yoĞun bakim enfeksİyonlari yoĞun bakimda son gelİŞmeler 4 nisan 2013 - antalya

YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARIYOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI

YOĞUN BAKIMDA SON GELİŞMELERYOĞUN BAKIMDA SON GELİŞMELER4 Nisan 2013 - ANTALYA4 Nisan 2013 - ANTALYA

Dr. Feza BACAKOĞLUDr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp FakültesiEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

SUNUM PLANISUNUM PLANI

‘‘Year in review 2009…: Year in review 2009…: Critical CareCritical Care – infection’ – infection’

•EpidemiyolojiEpidemiyoloji•TanıTanı•TedaviTedavi•KorunmaKorunma•Türkiye’den…Türkiye’den…

04.04.2013 2TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ

04.04.2013 TTD 16. Yıllık KongresiYoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli 3

76 ülke – 1265 yoğun bakım (Türkiye’den 24 merkez)

•7 gün > yatanların; %70 > enfekte oluyor (Çoğu MDR)•Enfeksiyon prevalansı & Mortalite (%32.6)

04.04.2013 TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli 4

Acil servis / 6560 Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) olgusu3 gün içinde yoğun bakıma geçen: 303 olgu•REA-ICU index: %0.7-34.5


E.coli ve Enterobacteriaceae grubunda 3. jenerasyon sefalosporin direnci arttı ↓

Ampirik karbapenem kullanımı arttı

Karbapenem dirençli K.pneumoniaeİmipenem dirençli A.baumannii


183 epizot 30 günlük kaba mortalite %56

Multivaryant analiz; •Anti-fungal tedavide gecikme mortalite için bağımsız değişken (p=0.03)


Candidemi sık / Non-albicans artıyor!

•Profilaktik değil ‘Ampirik’ veya ‘Pre-emptif’ tedavi•Kritik hasta tedavisinde; ekinokandinler veya lipid formülasyon Amfoterisin-B


7 çalışma - 1915 hasta:•Tedavi başarısı: %67.4•Toplam mortalite: %31.4

Logistik regresyon analizi; •C.tropicalis üremesi mortalite belirteci (p=0.01)•Ekinokandin kullanımı sağ kalım belirteci (p=0.02)


Ventilatör ilişkili pnömoni kuşkulu 323 hasta:181 (%56)’inde candida kolonizasyonu

•Mortalite; kolonize hastalarda yüksek (%44.2 & %31, p=0.02)•MDR-bakteri; kolonize hastalarda fazla (%31.5 & %23.2,p=0.13)•Candida kolonizasyonu; MDR-bakteri izolasyonu için bağımsız risk faktörü (p=0.03)


Candida spp. airway colonization could promote antibiotic-resistant bacteria selection in patients with suspected ventilator-associated pneumonia.Hamet M, et al.

Intensive Care Med 2012;38:1272-1279

TANITANI


KAN KÜLTÜRLERİ:•Tam otomatize sistemler

‘Multiplex real-time PCR’ umut verici AMA… •Kan dışı örnekler için uygun değil•Pahalı•ESBL(+) bakteriyi saptayan test yok!


Ventilatör ilişkili trakeobronşit:•Tanı•Tedavi edilmezse Ventilatör ilişkili pnömoni

Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı:•‘Clinical Pulmonary Infection Score’ (CPIS)•CPIS ve prokalsitonin (PCT) kombinasyonu


13 çalışma / İlk meta-analiz

VİP tanısında;•CPIS performansı orta düzeyDuyarlılık %65 (30-97) Özgüllük %64 (42-100)


S.aureus bakteremisinde hızlı tanı önemli!S.aureus idantifikasyonu ve metisilin direncinin saptanmasında;•‘Real-time PCR’ın konvansiyonel yönteme üstünlüğü yok!


391 sepsis olgusu‘Real-time PCR’ & Konvansiyonel yöntem

•Etken idantifikasyonunda fark yok!•Sub-grup analizinde; 24 saatten uzun süre antibiyotik almış olanlarda iki yöntemin kombinasyonu tanısal katkıyı artırıyor…

TEDAVİTEDAVİ


TEDAVİ•Rehberler•Lokal mikrobiyoloji sonuçları


Özel nebülizatör ile amikasin kullanımı•VİP’de önerilmez•MDR-bakteri bağlı VİP’de sistemik tedaviye eklenebilir


Aerosolized antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia.Luyt CE, et al.

Curr Opin Infect Dis 2009;22:154-158

Sadece C-duyarlı MDR-Gram negatif ventilatör ilişkili trakeobronşit•Colistin inhalasyonu / 8 saatte bir 80 mg•Tedavi sırasında mini-BAL ve serumda kromatografik ilaç düzey ölçümü

•20 hasta’nın 16’sında kür sağlanmış ama uygun doz aralığı ?

Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium (CMS) in mechanically ventilated critically ill patients.Athanassa ZE, et al.


101 VİP olgusu / Randomize kontrollu çalışmaProkalsitonin rehberliğinde;•Antibiyotik süresi daha kısa (p=0.038)•Prognoz belirteçleri benzer


180 sepsis olgusu / 1-4. günlerde günlük PCT2-3.gün arası PCT’de azalma;•Uygun ampirik antibiyotik tedavisi alanlarda daha fazla (p<0.01)•Sağ kalanlarda daha fazla (p=0.04)

Dahili yoğun bakımPCT grubu (307 olgu) & Kontrol grubu (314 olgu)

•Mortalite benzer•Antibiyotiksiz gün süresi PCT grubunda daha kısa (14.3 & 11.6 gün, p<0.001)


1200 olguToplam sağkalım;•PCT kolunda ‘de-escalation’ sağ kalımı iyileştirmiyor

Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial.Bouadma L, et al; PRORATA trial group

Lancet 2010;375:463-474

Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial.Jensen JU, et al; Procalcitonin And Survival Study (PASS) Group

Crit Care Med 2011;39:2048-2058

6 çalışmaYoğun bakımda PCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi;•Yoğun bakım süresini kısaltabilir…•Maliyet-etkinlik?


5 çalışmaPCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi•Antibiyotik kullanımını azaltıyor•Mortaliteye etkisi yok•Maliyeti düşürebilir…

Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation.Heyland DK, et al.

Crit Care Med 2011;39:1792-1799

116 hasta / 133 enfeksiyon60 hastada ‘de-escalation’

‘De-escalation’ yapılanlarda;•Rekürren enfeksiyon riski azalmış (%19 & %5, p=0.01)•Mortalitede fark yok

Güvenli ve uygulanabilir…


13 çalışma / 227 hasta

Kısa süreli (5-7 gün) tedavi & Uzun süreli (7-21 gün) tedavi•Klinik başarı•Eradikasyon•Sağ kalım

fark yok



•Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu Tigecycline

•Pnömoni Linezolid

•Bakteremi (özellikle kateter ilişkili) Daptomycin

New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsisBasetti M, et al.

Minerva Anestesiol 2011;77:821-827


Ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda tigesiklin14 karşılaştırmalı çalışma / 7400 hasta•Klinik başarı AZ, eradikasyon FARK YOK, yan etki FAZLA, mortalite FAZLA

Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis.Tasina E, et al.

Lancet Infect Dis 2011;11:834-844

Linezolid karşılaştırmalı 8 çalışma (2’sinde teikoplanin) (VİP değil!)Linezolid;•Klinik başarı, eradikasyon, mortalite anlamında glikopeptidlere üstün değil!

Kolistin kullanan 126 hastanın %43’ünde nefrotoksisiteNefrotoksisite;•5mg/kg-ideal ağırlık ≥, eş zamanlı nefrotoksik ilaç kullanımı

191 ciddi TGP olgusu / 7 gün-günlük CRP izlemiYoğun bakımda ciddi TGP izleminde seri CRP prognoz belirteci•Hızlı yanıt=5.gün 1.günden 0.4≥azalma (mortalite %4.8)•Yavaş yanıt=5.gün 1.günden 0.4< veya 7.gün 1.günden 0.8≥azalma (mortalite %17.3)•Yanıtsız=7.gün 1.günden 0.8<azalma (mortalite %36.4)


7 çalışmaPCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi•Antibiyotiksiz gün sayısı daha fazla (p<0.001)•28 günlük mortalite dahil prognoz belirteçlerinde fark yok

An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients.Matthaiou DK, et al.


KORUNMAKORUNMA


146 travma olgusu / %0.12 chlorhexidine & kontrol / 2x1•Dental plakta S.aureus üremesinde azalma (p=0.02)•VİP gelişimde anlamlı olmayan azalma•Prognozda fark yok


194 olgu / %0.12 chlorhexidine & kontrol / 3x1•VİP oranları benzer•Chlorhexidine kullanılanlarda VİP daha geç gelişmiş (11.3 & 7.6 gün, p=0.05)•Prognozda fark yok

Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine in preventing nosocomial respiratory tract infections among intensive care unit patients.Bellisimo-Rodrigues F, et al.

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:952-958

2095 hasta/ 3778 kateter (arteriyel ve santral)

Chlorhexidine gluconate emdirilmiş sünger ile 3 veya 7 günde bir pansuman

•Kateter ilişkili bakteremi azalmış (1000 kateter günü için 1.4’den 0.6’ya, p=0.03)

•3 günde bir pansuman, 7 günde bir pansumandan üstün değil!


Vücud banyosuChlorhexidine gluconate & su-sabun

•Santral kateter ilişkili olan ve olmayan bakteremi oranlarında azalma (sırasıyla p=0.006 ve p=0.04)


16 çalışmaChlorhexidine ile vücud banyosu;•MRSA ve VRE ile enfeksiyon / taşıyıcılığı önleyebiliyor•MDR-Gram negatif bakteri enfeksiyonu / taşıyıcığını azalttığına dair veri yok!

Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care unit.Popovich KJ, et al.

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:959-963

TÜRKİYE’DEN…TÜRKİYE’DEN…


102 hastaSantral venöz kateterizasyon;•KBY’li yoğun bakım hastalarında non-albicans kandidemi için tek bağımsız risk faktörü (p=0.046)


5 merkez / 313 hastanın 134’ünde 236 epizotMultivaryant analiz;•Sefalosporin kullanımı bağımsız risk faktörü (p=0.013)

Risk factors for candidemia with non-albicans Candida spp. in intensive care unit patients with end-stage renal disease on chronic hemodialysis.Serefhanoglu K, et al. Baskent University, Ankara

J Formos Med Assoc 2012;111:959325-332

Chlorhexidine (29) & Saline (32) ağız bakımı•Chlorhexidine VİP gelişme riskini azaltır (p=0.03)


314 hastaMortalite (%14.2) belirteçleri•3.gün CRP>100mg/dl (p<0.013)

ÖZETÖZET

2013…2013…•EpidemiyolojiEpidemiyoloji– CandidaCandida kolonizasyonu kolonizasyonu VİP ? VİP ?

•TanıTanı– CPIS tek başına tanı koydurucu değil !CPIS tek başına tanı koydurucu değil !

•TedaviTedavi– Kolistin nefrotoksisitesi ?!Kolistin nefrotoksisitesi ?!

•KorunmaKorunma– Chlorhexidine ile; ağız / kateter bakımı uygunChlorhexidine ile; ağız / kateter bakımı uygun

04.04.2013 34TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

Teşekkür ederim…Teşekkür ederim…

yoĞun bakim enfeksİyonlari yoĞun bakimda son gelİŞmeler 4 nisan 2013 - antalya

Documents