noninvaziv mekanik ventilasyon - yogunbakimdergisi.org · 225 noninvaziv mekanik ventilasyon turgay...

225

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Turgay ÇELİKEL*

* Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı, İSTANBUL

Yazışma Adresi: Prof. Dr. Turgay ÇELİKEL

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve

Yoğun Bakım Anabilim Dalı, Altunizade-İSTANBUL

Makalenin Geliş Tarihi: 17.04.2002

Makalenin Kabul Tarihi: 27.04.2002

Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(4):225-245

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV),akciğerlere endotrakeal entübasyon uygulan-madan mekanik ventilasyon (MV) uygulanmasıanlamına gelir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında,anesteziyoloji odaları dışında tek MV desteğiuygulama olanağı, negatif basınçlı NIMV idi.1960’lı yıllara gelindiğinde, daha iyi hava yolukoruması sağladığı için, invaziv (endotrakealtüp ile) pozitif basınçlı ventilasyon, negatif ba-sınçlı ventilasyonun önüne geçti. Son 10 yıldaise büyük ölçüde nazal ventilasyonun gelişme-si ile NIMV’nin yeniden canlanması görüldü.Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH) akut alevlenmelerinde kullanım alanıbulan NIMV, göğüs hastalıkları çevrelerindebüyük ilgi uyandırmaktadır. Leeds çevresindeyapılan bir araştırmada, 250.000 nüfusa hizmet

eden bir bölge hastanesinde 1 yılda 70 KOAH’abağlı solunum yetmezliği için NIMV gerekece-ği ortaya çıkmıştır.

Vücut Ventilatörleri

En eski noninvaziv ventilatörler, vücudunbelli yerlerine negatif veya pozitif basınç uygu-layan basınç ventilatörleri idi. En eski vücutventilatörü, tank tipi negatif basınç ventilatörüidi ve bir İskoç doktoru tarafından, 1838 yılın-da tanımlanmıştı. Kafa dışarıda kalacak şekil-de bütün vücut kutunun içinde yer alıyordu, el-le çalışan bir körük ile de negatif basınç sağla-nıyordu. Bu cihazın benzerleri 1800’lü yıllardakullanıldı, ancak 1900’lü yıllarda elektrik kul-lanımının devreye girmesi ve daha sonraki po-lio epidemisi ile bu cihazın kullanımı yaygın-

Bu makalede solunum yetmezliği tedavisinde önemliölçüde kullanılmaya başlanan noninvaziv mekanikventilasyon endikasyonları, uygulama şekilleri vekomplikasyonları tartışılmıştır.

Noninvasive Mechanical Ventilation

Key Words: Noninvasive mechanical ventilation,Respiratory failure.

Anahtar Kelimeler: Noninvaziv mekanik ventilas-yon, Solunum yetmezliği.

•

laştı. İlk elektrikli vücut ventilatörü, 1928 yı-lında Philip Drinker isminde Bostonlu bir mü-hendisin geliştirdiği demir akciğerdir[1]. 1931yılında J. H. Emerson bu cihazı geliştirmiş veelektrik kesildiğinde elle çalışması mümkünolmuştur. Emerson’un modeli daha ön planageçmiş ve 1930-1960 yılları arasında bu model-den binlerce üretilmiştir.

Tank ventilatörlerin ağırlığı ve taşınabilirolmayışı, daha taşınabilir negatif basınçlı ci-hazların gelişmesini stimüle etmiştir, bunlararasında göğüs “cuiras” (kabuk) ventilatör veyağmurluk (sarma) ventilatör sayılabilir. İlkdefa 1876 yılında bir Avusturyalı doktor tara-fından geliştirilmiş olmakla birlikte, “Fairc-hild-Huxley” ve “Monaghan” taşınabilir venti-latörleri, 1949 yılında seri üretilmeye başlan-mıştır. Kısa süre sonra da “Tunnicliffe” solumaceketi tanımlanmıştır. Bu cihazlar solunum pa-ralizisi olan polio hastalarının kronik desteğiiçin yaygın bir şekilde kullanılmıştır.

Polio epidemileri NIMV’ye diğer yaklaşım-ları da stimüle etmiştir; sallanan yatak ve in-termittant abdominal basınç ventilatörü (pnö-mobelt) bunlar arasında sayılabilir. Solunumadestek için sallama F. C. Eve tarafından 1932yılında tanımlanmıştır ve 1960’lı yıllara kadarİngiliz Deniz Kuvvetleri’nde boğulan kurban-ların resüsitasyonu için kullanılmıştır[2].1940’lı yıllarda Wright, ilk sallanan yatağı ge-liştirmiştir[3]. Bu cihaz 1950’li yıllarda demirakciğerden hastaları ayırma aşamasında popü-ler olmuştur. Bazı polio sonrası hastalar bu ci-hazı kronik ventilasyon desteği için yıllarcakullanmışlardır.

Nobel kazanan bir fizikçi olan Sir WilliamBragg, pnömobelti 1930’lu yıllarda keşfetmiş-tir. Musküler distrofili bir arkadaşına Ameri-kan futbolu iç topundan hazırladığı cihaz, aşa-ğı toraks ve abdomen arasına sarılıyor ve eks-piryumda bir hava pompası ile şişiriliyordu.Cihaz 1950 sonlarında, polio epidemisinin so-nuna yaklaşırken, portatif olması ve kullanmakolaylığı olduğu için çok popüler olmuştur[4].

İnvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Yaygınlaşması

1960 yılından önce, invaziv pozitif basınçlıventilasyon büyük çoğunlukla anestezi uygula-mak için kullanılırdı. Bulbar polio hastalarınasıklıkla hava yolu sekresyonlarının temizlen-mesi için trakeostomi tüpü takılır, ancak solu-

num desteği yine de sıklıkla demir akciğer ta-rafından sağlanırdı. 1952 yılında Kopen-hag’daki büyük bir polio salgınında eldekimevcut negatif basınçlı ventilatörler yetmeyin-ce, anestezi ünitelerinden ödünç alınan pozitifbasınçlı ventilatörler kullanılmaya başlandı veçoğunlukla da gönüllüler, hemşireler ve öğren-ciler tarafından elle çalıştırıldı. Epideminin er-ken döneminde pozitif basınçlı ventilasyon uy-gulanan hastalarda sağkalımın çok daha iyi ol-duğu gözlendi ve bu da hava yolunun daha iyikorunmasına ve sekresyonların aspire edilebil-mesine bağlandı[5]. Kısmen bu deneyime bağlıolarak, 1960’lı yıllarda yoğun bakımların oluş-maya başlaması ve kullanımı kolay, göreceliucuz pozitif basınçlı ventilatörlerin geliştiril-mesi ile yavaş yavaş invaziv pozitif basınçlıventilasyona bir eğilim oluştu. Pozitif basınçlıventilasyonun translarengeal endotrakeal tüp-ten verilmesi, akut solunum yetmezliğindekihastaların desteği için standart uygulama oldu.

NIMV’nın Tekrar Ortaya Çıkışı

Batıda, vücut ventilatörleri, akut solunumyetmezliğinde kullanılmamakla birlikte, nöro-musküler yetmezlik ve kifoskolyoza bağlı kro-nik solunum yetmezliğinde 1980 yılı ortalarınakadar kullanılmaya devam etmiştir. Noninvazivpozitif basınçlı ventilasyona (NPPV) kıyaslabirtakım dezavantajları olduğundan -hastakonforsuzluğu, pozisyon vermede kısıtlılık, tamoturmada problemler, taşınabilir olmaması,obstrüktif uyku apneyi kötüleştirmesi gibi- bucihazların kullanımı çok azalmıştır.

Pozitif basıncın noninvaziv kullanımı,1930’lu yıllarda Alvan Barach tarafından sü-rekli pozitif hava yolu basıncı “Continuous Po-sitive Airway Pressure (CPAP)” uygulamasınınakut pulmoner ödem tedavisinde faydalı olabi-leceğinin gösterilmesine kadar uzanır[6]. 1947yılında ilk defa tanımlanan aralıklı pozitif ba-sınçlı soluma “Intermittent Positive PressureBreathing (IPPB)” bir ağız parçası ile uygula-nıyordu ve 1980’lerin ilk yıllarına kadar Ame-rika Birleşik Devletleri (ABD)’nde akut bakımhastanelerinde kullanılmıştı (Türkiye’de ge-nelde “Bird” cihazı diye bilinir)[7]. Bu yöntemdaha çok KOAH’lılara ve astımlılara bronko-dilatatör vermek için kullanıldı, ancak bazıaraştırıcılar bu cihazın noninvaziv ventilatördestek potansiyelini araştırdı. KOAH’lılaraoksijen verimi esnasındaki karbondioksit


226

yükselmesini azalttığı gösterilmekle birlikte,“National Institutes of Health” tarafından or-ganize edilen prospektif randomize çalışmadaKOAH’lılarda nebülizasyon tedavisine üstün-lüğünün gösterilememesi üzerine, kullanımıçok büyük ölçüde ortadan kalkmıştır[8]. Solu-num destek cihazı olarak IPPB’nin başarısızolmasındaki muhtemel en önemli neden, sade-ce günde 3-4 defa 15 dakika, bronkodilatatörverilmesi için kullanılmasıdır. Bugünkü anlayı-şımıza göre, bu süre, yararlı bir solunum destektedavisi için oldukça kısadır.

NPPV’nin geceleri ve gerektiğinde de gün-düz vakti kullanımı, özellikle nöromuskülerhastalıklarda, bazı rehabilitasyon hastanele-rinde 1960’lı yıllara kadar uzanır[9]. Bu mer-kezlerde esas olarak ağız parçası bağlantısıkullanılmıştır ve bu diğer yerlerde pek kabulgörmemiştir. Yüz maskeleri de hasta tarafın-dan iyi tolere edilmediğinden kronik hastalar-da yaygın kabul görmemiştir. NIMV’nin bu ka-dar yaygınlaşmasındaki en önemli faktörlerdenbirisi, obstrüktif uyku apne için nazal CPAPmaskesinin 1980’li yılların başında kullanılma-ya başlanılmasıdır[10]. 1984 yılında Fransızaraştırıcılar bu maskelerin “Duchenne” mus-küler distrofisinde gece adaleleri dinlendirmekiçin kullanılmasını önerdiler[11]. Kısa süre son-ra noktürnal nazal ventilasyonun gaz değişimbozukluklarını gidermedeki ve semptomlarıazaltmadaki başarısı değişik nöromuskülerhastalık ve göğüs duvarı deformitelerinde ra-por edilmeye başlandı[12-14]. Daha sonraki ça-lışmalar da ilk çalışmaları destekleyinceNPPV’nin kronik solunum yetmezliğindekiönemli rolü ortaya çıktı. Akut solunum yetmez-liğindeki rolünü ortaya çıkartmak için de yeniçalışmalar yapılmaya başlandı.

NIMV’ye bu kadar ilgi duyulmasının temelnedeni invaziv ventilasyonun komplikasyonla-rını azaltma isteğidir. İnvaziv ventilasyon çoketkili ve güvenilir olmakla birlikte, endotrake-al entübasyonun komplikasyonları çok yaygın-dır. Bunlar entübasyon ve MV süresinde olan-lar, hava yolu savunma mekanizması olmama-sına bağlı olanlar ve endotrakeal tüp çıkartıl-dıktan sonra oluşanlar olarak üç ana gruba ay-rılabilir[15].

İlk grupta; gastrik muhtevanın aspirasyonu,dişe, hipofarenkse, özefagusa, larenkse ve tra-keaya travma, translarengeal tüp koyma esna-

sında gelişebilecek aritmi, hipotansiyon ve ba-rotravma sayılabilir. Trakeostomi açılması es-nasındaki riskler, hemoraji, stomal infeksiyon,yalancı lümen entübasyonu, mediastinit, tra-kea ve özefagus ve kan damarları dahil, çevre-deki dokularda akut zedelenme olarak sayıla-bilir. İkinci grup; endotrakeal tüplerin, mikro-organizmalar ve diğer yabancı cisimlerin aşağıhava yollarına direkt geçişi sağlayıp, bu şekil-de kronik bakteriyel kolonizasyon, inflamas-yon ve hava yolu siliyer fonksiyonunun bozul-masına izin vermesi sonucu oluşan infeksiyon-lardır. Bu faktörler, yoğun bakımda MV uygu-lanan hastalarda %21 oranında görülen nozo-komiyal pnömoni oluşumunu hızlandırır. Hij-yenik koşulların ve hasta hemşire oranının ba-tıya kıyasla daha düşük olduğu ülkemizde no-zokomiyal pnömoni riski özellikle önemlidir.Ayrıca, nazal entübe hastalarda %5-25 oranın-da sinüzit geliştiği bilinmektedir. Endotrakealtüpün oluşturduğu kronik aspirasyon ve irri-tasyon da endotrakeal sekresyonların aspiras-yonunu gerektirir, bu da alt hava yolu mukoza-sını daha fazla irrite ederek, rahatsızlık, dahafazla inflamasyon, ödem ve artmış mukus üre-timine yol açar. Üçüncü grupta; ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük, balgam üretimi, hemop-tizi, vokal kord disfonksiyonu veya larenks şiş-mesi sonucunda oluşan üst hava yolu obstrük-siyonu ve ekstübasyon sonrasında oluşan tra-keal stenoz sayılabilir.

Hasta yönünden, translarengeal entübasyo-nun en sorunlu tarafı, tüpe bağlı rahatsızlık veyemek ve komünikasyonun büyük ölçüde en-gellenmesidir. Bu durum, izolasyon, güçsüzlükve anksiyete hislerinin ortaya çıkmasına yolaçar. Bu da sedasyon gereksinimini arttırıp, ay-rılmayı geciktirecek, bakım masraflarını arttı-racak ve daha fazla komplikasyon oluşma ris-kini potansiyalize edecektir. Trakeostomi yer-leştirilmesi bakımı bir miktar basitleştirecek-tir. Aspirasyon cihazları gerekir ve hastaya ba-kanların iyi eğitilmiş olmaları gereklidir, bu dabakım masraflarını arttırır. İlave olarak, trake-ostomiler gram-negatif bakteriler ile üst havayolu kolonizasyonuna yol açarak pnömoni ris-kini arttırırlar. Uzun süreli trakeostomiler, tra-keomalazi, endotrakeal granülasyon dokusuoluşumu, trakeal stenoz, kronik ağrı ve trakeo-özefageal veya trakeoarteryel fistül ile kompli-ke olurlar. Bu değerlendirmeler ve potansiyelkomplikasyonlar, kronik bakım için opsiyonla-


227

rı sınırlandırır, hatta eve taburcu olmak geci-kebilir.

Hastalar iyi seçildiği takdirde, NIMV’ninentübasyonu önleyerek, bu problemleri önlemepotansiyeli vardır. İnvaziv ventilasyona zıt birşekilde, NIMV üst hava yolunu bozmaz, havayolu savunma mekanizmalarının devamını sağ-lar, hastaların yemesi, içmesi, konuşması, sek-resyonlarını atması mümkün olur. Birkaç yeniçalışma, NPPV’nin MV’nin infeksiyöz kompli-kasyonlarını azalttığını göstermiştir[16-18].NIMV konforu, pratikliği ve taşınabilir olmayıendotrakeal entübasyondan daha düşük bir fi-yata sağlayabilir. Bunun dışında, yeterli hemşi-re desteği ile NIMV yoğun bakım dışında dauygulanabilir, bu yoğun bakım yataklarınındaha verimli kullanımına yol açar ve kroniksolunum yetmezlikli hastaların evdeki bakımı-nı büyük ölçüde kolaylaştırır (Tablo 1).

NIMV Ekipmanı ve Teknikleri

İnvaziv veya noninvaziv pozitif basınçlıventilatörler, solunuma hava yoluna basınçlıgaz vererek katkıda bulunurlar, bu şekildetranspulmoner basınç artar ve akciğerler şişer.Arkasından oluşan ekshalasyon akciğerlerinelastik tepki gücü (elastic recoil) ve bazen deekspiratuvar adalelerin aktif kasılma gücükatkısı ile olur. İnvaziv ve NPPV arasındaki te-mel fark, NPPV’de gazın bir maske ile verilme-sidir. NPPV’nin açık solunum devresi, ağızdanveya maske etrafından hava kaçakları oluşma-

sına izin verir. Bu nedenle, NPPV’nin başarılıolabilmesi için, ventilatör sistemi bu hava ka-çaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilme-li, konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilirolmalıdır.

Ara bağlantı (interface): Ventilatör borula-rını yüze bağlayan parçalardır, bunlar NPPVesnasında basınçlı gazın üst hava yoluna gir-mesini kolaylaştırır. Mevcut ara bağlantılararasında, nazal ve oronazal maskeler ve ağızparçaları sayılabilir.

Nazal maskeler: Nazal maske, kronik kulla-nımda CPAP veya NPPV uygulanması için sık-lıkla kullanılır. Standart nazal maske, üçgenveya koni şeklinde, şeffaf, plastik, burna tamoturan ve yumuşak bir basınçla hava mühürüoluşturan bir aygıttır. Bu aygıtlara obstrüktifuyku apne sendromu tedavisi için çok talep ol-duğundan, birçok firma tarafından değişik bo-yutlarda üretilirler. Standart nazal maske havamühürü oluştururken, burun köprüsü üzerindeoluşan basınca bağlı ciltte irritasyon, kızarık-lık, bazen de ülserasyonlar oluşabilir. Bukomplikasyonu azaltmak için alın desteklerikullanılabilir. Bazı üreticiler konforu arttırma-sı için jel mühürlü maskeler çıkartmışlardır.Maskenin cüssesini azaltmak için mini maske-ler de çıkartılmıştır, bunlar klostrofobiyi önlerve kullanım esnasında okumaya da izin verir-ler. Ticari olarak bulunan maskeleri tolere ede-meyen nadir hastalar için ölçüye göre ısmarla-ma maskeler de yaptırılabilmektedir.

Maskeyi yerinde tutmaya yarayan elastikbantlar da hasta konforu açısından önemlidirve değişik şekilde olanları mevcuttur. Üretici-lerin çoğu belli bir maskeye uyacak şekildebant üretirler. Bant, cinsine göre ara bağlantı-ya 2-5 noktadan bağlanabilir. Çok noktadanbağlantı stabiliteyi arttırmaktadır. “Velkro”bağlantılı bantlar popülerdir ve bantla elastikkepin birleştirildiği bağlantılar kaymayı ve dü-ğümlenmeyi azalttığı için hastalar tarafındantercih edilmektedir.

Başka bir nazal ara bağlantı da burun yas-tığıdır, bunlar yumuşak lastik veya silikondanyapılır ve burnun üzerine oturur. Burun köprü-sünde basınç oluşturmadığından, standartmaske kullanırken burnunda ülserasyon geli-şen kimselerde faydalıdır. Kütlesi daha küçükolduğundan klostrofobik bazı hastalar tarafın-dan da tercih edilmektedir.


228

Tablo 1. NIMV’nin amaçları.

• Kısa-süreli (akut dahil)

Semptomların giderilmesi

Solunum işinin azaltılması

Gaz değişiminin iyileştirilmesi veya stabilize edilmesi

Hasta konforunun optimize edilmesi

İyi hasta-ventilatör uyumu

Riskin minimale indirilmesi

Entübasyonun önlenmesi

• Uzun süreli

Uyku süresinin ve kalitesinin düzeltilmesi

Yaşam kalitesinin maksimale çıkartılması

Fonksiyonel durumun arttırılması

Yaşamın uzatılması

Oronazal maskeler: Oronazal ya da tüm yüzmaskesi burnu ve ağzı aynı anda kaplar. Genel-likle akut solunum yetmezliğinde kullanılır,ancak kronik uygulamalarda da faydalı olabi-lir. Akut solunum yetmezliğinde NPPV’yi araş-tıran çalışmaların yarısında oronazal maskekullanılmıştır. Kronik kullanımda, hastalarburnun ve ağzın aynı anda kapatılmasına itirazedebilirler, aynı zamanda ventilatör bozuldu-ğunda veya elektrik kesildiğinde maskeyi çı-kartamayacak durumda olan hastalarda asfik-si riski vardır. Oronazal maske yemeyi, konuş-mayı ve ekspektorasyonu etkiler, klostrofobikreaksiyonlar görülebilir, nazal maskeye kıyaslaaspirasyon ve yeniden soluma riski daha fazla-dır. Bunun yanında nazal maske soluması esna-sında ağzından çok kaçak olan kişilerde orona-zal maske tercih edilir. Oronazal maskelerdekison gelişmeler, daha iyi yüze oturmasına izinvermekte, bazılarında da cihaz bozulduğundabantlar hemen çözülebilmekte ve antiasfiksivalfleri devreye girip yeniden solumayı önleye-bilmektedir. Bu gelişmeler oronazal maskelerinkronik hasta grubunda kullanımını da arttır-maktadır. Şeffaf plastikten yapılmış yeni birmaske de, yüzü çepeçevre sarıp yüz oluşumlarıüzerinde direkt basıncı engelleyebilmektedir.Oldukça konforlu, ancak pahalı olan bu mas-kede yeniden soluma (rebreathing) da fazla ol-makta ve karbondioksit atılımı nispeten az ol-maktadır. Ayrıca, bütün kafayı boyundan iti-baren içine alan, miğfer denilen yeni maskelerde kullanıma girmiştir.

Nazal veya oronazal maskenin etkinliği, sta-bil hiperkapnik veya restriktif torasik hastalığıolan 26 hastada kontrollü bir şekilde araştırıl-mıştır. Nazal maske daha konforlu bulunmuş,ancak muhtemelen hava kaçağı daha fazla ol-duğu için PaCO2’yi düşürmede daha az etkiliolmuştur[19]. Bu sonuç, birçok uzmanın inandı-ğı, akut durumlarda oronazal maskenin tercihedilmesi inancını desteklemektedir. Dispneikhastalar ağızdan solurlar ve nazal maske kulla-nımında hava kaçağı artıp verimlilik düşer. An-cak her iki maske kullanıldığında da alınan ve-rimlilik sonuçları birbirine yakındır.

Ağız parçaları: Dudak mühürü ile kullanı-lan ağız parçaları günde 24 saate kadar kroniksolunum yetmezlikli hastalara destek vermekiçin 1960’lı yıllardan beri kullanılmaktadır.Ağız parçasının basit ve ucuz olma avantajı

vardır. Özel, hastaya göre üretilen ağız parçala-rı da bazı merkezlerde bulunmaktadır. Vitalkapasitesi çok düşük çok sayıda nöromuskülerhastada, bu ara bağlantı kullanılmaktadır. Na-zal burun kaçağı olabilmekte, ancak tidal vo-lüm arttırılarak veya burun delikleri kapatıla-rak bunun önüne geçilebilmektedir. Ağız par-çası sayesinde bazı tetraplejik hastalar trake-ostomiden NPPV’ye geçebilmişlerdir.

Başarılı bir NIMV servisi verebilmek içinmümkün olduğu kadar çeşitli maskeyi bulun-durmak şarttır, değişik yüz şekillerinde farklımaskeler ile verim alınabilmektedir. Maskeler25-300 dolar arasında değişebilmektedir. “Gi-beck” (yüz), “Puritann-Bennett” (yüz), “Mira-ge” (yüz), “Vital” (yüz), “Respironics” (burun,yüz, tam yüz) maskeleri Türkiye’de bulunabil-mektedir.

NPPV Ventilatörleri

CPAP: İntermittant pozitif basınçlı venti-lasyon yerine, bazı solunum yetmezliği tiple-rinde kullanılabilir. İnspirasyonu aktif olarakdesteklemediğinden gerçek bir ventilatör modudeğildir. İnspirasyon ve ekspirasyon esnasındasabit bir basınç vererek, fonksiyonel rezidüelkapasiteyi (FRC) arttırır ve çökmüş veya iyihavalanmayan alveolleri açar, sağdan sola şan-tı azaltarak oksijenizasyonu düzeltir. FRC’dekidüzelme akciğer kompliyansını da düzeltip so-lunum işini azaltır[20]. İlave olarak sol ventri-kül transmural basıncını azaltıp, “afterload”uazaltarak kardiyak “output”u arttırabilir, buda akut pulmoner ödem tedavisi için cazip birmod oluşturur[21,22]. İntrensek pozitif ekspir-yum sonu basınç (PEEPi) solunum işini, inspi-rasyon eşiğini (threshold) yükselterek arttırır,CPAP uygulaması bunu dengeler[23]. Birkaçkontrolsüz çalışmada, KOAH akut alevlenmedesadece CPAP verildiğinde vital bulgularda vegaz değişiminde düzelme gözlenmiştir[24-26]. Bumod daha gelişmiş cihaz bulunamadığı durum-larda, KOAH akut solunum yetmezliğinde fay-dalı olabilir.

Akut solunum distresinde CPAP vermekiçin uygulanan basınç 5-12.5 cmH2O arasındadeğişir. Bu basınçlar, komprese edilmiş gazkaynağına bağlı CPAP valfi (duvar oksijen çı-kışlı CPAP, maliyeti 1000 dolar), obstrüktif ap-ne tedavisinde kullanılan portatif ev CPAPüniteleri veya yoğun bakım ventilatörleri ileuygulanabilir. Yoğun bakım ventilatörlerinde


229

seçilen modele göre, CPAP, istem, “flow-by”veya sürekli akım teknikleri ile verilebilir, bun-lar arasında hastaya yüklenen iş az miktardafarklılık gösterir. Yüksek hava akım hızının ge-rekli olduğu durumlarda ev tipi cihazlar yeter-li olmayabilir.

Basınç-limitli ventilatörler: Entübe hasta-lar için tasarlanan yoğun bakım ventilatörleri-nin çoğunda basınç-limitli modlar mevcuttur.Bu ventilatörlerin çoğu ile basınç destekli ven-tilasyon [Pressure Support Ventilation (PSV)]uygulanabilir. Bu modda önceden ayarlanmışbir inspirasyon basıncı spontan solunum efor-larına yardımcı olur, son yıllarda ventilatördenayırma (weaning) modu olarak popülerlik ka-zanmıştır. Yoğun bakım ventilatörlerinin ço-ğunda ayrıca basınç kontrollü ventilasyon(PCV) modu da bulunur. Bu mod ile zaman-sik-luslu önceden ayarlanmış inspirasyon ve ekspi-rasyon basınçları verilebilir, dakika solunumsayısı ile beraber inspirasyon/ekspirasyon (I/E)oranı ayarlanabilir. Bu modların çoğu, seçilendestekleyici solunum sayısı ile uyumlu hasta-tetiklemesine izin verir. Üreticiler arasında bumodlara verilen isim farklıdır, bu da kafalardakarışıklık yaratabilir. Basınç destek modu(PSV) için bazı ventilatörlerde seçilmiş ekspi-rasyon basıncı üzerine istenilen inspirasyondesteği kadar “pressure support” ilave edilir vePEEP’teki ayarlamalardan etkilenmez (örn:Puritan Bennett 7200). Diğer bazı makinelerdezirve inspiratuvar [Inspiratory Positive AirwayPressure (IPAP)] ve zirve ekspiratuvar [Expira-tory Positive Airway Pressure (EPAP)] basınçayarı yapılır ve bu iki basıncın arasındaki fark“pressure support”tur (örn: “Respironics Bi-PAP” makinesi). Bu makine ile EPAP arttırıldı-ğında, aynı oranda IPAP arttırılmazsa, “pres-sure support” azalacaktır.

PSV’nin diğer ventilatör modlarından enbüyük farkı her nefeste daha farklı bir inspi-rasyon süresinin oluşabilmesidir, bu şekildehastanın spontan solunum şekline yakın birhava verme şekli oluşur. Hastanın başlattığıhassas bir tetikleme sistemi basınç desteğiniyollamaya başlar ve inspiratuvar akımdakiazalma ventilatörün ekspiratuvar siklusa geç-mesine neden olur. Bu şekilde PSV, hastanınhem inspirasyon süresini hem de dakika solu-num sayısını ayarlamasına izin verir. İnvazivMV esnasında “weaning” sürecinde görüldüğü

gibi, PSV çok iyi bir hasta-ventilatör senkroni-zasyonuna, azalmış diyafragma işine ve artmışhasta konforuna neden olur. Ancak özellikleKOAH hastalarında hasta-ventilatör asenkro-nizasyonuna da neden olabilir. Yüksek basınçdesteği ve bunun sonucu oluşan yüksek tidalvolümler daha sonraki nefeslerde yetersiz solu-num eforlarına neden olabilir, bu da tetikleme-yi engelleyebilir. Aynı zamanda, KOAH hasta-larında görülen kısa süreli hızlı inhalasyonlarPSV modunun ekspiryuma geçebilmesi için ge-rekli süreyi sağlayamayabilir, bu şekilde maki-ne hala inspiratuvar nefesi verirken hastanınekspiratuvar eforu başlayabilir[27]. Hastanınmakineyi ekspiryuma geçirebilmesi için ekspi-ratuvar kuvvet sarfetmesi gerekir ki, bu da so-lunum konforsuzluğunu arttırır. NIMV esna-sında, kaçaklar nedeni ile bu şekildeki asenk-ronizasyon artar.

PSV sıklıkla standart yoğun bakım ventila-törleri ile verilir, basınç-limitli ventilasyon ve-ren portabl cihazların sayısında da önemli birartış olmuştur. Bu cihazlara “bi-level” (çift ba-sınçlı) cihazlar da denilmektedir (BiPAP=“Respironics” firmasının “bi-level” çalışan ci-hazının markasıdır). Bu cihazlar 5-10 kg ağır-lığında, küçük ve aynı zamanda ucuzdur, bunedenle yoğun bakım ventilatörlerinden dahaportabldır. Bazısında sadece spontan tetikle-meli basınç desteği modu bulunurken, bazısın-da aynı anda, basınç-sınırlı, zaman-sikluslu veasist modlar bulunur. Bazısında ayarlanabilirtetik hassasiyeti, yükselme zamanı (“rise ti-me”= zirve basınca ulaşmak için gerekli za-man), inspirasyon süresi bulunur. Bu ayarlarhasta-ventilatör senkronizasyonunu ve konfo-runu arttırabilir. Bu ventilatörlerin performanskarakteristikleri sıklıkla yoğun bakım ventila-törleri ile boy ölçüşebilmektedir[28].

Bu avantajlarına karşın, “bi-level” cihazlar,cihazına göre, 20-35 cmH2O’dan fazla basınçoluşturamazlar ve çoğunda oksijen karıştırıcıveya gelişmiş alarm ve akü desteği yoktur. Bunedenle yüksek konsantrasyonda oksijen veyayüksek basınç gereksinimi olan hastalar içinönerilmezler. Uygun alarm ve monitörizasyonsistemleri eklenmedikçe sürekli MV desteği ge-reken hastalar için önerilmezler. Yeni piyasayaverilen bazı “bi-level” cihazlarda gelişmişalarm, monitörizasyon kapasitesi, grafik gö-rüntü ve oksijen karıştırıcılar vardır, bu cihaz-


230

ların akut solunum yetmezliklilerde kullanıl-ması daha uygundur.

Ucuzluğu, portabl olması ve rahatlığı nede-ni ile sadece gece solunum desteği gereken kro-nik solunum yetmezlikli hastalarda “bi-level”cihazlar çok popüler olmuştur. Volüm-limitliventilatörlerden farklı olarak, bunlar inspira-tuvar akımlarını sistemdeki kaçağa göre değiş-tirebilirler, böylece de kaçağın mevcut olduğudurumlarda daha iyi gaz değişimine imkan ta-nırlar. Bu cihazların önemli kısıtlılıklarındanbirisi, pasif ekshalasyon valfi ile beraber tektüp kullandıkları için yeniden solumaya (reb-reathing) yol açabilmeleridir[29].

Volüm-limitli ventilatörler: Yoğun bakımventilatörlerinin çoğunda basınç ve volüm-li-mitli modlar aynı anda bulunur, bunların ikiside NIMV amacı ile kullanılabilir. Kronik uygu-lama için volüm-limitli mod tercih ediliyorsaportabl volüm-limitli ventilatörler pratikliği vefiyatı nedeniyle tercih edilir. Bunlar aynen in-vaziv ventilasyon gibi, standart boru, oksijentakviyesi, ekshalasyon valfi ve gerektiğindehumidifikasyon ile kullanılır. Yukarıda bahse-dilen portabl basınç-limitli ventilatörler ilekarşılaştırıldığında, volüm-sınırlı portabl ven-tilatörler daha pahalı ve ağırdırlar. Ancak da-ha sofistike alarmları vardır, daha yüksek pozi-tif basınç seviyesi oluşturabilirler ve genellikleelektrikler kesildiğinde cihazı birkaç saat ça-lıştırabilecek aküleri vardır. Bu ventilatörlergenelde spontan hasta tetiklemesine izin ver-mesi için assist/kontrol modda ayarlanır, des-tek dakika ventilasyon sayısı da hastanınspontan solunum sayısının dört sayı altı olarakdüzenlenir. İnvaziv ventilasyondan farklı ola-rak, kaçakları kompanse etmek için, tidal vo-lüm 10-15 mL/kg gibi yüksek değerde olacakşekilde ayarlanır. Mevcut volüm-limitli venti-latörler, sürekli ventilasyon desteği gerektirenhastalar veya yüksek şişme basıncı gerektiren,ileri derecede göğüs duvarı deformiteli veyaobez hastalar için uygundur.

Yeni noninvaziv ventilatör modları:NIMV’nin başarısı için hasta konforu ve uyu-mu şart olduğundan, hastanın istediği solunumpaternini yansıtabilen yeni modlara ilgi bü-yüktür. Bu modlardan birisi “proportionalasist” ventilasyondur (PAV), burada basınç ve-ya volüm yerine, hastanın eforu hedeflenir[30].Bu sistem aynen otomobillerdeki havalı direk-

siyona benzer, otomobile park manevrası yap-tırılırken direksiyona fazla kuvvet uygulanır vebu şekilde havalı direksiyon daha kolay döner,otomobil hızla giderken de direksiyona az kuv-vet uygulanır, bu şekilde direksiyon sertleşir.Devredeki bir pnömotak ile hastanın inspiratu-var akımını ve bunun integrali volümünü,anında izleyerek, hastanın solunum eforunahızlı bir şekilde yanıt verme kapasitesine sa-hiptir. “Flow” ve volüm sinyallerindeki arttır-ma düğmesini ayarlayarak, doktor, asiste edil-mesi istenen solunum işi oranını ayarlayabilir.Bu ventilatör modu henüz yeni cihazlara uygu-lanmaktadır, ancak NIMV’de oldukça başarılıgözükmektedir. Bazı üreticiler tarafından, sa-dece NIMV uygulanması için ventilatörler ta-sarlanmaktadır. Bunlarda değişik basınç-limit-li modlar bulunmaktadır ve PAV da bunlarınarasında yer almaktadır.

Negatif basınçlı ventilasyon: Negatif ba-sınçlı ventilatörler eskiye nazaran çok az kul-lanılmakla birlikte, NPPV’ye uyum göstereme-yen hastalarda kullanılabileceğinden, bunlarınözelliklerini bilmek önemlidir. Negatif basınçlıventilatörler intermittant olarak göğüs duvarıve abdomene subatmosferik basınç uygulaya-rak çalışırlar. Bu şekilde transpulmoner basınçartar, ağızda subatmosferik basınç oluşup akci-ğerler şişer. Cihazın içindeki basınç atmosferseviyesine çıkınca da, akciğerler ve göğüs du-varının elastik geri-tepme (recoil) gücüyle eks-piryum oluşur. Negatif basınçlı ventilasyonunverimi (uygulanan negatif basınç ile oluşan ti-dal volüm), göğüs duvarı ve abdomenin komp-liyansı ve negatif basıncın uygulandığı yüzeyalanı ile ilgilidir. “Cuirass” (kabuk) en az ve-rimli olanıdır, çünkü negatif basıncı ön göğüsve abdomenin sadece bir kısmına uygular. Sar-ma (wrap) ventilatör, kabuk ventilatörden ge-nelde daha verimli olmakla birlikte, ceketin üstgöğüs duvarı ve alt abdomene çökmesi sonrasıverimliliği düşebilir. Hava kaçağı olması sarmaveya göğüs kabuğu ventilatörlerinin veriminidüşürebilir. Sadece boyun etrafından hava ka-çağı olabileceği için, demir akciğerde bu sorundaha az görülür.

Tank ventilatör güvenilir bir cihazdır venispeten konforludur, 3 m uzunluğu ve 300 kgağırlığı ile taşınması son derece zordur. Klost-rofobik hastalar içine giremezler, kenarlarındakapakları olmasına rağmen hemşirelik hizmet-


231

lerini vermek kolay değildir. Daha portabl olanfiberglas tank ventilatörü de vardır, 50 kg ağır-lığındadır ve 2 kişinin taşıması gereklidir. Gö-ğüs kabuğu ve sargısı hafiftir, ancak bunları ça-lıştıracak negatif basınç oluşturucular 15-30 kgağırlığındadır. Tank ve sarma ventilatörlerhastayı sırtüstü pozisyona zorlayıp muskülos-keletal sırt ve omuz ağrısına yol açarlar. Göğüskabuğu oturma pozisyonunda kullanılabilir,özellikle ölçüleri iyi alınmadıysa, cilde dokun-duğu yerlerde rahatsızlık ve basınç yarası oluş-turabilir.

Negatif basınçlı ventilasyonun bu kısıtlılık-ları hasta toleransını bozar, ancak nonsteroidalantiinflamatuvar ilaçlar ve oturtma ayarlama-ları ile bu sorunlar aşılabilir. Negatif basınçlıventilatörlerin normal kişilerde bile obstrüktifuyku apneyi indükleme eğilimi vardır, bu ne-denle güvenliği etkileyebilirler. Restriktif tora-sik hastalıklarda negatif basınçlı ventilasyonesnasında obstrüktif apne ve beraberinde ileriderecede oksijen desatürasyonu görülebilir, buda pozitif basınçlı ventilasyona geçişi gerekti-rebilir. Bu durum, üst hava yolu yapılarınınçökmesini önleyen, inspiryum öncesi farengealadalelerin kasılmaması ile ilgilidir.

Eksternal yüksek frekanslı ventilasyon,standart negatif basınçlı ventilasyona bir alter-natif oluşturur. Bir osilatöre bağlantılı göğüsve abdominal “cuirass”tan oluşan bu cihaz60/dakika hıza -70’ten +70 cmH2O kadar, ba-sınç uygulayabilmektedir. Sekresyonların çı-kartılması için de hız dakikada 999’a kadarçıkabilmektedir. I/E oranları 6/1 ve 1/6 ara-sında değişebilmektedir. Göğüs duvarı osila-törü 1-1.5 Hz’de I/E oranı ters döndürülerek,sekresyon temizleme aracı olarak önerilmiştir.Normal kişilerde ve KOAH hastalarında daki-ka volümünü arttırdığı gösterilmiştir, ancaksolunum yetmezliklilerde yeterli test edilme-miştir ve bu amaçlı kullanımı henüz araştırmaaşamasındadır[31].

Abdomen yer değiştirme ventilatörleri: Sal-lanan yatak ve pnömobelt, abdominal visseralorganların yer değiştirerek diyafragma hareke-tine, dolayısıyla da ventilasyona yardımcı olmaprensibine dayanır. Sallanan yatakta motorizeplatformda bir yatak vardır ve kalça seviyesin-deki bir destek üzerinde 40 derece aşağı ve yu-karı hareket eder. Baş aşağı geldiğinde organ-lar diyafragmayı iter ve ekspiryuma yardım

edilmiş olur. Baş yukarı kalktığında da organ-lar ve diyafragma aşağıya kayıp inhalasyonayardımcı olur. Sallanma sayısı dakikada 12-24arasında ayarlanır. Ayarlar hastanın konforunaveya el spirometresi ile ölçülen dakika venti-lasyonuna göre yapılır. Sallanan yatağın en bü-yük avantajı konforu ve kullanma kolaylığıdır,ancak büyüklük, gürültü ve taşınabilir olmayı-şı çekiciliğini azaltmaktadır[32].

Hava kemeri (pnömobelt) hastanın karınbölgesine sarılan korse şeklinde bir apareydir,içinde ön abdomene yaslanan ve şişebilen birelastik mesane vardır. Bu elastik mesane pozi-tif basınçlı bir ventilatöre bağlanır ve bu daaralıklı olarak mesaneyi şişirir. Hasta otururvaziyette iken, mesane şişmesi abdomene baskıyaparak yukarıya iter ve ekshalasyona aktifolarak yardımcı olur. Mesane indiğinde yer çe-kimi diyafragmayı eski pozisyonuna getirir, buşekilde inhalasyona yardımcı olunmuş olur.Uygulanan basınçlar 35-50 cmH2O civarında-dır ve mesane şişme basıncının arttırılması ti-dal volümün artmasına neden olur. Ventilatördakika nefes sayısı 12-22/dakika olarak ayar-lanarak istenilen dakika ventilasyonuna ulaşı-lır. Pnömobelt çok taşınabilirdir, kolaylıkla el-bise altına saklanabilir, eli ve yüzü boş bıraktı-ğı için avantajlıdır. Hasta en azından 30 dere-cede oturmalıdır, bu nedenle gece kullanımı sı-nırlıdır. Gece başka türlü bir NIMV uygulayanhastaların gündüz solunum desteği için çok uy-gundur.

Sallanan yatak ve hava kemeri bilateraldiyafragma paralizisi olan hastalar için çokuygundur, çünkü etkilerini diyafragmayı hare-ketlendirerek gösterirler. Göreceli olarak etkisiaz ventilatörlerdir ve akut solunum yetmezli-ğinde faydaları sınırlıdır. Etkileri abdominalve göğüs duvarı kompliyansına bağlı olduğun-dan, aşırı kifoskolyozlu, aşırı zayıf veya obezhastalarda ventilasyon yeterli olmayabilir[33].

Diğer noninvaziv ventilatuvar asistans yön-temleri: Diyafragma “pacing” seçilmiş hasta-larda diğer yöntemlere bağımlılığı azaltmakiçin kullanılabilir. Bu yöntemde supraklavikü-ler bölgeye radyo vericisi ve anten, diyafrag-maya da elektrod ve radyo alıcısı yerleştirilir.Alıcı ve elektrod diyafragma kasılmasına ne-den olur. Santral hipoventilasyon ve yüksekspinal kord lezyonlarında kullanılabilir. Diyaf-ragma ve frenik sinirin sağlam olması gerekli-


232

dir. Ancak NPPV’deki son gelişmeler santralhipoventilasyonda diyafragma “pacing” gerek-sinimini büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır.Diyafragma “pace” 200.000 dolar gibi yüksekfiyatlıdır, negatif basınçlı ventilatörlerde oldu-ğu gibi, üst hava yolu obstrüksiyonu yapmaeğilimi vardır, bu nedenle %90 hastada trake-ostomiye gerek duyulur. Ancak başarılı oldu-ğunda hastaları pozitif basınçlı ventilasyonabağlanma gereksiniminden kurtarır[34].

Öksürüğe yardımcı teknikler: Yukarıda be-lirtilen ventilasyon asist yöntemleri esas olarakinspiryumda yardımcıdır. Son dönem nöromus-küler hastalıklılarda olduğu gibi, zayıf ekspi-ratuvar solunum adaleleri belirgin azalmış vi-tal kapasite ile birleştiğinde, öksürük mekaniz-ması önemli ölçüde bozulur. Bu tür hastalardaaz miktarda sekresyon tolere edilir, ancak akutbronşit veya sekresyonların aspirasyonu duru-munda yaşamı tehdit edici bir kriz tetiklenebi-lir. Etkili bir öksürük olabilmesi için ekspira-tuvar akımın > 160 L/dakika olması gerekir.Bunun için de akciğer ve göğüs duvarı elastisi-tesinin, hava yolu kondüktansının ve ekspira-tuvar adalelerin ve glottik fonksiyonların iyidurumda olması lazımdır. Nöromusküler has-talarda bu mekanizmaların çoğu bozuk oldu-ğundan öksürüğe yardımcı teknikler kullanıl-malıdır.

En basit yöntem hasta öksürürken ellerin içiile abdomene ani bası yapmaktır. Bu teknikhasta yakınlarına öğretilmelidir ve öksürüktezorlanma olduğunda uygulanmalıdır. Bu şekil-de zirve ekspiratuvar akımlar birkaç kat arttı-rılabilir. Aspirasyon ve regürjitasyon riskiniazaltmak için teknik uygulanırken, hastalaryarı oturur pozisyonda olmalı ve yemek sonra-sı dikkatli bir biçimde uygulanmalıdır. Öksü-rüğe el ile yardım edilmesinin inspiryuma fay-dası yoktur, ventilatörle volüm verip ekspiryu-ma el ile yardımcı olmak bir çözüm olabilir.Başka bir yöntem mekanik insüflatör-eksüfla-tör kullanılmasıdır, bu cihaz sekresyon atılımı-nı kolaylaştırmak için polio epidemileri zama-nında geliştirilmiştir[35]. Bu cihaz yüz maskesiile 30-40 cmH2O pozitif inspirasyon basıncı vehemen arkasından aynı miktarda negatif ba-sınç uygular. Bu cihaz el yöntemi ile de destek-lenerek daha da etkili hale getirilebilir. Başkabir yöntemde perküsiv ventilatör ve “Hayek”osilatörüdür. Kullandıkları yüksek frekanstaki

vibrasyonlar hava yolu sekresyonlarının mobi-lizasyonunu kolaylaştırabilir. Bu cihazlarınkullanımını desteklemek için klinik veri yok-tur[36].

NIMV’nin Akut Solunum Yetmezliğinde Kullanılması

Yakın zamana kadar akut solunum yetmez-liğinin tedavisinde tercih edilen yöntem endot-rakeal entübasyon idi. NIMV’nin akut hasta-larda bu kadar ilgi görmesinin nedeni, kompli-kasyonları azaltma isteği ve kaynakları dahaverimli kullanabilme gereksiniminden doğ-maktadır. Akut solunum yetmezliğinde NIMV’ninhastane morbiditesini azaltmak, invaziv venti-lasyondan “weaning” süresini kısaltmak, buşekilde yoğun bakım masraflarını azaltmak,hastanede yatış süresini kısaltmak ve hastakonforunu iyileştirmek gibi potansiyel fayda-ları vardır. Hasta seçimi çok iyi bir şekilde ya-pılmalıdır, aksi takdirde komplikasyonlarınartması kaçınılmazdır (Tablo 2). NPPV özellik-le KOAH, kardiyojenik pulmoner ödem ve im-münsüpresif hastaların solunum yetmezliğindebaşarı ile kullanılır olmuştur (Tablo 3). Yakınzamanda uluslararası konsensus raporu, “non-invasive ventilation” (state of the art) makalesive akut solunum yetmezliğinde NIMV kullanımrehberi “British Thoracic Society (BTS)” ya-yınlanmıştır[37-39].

Etkinlik

CPAP: Tek başına bir MV yöntemi olma-makla birlikte CPAP bazı solunum yetmezliğitiplerinde sıklıkla kullanılır. CPAP’ın akut pul-moner ödemde kullanılması ilk defa 1938 yılın-


233

Tablo 2. NIMV kontrendikasyonları.

Kardiyak veya respiratuar arrest

Solunum dışı organ yetmezliği

Ciddi ensefalopati (örn; GCS < 10)

Ciddi üst gastrointestinal kanama

Hemodinamik instabilite

Kardiyak aritmi

Fasiyal cerrahi, travma veya deformite

Üst hava yolu obstrüksiyonu

Hastanın koopere olmaması/hava yolunu koruyamaması

Hastanın solunum sekresyonlarını temizleyememesi

Yüksek aspirasyon riski

GCS: Glaskow koma skoru.

da Barach tarafından önerilmiştir[6]. Yakın za-manda 4 prospektif randomize çalışma ve birbüyük prospektif seri CPAP’ın yüz maskesi ilekullanımının vital bulgular, gaz değişimi ve en-tübasyon oranlarında önemli azalmaya nedenolduğunu göstermiştir. Kontrol hastalarında%47 oranında olan entübasyon CPAP sonrası%19’a düşmüştür. Hastanede yatış süresi vemortalite üzerine bir avantaj gösterilmemiş-tir[40-42].

CPAP değişik nedenlerle olan diğer solu-num yetmezliklerinde de (hipoksemik veya hi-perkapnik) kullanılmıştır. Postoperatif ve trav-ma hastalarında CPAP’ın yüz maskesi ile uygu-lanması oksijenizasyonu hızla düzeltip entü-basyonu büyük ölçüde önlemiştir, ancak bu ça-lışmalar kontrollü değildir[43,44]. CPAP, KOAHakut alevlenmelerde ve obstrüktif uyku apnesikötüleşmelerinde de kullanılmıştır. Bu çalış-malarda 5.0-9.3 cmH2O gibi düşük miktarlardaCPAP PaCO2 ve PaO2’de düzelmeye neden olupentübasyonları azaltmıştır[45]. KOAH’ta düşükmiktarlarda CPAP’ın faydalı olması muhteme-len oto-PEEP’in etkilerini dengelemesine bağ-

lıdır[45]. CPAP’ı konvansiyonel tedavi ve NPPVile karşılaştıran çalışmalara gereksinim vardır.

Negatif basınçlı ventilasyon: KOAH akutalevlenmelerde negatif basınçlı ventilasyon İs-panya ve İtalya’da bazı araştırıcılar tarafın-dan kullanılmaktadır. Corrado ve arkadaşlarıbir retrospektif olgu-kontrollü çalışmada 53KOAH akut solunum yetmezlikli hastaya çelikakciğer ile negatif basınçlı ventilasyon, 53 has-taya da yüz ve nazal maske ile NPPV uygula-mışlardır. Negatif basınçlı ventilasyonda entü-basyon gereksinimi %9 olurken, pozitif basınç-lı ventilasyonda %13 hasta entübe edilmiştir.Araştırıcı iki yöntemin de etkisinin eşit oldu-ğunu iddia etmekte ve prospektif randomizeçalışma önermektedir[46].

NPPV: Akut solunum yetmezliğinin NIMVile tedavi edilmesine ilgi duyulması NPPV üze-rine odaklanmıştır. NPPV’nin özefageal basınçdalgalarını ve diyafragma EMG’sini azalttığı-nın gösterilmesi, akut solunum dekompansas-yonu olan hastalarda NPPV’nin faydalı olabi-leceği hipotezini doğurmuştur[47,48]. Meduri,Brochard ve Elliott ilk pilot çalışmaları yayın-ladıktan sonra diğer kontrollü olmayan veNPPV’nin akut solunum yetmezliği üzerindekifaydalarını gösteren çalışmalar yayınlanmış-tır[48-59]. Akut solunum yetmezliğinde NPPViçin metodoloji Tablo 4’te verilmiştir. NIMVakut uygulamada başarıyı etkileyen faktörlerTablo 5’te gösterilmiştir. NIMV başarısızlığındayapılması gerekenler Tablo 6’da anlatılmıştır.

NPPV’nin KOAH’ta kullanımı: KOAH,NPPV ile ilgili en fazla makalenin yazıldığıhasta grubudur. Kontrollü olmayan çalışmalar-da entübasyonu önleme başarısı %58-93 ara-sında değişir. Daha sonra yoğun bakımda ya-pılmış 7 prospektif randomize çalışma yayın-lanmıştır. Bu çalışmalar NIMV’nin kullanılma-sının uygun olduğunu ve entübasyonu önemliölçüde önlediğini göstermiştir (Tablo 7). Bütünçalışmalarda solunum sayısı ve kan gazlarıNIMV alan grupta daha hızlı düzelmiştir. Broc-hard’ın çalışmasında, artmış mortalite vekomplikasyonlar entübasyona ve özellikle son-rasında gelişen pnömoniye bağlanmıştır[60].Kramer, Çelikel ve Martin’in çalışmalarındamortalitede farklılık görülmemiştir[61-63]. Yo-ğun bakım dışındaki prospektif randomize ça-lışmalarda daha farklı sonuçlar elde edilmiştir,Bott ve Barbe NIMV ve kontrol grupları ara-


234

Tablo 3. NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yet-mezliği çeşitleri.

Obstrüktif

KOAH

Astım

Kistik fibrozis

Üst hava yolu obstrüksiyonu

Restriktif

Göğüs duvarı deformitesi

Nöromusküler hastalık

Obezite hipoventilasyonu

Parankimal

AIDS’e bağlı pnömoni

ARDS

İnfeksiyöz pnömoni

Kardiyojenik

Akut pulmoner ödem

Bronkoskopi ve gastroskopiye yardım

Postoperatif hipoksemi

Entübe edilmeyecek hastalar

KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ARDS: Akut solu-

num sıkıntısı sendromu.

sında fark gösterememişlerdir[64,65]. Barbe’ninçalışmasında, hastalar henüz hafif dekompan-se olduğundan, medikal tedavi ile iyileşmeleridoğaldır. Diğer çalışmalardan farklı olarakPlant ve arkadaşları servis hemşirelerini eğit-mişler ve KOAH’a bağlı solunum yetmezliğiolan 236 hastaya prospektif randomize olarakNIMV uygulanmıştır[66]. NIMV ile entübasyongerekliliği %27’den %15’e düşmüştür. Hastaneiçi mortalite de %20’den %10’a düşmüştür. Altgrup analizinde pH değeri 7.30’un altında olangrubun sonuçları yoğun bakımda tedavi edilendiğer çalışmaların sonuçlarından düşük bulun-muştur. Bu nedenle bu grup hastalara yoğunbakımda NIMV uygulanması daha uygundur.Bütün bu çalışmalar hemen baştan entübasyo-nu gereken hastaları çalışma dışı tutmuşlardır.

Başka bir kontrollü çalışma NPPV’nin etki-lerini, KOAH akut alevlenmedeki hastalarla 4saatlik bir sürede doksapram ile karşılaştırmış-tır. Doksapram PaO2’yi geçici olarak düzeltilmişancak PaCO2 üzerine etkili olmamıştır. Doksap-ram grubunda üç ölüm gözlendikten sonra çalış-maya son verilmiş ve NPPV’nin daha üstün ol-duğuna karar verilmiştir[67].

Özet olarak, elimizdeki bulgular NPPV’ninvital bulguları ve dispne skorunu düzelttiğini veciddi KOAH alevlenmelerinde entübasyonu en-gellediğini göstermektedir. NPPV ayrıca morta-lite ve morbiditeyi azalttığı gibi, yoğun bakımdave hastanede kalış süresini de azaltmaktadır.Keenan ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-ana-lizde, kontrollü çalışmaların toplanmasından çı-kan sonuç KOAH alevlenmelerinde NPPV kul-lanılmasını desteklemektedir[68]. Bu çalışmalar-da NIMV entübasyonu önlemek için kullanıl-maktadır, yerini almak için değil. KOAH’ta se-çilmiş hastalarda ilk ventilasyon tedavisi ola-rak tercih edilmesi gerekirken, NPPV kontren-dikasyonları olan hastalarda vakit geçirmedeninvaziv ventilasyon tercih edilmelidir.

Astım: Akut astımın tedavisi konusunda ya-yınlanmış prospektif randomize bir çalışmayoktur. Gereksinimi olan hastalara etik neden-lerle birçok merkezde uygulandığından böylebir çalışma yapılamamıştır. Birçok serinin içi-ne 2-3 astım hastası dahil edilmiştir. Bir serideNIMV uygulanan ortalama PaCO2 67 mmHgolan 5 hastadan sadece 1’inde entübasyona ge-reksinim olmuştur ve mortalite görülmemiş-tir[59]. Meduri’nin daha sonraki serisinde orta-lama pH 7.25 ve PaCO2 65 mmHg olan 17 as-


235

Tablo 5. NIMV akut uygulamada başarıyı belirleyenfaktörler.

Daha genç yaş

Hastalığın daha düşük akutitesi (APACHE skoru)

Koopere olabilenler, daha iyi nörolojik skoru olanlar

Ventilatör ile solunumu koordine edebilenler

Daha az hava kaçağı, dişlerin bozulmamış olması

Hiperkarbi, ancak çok ileri değil (PaCO2 > 45 mmHg< 92 mmHg)

Asidemi, ancak çok ileri değil (pH < 7.35, > 7.10)

Gaz değişimi, kalp ve solunum hızında 2 saat içindeolumlu değişme

APACHE: “Acute Physiologic Assessment and Chronic Health

Evaluation”.

Tablo 4. Akut solunum yetmezliğinde NPPV için meto-doloji.

1. Monitörizasyonun uygun olduğu lokasyon seçilir; ok-simetre, solunum sayısı ve sıkıntısı, vital bulgu takibiyapılır.

2. Hasta yatak veya sandalyede > 45 derece açıyla otur-tulur.

3. “Interface” seçilir ve yerleştirilir.

4. Ventilatör seçilir, alarm sıfırlanır (daha sonra tekrarayarlanmak üzere).

5. Başlık takılır, lastiğin altına 1-2 parmak girebilmeli-dir; başlangıçta maskenin doktor veya hasta tarafındanel ile tutulması faydalıdır.

6. “Interface” ventilatör borusuna bağlanır ve ventila-tör başlatılır.

7. Düşük basınç/volüm, spontan tetiklemeli mod ile,“backup rate” verilerek başlanır; basınç-limitli: 8-10cmH2O inspiratuvar basınç, 3-5 cmH2O ekspiratuvarbasınç; volüm-limitli: 10 mL/kg volüm ayarı seçilir.

8. İnspiratuvar basınç yavaşça 10-20 cmH2O veya tidalvolüm 10-15 mL/kg’a arttırılır. Dispne, solunum sayısı-nın azalması, iyi hasta-ventilatör senkronizasyonu ta-kip edilir. Ekspiratuvar tidal volümün gözlenmesiönemlidir (tidal volüm > 7 mL/kg, solunum sayısı ≤ 25olmalıdır).

9. O2 satürasyonu %90 > olacak şekilde oksijen verilir.

10. Hava kaçağına bakılır, lastik gerilir.

11. Ajite hastada hafif sedasyon verilebilir.

12. Humidifikasyon ilave edilebilir.

13. Destek, teşvik, gerektikçe sık ventilatör ayarlarıyapılır.

14. Oksimetre ile monitörizasyon yapılır, kan gazı moni-törizasyonu başladıktan 1-2 saat sonra ve daha sonragerektikçe yapılmalıdır.

tımlıya yüz maskesi ile NIMV uygulanmıştır.Sadece 2’sine entübasyon uygulanmak zorundakalınmıştır. Ortalama 16 saat süre ile uygulamayapılmış ve komplikasyon oluşmamıştır[69].Ancak medikal tedavi de oldukça etkilidir vekontrol grubu olmadan kesin bir yargıya varı-lamaz. Sadece CPAP kullanımı da bazı hasta-larda faydalı olabilir, ancak rutin kullanımıiçin elimizde yeterli veri yoktur.

Restriktif hastalık: NPPV’nin restriktif to-rasik hastalığa bağlı kronik solunum yetmezli-ğinde kullanımı genel olarak kabul görmüştür.Bu hastalarda akut solunum yetmezliğinde ya-pılmış kontrollü çalışma yoktur. Meduri’nin se-risinde 2 yıl içinde NIMV uygulanan 158 hasta-dan sadece 5’inde restriktif akciğer hastalığıvardır[59]. Kontrollü olmayan serilerdeNIMV’nin nöromusküler hastalıklar ve kifoskol-


236

Tablo 6. NIMV başarısızlığında yapılması gerekenler.

• “Altta yatan hastalığın tedavisi optimal midir?”

Verilmesi gereken medikal tedavinin verildiğinden emin ol

Balgamın çıkartılması için fizyoterapiyi düşün

• “Herhangi bir komplikasyon oluştu mu?”

Pnömotoraks ve aspirasyon pnömonisi olasılığı üzerinde dur

• PaCO2 hala yüksek

“Hastaya çok fazla mı oksijen veriliyor?”

FiO2, SpO2 %85-90 olacak şekilde ayarla

“Aşırı hava kaçağı var mıdır?”

Maskenin yüze oturmasını kontrol et

Nazal maske kullanılıyorsa, yüz maskesine geç veya çene bağı kullan

“Devre doğru kurulmuş mudur ?”

Bağlantıların doğru yapıldığından emin ol

Devredeki kaçakları kontrol et

“Tekrar-soluma olmakta mıdır?”

Ekspirasyon valfinin (eğer varsa) açık olduğundan emin ol

“Bi-level” basınç desteği kullanılıyorsa EPAP’ı arttırmayı düşün

“Hasta ventilatör ile senkronize midir?”

Hastayı gözle

Hızı veya I/E oranını (asist kontrolde) ayarla

İnspiratuvar tetiklemeyi ayarla (ayarlanıyorsa)

Ekspiratuvar tetiklemeyi ayarla (ayarlanıyorsa)

EPAP arttırmayı düşün (KOAH “bi-level pressure support” uygulandığında)

“Ventilasyon yeterli midir?”

Göğüs genişlemesini gözle

Hedef basıncı (IPAP) veya volümü arttır

İnspirasyon zamanını arttırmayı düşün

Solunum sayısını arttırmayı düşün (dakika ventilasyonunu arttırmak için)

Eğer mevcut ise başka bir ventilasyon modunu dene

• PaCO2 düzeliyor, PaO2 hala düşük

FiO2’yi arttır

EPAP’ı arttır (“bi-level pressure support” kullanıldığında)

KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, EPAP: “Expiratory Positive Airway Pressure”, IPAP: “Inspiratory Positive Airway Pressu-

re”, I/E: İnspirasyon/ekspirasyon.

yozda entübasyonu önlediği gösterilmiştir[70,71].İnterstisyel fibrozis gibi hastalıkların akut kö-tüleşme gösterdiğinde, NPPV’den fayda gördü-ğünü gösterir yayın yoktur. Şahsi deneyimleri-mizde de bu hastaların fayda gördüğünü izle-medik. Kötüleşmenin akut dönüşebilir bir ola-ya bağlı olduğu düşünülmüyorsa, bu hastalaraNIMV verilmesi önerilmez.

Akut kardiyojenik pulmoner ödem: CPAP’ınakut pulmoner ödemli hastalarda entübasyonuönlemede etkili olduğu gösterilmiştir. İnspira-tuvar asistansın da buna eklenmesinin solu-num işini daha da fazla azaltacağı düşüncesiile bu hastalarda “Bi-level Positive AirwayPressure (BiPAP)” kullanılmıştır. Meduri’ninserisinde NIMV uygulanan 8 hastanın 4’ündeentübasyon önlenebilmiştir. Akut pulmonerödemin acil tedavisine yönelik retrospektif birçalışma bu hastalara NIMV uygulandığında,invaziv ventilasyona kıyasla yoğun bakımda ka-lış süresinin 2 gün kısaldığını göstermiştir[72].CPAP ve NIMV’yi karşılaştıran (BiPAP) birprospektif randomize çalışma, BiPAP alan grup-ta PaCO2’nin daha çabuk düştüğünü göstermiş-tir[73]. NPPV grubunda miyokard infarktüsü%71 bulunurken, CPAP grubunda %31 bulun-muştur. İki grup arasında entübasyon, mortaliteve morbidite oranlarının aynı olduğu saptan-mıştır. Ancak çalışma başladığında NPPV uygu-lanan grupta daha fazla göğüs ağrısı olduğun-dan, miyokard infarktüs oranlarındaki bu fark-lılık randomizasyon hatasına bağlanmıştır.Akut pulmoner ödemin noninvaziv tedavisi ile

ilgili bir meta-analiz CPAP kullanımını destek-lemektedir, ancak NPPV verisi bir sonuca var-mak için yeterli değildir. CPAP başta 10-12.5cmH2O denenmeli, hiperkarbi veya CPAP’a rağ-men devam eden dispne varsa inspiratuvar ba-sınç eklenmelidir[74].

Toplumda edinilmiş pnömoni: NPPV’ninakut pnömonide kullanımı ile ilgili kontrollüçalışmalar yakın zamanda yayınlanmıştır. Con-falonieri ve arkadaşları, 56 ciddi toplumda edi-nilmiş pnömonisi olan hastayı NPPV ve kon-vansiyonel tedavi uygulanması şeklinde rando-mize etmişler ve NPPV’nin entübasyonu %50azalttığını gözlemlemişlerdir. Hastane mortali-tesi aynı olmakla birlikte NPPV uygulanangrupta yoğun bakımda kalış süresi daha kısabulunmuştur. Alt grup analizinde esas faydagören grubun KOAH’lılar olduğu ortaya çık-mıştır[75].

Hipoksemik solunum yetmezliği: Hipokse-mik solunum yetmezliği tanımına, PaO2/FiO2< 200, solunum sayısı > 35/dakika olan akut pnö-moni, akut pulmoner ödem, akut solunum sıkın-tısı sendromu (ARDS) ve travma gibi hastalıklargirer. Meduri ilk serisinde, bu gruptaki 4 hasta-sında da başarı rapor etmiştir[49]. Wysocki da-ha sonra PaCO2 < 45 mmHg olan 8 hastadan7’sinin başarısız olduğunu, PaCO2 > 45 mmHgolan 9 hastadan 7’sinin de başarı ile tedaviedildiğini yazmıştır[76]. Daha sonra daha genişbir hasta grubu ile randomize çalışma yapanaynı araştırıcılar, PaCO2 < 45 mmHg olduğun-da %90 başarısızlık olduğunu yazmışlardır.


237

Tablo 7. KOAH’ta NIMV ile yapılan prospektif randomize çalışmaların özeti.

PaCO2 PaO2Yazar Yıl Teknik/maske İnsp/eksp NPPV Kontrol Tanı

basınç B S B S

Bott 1993 Volüm/nazal - 30 (3) 30 (9) KOAH 65 55 - -

Kramer 1995 BiPAP/nazal 8/2 16 (5) 15 (11) KOAH 74 67 67 92

Brochard 1995 PSV/oronazal 20 43 (11) 42 (31) KOAH 70 68 41 66

Angus 1996 PSV/nazal 14/18 9 (0) 8 (3) KOAH 76 65

Çelikel 1998 PSV/oronazal 15/5 15 (1) 15 (6) KOAH 69 64 55 85

Plant 2000 VPAP/nazal/oronazal - 118/18 118/32 KOAH 66 61 52 56

Barbe 1996 BiPAP/nazal 15/5 14/4 10 (0) KOAH 59 - 45 -

Total 245/42 238 (29) 68 60 54 67

%83 %61

KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, PSV: “Pressure Support Ventilation”, BiPAP: “Bi-level Positive Airway Pressure”, NPPV:

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, B: Birinci ölçülen PaCO2, S: Son ölçülen PaCO2, VPAP: Volume positive airway pressure.

Meduri ve arkadaşlarının büyük hasta serisin-de; 158 hastanın 41’inde hipoksemik solunumyetmezliği saptanmış ve bunlarda NPPV, entü-basyonu %34 oranında önlemiştir, beklenenmortalite %40 iken %22’ye düşmüştür[59]. Alt-mışdört hipoksemik solunum yetmezlikliyi içe-ren Antonelli ve arkadaşlarının çalışmasında,hastalar entübe edilmiş veya NPPV uygulan-mıştır, NPPV uygulanan hastaların %31’indeentübasyon gerekmiştir[16]. İki grupta da oksi-jenizasyon aynı ölçüde düzelmiş, NPPV ile te-davi edilen hastalarda pnömoni, sinüzit gibikomplikasyonlar %3 oranında görülürken, en-tübasyon grubunda %31 oranında görülmüş-tür. NPPV grubunda mortalite ve yoğun ba-kımda yatış süresi daha kısa olmuştur. Altmış-bir akut solunum yetmezlikli hastayı içeren,yeni, başka bir prospektif randomize çalışma,NPPV uygulamasının entübasyon oranını%22.6’dan %7.5’e düşürdüğünü göstermiştir,mortalite iki grup arasında farklılık gösterme-miştir[63].

Avrupa ve ABD’den 8 yoğun bakımı içerenbir çalışmada, 2 yıl içinde hipoksemik solunumyetmezliği nedeni ile NPPV uygulanan hasta-larda başarısızlık ön belirleyicilerine bakılmış-tır. NPPV 108/354 (%30) hastada başarısız ol-muştur. ARDS ve toplumda edinilmiş pnömo-nide %50 oranında entübasyon gerekmiştir.Buna karşılık pulmoner ödemde %10 ve akci-ğer kontüzyonunda %18 oranında entübasyongerekmiştir. Yaşın 40 üzeri olması, “SimplifiedAcute Physiology Score (SAPS)” II’nin > 35 ol-ması, nedenin ARDS veya toplumda edinilmişpnömoni olması ve PaO2/FiO2 1 saatlik NPPV

sonrası < 146 olması bağımsız olarak başarısız-lığı arttıran faktörler gibi görünmektedir[77].

Başarılı çalışmalardan farklı olarak Woodve arkadaşları acil serviste yapılan, değişikakut solunum yetmezlikli hasta gruplarındabir NPPV çalışması yayınlamışlardır. Sözkonu-su çalışmada NPPV grubunda “Acute Physi-ologic Assessment Chronic Health Evaluation(APACHE)” skoru daha yüksektir ve hastagrupları tam eşit değildir. Sonuçta NPPV gru-bunda entübasyon oranında azalma olmadığıgibi, mortalitede %25 artış görülmüştür, bu daentübasyonun geç yapılmasına bağlanmıştır.Bu çalışmadan anlaşılacağı gibi, yeterli dene-yim, uygun ekipman, uygun ortam olmadığı vehasta seçimi yanlış yapıldığı zaman NPPVolumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Hipokse-mik solunum yetmezlikliler arasından özelliklehangilerinin fayda görebileceğini gösterir pros-pektif randomize çalışmalara gereksinim var-dır[78]. Tablo 8’de hipoksik solunum yetmezli-ğinde NIMV ile yapılan prospektif randomizeçalışmalar özetlenmiştir.

İmmünkompromize hastalar: Bu hastalarpnömoni ve hipoksemik solunum yetmezlikligruplar ile çakışırlar. Entübasyonun bu hastagrubunda pnömoni ve üst hava yolu kanaması-nı arttırma riski yüksek olduğundan NPPVözellikle çekicidir. İnvaziv MV’nin bu hastagrubunda çok yüksek mortalitesi olduğu bilin-mektedir (%90 civarı). Conti ve arkadaşlarıyaptıkları pilot çalışmada, hematolojik malig-nitesi olan 16 hastanın 15’inde entübasyonuönleyebilmişlerdir[79]. Antonelli ve arkadaşları,solid organ transplantasyonu sonrası oluşan


238

Tablo 8. Hipoksemik solunum yetmezliğinde NIMV ile yapılan prospektif randomize çalışmalar.

Çalışma Çalışma popülasyonu NPPV Entübasyon Mortalite Fizyolojik düzelme

Bersten 1991 AKPÖ CPAP ↓ ↔ Evet

Wysocki 1995 ASY ACV ↔ ↔ ?

Mehta 1997 AKPÖ IPAP + EPAP ↔ ↔ Evet

Antonelli 1998 AHSY PSV + CPAP ↓ ↔ Evet

Wood 1998 ASY, AHSY IPAP + EPAP ↔ ↔ Hayır

Jiang 1999 Postekstübasyon IPAP + EPAP ↔ ↔ ?

Antonelli 2000 ASY transplant PSV + PEEP ↓ ↓ Evet

Martin 2000 ASY, AHSY IPAP + EPAP ↓ ↔ ?

NPPV: Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, AHSY: Akut hiperkapnik solunum yetmezliği, CPAP: “Continuous Positive Airway Pres-

sure”, IPAP: “Inspiratory Positive Airway Pressure”, EPAP: “Expiratory Positive Airway Pressure”, PSV: “Pressure Support Ventilati-

on”, PEEP: “Positive End-Expiratory Pressure”, ASY: Akut solunum yetmezliği, AKPÖ: Akut kardiyojenik pulmoner ödem, ACV: Asist

kontrol ventilasyon.

solunum yetmezlikli 40 hastayı NPPV veyastandart tedavi uygulanması şeklinde rando-mize etmişlerdir. Bu çalışmada NPPV uygula-nan hastaların entübasyon gereksinimininazaldığı ve yoğun bakım mortalitesinin dahadüşük olduğu gözlenmiştir (NPPV %20, stan-dart tedavi %50). Hastane mortalitesi aynı bu-lunmuştur. İnfeksiyöz komplikasyonlar NPPVyapılan grupta daha az bulunmuştur[80].

Fransa’dan Hilbert ve arkadaşları, yarısın-dan fazlasında hematolojik malignite olan im-münsüpresif, akciğer infiltrasyonlu ve akut so-lunum yetmezlikli 52 hastayı konvansiyonel te-davi veya NPPV uygulanması şeklinde rando-mize etmişlerdir[81]. Entübasyon 12/26, 20/26,yoğun bakım mortalitesi 10/26, 18/26 oranla-rında NPPV uygulanan grupta daha az bulun-muştur. Bu çalışmalardan sonra immünsüpresifhasta popülasyonunda akut solunum yetmezli-ğinde NPPV ön planda tercih edilir hale gel-miştir.

Entübasyonu istenmeyen hastalar: Medurive arkadaşları, entübasyon istenmediği içinNPPV uygulanan 26 hastada %50 üzerinde ba-şarı elde edildiğini göstermişlerdir[82]. Hastala-ra bir akut olayı geri döndürmek amacıyla veyaşamı desteklemek amacıyla kullanıldığıaçıklanırsa kullanılabilir. NPPV dispneyi azal-tıp, hasta otonomisine ve komünikasyonunaizin vereceği için terminal hastalarda kullanı-labilir. Ancak ölüm süresini uzatıp, kaynakla-rın uygunsuz kullanımına yol açabileceği içinbu amaçla kullanımı tartışmalıdır[83].

Postoperatif hastalar: Pennock ve arkadaş-ları, BiPAP cinsi bir cihazla uygulanan nazalventilasyonun, ameliyat sonrası solunum sıkın-tısı geliştiğinde, 22 hastalık bir seride reentü-basyonu %73 oranında azalttığını göstermiş-lerdir[51]. Matte ve arkadaşları, “by-pass” ame-liyatı sonrası NPPV’nin CPAP veya solunumfizyoterapisinden üstün olduğunu rapor etmiş-lerdir[84]. Joris ve arkadaşları da gastroplastisonrası, morbid obez hastalarda 12/4 BiPAPbasınçları ile uygulanan yüz maskesinin, pul-moner disfonksiyonu önemli ölçüde azalttığınıgöstermişlerdir[85].

Fransa’dan bir cerrahi yoğun bakım ünite-sinde, akciğer rezeksiyonu sonrası yoğun ba-kımda solunum sıkıntısı oluşan 48 hasta stan-dart yaklaşım veya NPPV uygulanması şeklin-de randomize edilmiştir. Standart grupta 12/24hastada entübasyona gerek duyulurken, NPPV

uygulanan grupta 5/24 hastada entübasyon ge-rekmiştir. Mortalite NPPV uygulanmayanlarda9/24 olurken, NPPV uygulanan grupta 3/24 ol-muştur. Göğüs cerrahisi sonrası gelişen akutsolunum yetmezliğinde NPPV etkili ve güveni-lir bulunmuştur[86].

“Weaning” kolaylaştırılması: İlk defa Ud-wadia ve arkadaşları, invaziv MV’den ayrıla-mayan hastaların, ekstübasyon sonrası kısa sü-reli NPPV ile desteklendiklerinde daha hızlı“wean” olduklarını göstermişlerdir[87]. Rest-rick ve arkadaşları, bu uygulamayı translaren-geal tüpü olan hastalara genişletmişler ve13/14 hastada başarılı olmuşlardır[88]. Bu gibiçalışmalar sonrasında Nava ve arkadaşları,prospektif ve randomize olarak “weaning”i in-celemişlerdir[17]. Akut solunum yetmezliği ne-deni ile entübe edilmiş 50 KOAH’lı t-parça de-neyini geçemezlerse standart “weaning” ve he-men ekstübasyon ve NPPV uygulanması şek-linde randomize edilmişlerdir. NPPV uygula-nan grup %88 “wean” olurken, standart yakla-şım yapılan hastaların %68’i “wean” edilebil-miştir. MV süresi (10.2 ve 16.6 gün), yoğun ba-kımda kalış süresi (15.1 ve 24 gün), NPPV uy-gulanan grupta daha kısa olmuş, 60 günde sağ-kalım süresi %72’den %92’ye çıkmıştır. Nozo-komiyal pnömoni 7 kontrol hastasında gözle-nirken, NPPV uygulanan hiçbir hastada görül-memiştir. Benzer bir araştırmada Girault ve ar-kadaşları, 33 kronik üzeri akut solunum yet-mezlikliyi, 2 saatlik t-tüp deneyimi sonrası in-vaziv MV devamı veya noninvaziv tedavi uygu-lanan gruplara ayırmışlardır. NPPV uygulanangrubun endotrakeal entübasyon süresi daha kı-sa olmuştur (4.6 ve 7.7. gün). Total MV süresiNPPV uygulanan grupta daha uzun olmuştur.

Gregoretti ve arkadaşları, standart ekstü-basyon kriterlerine uymadan ekstübe edilerekNPPV uygulanan 22 travma hastasından 13(%59)’ünün yeniden entübasyon gerektirmedenspontan solunuma geçtiğini gözlemişlerdir[89].

Bu çalışmalar sonrasında, kooperatif, sek-resyonlarını atabilen, entübasyonu zor hastalardışında bu yaklaşım uygulanabilir denilmekte-dir, ancak muhtemel etik ve medikolegal so-nuçlar da gözardı edilmemelidir.

Ekstübasyon sonrası solunum sıkıntısı olanhastalar reentübe edildiklerinde, morbidite vemortalite oranları daha yüksek olmaktadır[90].KOAH, akut pulmoner ödem, glottik şişmeye


239

bağlı artmış üst hava yolu dirençli hastalardaekstübasyon sonrası solunum sıkıntısı oldu-ğunda NPPV kullanımı uygundur gibi gözük-mektedir.

“BRITISH THORACIC SOCIETY (BTS)”, NIMV KULLANMA ÖNERİLERİNİN ÖZETİ

• Akut hiperkapnik solunum yetmezliği(AHSY)’nde, özellikle KOAH’a bağlı AHSY’deNIMV etkinliği ispatlanmıştır. Bu tür hastalarıyatıran bütün hastanelerde NIMV hizmeti 24saat verilebilmelidir.

• İnvaziv ventilasyon ve trakeal entübasyonendike olduğu zaman, NIMV, bunun yerine kul-lanılmamalıdır.

• NIMV’nin faydası özellikle solunumsalasidozu olan (pH < 7.35) hastalarda gösteril-miştir. Akut solunum sıkıntısı ile gelen hastala-rın çoğunda arteryel kan gazları ölçülmelidirve NIMV başlanmadan önce arteryel kan gazla-rını bilmek başarı için kritik önemdedir.

• AHSY’li hastaların çoğu maksimal medikaltedavi ve uygun oksijen tedavisi ile hızlı bir iyi-leşme gösterir. Böyle bir tedavi uygulandıktankısa bir süre sonra arteryel kan gazlarına tekrarbakıp, NIMV gerekliliği değerlendirilmelidir.

• Nöromusküler hastalıklı, göğüs deformi-teli, obez ve akut konfüzyonlu hastalar bariznefes darlığı göstermeden solunum yetmezliğiiçinde olabilirler; bu nedenle, bu hastalarda ar-teryel kan gazları daha erken dönemde değer-lendirilmelidir.

Ventilatörler

• AHSY’de NIMV verebilmek için çok çeşit-li ventilatörler kullanılmıştır, lokal deneyimkullanılacak ventilatörü belirler. Mümkünse,eğitimi kolaylaştırmak amacıyla bir klinik böl-gede, tek model ventilatör kullanılmalıdır.

• “Bi-level” (çift-seviyeli) basınç destekventilatörlerin kullanımı kolaydır, ucuzdur,mevcut diğer ventilatörlerden daha esnektir;NIMV randomize kontrollü çalışmaların ço-ğunda kullanılmışlardır ve akut NIMV kurar-ken bulundurulması önerilir.

• Tam donanımlı akut NIMV servisi kurmakisteyen ünitelerde volüm kontrollü ventilatör-ler de bulunmalıdır.

Bağlantılar

• Değişik boylarda nazal ve yüz maskesi veburun yastığı NIMV uygulaması için bulunma-lıdır.

• AHSY’de nazal ve tam yüz maskeleri ba-şarı ile kullanılmıştır. Akut hastalarda, ilk ola-rak tam yüz maskesi uygulanmalıdır, hasta dü-zelirse 24 saat sonra nazal maskeye geçilebilir.

Endikasyonlar

• NIMV, başarısızlığa uğranıldığında hementrakeal entübasyona geçmek şartıyla bir dene-me tedavisi amacıyla uygulanabilir, trakeal en-tübasyon endikasyonu yoksa tedavinin en sonbasamağı olarak da uygulanabilir (terminalhastalarda veya immünsüpresif grupta). NIMVbaşlanmadan trakeal entübasyon endikasyonuolup olmadığı kıdemli yoğun bakım sorumlusuile tartışılmalı ve bu konuda dosyaya not kon-malıdır.

• NIMV, KOAH akut alevlenmede, kontrol-lü oksijen ve maksimal medikal tedavi sonrasıpH < 7.35 altında devam ediyorsa düşünülme-lidir.

• Kardiyojenik pulmoner ödemli hastalardamaksimal medikal tedavi sonrası hala hipokse-mi devam ediyorsa CPAP’ın faydalı olduğugösterilmiştir. NIMV, CPAP’ın başarısız olduğuhastalarda uygulanmalıdır.

• Göğüs duvarı deformitesine veya nöro-musküler hastalığa bağlı kronik hiperkapniksolunum yetmezliği üzerinde akut solunumyetmezliği oluştuysa NIMV endikedir.

• Dokümante obstrüktif uyku apnede CPAPve NIMV başarı ile uygulanmıştır. Direkt birkarşılaştırma olmamakla beraber, solunumsalasidoz mevcutsa NIMV (“bi-level” basınç des-teği şeklinde) uygulanmalıdır.

• Yüksek akım oksijen ve bölgesel lokalanesteziye rağmen hipoksemisi devam eden gö-ğüs travması hastalarında CPAP kullanılmalı-dır. NIMV rutin olarak kullanılmamalıdır.

• Göğüs travması hastalarında pnömoto-raks riski yüksek olduğundan, CPAP veyaNIMV uygulandığında hasta yoğun bakımdamonitörize edilmelidir.

• Akut pnömonili ve yüksek akım oksijenerağmen hipoksemik kalan hastaların çoğundaentübasyon gereklidir. Bu hastalarda CPAP ve-ya NIMV sadece yoğun bakım ünitesinde uygu-lanmalıdır.

• Maksimal medikal tedaviye rağmen hi-poksemik kalan yaygın pnömonili hastalardaCPAP oksijenizasyonu düzeltir. Hastada hiper-


240

kapni gelişirse NIMV trakeal entübasyona al-ternatif olarak uygulanabilir. NIMV başarısızolduğunda entübe edilmesi gereken bu hastala-ra NIMV, yoğun bakım ünitesinde uygulanma-lıdır.

• NIMV akut astımda rutin olarak kullanıl-mamalıdır.

• Bronşiektazinin akut bir alevlenmesi var-sa ve pH < 7.35 ile seyreden bir solunum yet-mezliği mevcutsa NIMV denenebilir, ancak aşı-rı sekresyonlar başarıyı kısıtlayabilir, bu ne-denle bronşiektazide rutin olarak kullanılma-malıdır.

• NIMV birçok diğer durumlarda denenmiş-tir (ARDS, postoperatif ve posttransplant solu-num yetmezliği gibi) ve entübasyon oranlarını,yoğun bakımda kalış süresini, mortaliteyiazaltmıştır. Bu hastalarda da başarısızlık duru-munda entübasyon gerekeceğinden NIMV has-talara yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır.

• NIMV hastaları invaziv ventilasyondan“wean” ederken başarı ile kullanılmıştır, kon-vansiyonel “weaning” stratejileri başarısız ol-duğunda kullanılmalıdır.

Kontrendikasyonları

• NIMV yeni bir fasiyal veya üst hava yolucerrahisinden sonra, yanık ve travma gibi yüzanormalliği olduğunda, üst hava yolunun fiksobstrüksiyonu olduğunda ya da hasta kusuyor-sa kullanılmamalıdır.

• NIMV kontrendikasyonları arasında üstgastrointestinal cerrahi, hava yolunu koruya-mama, aşırı solunum sekresyonları, yaşamıtehdit eden hipoksemi, ciddi eş-hastalık, kon-füzyon/ajitasyon ve bağırsak obstrüksiyonu sa-yılabilir. Gerektiğinde hemen entübasyon uy-gulanabilecekse veya hastaların entübe edil-mesi düşünülmüyorsa bu hastalarda NIMV de-ne-nebilir.

• NIMV pnömotoraks varlığında başarı ilekullanılabilir, ancak pnömotorakslı hastalarınçoğunda NIMV uygulanmadan göğüs tüpü ta-kılmalıdır.

Monitörizasyon

• Hastanın klinik evalüasyonunda, konforu,bilinç seviyesi, göğüs duvarı hareketi, yardımcısolunum adale kullanımı, solunum eforununventilatör ile koordinasyonu, solunum sayısı vekalp hızı değerlendirmeye alınmalıdır. NIMV

alan hastalarda bu parametreler, tedaviye ya-nıtı değerlendirmek ve ventilatör ayarlarını enuygun şekle getirmek için sıklıkla gözden geçi-rilmelidir.

• Arteryel kan gazı ölçümüne hastanın kli-nik gidişine göre karar verilir, ancak NIMV uy-gulanan hastaların çoğunda 1-2 saat sonra ba-kılmalıdır, ilk örnekte çok az bir düzelme var-sa bir dahaki örnek 4-6 saat sonra alınmalıdır.Bu süre sonunda PaCO2 ve pH’ta, en iyi venti-latör ayarlarına rağmen düzelme yoksaNIMV’ye son verip invaziv ventilasyon düşü-nülmelidir.

• NIMV başladıktan sonra ilk 24 saatte ok-sijen satürasyonu sürekli monitörize edilmeli-dir ve satürasyonu %85-90 arası tutacak şekil-de oksijen verilmelidir.

• İlaçlar, beslenme ve fizyoterapi içinNIMV’ye ara verilmelidir. NIMV’den ilk birkaçsaat içinde fayda gören hastalar ilk 24 saattemümkün olduğu kadar uzun süre, düzelene ka-dar, ventilatöre bağlı kalmalıdır.

• AHSY nedeniyle NIMV uygulanan tümhastalara taburcu edilmeden arteryel kan gaz-ları ve spirometre uygulanmalıdır.

• Spinal kord lezyonlu, nöromusküler has-talıklı, göğüs duvarı deformiteli veya morbidobeziteli AHSY geliştiren tüm hastalar evdeuzun süreli ventilatör bakımı verebilecek birmerkeze refere edilmelidir.

Akut NIMV Servisinin Kurulması

• Uygun eğitimli belirlenmiş bir konsültanNIMV servisinin tüm sorumluluğunu üstlenme-lidir. Bu genellikle bir göğüs hastalıkları uzma-nı olacaktır.

• NIMV, yoğun bakım ünitesinde, ara yoğunbakımda veya normal serviste uygulanabilir.Ancak bütün hastanelerde bu servisin uygula-nabileceği, deneyimli personele sahip, ayrı biryer ayrılmalıdır, hastalar bu bölgeye minimalzaman kaybı ile transfer edilebilmelidir.

• Hastanın NIMV ile tedavi edildiği hastanebölümünde, hastanın klinik durumu ve NIMVbaşarısız olduğunda hastanın entübe edilip edil-meyeceği gözönünde bulundurulmalıdır. Baş-langıçta ciddi asidozu olanlar (pH < 7.30) ve 1-2saatlik NIMV’den sonra arteryel kan gazlarındave klinik durumunda iyileşme göstermeyenleryoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir.


241

• AHSY’nin nedeni, pnömoni, ARDS, astımgibi NIMV’nin rolünün henüz açıklığa kavuş-madığı bir durumsa NIMV, entübasyonun he-men yapılabileceği yoğun bakım ünitesi gibibir yerde yapılmalıdır.

• Nöbetteki ekip için, NIMV’nin endikas-yonlarını, tedavinin nasıl başlanacağını, hastatakibinde daha sonra kimin sorumlu olacağınıbelirten açık bir protokol bulunmalıdır.

• Eğitilmiş yoğun bakım ekibi ve diğer dok-torlar, fizyoterapistler, solunum terapistleri,hemşireler, başarıyla NIMV’yi başlatıp yürüte-bilirler. Akut NIMV servisi kurarken, NIMV’yihemşirelerin başlatıp tedaviyi götürmeleri öne-rilir.

• Akut NIMV servisinde çalışan tüm perso-nel temel eğitim almalıdır. NIMV eğitimi göğüshastalıkları uzmanları ve ilgilenen diğer uz-manlar için mevcut olmalı ve uzmanlık eğiti-minin bir parçası olmalıdır.

• NIMV servisinin kurulabilmesi için eğitimprogramı, teorik bilgiyi ve klinikte deneyimingözlenmesi sürecini kapsamalıdır.

• Akut solunum yetmezliğinde NIMV uygu-lanması sürekli denetlenmelidir. NIMV uygula-nan hastalarda data toplanmasına ilave olarakAHSY ile başvuran hastaların sayısı ve bunla-rın ne kadarına invaziv MV uygulandığı da be-lirtilmelidir.

İnfeksiyon Kontrolü ve Ekipman Güvenliği

• Yeniden kullanılabilir maske ve ekshalas-yon valfleri parçalarına ayrıldıktan sonra, oto-matik yıkama/dezenfeksiyon/kuruma makine-lerinde tekrar kullanıma kazandırılmalıdır.

• Ventilatörlerin bakımı ve elektrik güven-liği üreticinin önerisine göre, en azından yıldabir yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Drinker P, Shaw LA. An apparatus for the prolongedadministiration of artificial respiration: I. Design foradults and children. J Clin Invest 1929;7:229-47.

2. Eve FC. Actuation of the inert diaphgram. Lancet1932;2:995-7.

3. Wright J. The respiraid rocking bed in poliomyeli-tis. Am J Nurs 1947;47:454-5.

4. Adamson JP, Lewis L, Stein JD. Application of ab-dominal pressure for artificial respiration. JAMA1959;169:1613-7.

5. Lanssen HCA. The epidemic of poliomyelitis in Co-penhagen, 1952. Proc R Soc Med 1954;47:67-71.

6. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressurerespiration and its application to the treatment ofacute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754-95.

7. Motley HL, Lang LP, Gordon B. Use of intermittentpositive pressure breathing combined with nebulisa-tion in pulmonary disease. Am J Med 1948;5:853-6.

8. The Intermittent Positive Pressure Breathing TrialGroup. Intermittent positive pressure breathingtherapy of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1983;99:612-20.

9. Alba A, Khan A, Lee M. Mouth IBBV for sleep. Re-habilitation Gazette 1984;24:47-9.

10. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Re-versal of obstructive sleep apnea by continuous po-sitive airway pressure applied through the nares.Lancet 1981;1:862-5.

11. Rideau Y, Gatin G, Bach J, Gines G. Prolongation oflife in Duchenne’s muscular dystrophy. Acta NeurolBelg 1983;5:118-24.

12. Bach JR, Alba AS. Management of chronic alveolarhypoventilation by nasal ventilation. Chest 1990;97:52-72.

13. Kerby GR, Mayer LS, Pingleton SK. Nocturnal po-sitive pressure ventilation via nasal mask. Am RevRespir Dis 1987;135:738-40.

14. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE. Treat-ment of respiratory failure during sleep in patientswith neuromuscular disease: Positive-pressure ven-tilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis1987;135:148-52.

15. Pingleton SK. Complications of acute respiratoryfailure. Am Rev Respir Dis 1988;137:1463-93.

16. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparisi-on of noninvasive positive pressure ventilaton andconventional mechanical ventilation in patientswith acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429-35.

17. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasivemechanical ventilation in the weaning of patientswith respiratory failure due to chronic obstructivepulmonary disease: A randomized study. Ann InternMed 1998;128:721-8.

18. Nourdine K, Compes P, Carton MJ, Beuret P, Can-namela C, Ducreux JC. Does noninvasive ventilati-on reduce the ICU nosocomial infection risk? Aprospective clinical survey. Intensive Care Med1999;25:567-73.

19. Navalesi P, Fanfulla F, Frigeiro P, Gregoretti C, Na-va S. Physiologic evaluation of noninvasive mecha-nical ventilation delivered with three types ofmasks in patients with chronic respiratory failure.Chest 2000;28:1785-90.

20. Katz JA, Marks JD. Inspiratory work with and wit-hout continuous positive airway pressure in pati-ents with acute respiratory failure. Anesthesiology1985;63:598-607.


242

21. Rasanen J, Vaisanen IT, Heikkila J, Nikki P. Acutemyocardial infarction complicated by left ventricu-lar dysfunction and respiratory failure. Chest1985;87:158-62.

22. Fessler HR, Brower R, Wise R, Permutt S. Mecha-nism of reduced LV afterload by systolic and dias-tolic positive pleural pressure. J Appl Physiol1988;65:1244-50.

23. Petrof BJ, Legere M, Goldberg P, Milic-Emili J,Gottfried SB. Continuous positive airway pressurereduced work of breathing and dyspnea during we-aning from mechanical ventilation in severe chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis1990;141:281-9.

24. Goldberg P, Reissmann H, Maltais F, Ranieri M,Gottfried SB. Efficacy of noninvasive CPAP inCOPD with acute respiratory failure. Eur Respir J1995;8:1894-900.

25. de Lucas P, Tarancon C, Puente L, Rodrigues C, Ta-tay E, Monturiol JM. Nasal continuous positive air-way pressure in patients with COPD in acute respi-ratory failure. Chest 1993;104:1694-7.

26. Miro AM, Shivaram U, Hertig I. Continuous positi-ve airway pressure in COPD patients in acutehypercapnic respiratory failure. Chest 1993;103:266-8.

27. Jubran A, Van de Graffe WB, Tobin MJ. Variabilityof patient-ventilator interaction with pressure sup-port ventilation in patients with chronic obstructi-ve pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1995;152:129-36.

28. Bunburaphong T, Imaka H, Nishimura M, Hess D,Kacmarek RM. Performance characteristics of bi-level pressure ventilators: A lung model study.Chest 1997;11:1050-60.

29. Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing duringBIPAP ventilatory assistance. Am J Respir Crit Ca-re Med 1995;151:1126-35.

30. Younes M, Puddy A, Roberts D, et al. Proportionalassist ventilation: Results of an initial clinical trial.Am Rev Respir Dis 1992;1145:121-9.

31. Spitzer SA, Fink G, Mittelman M. External high-frequency ventilation in severe chronic obstructivepulmonary disease. Chest 1993;104:1698-701.

32. Abd AG, Braun NMT, Baskın MI, O Sullivan MM,Alkaitis DA. Diaphragmatic dysfunction after openheart surgery: Treatment with a rocking bed. AnnIntern Med 1991;111:881-6.

33. Hill NS. Use of rocking bed, pneumobelt, and othernoninvasive aids to ventilation. In: Tobin MJ (ed).Principles and Practices of Mechanical Ventilation.New York: Mc Graw Hill, 1994:413-25.

34. Bach JR, O’Connor K. Electrophrenic ventilation: Adifferent perspective. J Am Paraplegia Soc 1991;14:9-17.

35. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation:Comparision of peak expiratory flows and manu-ally assisted and unassisted coughing techniques.Chest 1993;104:1553-62.

36. Bach JR. Update and perspective on noninvasiverespiratory muscle aids. Part 2: The expiratory aids.Chest 1994;105:1538-44.

37. International consensus conference in intensive ca-re medicine: Noninvasive positive pressure ventila-tion in acute respiratory failure. Am J Respir CritCare Med 2001;163:283-91.

38. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation, state ofthe art. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-77.

39. Noninvasive ventilation in acute respiratory failu-re, BTS guideline. Thorax 2002;57:192-211.

40. Rasanen J, Heikkila J, Downs J, et al. Continuouspositive airway pressure by face mask in acute car-diogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1985;55:296-300.

41. Lin M, Chiang H. The efficacy of early continuouspositive airway pressure therapy in patients withacute cardiogenic pulmonary edema. J Formos MedAssoc 1991;90:736-43.

42. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment ofsevere cardiogenic pulmonary edema with continu-ous positive airway pressure delivered by facemask. N Engl J Med 1991;325:1825-30.

43. Greenbaum DM, Millen JE, Eross B, et al. Continu-ous positive airway pressure without tracheal intu-bation in spontaneously breathing patients. Chest1976;69:615-21.

44. Hurst JM, De Haven CB, Branson RD. Use of CPAPmask as the sole mode of ventilatory support in tra-uma patients with mild to moderate respiratory in-sufficiency. J Trauma 1985;25:1065-8.

45. Gottfried SB. The role of PEEP in the mechanicallyventilated COPD patients. In: Marini JJ, Roussos C(eds). Ventilatory Failure. Berlin: Springer-Verlag,1991:392-418.

46. Corrado A, Confalonieri M, Marchese S, et al. Ironlung vs mask ventilation in the treatment of acuteon chronic respiratory failure in COPD patients.Chest 2002;121:189-95.

47. Carrey Z, Gottfried SB, Vevy RD. Ventilatory musc-le support in respiratory failure with nasal positivepressure ventilation. Chest 1990;97:150-8.

48. Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. Reversal ofacute exacerbations of chronic obstructive lungdisease by inspiratory assistance with a face mask.N Engl J Med 1990;95:865-70.

49. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P. Noninvasi-ve face mask ventilation in patients with acute res-piratory failure. Chest 1989;95:865-70.

50. Elliott MW, Steven MH, Phillips GD. Noninvasivemechanical ventilation for acute respiratory failu-re. BMJ 1990;300:358-60.

51. Pennock BE, Kaplan PD, Carlin BW, et al. Pressuresupport ventilation with a simplified ventilatorysupport system administired with a nasal mask inpatients with respiratory failure. Chest 1991;100:1371-6.


243

52. Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC, et al. Noninva-sive face mask mechanical ventilation in patientswith acute hypercapnic respiratory failure. Chest1991;100:445-54.

53. Marino W. Intermittent volume cycled mechanicalventilation via nasal mask in patients with respira-tory failure due to COPD. Chest 1991;99:681-4.

54. Chevrolet JC, Jolliet P, Abajo B, et al. Nasal positi-ve pressure ventilation in patients with acute respi-ratory failure. Chest 1991;100:775-82.

55. Waldhorn RE. Nocturnal nasal intermittent positi-ve pressure ventilation with bi-level positive air-way pressure (BiPAP) in respiratory failure. Chest1992;101:516-21.

56. Fernandez R, Blanch LI, Valles J, et al. Pressuresupport ventilation via face mask in acute respira-tory failure in hypercapnic COPD patients. Intensi-ve Care Med 1993;19:456-61.

57. Conway JH, Hitchcock RA, Godfrey RC, et al. Na-sal intermittent positive pressure ventilation inacute exacerbation of chronic obstructive pulmo-nary disease: A preliminary study. Respir Med1993;87:387-94.

58. Confalonieri M, Aiolfi S, Gandola L, et al. Severeexacerbations of chronic obstructive pulmonary di-sease treated with BiPAP by nasal mask. Respirati-on 1994;61:310-6.

59. Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, et al. No-ninvasive positive pressure ventilation via facemask. Chest 1996;109:179-93.

60. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninva-sive ventilation for acute exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;338:817-22.

61. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized,prospective trial of noninvasive positive pressureventilation in acute respiratory failure. Am J RespirCrit Care Med 1995;151:1799-806.

62. Çelikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Com-parision of noninvasive positive pressure ventilati-on with standart medical therapy in hypercapnicacure respiratory failure. Chest 1998;114:1636-42.

63. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A rando-mized prospective evaluation of noninvasive venti-lation for acute respiratory failure. Am J RespirCrit Care Med 2000;161:807-13.

64. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomizedcontrolled trial of nasal ventilation in acute venti-latory failure due to chronic obstructive airways di-sease. Lancet 1993;341:1555-7.

65. Barbe F, Togores B, Rubi M. Noninvasive ventila-tory support does not facilitate recovery from acuterespiratory failure in chronic obstructive pulmo-nary disease. Eur Respir J 1996;9:1240-5.

66. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of nonin-vasive ventilation for acute exacerbations of chro-nic obstructive pulmonary disease on general respi-ratory wards: A multicenter randomized controlledtrial. Lancet 2000;355:1931-5.

67. Angus RM, Ahmed AA, Fenwick LJ, et al. Compa-rison of the acute effects on gas exchange of nasalventilation and doxapram in exacerbations chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:1048-50.

68. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, et al. The ef-fect of noninvasive positive pressure ventilation onmortality in patients admitted with acute respira-tory failure: A meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92.

69. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasi-ve positive pressure ventilation in status asthmati-cus. Chest 1996;110:767-74.

70. Bach JR. Conventional approaches to managing ne-uromuscular ventilatory failure. In: Bach JR (ed).Pulmonary Rehabilitation: The Obstructive and Pa-ralytic Conditions. Philadelphia: Henley & Belfus,1996:285-301.

71. Finlay G, Conconnon D, McDonell TJ. Treatment ofrespiratory failure due to kyphoscoliosis with nasalintermittent positive pressure ventilation (NIPPV).Ir J Med Sci 1995;164:28-30.

72. Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effectof ED management on ICU use in acute pulmonaryedema. Am J Emerg Med 1999;17:571-4.

73. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomizedprospective trial of bi-level versus continuous posi-tive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med 1997;25:620-8.

74. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, et al. The effect of po-sitive pressure airway support on mortality and theneed for intubation in cardiogenic pulmonary ede-ma. Chest 1998;114:1185-92.

75. Confalonieri M, Ptena A, Carbone G, et al. Acuterespiratory failure in patients with severe commu-nity-acquired pneumonia. Am J Respir Crit CareMed 1999;160:1585-91.

76. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasivepresssure support ventilation in patients with acuterespiratory failure. Chest 1993;103:907-13.

77. Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors offailure of noninvasive positive pressure ventilationin patients with acute hypoxemic respiratory failu-re: A multi-center study. Intensive Care Med2001;27:1718-28.

78. Wood KA, Lewis L, Von Harz B, et al. The use of no-ninvasive positive pressure ventilation in the emer-gency department. Chest 1998;113:1339-46.

79. Conti G, Marino P, Cogliati A, et al. Noninvasiveventilation for the treatment of acute respiratoryfailure in patients with hematologic malignancies:A pilot study. Intensive Care Med 1998;24:1283-8.

80. Antonelli M, Conti C, Bufi M, et al. Noninvasiveventilation for treatment of acute respiratory failu-re in patients undergoing solid organ transplantati-on. JAMA 2000;283:235-41.

81. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasiveventilation in immunosupressed patients with pul-monary infiltrates, fever, and acute respiratory fa-ilure. N Engl J Med 2001;344:481-7.


244

82. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Noninva-sive mechanical ventilation via face mask in pati-ents with acute respiratory failure who refused en-dotracheal intubation. Crit Care Med 1994;22:1584-90.

83. Clarke DE, Vaughn L, Raffin TA. Noninvasive posi-tive pressure ventilation for patients with terminalrespiratory failure: The ethical and economic costof delaying the inevitable are too great. Am J CritCare 1994;3:4-5.

84. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, et al. Effects ofconventional physiotherapy, continuous positiveairway pressure and noninvasive ventilatory sup-port with bi-level positive airway pressure after co-ronary artery by-pass grafting. Acta AnaesthesiolScand 2000;44:75-81.

85. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, et al. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal venti-lation on the postoperative pulmonary restrictivesyndrome in obese patients undergoing gastrop-lasty. Chest 1997;111:665-70.

86. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Noninvasive ven-tilation reduces mortality in acute respiratory fa-ilure following lung resection. Am J Respir Crit Ca-re Med 2001;164:1231-5.

87. Udwadia ZF, Santis GK, Stevan MH, et al. Nasalventilation to facilitate weaning in patients withchronic respiratory insufficiency. Thorax 1992;47:715-8.

88. Restrick LJ, Scott AD, Ward EM, et al. Nasal inter-mittent positive pressure ventilation in weaning in-tubated patients with chronic respiratory diseasefrom assisted intermittent positive pressure venti-lation. Respir Med 1993;87:199-204.

89. Gregoretti C, Beltrame F, Lucangelo O, et al. Physi-ologic evaluation of noninvasive pressure supportventilation in trauma patients with acute respira-tory failure. Intensive Care Med 1998;24:785-90.

90. Epstein SK, Ciabotaru RL, Wong JB. Effect of fa-iled extubation on outcome of mechanical ventila-tion. Am J Respir Crit Care Med 1997;112:186-92.


245

noninvaziv mekanik ventilasyon - yogunbakimdergisi.org · 225 noninvaziv mekanik ventilasyon turgay...

Documents