2013 romatolojik testler- engin tezcan
TRANSCRIPT
ROMATOLOJİDE TANISAL TESTLER
Dr. Mehmet Engin Tezcan
Romatolojik hastalıklarda laboratuar testleri tanı, prognoz ve tedavinin
etkinlik/güvenlik takibinde kullanılmaktadır.
Birçok test romatologlar tarafından istense de, hem tanı hem de hastalık
takibi klinik olarak yapılmaktadır.
Tüm testler sağlıklı kişilerde anormal olabileceği gibi, diğer birçok hastalık ve
durumda da yine anormal sonuçlar gözlenebilir.
Romatolojik hastalıklarda hiçbir zaman pozitif test tanı için yeterli değildir.
Sensivite, gerçek pozitiflerin tespit edilme yüzdesi
Spesifite, gerçek negatiflerin tespit edilme yüzdesi
Testlere fazla değer miveriliyor?
Toplumun %1’inde iltihaplı romatolojik hastalık var ve testlerin sağlıklı
populasyonda bulunma olasılığı daha fazla
Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) 1/2000 görülürken, ANA pozitifliği 1/20 ,
toplumda nonspesifik eklem şikayetleri olan bireylerde1/15
Testlere fazla değer miveriliyor?
Testler negatif olsa da hastalık tanısı konabilir veya hastalık aktif olabilir
Romatoid artrit(RA), hastalarında RF(-) ve akut fazları normal olabilir. Romatoid artrit hastalarının %40’ında tanı anı akut fazlar
normaldir. Akut faz ve RF (-) olsa da eklem hasarı olabilir.
Testlere fazla değer miveriliyor?
Zaman kaybı olabilir mi?
Vaskülit ve hayatı tehdit eden romatolojik hastalıklarda tanı için yapılan testler ve girişimlerin uzaması nedeni ile organ
yetersizlikleri hatta ölüm bile gerekçeleşebilir.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Beyaz küre
Nötrofil konsantrasyonu bakteriyel, lenfosit konsantrasyonu viral
enfeksiyonlarda daha çok yükselir.
Romatoid artrit, Still hastalığı ve vaskülitlerin aktif safhasında nötrofili, SLE
ve Sjögren sendromu aktif fazında lenfopeni gözlenir.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Beyaz küre
Nötropeni, RA hastalarında felty sendromu, ilaçlara bağlı kemik iliği
baskılanması veya dalakda yıkıma bağlı gözlenebilir.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Eosinofil
Eosinofili, Churgh strauss sendromu tanı ve hastalık aktivitesi takibinde rol
oynamaktadır.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Trombositler
Trombositoz, RA, still hastalığı ve infeksiyonlarda hastalık aktivitesine bağlı
açığa çıkabilir.
Trombositopeni, SLE veya eşlik eden hematolojik hastalığa ikincil olabilir.
Periferik yaymada anormal kan hücreleri varlığında kemik iliği değerlendirmesi,
normal ise dalak büyükse splenik sekestrasyon, dalak normal ise periferik
yıkım düşünülür.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Hemoglobin
İnflamasyon ve ona bağlı kemik iliği baskılanması kronik hastalık anemisine
yolaçar. Daha çok normositik normokrom anemi şeklinde görülür.
Hemolitik anemi, SLE ve immun-aracılı hastalıklarda görülebilir.
NSAI ve steroid kullanımı ile kronik gastrointestinal kanamalar gözlenebilir
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Akut fazlar
CRP, seruloplasmin, alfa-1 antitripsin, C3, serum amiloid A,fibrinojen, haptoglobulin,
…
Hepatositlerden salgılanırlar
Inflamatuar stress hepatik protein sentezini artırır
Fibrinojen ve Immunglobulin artışı ile sedimentasyon yüksekliği oluşur
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Akut fazlar
Sedimentasyon ve CRP en sık ve seri takipleri yapılanlardır. Hastalık aktivitesi
takibinde rol alabilirler.
Seviyeleri normalken hastalık aktif veya yüksekken hastalık aktivitesi
gözlenmeyebilir. Sadece takipde yardımcı, karar klinik.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Akut fazlar
Sedimentasyon, akut faz proteinlerini indirekt gösterdiği için yavaş değişir. CRP
daha hızlı yükselme ve düşme gösterir.(4-6 saatte artar, 1 haftada normale iner)
Sedimentasyon, yaşla artar
Obesite ile sedimentasyon ve CRP artış gösterebilir.
Akut fazlar ve Hematolojik testler
Akut fazlar
Sedimentasyon, gebelik, diabet, son dönem böbrek yetmezliğinde artraken, konjestif kalp yetemzliği, cryoglobulin varlığı ve orak hücreli anemide azalır.
CRP, obesite, sigara içimi ve diabet ile artar
Akut fazların, hastalık aktivitesindeki değişimi bireysel olarak
değerlendirilmelidir.
Seroloji
Romatoid Faktör
Romatoid faktör, Ig G moleküllerinin Fc-gama zincirine karşı geliştirilen
antikorlardır. En çok Ig M tipi laboratuarlarda değerlendirilir.
Sinovyumda Ig G, periferik kanda Ig M ve A tipi en sık gözlenir.
Ig A tipi erozif hastalık ve vaskülit ile ilişkili
Seroloji
Romatoid Faktör
Yaşla sıklığı artmak üzere sağlıklı bireylerin %5’inde pozitif olabilir.
Kronik inflamatuar olaylarda da artış gösterir. ( Kronik infeksiyonlar, hepatit B ve C, fibroze edici alveolit,
silikozis, tuberküloz, kronik bronşit, primer biliyer siroz, kronik otoimmün hepatit,
malignensi,sarkoidoz)
Seroloji
Romatoid Faktör
Romatolojik hastalıklarda Sjögren ve romatoid artrit şüphesi olan hastalarda
klinik önemi vardır.Ancak SLE, karma bağ dokusu hastalığı, criyoglobulinemi,
poliartiküler juvenil çocukluk çağı kronik aritinde de pozitif olduğu için artritli
hastada pozitif olması tanı koydurmaz.
Seroloji
Romatoid Faktör
Titresi arttıkça RA tanısı için spesifikliği artar.
RA tanılı hastaların %20-30’unda ise negatiftir.
RA semptomalrı açığa çıkmadan yıllar önce pozitif olabilir.
Seroloji
Romatoid Faktör
Yüksek titreleri daha agresif ve erozif RA ile ilişkilidir.
Tedavi ile seviyesinin değişmesi beklenmez. İlk başvuru anı bakılarak,
şüpheli hastalarda ve erken hastalık tanısı ve prognozun belirlenmesinde rol oynar.
Takiplerde bakmaya gerek yok.
Seroloji
Romatoid FaktörNe zaman bakarım?
Mono/oligoartrit/Poliartiti veya silik eklem bulguları olan bireylerde RA şüphesi ile
RA kliniği olan hastalarda prognozun belirlenmesi için (Kombinasyon tedavisi
başlanabilir)
Ağız ve göz kuruluğu ile beraber eklem semptomları veya raynauld fenomeni veya konstitusyonel semptomları olan bireyde
sjögren tanısını desteklemek için
Seroloji
Anti- CCP
İnflamasyon sırasında programlanmış hücre ölümünde rol oynayan enzimdir.
Sitrullinasyon arginin parçalarının deiminasyonu (=NH/=O keton değişimi) ile
sitrulin aminoasidine dönüşmesidir. İnflamasyonda sinovyuma sızınca, oluşan sitrulinli proteinler T-hücrelerince algılanır.
Seroloji
Anti- CCP
Sensivitesi erken dönem %50, ilerleyen dönemde %85
Romatoid artrit kliniğinden yıllar önce açığa çıkabilir.
Undifferansiye hastada pozitif ise klasik erozif RA dönüşüm riski yüksektir. Sero(-)
hastaların %25’inde bulunur.
Seroloji
Anti- CCP
RA/erozif SLE ayrımında, RA/hepatit ilişkili artrit ayrımında kullanılabilir.
Eklem dışı tutulumlarla ilişkisi yoktur.
Seroloji
Anti- CCPRF’ye katkısı var mı?
RF değeri yükseldikçe spesifiklik artmakda, Anti-CCP pozitifliği ile RF>50 U/l
olması arasında sadece %2 oranında spesifiklik farkı mevcut. (%96 vs %98)
RF (-) hastalarda sensivitesi %25
Seroloji
Anti- CCPNe zaman bakalım
Mono/oligoartrit/Poliartiti veya silik eklem bulguları olan bireylerde RA şüphesi ile
RA kliniği olan hastalarda prognozun belirlenmesi için (Kombinasyon tedavisi
başlanabilir)
Seroloji
Antinükleer antikorlar
Romatolojik ve romatolojik olmayan birçok hastalıkda pozitif olabilir
Hastalık Sensivite (%)
SLE 95-100
Skleroderma 60-80
Karma bağ dokusu hastalığı 100
Poli/dermatomiyozit 60
Romatoid artit 50
Romatoid vaskülit 30-50
Sjögren 40-70
İlaca bağlı SLE 90
Discoid lupus 15
Oligoartiküler JKA 70
Hastalık Sensivite (%)
Hashimoto tiroiditi 45
Graves 50
Otoimmün hepatit 50
Primer pulmoner hipertansiyon 40
Seroloji
Antinükleer antikorlar
İmmunfloresan veya titreli şekilde ELISA metodu ile çalışılmaktadır
Sadece semptomatik hastalarda faydalı bir tarama testidir. Klinik bulgu yoksa
bakılmamalıdır.
Seroloji
Antinükleer antikorlar
Sağlıklı bireylerde, ailesinde bağ dokusu hastalığı olanlarda, kadınlarda,yaşlılarda,
salazoyprin ve izoniazid gibi ilaçlar kullananlarda yalancı pozitiflik olabilir.
Titre arttıkça hastalık ile ilişkisi artmaktadır. Alt gruplara bakmak
önerilmektedir.
Seroloji
Antinükleer antikorlar
Boyanma paterninin spesifitesi ve sensivitesi düşük olduğu için alt grup
testleri daha anlamlıdır.
Boyanma Nükleer Antijen KliSnik
Homojen DsDNA SLE
Diffüz Histon, Topoizomeraz 1 İlaç ilişkili SLE, sistemik skleroz
Benekli Sm,RNP, SSA,SSB,….(ENA) Karma BDH, SLE, Sjögren sendromu,İnflamatuar miyozit,
otoimmün hastalıklar
Nükleolar RNA ilişkili Sistemik skleroz
Periferal DsDNA SLE
Sentromer Sentromer Limitli sistemik skleroz
Seroloji
Antinükleer antikorlarDsDNA
ssDNA, nonspesifik ve hastalık aktivitesi ile ilişkisizdir
SLE için dsDNA spesifik (%95) ancak daha az sensitif (%70)
SLE tanısına yardımcı olur
Seroloji
Antinükleer antikorlarDsDNA
SLE nefritinde patogenezde rol oynar
SLE nefritinde hastalık aktivitesi ile uyumludur
C3/C4 seviyesinde düşme ve dsDNA pozitifliği aktif nefritte görülürken ,
remisyonda dsDNA negatif ve komplemanlar normal sınırlarda gözlenir.
Seroloji
Antinükleer antikorlarAnti-Sm/Anti-RNP
Anti-Sm, SLE hastalarında yüksek spesifiteli ancak sensivitesi %10-40
arasında
Anti-RNP, SLE’de sensivitesi %40-60 ancak spesifitesi düşüktür. Karma bağ dokusu
hastalığı tanısında faydalıdır.
Seroloji
Antinükleer antikorlarAnti-Ro/Anti-La
SLE ve Sjögren sendromlarında daha sık gözlenir.
Subakut kutanöz lupus ve fotosensivite ile ilişkili
Neonatal lupus ve konjenital kalp bloğu ile ilişkili
Seroloji
Antinükleer antikorlarAnti-sentromer ve Scl-70
Anti-sentromer limitli kutanöz skleroderma ile ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyon vakalarında sıklığı artmaktadır.Primer
biliyer sirozda gözlenebilir.
Scl-70 sistemik skleroz hastalarının %20’sinde mevcuttur. Pulmoner fibrozis ile
ilişkilidir.
Seroloji
Antinükleer antikorlarAnti-Histon
İlaç ilişkili lupus ve diğer otoimmün hastalıklarda gözlenebilir.
Seroloji
Antinükleer antikorlarAnti-Jo-1
İnflamatuar miyopati ile ilişkili
Pozitif testleri intertisiyel akciğer hastalığı,raynauld fenomeni, artritle ilişkili
Tedaviye direnç
Seroloji
Antinükleer antikorlar
ANA testi SLE, karma bağ dokusu hastalığı, sjögren sendromunda tanı kriteri
Yüksek titre daha anlamlı
Klinik açığa çıkmadan yıllar önce pozitif olabilir
Sağlıklı bireylerin %10’nunda pozitif olabilir
Seroloji
Antinükleer antikorlarNe zaman bakalım?
Tüm bağ dokusu hastalıkları tanısı klinik
Artritli, özellikle bayan hasta
Raynauld fenomeni
Aktif idrar sedimenti ve proteinüri olan hasta
Sitopeni etyolojisi için
Seroloji
Antinükleer antikorlarNe zaman bakalım?
Proksimal kas kuvvetsizliği, CK yüksekliği
Ağız ve göz kuruluğu
Seroloji
Antifosfolipit antikorları
Antikardiyolipin Ig G ve M
Lupus antikoagulanı
Beta2 glikoprotein- 1 Ig G ve M
Antifosfotidil serin, tanı kriterinde bulunmamaktadır.
Seroloji
Antifosfolipit antikorlarıNe zaman bakalım?
Gebelik kaybı hikayesi
Genç SVO veya arteriyel/venöz tromboz
Trombozlarla beraber giden multiorgan yetmezliği (katastrofik APS)
Seroloji
Antinükleer Sitoplazmik Antikor
MPO p-ANCA
Proteinaz-3 c-ANCA
Tanıda rol oynarlar ancak Wegener ? dışı takipde önemi yok
Tiroid ilaçları,infeksiyon ve otoimmün hastalıklarda pozitif
Vaskülitte altın standart doku tanısı
Seroloji
Komplemanlar
C3 ve C4 en sık bakılır
Akut faz reaktanları
İmmun kompleks oluşumu sırasında azalırlar
CH50 hem kompleman yolu eksikliği hem de tüketimi tüm yolaklarda gösterir.(C1-
C9)
Seroloji
Komplemanlar
SLE nefritinde düşük seviyesi hastalık devamı ile ilişkili
Normal seviyeye gelmesi iyi prognoz
C4, C3’e göre daha düşükse cryoglobulinemi
Seroloji
Kryoglobulin
Soğukda geri dönüşümlü şekilde çöken immunglobulinlerdir.
Kompleman ile birleşerek immunkompleks oluştururlar.
RF aktivitesi gösterirler.
Hepatit C, küçük damar vaskülitleri, lenfoprof hastalıklarla ilişkili
Hastalık İlgili Antikorlar
RA RF,CCP
SLE ANA,dsDNA,Anti-Ro, Anti-La
Sjögren Sendromu Anti-Ro, Anti-La
Anca ilişkili vaskülitler C-ANCA
Mikroskopik polianjitis P-ANCA
Antifosfolipid sendromu Anti-kardiyolipin, Lupus antikoagulanı
Sinovyal Sıvı
Monoartrit/oigoartrit (açıklanamayan)
İnflamatuat/non inflamatuar ayrımı
Enfeksiyon şüphesi varsa
Septik artrit gibi hızlı tanı gereken durumlarda
Tüm klinik tablo açığa çıkmadan tanı için
Sinovyal SıvıKristal ----> Gut
Bakteri veya PMNL>%90 -----> Septik
Lenfosit >%70 -----> SLE, tbc, iyi prognoz RA
Monosit >%80-----> Viral
PMNL>%50 -----> RA
Lenfosit veya Monosit>PMNL -----> Sero(-) inflamatuar artropati
Diğer girişimlerTükrük bezi biopsisi ----> Sjögren
Kas biopsisi-----> İnflamatuar miyopati
Cilt biopsisi-----> Vaskülit
Abdominal yağ, rektal biopsi----> Amiloidoz
Kas ve sinir biopsisi-----> Vaskülit
Temporal arter-----> Temporal arterit
Vaka 160 yaşında, erkek hasta
Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk
sürüyor. Ek bulgu yok
Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.
Hangi tetkikler?
Vaka 225 yaşında, bayan hasta
Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk
sürüyor. Ek bulgu yok
Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.
Hangi tetkikler?
Vaka 325 yaşında, bayan hasta
Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk
sürüyor. Raynaud fenomeni (+)
Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.
Sklerodaktili yokHangi tetkikler?
Vaka 460 yaşında, erkek hasta
İki gün önce başlayan diz ekleminde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Ek bulgu
yok
Fizik Muayene: Diz eklemindeartrit mevcut.
Hangi tetkikler?
Teşekkürler !!