YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON

Dr. Işıl KÖSEYaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu

Mekanik Ventilasyon

IRON LUNG Polio salgını 1953 California

IRON LUNG

DEMİR AKCİĞER

IRON LUNG

NPV (Negatif Basınçlı Ventilasyon) Göğüs duvarının dışına subatmosferik basınç

uygular (-) basınç ile göğüs duvarının ekspansiyonu

sağlanır (inspiryum) (-) basınç ortadan kalkınca ekspiryum

gerçekleşir

ÇİFT FAZLI ZIRH VENTİLASYON (Biphasic cuirass ventilation)BCV)

• Demir Akciğerin modern şekli• Çok yaygın değil• Bazı kas hastalıklarında evde kullanım için

geliştirilmiştir.• (-) basınç kavramı ?

BCV

BCV

PPV (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON)

PPV ÇALIŞMA PRENSİBİ

• Inspirasyon tetiklemesi (F, P, t)• Belirlenen düzeyde hava (+) basınçla hava

yollarına ve alveollere iletilir• Inspirasyonun sonlanması (F, V, P, t)• (+) basınçlı hava kesilir• Ekspiryum pasiftir. (t)

MV TEMEL ENDİKASYONLARI

• VENTİLASYONDA BOZUKLUK• OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK• HAVAYOLUNU KORUYAMAYAN HASTA• SEDASYON VE KAS GEVŞEMESİ GEREKEN

DURUMLAR

KLİNİSYEN SORUMLULUĞU

• Mekanik ventilasyon kararı• Mekanik ventilatör uygun ayarları• Ayarların klinik gidişe göre sürekli yeniden

düzenlenmesi, monitorizasyon• Analjezi, sedasyon, beslenme• Komplikasyonların önlenmesi • Ventilatörden ayırma• HASTANIN iYiLEŞMESi

MV KARARI

• Klinik ve labaratuar• Deneyim, öngörü, erken karar• Noninvaziv ?• İnvaziv ? (entübasyon…)

KLİNİK

• Apne• Stridor• Mental durumda belirgin bozulma• Yelken göğüs• Sekresyonları atmada yetersizlik• Mandibula, larinks, trachea yaralanmaları

LAB (Refrakter Hipoksemi)

• PaO2/FiO2 < 200 (N. >350)• P(A-a)O2 (%100 O2) >350 (N. 25-65)• PaO2 < 55 mmHg / SpO2 <%90

(O2 uygulamasına rağmen)

LAB (Solunum Yetmezliği/ Rezervde Azalma)

• RR > 35/dk veya <5/dk• PaCO2 >55-60 mmHg, pH<7.20• Tidal volum < 5ml/kg• Vital kapasite < 10 ml/kg• Dakika ventilasyonu < 10 L/dk

MV FİZYOLOJİK AMAÇLARI

• Pulmoner gaz değişimini desteklemek• Solunum işini azaltmak

MV KLİNİK AMAÇLARI

• Solunum sıkıntısını azaltmak• Hipoksemiyi düzeltmek• Hiperkapniyi (solunumsal asidozu) düzeltmek• Atelektaziyi önlemek/gidermek• Solunum kas yorgunluğunu gidermek• Oksijen tüketimini azaltmak• Kafa içi basıncı azaltmak• Göğüs duvar stabilizasyonu sağlamak

UYGULAMADA BİLİNMESİ GEREKENLER

• Solunum fizyolojisi, mekanikleri• Mekanik ventilatör çalışma prensipleri• Solunum yetmezliği patofizyolojisi• Eşlik eden hastalıkların tedavisi • Komplikasyonlar• Sedasyon, analjezi, beslenme protokolleri• MV’den ayırma

OKSİJENİZASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR

• FiO2 / PAO2 • PaO2• PEEP• t ins (inspirasyon süresi)

VENTİLASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR

• VE (dakika ventilasyonu) ml/dk• VA (alveolar ventilasyon) ml/dk• VE=RR X TV (solunum sayısı x tidal volüm)• VE=VA + VD (ölü boşluk ventilasyonu)• VD/VT=0.30

POZİTİF BASINÇLI MEKANİK VENTİLATÖRLER

• Modern ventilatörler pek çok farklı mod seçeneği sunar

İDEAL MOD

• Spontan solunum ile uyumlu • Düşük hava yolu basıncı• Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı

yanıt • Minimal solunum işi• En düşük basınçta yeterli tidal volüm

oluşturmalı

SOLUNUM MODLARI

• Sürekli spontan solunum• Aralıklı zorunlu solunum• Sürekli zorunlu solunum

SÜREKLİ SPONTAN SOLUNUM (CSV)

• MV zorunlu solunum uygulamaz• Spontan solunumlar desteklenir ya da

desteklenmez

ARALIKLI ZORUNLU SOLUNUM (IMV)

• Spontan solunuma izin verilir• Zorunlu soluklar hasta eforu ile senkronize• Hastanın solunum sayısı ayarlanandan az ise

eksik kalan solunumlar makine kontrollü tamamlanır.

• VE istenen düzeye ulaşmazsa spontan solunumlar belli bir V veya P’a dek desteklenir

SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM (CMV)

• Her solunum çabası ayarlanan düzeyde desteklenir.

SOLUNUM MODLARI

• Volüm kontrolü• Basınç kontrolü• Her ikisinin kontrolü

VOLÜM KONTROLÜ (VC)

• Her solukta belli bir volüm • Basınç değişken• Volüm garantisinin avantajları• Değişken basınç dezavantajları

BASINÇ KONTROLÜ (PC)

• Basıncı kontrol eder• Volüm değişken• Basınç kontrolü avantajları• Değişken volüm dezavantajları

DUAL KONTROL

• Gelişmiş ventilatörlerde• Garanti volüm avantajları• Basınç kontrolü avantajları

SOLUNUM MODLARI

• VC-CMV• VC-IMV• PC-CMV• PC-IMV• PC-CSV• DC-CMV• DC-IMV• DC-CSV

MV BAŞLANGIÇ AYARLARI

• FiO2• PEEP• Tidal Volüm• Frekans• PS • I:E • Tetik Duyarlılığı

FiO2

• FiO2 mümkün olan en kısa sürede PaO2 >60mmHg, SaO2>%93 şartını sağlaması durumunda %60’ın altına düşürülmelidir.

• O2 ilişkili akciğer hasarı !!

PEEP

• 5 ile başlanır. • Oksijenizasyon düzelene dek• FiO2 < % 50- 60 olana dek artırılır.• 10 cmH2O’dan büyük değerler dikkatle

uygulanmalı • CO azalması. Barotravma. ICP artışı

YÜKSEK PEEP DÜŞÜK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet)

FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 1.0

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

DÜŞÜK PEEP YÜKSEK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet)

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

TİDAL VOLUM

• Vt hesaplaması IBW ile• IBW Kadın: 45.5 + 0.9 (boy cm– 152) • IBW Erkek: 50 kg + 0.9 (boy cm– 152) • ARDS’de < 6 ml/kg düşük mortalite ile ilişkili

TİDAL VOLUM (ARDSnet)

• 8 ml/kg ile başla• Istenen PaCO2 düzeyine göre ayarla• 2 saatte bir 1 ml/kg azalt 6 ml/kg olana dek• VE=RR X TV !!!• Nadiren >10 ml/kg gerekir.• Yüksek Pplat ve yüksek Vt “Ventilatör İlişkili

Akciğer Hasarı”

Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)

• Pplat ≤ 30 cm H2O • Pplat (inspiratory pause), en azından 4 saatte

bir ya da her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol et.

• Pplat >30 cmH2O: Vt’yi en az 4 ml/kg olacak şekilde 1er ml/kg azalt

Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)

• Pplat < 25 cm H2O ve Vt< 6 ml/kg ise Vt’yi 1er ml/kg artır

• Pplat < 30 ve ventilatörle çakışma veya uyumsuzluk varsa: Pplat < 30 kalacak şekilde Vt 1 ml/kg artışlarla 7-8 ml/kg’a artırılabilir.

Vt Ayarında pH Hedefi• 7.30-7.45 • pH < 7.30 pH 7.15-7.30: pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana dek SS

artır. (Maximum SS= 35) pH < 7.15: SS 35’e çık. pH < 7.15 kalırsa Vt her seferinde 1 ml/kg olacak

şekilde pH > 7.15 olana dek artırılır. (Pplat 30 değeri aşılabilir).

• NaHCO3 ?• pH > 7.45: SS azalt

BASINÇ DESTEĞİ (PS)

• 20 cm H2O ile başla ve tidal volum 5-6 ml/kg olacak şekilde ayarla.

• Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer ünitelerinin açılmasına yardım eder.

BASINÇ DESTEĞİ (PS)

• Kompliyansa bak. Kompliyans azalıyorsa (Vt azalıyorsa) : PS artır. Kompliyans artıyorsa (Vt > 6 cmH2O) : PS azalt. • Basınç dalga formuna bak.Optimal ayarlar için inspiratuar akımı düzenle.

I:E

• 1:2• KOAH, Astım: 1:3-1:5 Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt• Refrakter Hipoksemi: >1:2 ! CO2 artışı, hava hapsi Zor tolere edilir

TETİK DUYARLILIĞI

• F veya P tetik• F daha hızlı yanıt verir• Duyarlılık ne kadar yüksekse hasta uyumu o

kadar iyi ! oto tetikleme• F tetikleme: 2 L/dk• P tetikleme: -1_-3 cmH2O

AKIM TİPİ

ÇIKAN

İNEN

SINUS

KARE

PİK AKIM HIZI

• Ventilatörün sağladığı max akım hızı• 60-80 L/dk veya daha fazla• Düşük akım hızı: dispne, düşük Vt• Yüksek akım hızları: Ppik artar. Oksijenizasyon

bozulabilir.• KOAH: 80-100 L/dk (tinsp kısalır). CO2 düşer.

Asidoz düzelir.

OKSİJENİZASYON DÜZELTİLMESİ

• FiO2• PEEP• I:E

O2 ZARARLARI

• Trakeobronşit (üst solunum yollarında enflamasyon)

• Absorbsiyon atelektazisi• Hiperkarbi • Diffüz alveolar hasar

FiO2’Yİ AZALTMAK İÇİN STRATEJİLER

• PEEP’i 10 cm H2O’ya yükselt• PC modlarda pik inspiratuar basıncı artır.• Yüksek inflasyon basınçlarına dikkat (<35

cmH2O).• !!!!!! Barotravma

İLERİ STRATEJİLER

• Ciddi hipoksemide• PEEP 20 cmH2O’ya dek artırılabilir.• Birlikte düşük Vt uygulanır (6-8 ml/kg)• Hipovolemik ve inotrop alan hastalarda TA

düşer.

İLERİ STRATEJİLER

• I:E oranını tersine çevirmek• Normalde 1:2• 1:1 1:2• Hasta konforu kötü• Derin sedasyon gerekir• CO2 artabilir.• !! Solunumsal asidoz / KİB artış

İLERİ STRATEJİLER

• Yüzüstü pozisyon• V/Q uyumsuzluğunu düzeltebilir• Monitorizasyon!!!• Resüsitasyon!!!!

OKSİJENİZASYON HEDEFİ

• PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90• Optimal PaO2 hastadan hastaya değişir.• İskemik kalp hastalığı daha yüksek• Kr hipoksemi (KOAH) daha düşük• ARDS PaO2 55-80 mmHg ve SpO2 88-95 kabul

edilebilir (yüksek plato basınçlarından korunabilmek için)

VENTİLASYONUN DÜZELTİLMESİ

• RR• Vt ?• I:E

OPTİMAL CO2

• KOAH• pH• KİBAS• Kompanzasyon (metabolik asidoz)

MOD SEÇİMİ

• Klinisyenin seçimi ve alışkanlıklara bağlıdır.

DESTEK DÜZEYİ

• Solunum işinin ne kadarının ventilatör tarafından karşılandığını gösterir.

• Gereğinden az destek:Solunum kas yorgunluğu, solunum işi artması,

gaz değişiminin düzelmemesi, weaningde uzama• Gereğinden fazla destek:Solunum kas atrofisi, solunumsal alkaloz ve buna

ait komplikasyonlar, weaningde uzama

DESTEK DÜZEYİ

• CMV (Sürekli Zorunlu Solunum) modları en fazla desteği sağlar

• IMV (Aralıklı Zorunlu Solunum) modları orta derecede destek sağlar

• CSV (Sürekli Spontan Solunum) modları en az destek sağlar.

SORUNLAR/ASENKRONİ

• Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Dispne WOB artışı MV süresinde uzama• Tanı Hastanın izlenmesi Dalga formlarının değerlendirilmesi

ASENKRONİ/ TETİKLEME ASENKRONİSİ

• Hasta eforu yeterli Vt oluşturamaz• En sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğu

nedenidir.

TETİKLEME ASENKRONİSİ

• PEEPi (yetersiz ekspiryum süresi)• Solunum dürtüsü azalması (sedasyon / PS

yüksek düzeyleri)• Tetikleme türü ve hassasiyeti (F tetik yüksek

hassasiyet seç/ ! Oto tetik)• Ek direnç (ETT, HME, devrede su birikimi)• Hava kaçağı

TETİKLEME ASENKRONİSİ

ASENKRONİ/ ÇİFT TETİKLEME

• Bu olduğunda MV hızlı ardışık iki solunum yaptırır.

• Tetikleme duyarlılığının yüksek olması yüzünden olabilir (düşük düzey)

• Tins kısa olduğu için olabilir (hasta gereksinimi karşılanamaz)

ÇIFT TETIKLEME

OTO TETİKLEME

• Tetik duyarlılığının çok yüksek (düzey düşük) ayarlanması ile olabilir.

• Kalp osilasyonları bile mekanik soluğu tetikleyebilir.

WEANİNG

• Hastada MV desteğini azaltarak MV’den ayırma sürecidir.

WEANİNG

• Altta yatan hastalık iyileşiyor• Solunum fonksiyonlarıRR<35/dkFiO2<0.5, SaO2>%90, PEEP<10 cmH2OVt> 5ml/kg / VC>10 ml/kg / VE<10 L/dk• Enfeksiyon/ateş yok• Optimal sıvı-elektrolit, hemodinamik stabilite

WEANİNG

• Rezidüel NMB etkisi olmamalı• Sedasyon ! (uyanık, koopere)

Weaning yöntemler

• SBT• PS• IMV

Günde 1 kez SBT PSV den daha iyi (düzey 2B)Günde 1 kez SBT IMV den daha iyi (düzey 1A)Tüp çapı < 7mm ise düşük düzey PS daha iyi

SBT

• T-parçası• <8 mmHg PS• <5 cmH2O CPAP• ATC (otomatik tüp kompansasyonu

SBT

• 30 dk SBT; karar vermek için yeterli• İlk deneme başarısız ise ikinci deneme 120 dk

olsun• SBT başarılı ise ekstübasyon düşün• SBT başarısız ise MV’a dön

PS-IMV

• SBT tolere etmeyen hastalar için PS düzeylerinin giderek düşürülmesi uygun (2-4 cmH2O/gün)

• Tek başına IMV önerilmiyor (düzey 1B)

WEANING

• Başarısız olursa nedenini sorgula, düzelt• Her gün sedasyon veriliyorsa kesilmesi ve

hastanın weaning için değerlendirilmesi öneriliyor.

• Günde birkaç kez yapılan SBT değil günde birkez SBT öneriliyor (düzey 2B)

MV PULMONER ETKİLERİ

• Barotravma• VALI (ventilatörün neden olduğu akciğer

hasarı)• Oto-PEEP• Heterojen Ventilasyon• Fizyolojik Ölüboşluk / Şant• Solunum kas atrofisi• Mukosilyer aktivitede azalma

HEMODİNAMİK ETKİLER

• Venöz dönüş azalır• RV output azalır• LV output azalır

GİS

• >48 sa. MV stres ülser kanaması• Splanknik kan akımı azalır, KCFT artabilir

(özellikle yüksek PEEP)• Eroziv özofajit, hipomotilite, diare….

RENAL

• ABY?• Multifaktoriyel• Mediatör salınımı, RBF azalma, sempatik

tonusde artış

DİĞER

• ICP artar (venöz geri dönüş)• Muskuler atrofi• Enflamasyon (mediatör salınımı) trakeadan

kana bakteri translokasyonu (yüksek Vt)• Tromboemboli riski• Insülin rezistansı• Eklem kontraktilitesi• Bası yarası

TEŞEKKÜRLER