimya profilinin enfeksiyon ile uyumlu
olması ve baska bir romatolojik hastalıkla açıklanamaması,
Enfeksiyonun radyolojik bulgularının olması.
2.3.1.3. Sepsis Komplikasyonları
Sepsis komlikasyonlarından mortalite ile ilişkili ana neden organ
yetmezlikleridir. Her bir organ yetmezliği için ölüm riski %15-20 oranında
artmaktadır(94). Ciddi sepsisteki iki organ yetmezliği için bunlarla ilgili mortalite
oranı %30-40 civarındadır. Solunum yetmezliği sepsiste erken dönemde
görülen organ yetmezliklerinden biridir(94). Diğer organ sistemlerinden
koagülasyon sistemi, karaciğer, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve
böbreklerin yetmezliği sepsiste sıklıkla görülebilen ve mortaliteyi artıran
sorunlardır(94).
52
2.3.1.3.1. Solunum Yetmezligi
Sepsis hastaları bilinç bozukluğu nedeniyle hava yolunu
koruyamayacaksa arteryel kan gazları iyi olmasına rağmen endotrakeal
entübasyon düşünülmelidir(94). Eğer sepsis hastasında solunum yetmezliği
varsa ve bilinci açıksa noninvaziv mekanik ventilatör denenebilir, ancak bu
durumda noninvaziv mekanik ventilatörün yararı olduğunu gösterebilecek
çalışmalar yoktur(95) . Sepsiste solunum yetmezliginin en agır şekli akut solunum
sıkıntısı sendromu(ARDS)’dur(94). Akut solunum sıkıntısı sendromu her iki
akciğeri de içine alabilen nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla
karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen akut solunum yetmezligi
sendromudur. Sepsis hastalarının %25-42’sinde ARDS oluştuğu ve
hipotansiyon ile sıklığının arttığı gösterilmiştir(96). Akut solunum sıkıntısı
sendromu mortalitesi giderek azalmakla birlikte %40 civarında olduğu bilinmek-
tedir(94). Mortalite solunum yetmezliğinden çok sepsis ve çoklu organ
yetmezliğine bağlıdır(98). Sepsis eğer akciğer kaynaklı ise akciğer dışı kaynaklı
sepsise göre ARDS riski çok daha fazladır(98, 99). Akut solunum sıkıntısı
sendromu sınıflaması 2011 yılında berlinde yapılan konsensus ile degişmiştir.
Yeni ARDS sınıflaması klinige göre 3’e ayrıldı. (Tablo 13)
Tablo 13. Akut Respiratuar Distres sendromu Berlin kriterleri Hafif Orta Şiddetli
Zamanlama Akut başlangıclı pulmoner problem (1 haftadan ksa sürede)yada mevcut bulunan pulmoner semptomların alevlenmesi
Ödem Kardiak yetmezlikle acıklanamayan respiratuar yetmezlik
Hipoksemi Pao2/Fio2=201-300 PEEP/CPAP>5
Pao2/Fio2<200 PEEP>5
Pao2/Fio2<100 PEEP>10
Radyolojik Anormallik Billateral opasite Billateral opasite En az 3 kadranda opasite
Diğer Fizyolojik Geçimsizlik N/A N/A
VE Corr>10 L/min Or Crs<40 ml/cm H2O
Pao2:Parsiyel oksijen basıncı, Fio2:İnspiryum havasındaki oksijen oranı, PEEP: Ekspiryum
sonu pozitif basınc, VE: Dakika ventilasyon, CPAP:Devamlı pozitif havayolku basınc,
Crs:Komplians,
53
2.3.1.3.2. Böbrek Yetmezligi
Akut böbrek yetmezliği (ABY) sepsisin sık görülen ve prognozu
kötüleştiren bir komplikasyonudur(94). Akut böbrek yetmezliği olan septik
hastalarda mortalite %74. 5’iken, böbrek yetmezliği olmayan septik hastalarda
%45. 2 olarak bildirilmiştir. Sistemik hipotansiyon sonucu oluşan renal iskemi
ABY için çok önemli bir faktör olmakla birlikte tek faktör değildir(94). Vazodilatör
ve vazokonstrüktör maddelerin dengesizliği sonucunda olan intrarenal
vazokonstrüksiyon, böbreği infiltre eden inflamatuvar hüçrelerin lokal hasarları,
lökositendotel ilişkisi sonucunda olan medüller konjesyona bağlı bölgesel kan
akımının daha da azalması, intraglomerüler trombozlar gibi faktörlerin hepsi
sepsiste ABY oluşmasında rol oynar(94).
2.3.1.3.3. Karaciger Yetmezligi
Karaciğer sepsis patolojisinde anahtar rol oynamaktadır(94). Karaciğer
burada hem bir aktör hem de bir mağdurdur. Karaciğerin bu ikili rolünü iki temel
mekanizma açıklar. Birincisi toplam kardiyak debinin %25’ini alan karaciğer
kanlanmasıdır. Bu kan akımını sağlayan portal kan akımı splaknomezenterik
alandan kaynaklanır ve bu bölge sepsiste oluşan vazokonstrüksiyon ve
bakteriyel translokasyondan en çok etkilenen bölgedir. İkincisi kuppfer hüçreleri,
hepatositler ve endotelyal sinüzoidal hüçrelerden oluşan karaciğerin heterojen
hüçresel yapısıdır(94). Bu hüçrelerin hepsi bağışıklık, antiinfeksiyöz ve metabolik
rollere sahiptir(94).
2.3.1.3.3.a. Primer Karaciğer Disfonksiyonu
Primer karaciğer disfonksiyonu, şok ve resüsitasyon sonrası hemen
gelişen sepsise bağlı disfonksiyonu ifade eder(94). Bu disfonksiyon dissemine
intravasküler koagülasyon ve kanamalara yol açar, laktat ve aminoasit klerensi
azalır, protein sentezinde düşüş görülür(94). Transaminazların yükselmesi bu
durumun bir özelliğidir ve akut hüçresel, mitokondriyal hasarı gösterir. Bu
54
enzimler resüsitasyonu takiben birkaç gün içerisinde normale döner. Sepsiste ki
primer karaciğer disfonksiyonunun nedeni yetersiz perfüzyon gibi
görünmektedir. Splanik alandaki vazokonstrüksiyon sonucunda portal kan akımı
perfüzyondaki azalmanın en önemli nedenidir. Primer karaciğer
disfonksiyonunun tek nedeninin perfüzyon bozukluğu olmadığını düşündüren
kanıtlar vardır, örneğin; TNF ve endotoksin infüzyonu perfüzyonda değişikliğe
yol açmaksızın hepatik hüçresel disfonksiyona yol açmaktadır.
2.3.1.3.3.b. Sekonder Karaciğer Disfonksiyonu
Çoğunlukla karaciğer fonksiyonlarının normal olduğu dönemde bakteriyel
endotoksinin yayılması ile oluşur(94). Aktive olmuş kuppfer hüçreleri sonucunda
karaciğerde inflamasyon gelişir ve koagülasyon, kalikrein ve komplement
sistemleri aktive olur(94). Kuppfer hüçreleri karaciğerde oluşan hasar karşısında
doku faktörü üretir(94). Endotoksin ile uyarılmış karaciğer hasarı olan ratlarda
önceden rekombinant doku faktör inhibitörü enjeksiyonu yapılması karaciğer
hasarını belirgin bir şekilde azaltmaktadır. Aktive olmuş kuppfer hüçrelerinden
salınan lökotrienler ve TNF-alfa nötrofillerin karaciğer parankimine
migrasyonuna neden olur ve bu nötrofillerden salınan proteazlar ile serbest
oksijen radikalleri hepatosit hasarına neden olur. Resüsitasyon sonrası
reperfüzyon hasarı mekanizması ile de karaciğer hasarı olur. Trombin
iskemi/reperfüzyona bağlı karaciğer hasarını azaltmaktadır.
Sepsiste oluşan karaciğer disfonksiyonu çoklu organ yetmezliğine neden
olabilir veya onu daha da kötüleştirebilir. Sepsise bağlı karaciğer yetmezliğinin
organ perfüzyonunda bozulma, endotoksinin direkt hasarı, oluşan parankimal
inflamasyon ve salınan sitokinlere bağlı olduğu bilinmektedir(94).
2.3.1.3.4. Hematolojik Problemler
Septik hastada en sık görülen hematolojik degişiklikler nötropeni veya
nötrofili, trombositopeni ve dissemine intravasgüler koagülasyondur(DIC).
Sıklıkla sola kayma şeklinde nötrofilik löksitoz görülür. Nötropeni daha az
55
görülmesine rağmen artmış mortalite ile birliktedir. Nötropeni mekanizması
nötrofillerin artmış periferal kullanımı, bakteriyel yan ürünler tarafından
nötrofillerin hasarı veya inflamatuar mediatörler tarafından kemik iliginin
baskılanması olabilir. Nötrofillerde en sık görülen morfolojik degişiklik ise toksik
granülasyon, vakualizasyon ve Dohle cisimcigidir. DİC’te pıhtılaşma ve
fibrinolitik mekanizmalar sistemik olarak aktive edilerek koagülasyon faktörleri
ve trombositler hızla tüketilir. Gram (-) enfeksiyonlar Gram (+)’lerden daha fazla
DİC’e yol açar .
2.3.1.3.5. Gastrointestinal Sistem Problemleri
Sepsiste gis disfonksiyonuna ait klinik bulgular ileus, mukozal
ülserasyonlar ve hemorajidir. Artmış intestinal permabilite endotoksin
absorbsiyonunu ve barsak lümeninden canlı bakteri translokasyonuna sebep
olabilir. İleus, azalan safra akımı, lüminal besinin azalması ve geniş
spekturumlu antibiotiklerin kullanılması normal anaerobik floranın azalarak,
mantar, pseudomanas ve enterobacter gibi gram negatifler, enterococus ve
koagülaz negatif stafilokok gibi gram pozitif patojenlerin floraya hakim olmasına
neden olur. Gerek aspirasyon gerekse translokasyon bu patojenlerle ortaya
çıkan infeksiyonların patogenezinde rol oynar.
2.3.1.3.6. Santral Sinir Sistemi Problemleri
Septik ensefalopati, sepsis ve SIRS’e bağlı oluşmuş beyin fonksiyon
bozukluğu olarak tanımlanır. Klinik olarak septik ensefalopati; ifadenin
yavaşlaması, dikkat bozukluğu, oryantasyon kaybı, deliryum veya komadır .
Septik hastalarda ensefalopati gelişmişsse mortalite oranını yükselir. Karaciğer
veya böbrek yetersizliği, hipotansiyon veya hipoksi ile açıklanamayan, septik
hastaların %8-70’inde oluştuğu bildirilen sepsise sekonder beyin fonksiyon
bozukluğu olarak tanımlanan septik ensefalopatinin patofizyolojisi muhtemelen
multifaktöryeldir ve enfeksiyon veya diğer sebeplerden kaynaklanan sistemik
enflamasyon sonucu gelişir.
56
Sepsisin ensefalopatisi; ya çoklu organ yetmezligi öncesi ortaya çıkan
"erken ya da septik ensefalopati" ya da çoklu organ yetmezligi, hipotansiyon ve
diğer sistemik fenomenlerle birlikte görülen "geç ensefalopati" olarak
sınıflandırılabilir. Sepsiste toksik mediyatörlerin yarattığı direkt etkiler ile
hipotansiyon, hipertermi, kafa içi basınç artışı gibi indirekt etkiler arasındaki
etkileşim beyin hasarındaki karışık tabloya neden olmaktadır. 2.4. Skorlama Sistemleri
Yoğun bakım hastalarının klinik sonuçlarının öngörülmesi, yeni klinik
araştırmalara temel oluşturacak hastalığın ciddiyetinin belirlenmesini ve
ünitelerin kendi sonuçlarını öncekilerle ve başka merkezlerle karşılaştırılmasını
sağlayacak standart bir sınıflama sistemi ile ilgili çalışmalara ilginin doğması
yoğun bakımların kurulmaları ile eş zamanlıdır. 1966’da şoktaki hastaların
pıhtılaşma sistemlerindeki bozukluğun prognostik anlamı tarif edilmiştir. 1971’de
sedatif intoksikasyonu ile yoğun bakıma alına hastaların prognozlarının
öngörüsü için indeks yayınlanmıştır. 1977’deki bir yayında Cullun ve arkadaşları
fizyoloji ve organ yetmezliğide içeren 11 değişkenin 1 yllık sağ kalım öngörüsü
için yeterliğini araştırmışlardır. Bu ilk çabalar, 1981’de yayınlanan akut fizyoloji
ve kronik sağlık değerlendirmsi (APACHE) skorunun ilk versiyonu ile
sonuçlanmıştır.
2.4.1. Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation-APACHE) II Skoru
1. İlk olarak 1981 de Knaus ve arkadaşları tarafından geliştirilen
APACHE, surveyin tahmin edilmesinde en sık kullanılan modeldir.
APACHE II ise basitleştirilip güncelleştirilmiş bir prototip olarak bir
puanlama sistemidir. APACHE II skoru standart hemodinamik veriler
ve rutin laboratuar testleri hesaplayarak hızlı ve ekonomik bir şekilde
elde edilebilir. 24 saat içindeki en kötü değişkenler bu skalada
kullanılmaktadır. En fazla olası APACHE skoru 71 dir ve yüksek
57
APACHE II skoru ile mortalite arasında çok bariz ilişki mevcuttur.
APACHE II skoru geniş olarak hasta gruplarını ve hastalığın
ciddiyetini karşılaştırmada kullanılmaktadır. APACHE II skoru yoğun
bakıma yatan hastalarda hastalık şiddetini ve mortaliteyi
değerlendirmek için kullanılır.
Yoğun bakım ünitelerinde hastalığın şiddeti ve beklenen mortalite riski
hakkında fikir veren APACHE II skoru için elde edilebilecek skor aralığı 0 ile 71
arasındadır.
APACHE II skoru üç parametrenin toplamı alınarak hesaplanır. Bu
parametreler; akut fizyolojik skor, yaş ve kronik sağlık skorudur.
Akut Fizyolojik Skor: 12 parametrenin puanları toplamıdır.
Tablo 14. Akut fizyolojik skor tablosu APS (puan) 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Skor T°C (rektal) >41 39-40. 9 38.5-38.9 36-38. 4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 Ortalama kan basıncı
> 160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
Nabız >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39 Solunum sayısı >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5 a) FIO2 > 0. 5 ise, (A-aDO2) kullan
>500 350-499 200-349 < 200
b) F102<0. 5 ise, (Pa02)kullan
> 70 61-70 55-60 <55
PH >7. 7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
Na >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110 K > 7 6-6. 9 5. 5-5. 9 3.5-5.4 3-3. 4 2. 5-2. 9 <2.5 Kreatinin (ABY ise puanın 2 katını al)
> 3. 5 2-3.4 1. 5-1. 9 0. 6-1. 4 <0. 6
Hematokrit > 60 50-59.9 46-49. 9 30-45. 9 20-29. 9 <20 BK > 40 20-39.9 15-19. 9 3-14. 9 1-2. 9 <1 TOPLAM
Na:sodyum K:potasyum Fio2:İnspiryumda fraksiyone oksijen BK:Beyaz küre APS:Akut fizyolojik skor Pao2:Parsiyel oksijen basıncı
Akut fizyolojik skora, Glasgow koma skorunun beklenen en yüksek
değeri olan 15’ten, hastanın GKS’nin çıkarılması ile elde edilen nörolojik puan
eklenir.
58
Tablo 15. Glasgow Koma Skalası Glasgow Koma Skalası
Spontan 4 Konuşmakla 3 Ağrılı uyaranla 2 Gözler Açık (E)
Cevap yok 1 İsteneni Yapıyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Çekme tarzı yanıt 4 Anormal fleksör cevap 3 Anormal ekstensör cevap 2
Motor Cevap (M)
Cevap yok 1 Entübe 6 Anlamlı 5 Konfüzyonel 4 İlgisiz sözler 3 Anlamsız sözler 2
Sözel Yanıt (V)
Cevap yok 1 Glasgow Koma Skoru= E+M+V
Yaş Skoru: Yaş skorlamasında hastalar; <44 yaş. 45-54 yaş. 55-64 yaş.
65-74 yaş ve >75 yaş olarak beş guruba ayrılır ve herbirine puan verilir.
Tablo 16. Yaşa göre puan tablosu Yaş (yıl) Puan <44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 >75 6
Kronik Sağlık Skoru (Organ yetmezliği veya immün yetmezliğin
değerlendirilmesi)
I. Non-opere veya immun süprese veya ağır organ yetmezliği olan acil
postop hastalarda=5
II. İmmun supresyonu olan veya ağır organ yetmezliği olan elektif postop
hastalarda=2
Tanımlamalar: Organ yetmezliği (hepatik, kardiovasküler, renal,
pulmoner) veya immün supresyon durumu başvuru anından önce mevcut
olmalıdır. Bu tanımda kullanılan organ yetmezliği karşılıkları aşağıda
59
belirtilmiştir.
Karaciğer yetmezliği: Biyopsi ile kanıtlanmış siroz ya da ispatlanmış
PHT.
Kardiyovasküler yetmezlik: Class IV kalp yetmezliği (istirahat veya
minimum aktivitede).
Solunum yetersizliği: KOAH ya da şiddetli hareket kısıtlamasına
neden olan vasküler hastalıklar, hiperkapni, sekonder polisitemi,
şiddetli pulmoner hipertansiyon (40mmHg).
Böbrek yetmezliği: Kronik peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz.
İmmün yetmezlik: Enfeksiyon direncini baskılayan bir tedavi almak
(İmmün supresif tedavi, radyoterapi, uzun süreli yada kısa süreli
yüksek doz steroid kullanımı) lenfoma, AİDS.
60
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamıza 2003-2012 yılları arasında dahiliye yoğun bakım ünitesinde
takip edilen romatoloji hastalarını aldık. Toplam 100 hasta çalışmaya alındı.
Hastaların verilerini toplamak için romatolojik hastalık kayıt formu oluşturuldu .
Tüm hastaların bilgileri forma kayıt edildi. Hastaların yatıştaki klinik ve
laboratuar verileri kaydedilerek APACHE II skorları hesaplandı. Hastaların
tanıları: Sistemik lupus eritromatozis için ACR 1997 klasifikasyon kriterleri ,
Romatoit artrit için ARC 1987 tanı kriterleri, Antifosfolipit sendromu için Apls
2006 revize edilmiş kriterleri, Skleroderma için ARC SCL sınıflama kriterleri,
Takayasu arteriti için ARC 1990 sınıflandırma kriteri, Wegener granülomatozis
için 1990 sınıflama kriterleri, Behçet hastalıgı için uluslararası BH calışma
grubunun sınıflandırma kriteri 1990 , Polimyozit-Dermatomyozit için Bohan-
Peter kriterleri, Spondiloartropati için 1994 Newyork tanı kriterleri kullanıldı.
Hastaların yoğun bakıma kabul edildiklerinde aktivasyonunu belirlemek için
aktivasyon kriterlerden yararlanıldı ,SLE için SLEDAİ aktivasyon kriteri, RA için
DAS28 kriteri, Skleroderma için Valentini kriterleri, Ankilozan spondilit için
BASDAİ kriterleri, Takayasu arteriti için Kerr aktivite kriterleri, Behcet hastalıgı
için 1994 hastalık aktivasyon kriterleri kullanıldı. Diger hastalıklar için ise klinik
durumuna göre aktivasyonuna karar verildi. Hastaların yoğun bakıma kabul
edildiklerindeki enfeksiyon ve/veya sepsis varlıgı genel bilgiler kısmında
anlatılan kriterlere göre konuldu.
Akut böbrek yetmezligi olarak, hesaplanan glomerüler filtrasyon hızının
saatler ve günler icerisinde %50 oranında düşmesi, bazal kreatinin değeri
2,5mg/dl’den düşük olan hastalarda serum kreatininin 0, 5 mg/dl yükselmesi
bazal serum kreatinin değeri 2,5mg/dl üzerinde olan hastalarda kreatinin
%20’den daha fazla yükselmesi olarak kabul edildi. Karaciger fonksiyon testi
yüksekligi için normal değerler olan ast:0-31 u/l alt:0-31 u/l’in iki katı yüksekligi
kabul edildi.
61
Hastaların komorbit hastalıkları diabetes mellitus, kalp yetmezligi, böbrek
yetmezligi, kronik obstruktif akciğer hastalıgı, malignensiler, hipertansiyon
olarak kabul edildi.
İstatistiksel Metod
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı.
Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve
standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak
özetlendi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test ya da Fisher
test kullanıldı.Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında dagılımlar
kontrol edilerek,degişken sayısına göre normal dagılım gösteren parametreler
için Student T test ,normal dagılım göstermeyen parametrelere de Mann
Whitney U testi kullanıldı. Mortaliteyi etkileyen risk faktörleri logistik regresyon
analizi ile belirlendi.Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
62
4. BULGULAR
Çalışmamıza 2003-2012 tarihleri arasında Ç.Ü.T.F Dahiliye yoğun
bakımda romatolojik hastalık tanısı olan 100 hasta alındı. Tablo 17’de hastaların
tanı dağılımı gösterildi.
Tablo17: Hastaların Tanıları
Tanı Toplam hasta
sayısı N=100
Ölen N=63/(%)
Yaşayan N=37/(%)
SLE 42 27(64) 15(36) Romatoit artrit 26 19(73) 7(27) Wegener Granülomatozis 9 5(55) 4(45) Behcet hastalıgı 6 2(33) 4(67) Skleroderma 5 4(80) 1(20) Polimyozit 4 1(25) 3(75) Psöriazis 2 1(50) 1(50) Takayasu Arteriti 2 1(50) 1(50) Ankilozan Spondilit 2 1(50) 1(50) Anti Fosfolipit Sendromu 1 1(100) 0
Dermatomyozit 1 1(100) 0
Sistemik lupus eritromatozis 42 olguyla en sık görülen romatolojik
hastalık olarak bulundu. Sistemik lupus eritromatozisten sonra en sık görülen
hastalık 26 hasta ile Romatoit artrit oldu.
Yoğun bakımda takip edilen romatolojik hastaların demografik, klinik
bulguları tablo 18’de verilmiştir.
Tablo 18.Tüm hastaların yatıştaki demografik ve klinik bulguları
N=100 (%)
Yaş(yıl)Ortanca (alt-üst) 38(14-83) APACHE II Ortanca ( Alt-üst/Ort±SS) 21(5-45) Tanı yılı(ay) 30(1-420) Cinsiyet - Erkek/Bayan 31/69 Ana yatış Nedeni Solunum yetmezliği –şok 55 Nörolojik problemler 27 Yakın takip nedenli 18
63
(Tablo 18 devamı) Hastalık aktivasyonu 58 İlaç intoksikasyonu 14 Yatıştaki enfeksiyon varlığı 66 İmmun süpresyon kullanma 74 Sepsis 38 Şok 30 Akciger Enfeksiyon 48 Şuur bozuklugu 34 Akut böbrek yetmezligi 58 Böbrek tutulumu 52 Santral sinir tutulumu 18 Akciğer tutulumu 44 Kalp yetmezligi 12 Karaciğer fonksiyon testi yüksekliği 15
Tablo 18’de verilen klinik bulguların dışında ,12 hastada periferik damar
hastalığı, 17 hastada interstisyel akciğer hastalığı, 31 hastada plevral effüzyon,
13 hastada pulmoner hipertansiyon , 24 hastada komorbit hastalık, 21 hastada
perikardial effüzyon 21, dokuz hastada konvüzyon, üç hastada gastrointestinal
kanama , dört hastada septik artrit , sekiz hastada myelopati vardı.
Hastaların laboratuar bulgularının dağılımı tablo 19’da verilmiştir.
Tablo 19. Laboratuar bulguları Ortanca ( Alt-üst ) / Ort±SS Bun(mg/dl) 45 (8-154) Kreatinin(mg/dl) 2,1 (0,1-8,9) T.protein(g/dl) 5,6±1,0 Albumin(g/dl) 2,5(1,1-5,4) Beyaz küre(u/l) 10000(160-94000) C-reaktif protein(mg/dl) 92 (3-460) Prokalsitonin(ng/ml) 4,3±1,1 Ferritin(ng/ml) 710 (91-2931) Sodyum(mmol/l) 134±6,7 Potasyum(mmol/l) 4,3±1,1 Platelet(u/l) 164500(7000-728000) Hematokrit(g/dl) 27(15-50) Ürik asit(mg/dl) 7 (0,2-17
64
Tek değişkenli analizde mortaliteye etki eden faktörler
Çalışmamıza alınan 100 hastada 63’ü (%63) öldü. Tablo 20’de ölen ve
yaşayan hastaların demografik ve klinik bulguları gösterilmiştir.
Tablo 20. Hastaların demografik ve klinik durumlarının mortaliteye etkisi
Ölü (n=63) Sağ (n=37) N (%) N (%) P
Erkek (%) 16 (25,4) 15 40,5 Cinsiyet
Bayan(%) 47 (74,6) 22 (59,5) 0,114
Yaş- Ort±SS/ Med(Min-Max) 44(18-83) 33(18-69) 0,040 APACHE II -Ort±SS/ Med(Min-Max) 24(9-45) 16(5-30) 0,001 Tanı yılı (ay) 48(1-420) 24(1-396) 0,297 Önceden İmmün Süpresif Tedavi Alanlar 50 (79,4) 24 (64,9) 0,110 Komorbite Hastalığı Olanlar 15 (23,8) 10 (27) 0,720 Romatolojik hastalık aktivasyonu 35 (55,6) 23 (62,2) 0,518 Romatolojik ilaç kullanımına bağlı ilaç intoksikasyonu 9 (14,3) 5 (13,5) 0,583
Romatolojik hastalığa bağlı akciğer tutulumu 28 (44,4) 16 (43,2) 0,537 Romatolojik hastalığa bağlı interstisyel akciğer hastalığı 11 (17,5) 6 (16,2) 0,552
Akut Böbrek Yetmezliği 39 (61.9) 19 (51.4) 0.302 Romatolojik Hastalığa Bağlı SSS Tutulumu 8 (12,7) 10 (27) 0,072 Şuur Bozukluğu 22 (35,5) 12 (32,4) 0,757 Karaciger Fonksiyon Testi yüksekligi 12 (19) 3 (8,1) 0,115 Romatolojik Hastalığa Bağlı Böbrek Tutulumu 32 (50,8) 20 (54,1) 0,753
Plevral effüzyon 19 (30.2) 12 (32.4) 0.492 Sepsis 30 (47,6) 8 (21,9) 0,010 Enfeksiyon varlıgı 48 (76,2) 18 (48,6) 0,005 Şok 27 (42,9) 4 (10,8) 0,001 Akciger enfeksiyonu 36(30,2) 12(32,4) 0,017
Mortaliteyi etkileyen bağımsız risk faktörlerinin yaş , APACHE II , yoğun
bakıma yatışta sepsis, şok, enfeksiyon varlığının ve akciğer enfeksiyonun
olması olarak tespit edildi(p<0.005).
Çalışmada ölen hastaların ortalama yaşları 44,1±16.1 iken, sağ olan
hastaların yaşları ortalama 37,1±16,4 olarak bulundu.
Hastaların APACHE II skorları değerlendirildiğinde ölen hastaların
ortanca skorları 24 (9-45) iken, sağ olan hastaların ortanca APACHE II skorları
16 (5-30) olarak saptandı.
65
Yatışında sepsisi olan hastanın ölme olasılığının sag kalıma göre 3.3 (%
95 GA, 1,306 - 8,317) kat daha yüksekti.
Şokta olan bir hastanın ölme olasılığı 6,2 (%95GA 1,95-19,65) kat daha
fazlaydı.
Yatışta enfeksiyon varlığı olanlarda ölme riski 3,4 (%95GA 1,41-8,03) kat
artırmaktaydı.
Yatışta akciğer enfeksiyonuna sahip olanların ölme olasılığı akciğer
enfeksiyonu olmayanlara göre 2,7 (%95 GA 1,18-6,5) kat daha fazlaydı.
Solunum yetmezliği ve şok ile yatanların %71.4, nörolojik komplikasyon
nedenliyle yoğun bakıma yatanların %12.7’si ve yakın takip gerektiren durumlar
(şoksuz sepsis, ensefalopatiler, gis kanaması gibi) için yoğun bakıma yatırılan
hastaların %15.9 u ölmüştür. Yoğun bakıma yatış nedenlerinden göre ölüm
durumları istatistik olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.002).Solunum yetmezliği ve
şok ile yoğun bakımda yatanlarda ölüm oranı daha yüksek olduğu saptanmıştır
Hastaların univaryant analizde geliş laboratuar bulgularınn mortalite
üzerine etkileri tablo 21'de verilmiştir.
Tablo 21. Laboratuar bulgularının mortalite üzerine etkiler Ölü Yaşıyor
Ort±SS/ Med(Min-Max)
Ort±SS/ Med(Min-Max) P
Bun(mg/dl) 44(10-154) 46(8-149) 0,207 Kreatinin(mg/dl) 2,2(0,1-8,9) 1,7(0,1-10) 0,328 TotalProtein(g/dl)* 5,4±1,0 5,7±1,4 0,189 Albümin(g/dl) 2,4(1,2-4,1) 2,6(1,1-5,4) 0,239 Beyaz küre(u/l) 10000(160-29400) 10000(600-26000) 0,969 C-reaktif protein(mg/dl) 125(6-460) 75,5(3-282) 0,012 Prokalsitonin(ng/ml) 1,6(0,1-7,6) 0,8(0,1-7,9) 0,008 Ferritin(ng/ml) 835,5(134-2931) 431,5(91-1927) 0,076 Sodyum(mmol/l) 134,0±6,5 134,8±7,9 0,601 Potasyum(mmol/l)* 4,3±0,9 4,4±1,2 0,634 Ürik asit(mg/dl) 7(4-17) 7(6-17) 0,581 Tanı yılı (ay) 48(1-420) 24(1-396) 0,297 Hemotokrit(g/dl) 27(18-50) 27(15-45) 0,876
Trombosit(u/l) 138000(7000-557000) 230000(8000-728000) 0,032
*: normal dağılım gösteren parametreler ortalama±standart sapma, non-parametrik dağılım gösteren parametreleri ortanca (medyan)(minimum-maksimum) şeklinde özetlenmiştir.
66
C-reaktif protein, prokalsitonin ve trombosit sayısının sağkalımı etkilediği
bulundu (p<0.005). C-reaktif protein ve prokalsitonin ölen hastalarda anlamlı
derecede yüksekti (p<0.005)Trombosit sayısında mortalite ile anlamlı derecede
ilişkisi vardı (P<0.005).
Çok degişkenli analizde mortalite ilişkisi Tek değişkenli analizde sağkalımı etkileyen parametreler yeniden lojistik
regresyon analizi ile değerlendirildi. Modele öncelikle univariate analiz
sonucunda anlamlı çıkan yaş, şok, sepsis varlığı, yoğun bakıma yatışında
enfeksiyon varlığı, akciğer enfeksiyonu varlığı, trombosit sayısı, APACHE II
skoru, c-reaktif protein ve prokalsitonin değişkenleri eklendi. Ancak akciğer
enfeksiyonu olma durumu ve enfeksiyon varlığı değişkenleri arasında yüksek
korelasyon olduğu için modele bu iki değişkenden sadece yoğun bakıma
yatıştaki enfeksiyon varlığı değişkeni eklendi. Aynı şekilde sepsis hastaları
şokuda kapsadıgı için şok modelden çıkarıldı. Ayrıca ana yatış nedenlerinden
anlamlı çıkan pulmoner problemler ve şok diğer verilere göre baskın rol
oynadıgı için modelden çıkarıldı. Prokalsitonin ile c-reaktif protein
degişkenlerinin tüm verileri olmadıgı için modelden cıkarıldı. Romatolojik
hastalıklar için klinik olarak önemli olan ancak univaryantta anlamlı çıkmayan
cinsiyet, hastalık aktivitesi, santral sinir sistemi tutulumu, akciğer tutulumu
modele ilave edildi.
Tablo 22. Logistic regresyon
Risk icin %95 GA Bulgular Beta sabiti P Ods ratio Alt limit Üst limit
Cinsiyet ,812 ,141 2,253 ,764 6,641 Yatışta enfeksiyon ,298 ,620 1,347 ,414 4,379 Hastalık aktivitesi ,332 ,612 1,394 ,386 5,033 Santral sinir sistemi tutulumu 1,408 ,079 4,089 ,851 19,646 Akciger tutulumu ,646 ,279 1,907 ,592 6,141 Sepsis ,730 ,298 2,075 ,524 8,208 Trombosit sayısı ,000 0,077 1,000 1,000 1,000 Yaş ,009 ,637 1,009 ,972 1,047 APACHE II ,103 ,009 1,109 1,026 1,197 Constant -4,970 ,000 ,007
67
Multivariant analize göre mortaliteyi etkileyen tek faktör APACHE II
skoruydu.
Sistemik lupus eritromatozis ve Romatoit artrit hastaları için yeniden alt
grup analizi yapıldı. Diger gruplarda yeterli hasta sayısı olmadıgı icin alt grup
çalışması yapılmadı. Hastaların demografik, klinik ve laboratuar degerlerinin
dagılımı tablo 23’de gösterilmiştir. Tablo 23.Sistemik lupus eritromatozis ve Romatoid artrit hastalarında demografik veriler ve klinik bulguların dagılımı SLE RA N=42(%) N=26(%) Mortalite 27(%64) 19(73) Yaş(yıl)Ortanca (alt-üst) 30(14-58) 61(20-83) APACHE II Ortanca ( Alt-üst/Ort±SS) 21.5(5-43) 23(13-40) Tanı yılı(ay) Ortanca ( Alt-üst/Ort±SS) 24(1-180) 120(1-420) Cinsiyet - Erkek/Bayan 15/27 10/16 Ana yatış Nedeni Solunum yetmezligi –şok 21(50) 19(61) Nörolojik problemler 8(19) 7(26) Yakın takip nedenli 13(30) - Hastalık aktivasyonu 39(92) 1(3) İlaç intoksikasyonu 1(2) 12(46) Yatıştaki enfeksiyon varlıgı 27(64) 21(80) İmmun süpresyon kullanma 31(73) 26(100) Yatışta aktivasyon ve enfeksiyon birlikteligi 23(54) 1(3) Sepsis 15(35) 12(46) Şok 13(30) 11(42) Akciger Enfeksiyon 19(45) 16(61) Şuur bozuklugu 19(45) 6(23) Akut böbrek yetmezligi 30(71) 14(53) Tablo 24. .Sistemik lupus eritromatozis ve Romatoit artrit hastalarında laboratuar verilerinin frekansları
SLE RA Ortanca ( Alt-üst ) / Ort±SS Ortanca ( Alt-üst ) / Ort±SS
Bun(mg/dl) 49,5(8-149) 47(14-131) Kreatinin(mg/dl) 2,15(0,23-17) 2,26(0,5-8,8) T.protein(g/dl) 5,05(3,2-7,9) 5,3(3,4-6,5) Albumin(g/dl) 2,2(1,1-3,7) 2,3(1,5-3,2) Beyaz küre(u/l) 8000(1200-51000) 5650(8-94000) C-reaktif protein(mg/dl) 49(3,19-460) 125(12-370) Prokalsitonin(ng/ml) 1,42(0,02-170) 1,12(0,2-10) Ferritin(ng/ml) 468(97-2217) 641(2-4561) Sodyum(mmol/l) 134(123-155) 132(120-143) Potasyum(mmol/l) 4.1(2,8-6,9) 4.1(3-7) Platelet(u/l) 105500(13000-486000) 128000(7000-542000) Hematokrit(g/dl) 24.5(18-42) 27,5(20-42) Ürik asit(mg/dl) 7,5(0,2-14) 7,2(2,6-17)
68
Çalışmaya alınan 100 hastadan 42 hastada SLE, 26 hastada RA vardı.
SLE ve RA tanılarına göre klinik durumları ve laboratuar degerlerinin
frekansları ve mortalitesi çalışıldı. Sistemik lupus eritromatozis hastalarından
27’si (%63) öldü, RA hastalarından 19’u (%73) öldü. Sistemik lupus
eritromatozis hastalarının verileri ile yapılan tek degişkenli istatistiksel analizde
yaş (p<0.002), sepsis (p<0.028), APACHE II p<0.006), PCT (p<0.046)
mortaliteyi etkilediği bulundu. Romatoit artrit hastalarında yapılan tek degişkenli
istatistiksel analizde CRP (p<0.028) mortaliteyi etkilemekteydi.
69
5. TARTIŞMA
Romatolojik hastalardan acil servise başvuranların %10 ila %25’i
hastane yatışı gerektirir. Hastaneye yatanlardan ücte biri ise yoğun bakımda
takip edilir1,2. Takip edilen romatolojik hastalık dağılımı farklı çalışmalarda
değişiklik göstermekle beraber SLE ve RA çoğunlukla yoğun bakımda izlenen
en sık romatolojik hastalıklar olarak öne çıkmaktadır. Bu hastalıkların nispeten
sık görülmesi de bu oranların ortaya çıkmasının nedeni olabilir. 2000 yılından
önce yapılan çalışmalarda RA yoğun bakım yatışlarında başı çekerken yakın
zamanlarda yapılan çalışmalarda çoğunlukla SLE ön planda görünmektedir.
Kollef ve arkadaşlarının1091992’de yayınladıgı çalışmada RA birinci, SLE ikinci
sırayı almıştır. Godeau ve arkadaşlarının104 1992’de yayınladıgı, yoğun
bakımda takip edilen romatolojik 181 hastada yaptıgı calışmada 60 hasta RA,
39 hasta Nekrotizan Vaskülit, 37 hasta SLE, 13 hasta Skleroderma ,13 hasta
Dermatomyozit/Polimyozit tanısı vardı. Ranzai ve arkadaşlarının101 2011 yılında
yaptıkları çalışmada ise SLE en sık görülen romatolojik hastalık olurken bunu
WG ve DM/PM izlemekteydi. Aynı çalışmada RA dördüncü sıklıkta gözlenmişti.
Bizim çalışmamızda da SLE en sık izlenen hastalık iken RA ikinci sıklıkta
görülmüştür. Özbalkanlı ve arkadaşlarının107 2004 yılında yayınladıgı
çalışmalarında SLE yoğun bakımda en sık izlenen romatolojik hastalık olurken
RA ikinci sırayı almıştır. Romatoid artrit sıklığı daha fazla olmasına rağmen SLE
hastalarının daha fazla yoğun bakım yatışı gerektirmesinin birkaç farklı
açıklaması olabilir. SLE hastalığının daha fazla sistemik tutulumla seyretmesi
ve tedavisinde de daha agresif immünsüpressif ilaç uygulanması bunun nedeni
olabileceğini düşünmekteyiz. Son yıllarda RA tedavisindeki gelişmreler de RA
hastalarının daha az yoğun bakım takibi gereksinimlerinin olmasının diğer bir
nedeni olabilir.
Hastalık aktivasyonu ve enfeksiyonlar romatolojik hastaların yoğun
bakıma yatış faktörlerinin başında gelmektedir. Kullanılan immünsüpressif
ilaçlar bu hastalarda enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırmakta ve gelişen
enfeksiyonun da ağır seyretmesine yol açmaktadır. Bir çok hastada enfeksiyon
70
ve aktivasyonun değerlendirilmesi tablodaki benzerlikler nedeni ile güç
olabilmekte ve bu nedenle hasta yönetimi güçleşebilmektedir. Cavallasca ve
arkadaşlarının106 çalışmalarında yoğun bakıma en sık yatma nedeni
enfeksiyonla ilişkili problemler olarak saptandı. Godeu ve arkadaşlarının104 181
hastada yaptığı çalışmada 74(%41) hastada yatışta enfeksiyon vardı 51(28)
hastada ise aktivasyon mevcuttu. Ranzai ve arkadaşlarının101 116 hasta ile
yaptıkları çalışmada yoğun bakıma yatışta 36 (%31) hastada romatolojik
hastalık alevlenmesi, 42 (%36) hastada enfeksiyon, 25 (%21) hastada
enfeksiyon ve aktivasyon birlikteliği vardı. Bu çalışmada 58 (%58) hastada
hastalık aktivasyonu saptadık. Aktivasyon en sık böbrek (%52) ve akciğer
tutulumuna (%44) bağlıydı. Yatışında enfeksiyon olan hasta sayısı 66 (%66)
kişiydi. Otuz beş hastada hem enfeksiyon hem de hastalık aktivasyonu eş
zamanlı olarak bulunuyordu.
Romatolojik hastalık tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı çok fazla yan
etki gözlenmektedir. İlaç yan etkilerinin sebebi hastalığın kronikleşmesinden
dolayı ilaç tedavisinin uzun sürmesi ve kullanılan ilaçların yan etkisinin fazla
olmasıdır. İlaç intoksikasyonları hastalarda komplikasyonlara yol açarak yoğun
bakımda takip edilmelerine neden olmaktadır. Godeu ve arkadaşlarının104 181
hastada yaptığı çalışmada 32 (%18) hastada ilaç intoksikasyonu tespit
etmiştir.Ranzai ve arkadaşları101 116 hasta ile yaptıkları çalışmada 11’inde ilaç
intoksikasyonu vardı. Bu çalışmada ise 14(%14) hastada ilaç intoksikasyonu
vardı.
Yoğun bakımda takip edilen romatolojik hastalarda mortalite oranı %30
ila %60 arasında degişmektedir3. Thong ve arkadaşlarının105 çalışmalarında
mortalite oranı %53 bildirilmiştir. Özbalkan ve arkadaşlarının107 yaptığı
çalışmada mortalite oranı %54 olarak bildirilmiştir. Biz çalışmamızda mortalite
oranını %63 olarak saptadık. Mortalite oranının diğer çalışmalardan yüksek
olması, bizim takip ettiğimiz hastaların daha ağır olması ile ilişkili olduğunu
düşünmekteyiz. Cavallasca ve arkadaşlarının106 çalışmasında mortalite oranı
%55 bulunurken APACHE II skoru median değeri 15.3 olarak belirtilmişti.
Özbalkan ve arkadaşlarının107 %54 mortalite oranı bildirdikleri çalışmada
hastaların ağırlığını gösteren APACHE II skoru ortalaması 13.4 saptanırken
71
bizim hastalarımızda APACHE II ortalaması 21’di. Hastalarımızın daha ağır
vakalar olmasının en önemli nedeninin, merkezimizin bölgemizde referans
hastane olması nedeni ile komplike vakaların kabul edilmesi olduğunu
düşünmekteyiz. Çalışmamızda 28 hastanın yoğun bakımda tanı alması, bu
grup hastaların erken tanı ve tedavisinde bir sıkıntı olabileceğini de
düşündürüyor. Çevre hastanelerde romatoloji uzmanı sayısının azlığı tanı ve
tedavide gecikme nedenini açıklayabilir.
Romatolojij hastalıklarda yoğun bakımda sağ kalımı etkileyen bir çok
faktör bildirilmiştir. Morales ve arkadaşlarının102 çalışmasında APACHE II ve
enfeksiyon varlığı sağ kalımı etkileyen en önemli faktör olarak bulunmuştur.
Godeu ve arkadaşlarının104 çalışmasında, önceki sağlık durumu, SAPS, steroid
tedavisi ve enfeksiyonla ilgili komplikasyonların sağ kalımı etkilediği bildirilirken
Cavallasca ve arkadaşlarının106 çalışmalarında tek prognostik faktör APACHE II
olarak bildirilmiştir. Ranzai ve arkadaşlarını101 çalışmasında yaş, maksimum
SOFA ve acilden yatışın sağ kalımı etkilediği bildirilirken APACHE II anlamlı
bulunmamış. Singapur’da yapılan bir çalışmada105 ise APACHE II,
immünsüpressif ilaç kullanımı ve önceki sağlık durumu mortaliteyi etkileyen
bağımsız değişkenler olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda univaryant
analizde yaş, APACHE II, yatışta enfeksiyon varlığı, akciğer enfeksiyonu,
sepsis varlığı, şok gelişmesi, CRP,trombosit sayısı ve pct mortalite ile ilişkili
bulundu. Multivaryant analizde sadece APACHE II bağımsız değişken olarak
saptandı. Univaryant analizde anlamlı çıkan APACHE II ve yaş dışındaki tüm
parametreler aslında enfeksiyonla ilişkili parametrelerdi, ve birbirleri ile yakın
ilişki içindeydiler. Çalışmalarda prognostik faktörlerin farklılık göstermesi tanı
gruplarının farklılığı, hasta sayılarının değişken olması, gibi nedenlerle
açıklanabileceğini düşünmekteyiz. Literatürde çok az çalışmada hasta sayısı
100 ve üzerindedir ve bunlarda bile romatolojik hastalıkların dağılımları
düşünüldüğünde yeterli hasta sayısına ulaşılabildiği söylenemeyebilir. Thong ve
arkadaşlarının105 çalışmasında 29 hasta incelenirken, Ranzai ve
arkadaşlarının101 çalışmalarında 116 hasta incelenmiştir. Özbalkancı ve
arkadaşlarının107 çalışmasında ise 50 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Godeu ve arkadaşları104 çalışmalarında ölümlerin en yaygın nedeni %63
72
(37/59) ile enfeksiyon olduğunu bildirmiştir. Javier A.Cavallasca ve
arkadaşlarının106 31 hastada yaptığı çalışmada ölüm oranı %55 (17 hasta) idi.
Bu 17 hastadan dokuzunun ölüm sebebi enfeksiyondu(%53). Thong ve
arkadaşlarının105 28 hastada yaptığı çalışmada hastalardan 15’i (%53.6)
öldü.Ölümlerin %55,6’sı enfeksiyona bağlıydı.Bu çalışmada ölüm oranı %63
olarak bulundu diğer çalışmalara göre daha yüksek olmasının sebebi , Godeu
ve arkadaşlarının104 yoğun bakıma yatışta enfeksiyon oranı %40 ancak
enfeksiyon nedeniyle ölenlerin oranı %63 olarak bulundu ,Thong ve
arkadaşlarının105 çalışmasında mortalite düşüktü ancak enfeksiyon nedeniyle
ölenlerin oranı %56,6 bulundu. Bizim hastalarda yatışta enfeksiyonun fazla
olması istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte mortalitenin yüksek olması
ile ilişkili faktörlerden biri olabilir .
Çalışmaya alınan 42 SLE ve 26 RA hastası yeniden değerlendirildi.
Sistemik lupus eritromatozis hastalarının ortalama yaşı 30 olarak bulundu.
Takip edilen 26 RA hastalarında yaş ortalaması 61 bulundu. Alzeer ve
arkadaşlarının108 48 SLE hastası ile yaptığı çalışmada da hastaların yaşı
ortalama 31 olarak bulundu. Ranzai ve arkadaşları101,116 serilik çalışmasında
sistemik lupus eritromatozis hastalarının yaş ortalaması 32’idi. Godeu ve
arkadaşlarının104 çalışmalarında SLE hastalarının yaş ortalaması 41, RA
hastalarının 63 olarak bildirilmiştir.
Yoğun tedavi altındaki SLE hastalarında gelişen enfeksiyonlar ve
bunlarla ilişkili komplikasyonların hastaların mortalitesini önemli ölçüde
belirlediği düşünülmekle birlikte tek neden olduğunu söylemek zordur.
Aktivasyonla birlikte immün süpresyon nedenli enfeksiyonların birlikteliği bu
hasta grubunda tanı ve tedaviyi karmaşık hale getirmektedir . Çalışmamızda 42
SLE hastasının 39’da(%92) hastalık aktivasyonu vardı bunlardan 38’de(%90)
böbrek tutulumu ,38 böbrek tutulumlu hastadan 30’nda(%71) akut böbrek
yetmezliği gelişmişti. Sistemik lupus hastalarının 27’de(%64) yatışında
enfeksiyon vardı, aktivasyon ve enfeksiyon birlikte 23(%54) hastada vardı.
Sistemik lupus eritromatozis hastalarından 27’si(%64) öldü. Yatışında
enfeksiyonu olan 27(%64) hastanın 20’si (%74).Aktivasyon olan 39 hastanın
20’si (%61)öldü. Zonana-Naccah ve arkadaşlarının112 yaptıkları çalışmada da
73
enfeksiyonlar SLE hastalarında mortaliteyi etkileyen bir faktör olarak
bildirilmiştir. Hsu ve arkadaşlarının111 çalışmasında ise septik şok mortalite için
risk faktörü olarak bildirilirken APACHE II ilişkili bulunmamış. Bizim
çalışmamızda SLE hastalarının istatistik olarak tek degişkenli analizinde,
yaş,sepsis , APACHE II prokalsitonin düzeyi moralite ile ilişkili çıkmıştır.
Çalışmaya alınan 26 RA hastasının 19’u(%73) öldü. Hastaların
21’nde(%80) yatışta enfeksiyon vardı bu hastalardan 16’sı(%76) öldü. Romatoit
artrit hastalarının yaş ortalaması SLE hastalarına göre daha fazlaydı
(61).Romatoit artrit hastalarının 12’si(%46) ilaç intoksikasyonunun
komplikasyonu nedeniyle yoğun bakımda takip edildi. Bunun sebebi, RA
hastalarının yaşının fazla olması nedeniyle kullandıkları ilaçın metabolizmasının
düşük olması olabileceği düşünülmekle beraber hastaların ilaç dozajlarında
hata yapmaları da ek bir neden olabilir. Romatoit artritli hastalarda sadece CRP
düzeyi mortalite ile ilişkili bulundu. Diğer parametrelerin anlamlı çıkmaması
hasta sayısının azlığı ile ilişkili olabilir. Literatürde izole olarak RA hastalarının
incelendiği ve mortalite için risk faktörlerinin belirlendiği bir çalışmaya
ulaşılamadı. Yapılan çalışmalarda, RA genel romatizmal hastalıklarla birlikte
tartışıldığı için bu konuda oldukça yetersiz bilgi bulunmaktadır
74
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
1) Romatolojik hastalıklar çok fazla yoğun bakım ihtiyacı olmayan hastalık
grubudur.
2) Romatolojik hastalıkların yoğun bakım ihtiyaçları enfeksiyon , hastalık
aktivasyonu ya da kullanılan ilaçların yan etkileri nedeniyle olmaktadır.
3) Romatolojik hastalıklarda Dahiliye yoğun bakımda izlenen
hastalıklardan tanısı en çok SLE ve RA olmuştur.
4) Romatolojik hastaların kullandıkları immun süpresif tedaviden dolayı
enfeksiyona yatkınlıkları artmakta bu yüzden de en sık yoğun bakımda takip
edilme sebebi enfeksiyon olmaktadır.
5) Romatolojik hastalıkların yoğun bakımda ölümcül seyretmesinin
sebebi hastaların kullandıkları immun süpresif tedavilerin ,enfeksiyonların daha
ölümcül seyretmesine neden olmasıdır.
6) Romatalojik hastaların yoğun bakımda ölümcül seyretmesinin diğer bir
sebebi ise romatolojik hastalığın organ tutulumundan kaynaklı organ
yetmezliklerinin fazla görülmesidir.
7) Romatolojik hastalıklar, aktivasyon ve kullandıkları ilaçların yan etkileri
nedeniyle yakın takip edilirse yaşam beklentileri artacaktır.
75
KAYNAKLAR
1. Rojas-serrano j, cardiel MH. Lupus patients in an emergency unit.Causes of cansultation, hospitalizasyon and outcome.A cohort study .Lupus 2000;9:601-6
2. SmithEC, Berry H, scoot DL.The clinical need for an acute rheumatology referral service .Br
J rheumatol 1997;26:30-6 3. Janssen NM, Karnad DR, Guntupalli KK, Rheumatologic diseases in the intensive care
unit: epidemiology, clinical approach, management, and outcome ,crıtıcal care clınıcs 18(2002)729-748
4. Akbay F.G.Sistemik lupus eritomatozis tanılı Türk hastalarda prognostik faktörler ve
sağkalım, 2010 5.Büyüktözün K, İç hastalıkları cilt 2.romatizmal hastalıklar, 2007 6. Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of systemic lupus
erythematosus. Clin Chest Med 1998; 19: 641-65. 7. Michael PK, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus.
Thorax 2000; 55:159-66. 8 . Lamblin C, Bergoin C, Saelens T, et al. Interstitial lung diseases in collagen vascular
diseases. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 32): 69-80. 9. Taci Hoca N, Yurdakul AS, Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu, Tüberküloz ve
torax dergisi 2004;52(2):189-198 10. Wallaert B, Lamblin C, Perez T. Systemic diseases and collagen vascular disorders. In:
Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. 11. Du Bois RM, Wells AU. The lungs and connective tissue diseases. In: Murray JF, Nadel JA
(eds). Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 1691-715.
12. Warrington KJ, Moder KG, Brutinel WM. The shrinking lungs syndrome in systemic lupus
erythematosus. Mayo Clin Proc 2000; 75: 467-72. 13. Zamora MR, Warner ML, Tuder R, et al. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus
erythematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome. Medicine 1997; 76: 192-202.
76
14. Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 12-7. 15. Asherson RA, Oakley CM. Pulmonary hypertension and systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol 1986; 13:1-5 16. Korkmaz ME, Romatizmal hastalıklarda kalp tutulumu, T Klinikleri Romatoloji 2002, 2 17. Kim JS, Lee KS, Koh EM, et al. Thoracic involvement of systemic lupus erythematosus:
Clinical, pathologic, and radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 9-18. 18. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104. 19. Sturfelt G, Eskilsson J, Nived O, et al. Cardiovascular disease in systemic lupus
erythematosus. A study of patients from a defined population. Medicine 1992; 71(4):216-23.
20. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 1: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern Med 1995; 122:940-50.
21.Libman E, Sacks B. A hitherto undescribed form of valvular and mural endocarditis. Arch
Intern Med 1924; 33:70115 22 .Arıcı M, Romatizmal hastalıklarda böbrek bulguları, T.Klinikleri romatoloji 2002, 2 23.. Benli ÜS, Romatizmal hastalıklarda nöroloji sistem bulguları, Türkiye klinikleri romatoloji
2002, 2 24. Bidan AK, Roberts JL, Schwartz MM, et al. Immunopathology of cardiac lesions in fatal
systemic lupus erythematosus. Am J Med 1980; 69:849-58. 25. Bharati S, Fuente DJ, Kallen RJ, et al. Conduction system in systemic lupus
erythematosus with atrioventricular block. Am J Cardiol 1975; 35:299-304. 26.West SG. Neuropyschiatric Lupus. Rheum Dis Clin North Am 1994;20(1): 129-58 27.Shannon KH, Goetz CG. Connective tissue diseases and the nervous system. In: Aminoff
MJ, ed. Neurology and General Medicine. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995; 447-71.
28.Giang DW and Schiffer RB. Neurologic manifestations of immunologic disorders. In:
ArieffAI and Griggs RC, eds. Metabolic Brain Dysfunction in Systemic Disorders, Boston: Little Brown and Company, 1992: 263-87.
77
29.Brooks WM. Neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1999; 42 (10): 202638.
30.Arıtan N, Atagünüdüz P, Direskeneli H, Romatizmal hastalıklarda gastro-intestinal
bulgular, T.Klinikleri 2002, 2 31.Karassa FB, Ionnidis JPA, Touloumi G, Boki KA and Moutsopoulos HM. Risk factors for
central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus. Q J Med 2000; 93: 169-74.
32. The American College of Rheumatology nomenclature and case de- finations for
neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999; 42(4): 599-608. 33.Weber JR, Ryan JC. Effects on the Gut of Systemic Disease and Other Extraintestinal
Conditions. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 29: 411-8.
34 .LevineJS. Gastrointestinal Manifestations of Systemic Diseases. Yamada T, Alpers DH,
Laine L, Owyang C, Powell DW eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 111: 2504-46.
35. İlicin G, Biberoglu K, Gültekin S, Ünal S, İc hastalıkları cilt 2, Kas iskelet ve kollajen doku
hastalıkları 2012 36. Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis.
Semin Arthritis Rheum 1995; 24: 24254. 37. Caplan A. Certain radiological appearances in the chest of coal miners suffering from
rheumatoid arthritis. Thorax 1953; 8: 237. 38. Gough J, Rivers D, Seal RME. Pathological studies of modified pneumoconiosis in coal-
miners with rheumatoid arthritis (Caplan’s syndrome). Thorax 1955; 10: 9-15. 39. Wells AU. Lung disease in association with connective tissue diseases. Eur Respir Mon
2000; 14: 137-64. London: McGraw-Hill Clinical Medicine Series, 1999: 463-71. 40. King TE. Connective tissue disease. In: Schwarz MI, King TE (eds). Interstitial Lung
Disease. 3rd ed. London: BC Decker Inc, 1998: 451-505. 41. Hayland RH, Gordon DA, Broder I, et al. A systematic controlled study of pulmonary
abnormalities in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1983; 10: 395-405. 42. Walker WC, Wright V. Pulmonary lesions and rheumatoid arthritis. Medicine 1968; 47:501-
20.
78
43. Frank SI, Weg JG, Harkleroas LE, et al. Pulmonary dysfunction in rheumatoid disease. Chest 1973; 63: 27-34.
44. Turner-Warwick M, Courtenay ER. Pulmonary manifestations of rheumatoid disease. Clin
Rheum Dis 1977; 3: 594-604. 45. Gordon DA, Stein JL, Broder I. The extraarticular features of rheumatoid arthritis: A
systematic analysis of 127 cases. Am J Med 1973; 54: 445-52. 46. Khan AH, Spodick DH. Rheumatoid heart disease. Semin Arthritis Rheum 1972; I(4):327-
37. 47. Maione S, Valentini G, Giunta A, et al. Cardiac involvement in rheumatoid arthritis: an
echocardiographic study. Cardiology 1993; 83:234-9. 48. Hara KS, Ballard DJ, Ilstrup DM, et al. Rheumatoid pericarditis: clinical features and
survival. Medicine 1990; 69(2):81-91. 49 .Reilly PA, Cosh JA, Maddison PJ, et al. Mortality and survival in rheumatoid arthritis: a
25-year prospective study of 100 patients. Ann Rheum Diseases 1990; 49:363-9. 50. Voyles WF, Searles RP, Bankhurst AD. Myocardial infarction caused by rheumatoid
vasculitis. Arthritis Rheum 1980; 23(7):860-3. 51.Cohen SB, Hurd ER. Neurological complications of connective tissue and other collagen-
vascular disease. Semin Arthritis Rheum 1981; 11 (1): 190-212. 52 Chang DJ, Paget SA. Neurologic complications of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin
North Am 1993; 19 (4): 955-73. 53 Ağıldere MA, Tutar NU, Yücel E, Coşkun M, Benli S, Aydın P. Pachymeningitis and optic
neuritis in rheumatoid arthritis: MRI findings. Br J Radiol 1999; 72: 404-7. 54.Loeb M, Bookkman A, Mikulis D. Rheumatoid arthritis and vertebral artery occlusion ;a
case report with angiographic and magnetic resonance demonstration .jrheumatol 1993;20(8):1402-5
55 .AchkarAA, StansonAW, Johnson CM ve ark. Rheumatoid vasculitis manifesting as intra-
abdominal hemorrhage. Mayo Clin Proc 1995; 70:56569. 56..BabianM, Nasef S, Soloway G. Gastrointestinal infarction as a manifestation of rheumatoid
vasculitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 119-20.
79
57. Gilliland BC. Systemic sclerosis and related disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds). Harrison Principles of Internal Medicine (16th ed). New York, Mc Graw- Hill, 2005:1979-1990.
58. Steen VD, Oddis CV, Conte CG, Janoski J, Casterline GZ, Medsger TA. Incidence of
sitemic sclerosis: a twenty year study of hospital diagnosed cases in Allegheny County, PA, 1963-1982. Arthritis Rheum. 1997;40:441-445.
59. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al.
Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799.
60. Silman, A, Hochberg, M. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. Oxford Univ Pres,
1993:192. 61. Laing TJ, Gillespie BW, Toth MB, Toth MB, Mayes MD, Gallavan RH Jr, et al. Racial
differences in scleroderme among women in Michigan. Arthritis Rheum. 1997;40:734-742.
62. .DAngelo WA, Fries JF, Masi AT, et al. Pathologic observations in systemic sclerosis. Am
J Med 1969; 46: 428-40. 63. Wells AU, Cullinan P, Hansel DM, et al. Fibrosing alve- olits associated with systemic
sclerosis has a better prognosis than alone cryptogenic fibrosing alveolits. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1583-90.
64 .Torres MA, Furst DE. Treatment of generalized systemic sclerosis. Rheum Dis Clin N
America 1990; 16:217-41. 65 .Clements PJ. Systemic sclerosis (scleroderma) and related disorders: clinical aspects.
Bailliere's Clinical Rheumatology 2000; 14: 1-16. 66 .Scott DGI, Watts RA. Classification of Vasculitis. Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass
DN eds. Textbook of Rheumatology. Oxford Medical Publication, Oxford, 1998: 5: 1319-31.
67. RoseS, Young MA, Reynolds JC. Gastrointestinal Manifestations of Scleroderma.
Gastroenterology Clinics of North America 1998; 27: 563-94 68 Çöplü L, Kısacık G. Kollajen vasküler hastalıkların pulmoner bulguları. Barış İ (editör).
Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım. 3. Baskı. Ankara: Atlas Kitapçılık, 1998: 286-93. 69. Frazier AR, Miller RD. Interstitial pneumonitis in association with polymyositis and
dermatomyositis. Chest 1974; 65: 403-7.
80
70 Salmeron G, Greenberg SD, Lidsky MD. Polymyositis and diffuse interstitial lung disease. A review of the pulmonary histopathologic findings. Arch Intern Med 1981; 141: 1005-10.
71 .Strongwater SL. Overview and clinical manifestations of inflammatory myositis:
polymyositis and dermatomyositis. Mt Sinai J Med 1998; 55(6):345-446. 72 .Bailey M, Chapin W, Licht H, ve ark. The Effects of Vasculitis on the Gastrointestinal Tract
and Liver. Gastroenterology Clinics of North America 1998; 27:747-82. 73.Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. NEngl JMed. 346:752,
2002. 74..Cinemre H, Yıldız Ö, Antifosfolipid antikor sendromu, Düzce tıp fakültesi dergisi 2004;2;39-
47 75 .Thomas RH. Hypercoagulability syndromes. Arch Intern Med.;161:2433, 2001. 76.Kyung WP. Antiphosholipid syndrome. Int Anesthesiol Clin. 42(3):45, 2004. 77.Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Derksen RH, Machin SJ, Barquinero J, Outt
HH, Harris EN, Vilardell-Torres M, Hughes GR. The “primary” antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore). 68:366, 1989.
78.Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Font J, Cervera R, Lopez-Soto A, Tolosa C,
Franz J, Selva A, Ingelmo M, Vilardell M, Hughes GRV. Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European Multicenter Study of 114 patients. Am J Med. 96:3, 1994
79.Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, Espinosa G, Petri MA et al.
Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine. 2001; 80:355-77.
80.Haznedaroglu İC, Antifosfolipid antikor sendromu, XXIX.ulusal hematoloji kongresi
mezuniyet sonrası egitim kursu 81 .Chiong L. Pulmonary manifestations of ankylosing spondylitis and relapsing polychondritis.
Clin Chest Med 1998; 19: 747- 82. Yurdakul S, Gunaydin I, Tuzun Y, ve ark. The prevalance of Behçet's syndrome in a rural
area in northhern Turkey. J Rheumatol 1988; 15: 820-822 83.Akman-Demir G, Kurt BB, Serdaroğlu P, ve ark. Seven year follow-up neurologic
involvement in Behçet's Syndrome. Arch Neurol 1996; 53: 691-4.
81
84.Aksu K, Behçet hastalıgı danar tutuluşu, RAED dergisi (2009 (1;15-23) 85. Keser G, Antinötrofil sitoplazmik antikor(ANCA) pozitif vaskülitler, RAED dergisi (2009/1;1-
14) 86..Eriksson P, Jacobsson L, Lindell A, Nilsson JA, Skogh T. Improved outcome in
Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis? A retrospective analysis of 95 cases in two cohorts. J Intern Med. 2009 Apr; 265(4): 496-506.
87 .Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A, Meehan RT, Brown KK. Update in the diagnosis
and management of pulmonary vasculitis. Chest. 2006; 129(2): 452-65. 88.Renaudineau Y, Le Meur Y. Renal involvement in Wegener's granulomatosis. Clin Rev
Allergy Immunol. 2008; 35(1-2): 22-9. 90. Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2002,
41: 481-483. 91. The Wegener's Etanercept Study group. Etanercept plus standart therapy for Wegener's
granulomatosis. N Engl J Med 2005; 352: 351-61. 92 .Şahin A, Takayasu arteritli hastalarda nabız dalga hızının değerlendirilmesi ve hastalık
aktivitesi ile ilişkisinin araştırılması 93. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal
of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994, 37: 187-192. 94 .Hatipoglu ON, İnfesiyonlara bağlı solunum yetmezligi, Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006,
2(14) 95.Sungur M, Sepsiste organ destek tedavileri, Yogun bakım dergisi 2005:5(2):112-121 96. Stocker R, Neff T, Stein S, Ecknauer E, Trentz O, Russi E. Prone positioning and low-
volume pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS. Chest 1997;111:1008-17.
97. Alsous F, Amoateng-Adjepong Y, Manhous CA. Noninvasive ventilation: Experience at a
community teaching hospital. Intensive Care Med 1999;25:458-63. 98. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus
Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relative out-co- mes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24.
82
99. Mongomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1985;132:485-9.
100. Hyers TM. Prediction of survival and mortality in patients with adult respiratory distress
syndrome. New Horizons 1993;1:466-70.
101. O.T. Ranzani, L.C. Battaini, C.E. Moraes, L.F.L. Prada, J.V. Pinaffi, F.P. Giannini, S.K. Shinjo, L.C.P.Azevedo and M. Park, Outcomes and organ dysfunctions of critically ill patients withsystemic lupus erythematosus and other systemic rheumatic diseases, Braz J Med Biol Res, November 2011, Volume 44(11) 1184-1193
102. Moreels M ,Melot C, Leeman M., Prognosis of patients with systemic rheumatic diseases
admitted to the intensive care unit, Intensive Care Med (2005) 31:591–593 103. JF Camargo . GJ Tobonl , N Fonseca ,JL Diaz, M Uribe, F Molina and J-M Anaya l.,
Autoimmune rheumatic diseases in the intensive care unit:experience from a tertiary referral hospital and review of the literature, Lupus (2005:1 14, 315-320)
104. Godeau.B, Mortier.E, Roy.PM, Chevret .S, Bouachour.G, Schlemmer.B, Carlet.J,
Dhaınaut.JF, Chastang.C, Short and longterm outcomes for patients with systemic rheumatıc diseases admitted to intensive care units:Aprognostic study of 181 patients
105. Thong.BYH, Tai .DYH , Goh.SH, Johan .A ,An Audit of Patients with Rheumatic Disease
Requiring Medical Intensive Care, Ann Acad Med Singapore 2001; 30:254·9 106. Cavallasca.JA, Maliandi .MR, Sarquis.S, Nishishinya. MB, Schvartz.A, Capdevila.
A,Nasswetter.GG, Outcome of Patients With Systemic Rheumatic DiseasesAdmitted to a Medical Intensive Care Unit, JCR: Journal of Clinical Rheumatology & Volume 16, Number 8, December 2010
107. Ozbalkan. Z, Topeli. A, Kiraz. K, Ozturk. MA, Ertenli. İ, Calguneri.M, The contribution of
underlying systemic rheumatic diseases to the mortality in patients admitted for intensive care: A matched cohort study
108. Alzeer AH, Al-Arfaj A, Basha SJ, Alballa S, Al-Wakeel J, Al-Arfaj H, Al-Sugair S, Al-
Mugeiren S, Al-Shamairi M, Bamgboye EA, Outcome of patients with systemic lupus erythematosus in intensive care unit, Lupus. 2004;13(7):537-42.
109. Kollef MH, Enzenauer RJ, Predicting outcome from intensive care for patients with
rheumatologic diseases. J Rheumatol. 1992 Aug;19(8):1260-2. 110 Bouachour.g,,Roy.PM, TirOl.P,Guerin.O, Gouello.JP, AlquierPH, PRONOSTIC DES
MALADIES SYSTEMIQUES DIAGNOSTIQUEES EN REANIMATION, Re~u Ie 22 mars 1995 : accepu~ Ie 21 mars 1996.
83
111. Chia-Lin Hsu, Kuan-Yu Chen, Pu-Sheng Yeh, Yeong-Long Hsu, Hou-Tai Chang, Wen- Yi Shau, Chia-Li Yu ,Pan-Chyr Yang, Outcome and prognostic factors in critically ill patients with systemic lupus erythematosus: a retrospective study, Critical Care 2005, 9:R177-R183 (DOI 10.1186/cc3481)
112. Zonana-Nacach.A,Yanez.P,Balderes.FJJ,Camargo.c,Disase activity and survival in
Mexican patients with acute severe systemic lupus erythematosus,Lupus 2007 16:997
84
EKLER
Romatolojik Hastalıklar Takip Formu İsim: Dosya no:
Yaş: Cinsiyet:
Hastalık Başlangıç Tarihi: Tanı Tarihi:
DYB yatış tarihi: DYB çıkış tarihi:
Tanı:
Yoğun bakıma alınma nedeni:
Solunum yetmezliği Sepsis Kardiak yetmezlik
Şok Hemodinamik takip Nörolojik
Diğer:
Organ tutulumları: SSS:
Solunum: GIS:
Renal: Dermatolojik:
Hematolojik: Kardiyolojik:
İlk 24 saat içindeki değerler yazılacaktır.
Isı: TA: SS: Nabız:
Glasgow: APACHE II:
Geliş değerleri: Tarih Htc BK Plt BUN Cr Na K AST ALT T.Bil D.Bil Ph PCO2 PO2 HCO3
ÜA T.pro Alb Lak Crp Pct DDim Fibr Ferri
Htc:Hematocrit, BK: Beyaz küre Plt:Platelet cr:Creatinin Na:sodyum K:Potasyum AST:Aspartat transaminaz ALT:Alanin trans aminaz T. bıl:Total bilirubin Ph: PCO2: Karbondioksit basıncı PO2: Oksijen basıncı HCO3:Bikarbonat UA:Ürik asit T. pro:Total protein Alb:Albumin Lak:Laktat CRP:Creaktif protein Pct:Prokalsitonin DDim:D-Dimer Fibr:Fibrinojen Feri:Ferritin
85
Tanı kriterleri:
Hastalık Aktivite İndeksi (DAİ):
Yoğun bakımda gelişen komplikasyonlar:
Diğer tedaviler:
Kültür sonuçları:
Sonlanım: Devir: Exitus: Taburcu
Hastalık aktivasyon kriterleri 1)Sistemik lupus eritromatozis
S L E -D A I B ulgu P uan E p ileps i 8 P sikoz 8 O rgan ik beyin send rom u 8 G örm e ile ilgili bu lgu lar 8 K ran ie l sin ir tu tu lum u 8 L upus baş ağ rısı 8 İnm e 8 V askü lit 8 A rtrit 4 M iyozit 4 S ilend irler 4 H em atüri 4 P ro teinü ri 4 P üyiri 4 Y en i m alar raş 2 A lopes i 2 M ukoza lezyon la rı 2 P lö rez i 2 P erika rd it 2 K om plem an değerle rin in düşük o lm as ı 2 A n ti- d sD N A an tiko rların ın a rm ası 2 A teş 1 T rom bositopen i 1 L ökopen i (<3000 /m m 3) 1 T o ta l:
Total Puan >6 ise aktivasyon >12 ise şiddetli aktivasyon olarak kabul
edilmektedir.
86
2)Romatoid artrit DAS28 aktivasyon kriteri
Romatoid Artrit’te hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılan das28
kriteri Nijmegen formülü olarak isimlendirilen bir formülle hesaplanır: DAS 28=(0, 56 x HES ½) +(0, 28 x ŞES½) +(0, 7 x ln[ESR]) + (0, 014 x HGD [VAS-mm] ).
Bu formülde ESR veya CRP, 28 eklemde şiş (ŞES) ve hassas (HES)
eklem sayısı, ve hastanın global durumu (HGD) ( görsel analog skala: VAS )
değerlendirilir.
Hastalık aktivite durumuna göre DAS28 skorları
DAS28 ≤ 3, 2 Düşük Aktivite
3, 2 < DAS28 ≤5 Orta Aktivite
DAS28 > 5. 1 Yüksek Aktivite
Modifiye Rodnan Deri Skoru>14
1 Cilt kalınlaşmasının 17 anatomik bölgede 0(normal) ve 3+(belirgin kalınlaşma) arasında değerlendirilmesi(0-51 arası puanlama)
Skleroderma 0, 5 Dermal sızıntılar ve cilt kontur ve kıvrımlarının bozulması sonucu yumuşak doku kütlesinde artış (özellikle parmaklarda)
Deri 2 Aşağıdaki soruya cevabın “daha kötü” olması durumunda: “Geçen bir ay içinde derinizin durumu nasıl değişti?” Daha kötü/ Aynı / Daha iyi
Dijital Nekroz 0, 5 Küçük infarktlardan dijital gangrene kadar değişen aktif dijital ülser
Vasküler 0, 5 Aşağıdaki soruya cevabın “daha kötü” olması durumunda: “Geçen bir ay içinde parmaklarınızın durumu nasıl değişti?” Daha kötü/ Aynı / Daha iyi
Artrit 0, 5 Periferik eklemlerde simetrik şişlik ve hassasiyet
DLCO 0, 5 Tek nefes yöntemi ile ölçülen DLCO değerinin beklenenin %80’inden az olması
Kalp/Akciğer 2 Aşağıdaki soruya cevabın “daha kötü” olması durumunda: “Geçen bir ay içinde nefes darlığınız nasıl değişti?” Daha kötü/ Aynı / Daha iyi
ESR>30 1, 5 Westergreen Yöntemiyle Hipokomplementemi 1 Herhangi bir yöntemle düşük C3 veya C4 saptanması
87
3)Skleroderma Skleroderma'da Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi - Valentini
Kriterleri
Aktif hastalık= skor≥3
4)Ankilozan spondilit Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi(BASDAİ) BASDAİ, AS’li hastalarda hastalık aktivasyonunu değerlendirme de
yaygın olarak kullanılmaktatır. Altı adet sorudan oluşur. Verilen altı yanıt sonrası
ilk dördü kendi aralarında toplanır, son iki sorunun ortalamaları alınır. Bu
ortalama ilk dört sorudan elde edilen sayıya eklenir ve beşe bölünür. Bu testin
Türkçe geçerliliği yapılmıştır. Yaptığımız çalışmada BASDAİ < 4 ise düşük
aktivite, > 4 ise yüksek aktivite olarak değerlendirildi.
Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ)
1. Halsizlik/yorgunluk düzeyinizi genel olarak nasıl tanımlarsınız? 0-------------------------------------------------------------------10 Yok Çok Şiddetli 2. Ankilozan Spondilite bağlı boyun, sırt, bel veya kalça ağrılarınızın düzeyini genel olarak nasıl tanımlarsınız? 0-------------------------------------------------------------------10 Yok Çok Şiddetli
3. Boyun, sırt, bel ve kalçalarınız dışındaki diğer eklemlerinizdeki ağrı/şişliğin düzeyini genel olarak nasıl tanımlarsınız? 0-------------------------------------------------------------------10 Yok Çok Şiddetli
4. Dokunmaya veya basıya karşı hassas olan bölgelerinizde duyduğunuz rahatsızlığın düzeyini nasıl tanımlarsınız? 0-------------------------------------------------------------------10 Yok Çok Şiddetli
5. Uyandıktan sonraki sabah tutukluğunuzun düzeyini nasıl tanımlarsınız? 0-------------------------------------------------------------------10 Yok Çok Şiddetli
6. Uyandıktan sonra sabah tutukluğunuz ne kadar sürüyor? 0---------------------------------5---------------------------------10 Yok 1 saat 2 saat veya daha fazla
BASDAİ=
88
5)Behçet Hastalıgı Behçet Hastalığı Aktivasyon Kriterleri (1994 Japon Behçet Hastalığı Araştırma Komitesi)
Fizik muayene ve laboratuar bulgularından en az birisi:
(1) Fizik muayene bulguları: Üveit, eritema nodosum, subkütan
tromboflebit, genital ülserler (menstrüel siklüsle beraber olanların
dışında), aktif artrit, aktif intestinal ülserler, progresif nörolojik tutulum,
progresif vasküler tutulum, ve/veya epididimit.
(2) Laboratuar bulguları: CRP yüksekliği, anormal BOS bulguları,
anormal intestinal endoskopi bulguları, vb.
Oral aftlar ve folikülitler aktivasyon kriteri olarak kabül edilmemekte.
6)Takayasu arteriti Kerr aktivasyon kriterleri a)Başka bir nedene baglanmayan ateş, kas iskelet sistemi bulguları gibi
sistemik semptomlar
b)Eritrosit sedimantasyon yüksekligi
c)Vasküler iskemi ve inflamasyon bulgularıı, klodikasyo, nabız
basıncında azalma veya nabız kaybı üfürüm, vasküler agrı, üst ve/veya alt
ekstremitede asimetrik kan basıncı
d)Tipik anjiografik özellikler
İki veya ikinin üzeri yeni yada kötüleşen bulgu aktif vaskülit kabul edilir
89
ÖZGEÇMİŞ
Adı-Soyadı : Ahmet GÖK
Doğum Tarih ve Yeri : 20.12.1978
Medeni Durum : Evli
Adres :Pınar mahallesi cam kuleler yanı İnci evleri A blok
kat 8 no15 seyhan / ADANA
Telefon : 0 5053859792
E-posta : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp
Fakültesi(2004)
Görev Yerleri : Kahramanmaraş Elbistan SSK hastanesi
2004/SGK Adana il müdürlügü 2005-2009
Yabancı Dil : İngilizce