İnvazİf mekanİk ventİlasyonfile.toraks.org.tr/toraksfd23njkl4nj4h3bg3jh/merkezi...İnvazif...

Click here to load reader

Post on 24-Dec-2019

1 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON

    DoDoçç. Dr. Sait Karakurt. Dr. Sait KarakurtMarmara Marmara ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesi ltesi GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı Ana Bilim DalAna Bilim Dalıı

  • ENTENTÜÜBASYONBASYONENDENDİİKASYONLARIKASYONLARI

    Hava yollarHava yollarıınnıın n korunmaskorunmasııSekresyonlarSekresyonlarıın n atatıılmaslmasııİİnvazif mekanik nvazif mekanik ventilasyon ventilasyon gereksinmesigereksinmesi

    MEKANMEKANİİK K VENTVENTİİLASYON LASYON ENDENDİİKASYONLARIKASYONLARISolunum durmasSolunum durmasııSolunum yetersizliSolunum yetersizliğğiiSolunum iSolunum işşindeki indeki artmanartmanıın solunum n solunum yetersizliyetersizliğğine neden ine neden olma eolma eğğilimiilimi

  • İnvazif mekanik ventilasyon

    Hasta entHasta entüübe edildikten sonra mekanik be edildikten sonra mekanik ventilatventilatöör dester desteğği verilir. i verilir. EntEntüübasyon basyon

    mekanik ventilatmekanik ventilatöör ile hasta arasr ile hasta arasıında nda ggüüvenli bir yol savenli bir yol sağğlar.lar.ööllüü boboşşuuğğu azaltu azaltıır.r.

  • IMV endikasyonları

    NIMV uygulanmNIMV uygulanmııyorsayorsaStabil olmayan klinikStabil olmayan klinikBilinci kapalBilinci kapalıı hasta (PaCO2 arthasta (PaCO2 artışıışı harihariçç))Bulber fonksiyonlarBulber fonksiyonlarıın olmamasn olmamasıı((ööksksüürme ve yutma)rme ve yutma)…………..

  • IMV

    HastanHastanıın sedasyonu san sedasyonu sağğlanlanıırrBeslenmeBeslenmeSekresyonlarSekresyonlarıın aspirasyonun aspirasyonuİİletiletişşimimKlinik deKlinik değğerlendirmeerlendirmeİİnfeksiyon enfeksiyon eğğilimiilimiEntEntüübasyon ile ilgili komlikasyonlarbasyon ile ilgili komlikasyonlar

  • Hastanın gereksinmesi

    TAM DESTEK?TAM DESTEK?

    KISMKISMİİ DESTEK?DESTEK?

  • Kontrollü ve yardımlı (assist) ventilasyon kavramı

    KontrollKontrollüü ventilasyonda, tventilasyonda, tüüm ventilasyon m ventilasyon destedesteğği mekanik ventilati mekanik ventilatöör tarafr tarafıından ndan verilir (CMV), (Tam destek).verilir (CMV), (Tam destek).YardYardıımlmlıı (Assist) ventilasyonda ise, (Assist) ventilasyonda ise, solunum isolunum işşinin karinin karşışılanmaslanmasıında mekanik nda mekanik ventilatventilatöör hastaya yardr hastaya yardıımcmcıı olur (A/C, olur (A/C, SIMV, PSV), (KSIMV, PSV), (Kıısmi destek)smi destek)

  • Mekanik ventilatör-soluk tipleri

  • Assist modların yararları

    Solunum iSolunum işşi hasta ve ventilati hasta ve ventilatöör tarafr tarafıından ndan paylapaylaşışıllıır.r.Hasta ventilatHasta ventilatöör arasr arasıındaki uyuma izin verir.ndaki uyuma izin verir.Sedasyon gereksinmesi azalSedasyon gereksinmesi azalıır.r.VentilatVentilatöör dester desteğğinin ainin aşşamalamalıı olarak olarak azaltazaltıılmaslmasıına olanak sana olanak sağğlar.lar.Solunum kaslarSolunum kaslarıınnıın atrofisini n atrofisini öönler.nler.Pozitif basPozitif basıınnççllıı ventilasyonun hemodinamik ventilasyonun hemodinamik yan etkileri daha azdyan etkileri daha azdıır.r.YerYerççekimine baekimine bağığımlmlıı akciakciğğer alanlarer alanlarıınnıın, daha n, daha iyi ventilasyonuna olanak saiyi ventilasyonuna olanak sağğlayarak layarak şşantantııazaltazaltıır.r.

  • Invazif Mekanik Ventilasyon-sınıflandırma

    11--Kontrol deKontrol değğiişşkenlerikenleriİİnspirasyonu olunspirasyonu oluşşturmak iturmak iççin kullanin kullanıılan ve lan ve hastanhastanıın pulmoner mekanin pulmoner mekaniğğinden inden etkilenmeyen deetkilenmeyen değğiişşkenlerkenler22--Faz deFaz değğiişşkenlerikenleriBir fazdan diBir fazdan diğğerine geerine geççiişş iiççin kullanin kullanıılan lan dedeğğiişşkenlerkenler

  • Kontrol değişkenleri

    BasBasıınnçç kontrollkontrollüü ventilatventilatöörlerrlerVolVolüüm kontrollm kontrollüü ventilatventilatöörlerrlerAkAkıım kontrollm kontrollüü ventilatventilatöörlerrlerZaman kontrollZaman kontrollüü ventilatventilatöörlerrler

  • Faz değişkenleriTetikleme Tetikleme

    inspirasyonu bainspirasyonu başşlatan delatan değğiişşkenken–– basbasıınnçç, zaman, vol, zaman, volüüm, akm, akıımm

    LimitLimitÖÖnceden ayarlanmnceden ayarlanmışış olan deolan değğerlerin erlerin aaşışılmaslmasıınnıı engelleyen deengelleyen değğiişşkenken

    –– BasBasıınnçç, ak, akıım, volm, volüümmSiklusSiklusİİnspirasyonu sonlandnspirasyonu sonlandııran deran değğiişşkenken

    –– BasBasıınnçç, vol, volüüm, zaman, akm, zaman, akıımmBazalBazal

    PEEPPEEP

  • Ventilatör modu

    Soluk tipleri ve faz deSoluk tipleri ve faz değğiişşkenleri kenleri arasarasıındaki ilindaki ilişşkiler mod olarak ifade kiler mod olarak ifade edilir.edilir.Kontrol deKontrol değğiişşkenleri, faz dekenleri, faz değğiişşkenleri ve kenleri ve didiğğer deer değğiişşkenlerin kenlerin öözel bir zel bir kombinasyonunu yanskombinasyonunu yansııttıır.r.

  • Ventilatör modları

    VolVolüüm kontrollm kontrollüüKontrollKontrollüü mekanik ventilasyon (CMV)mekanik ventilasyon (CMV)AsistAsist--kontrollkontrollüü mekanik ventilasyona (A/CMV)mekanik ventilasyona (A/CMV)İİntermittan zorunlu ventilasyon (IMV)ntermittan zorunlu ventilasyon (IMV)Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV)(SIMV)

    BasBasıınnçç kontrollkontrollüüBasBasıınnçç destekli ventilasyon (PSV)destekli ventilasyon (PSV)BasBasıınnçç kontrollkontrollüü ventilasyon (PCV)ventilasyon (PCV)Airway pressure release ventilasyon (APRV)Airway pressure release ventilasyon (APRV)

  • Mekanik Ventilasyon Temel Modlarıarasındaki farklar

    VOLUM KONTROLVOLUM KONTROL

    Sabit dakika ventilasyonSabit dakika ventilasyonDeDeğğiişşken havayolu ken havayolu basbasıınnççlarlarıı oluoluşşururYYüüksek basksek basıınnççlara ve lara ve akciakciğğer hasarer hasarıına neden na neden olabilir.olabilir.

    BASINBASINÇÇ KONTROLKONTROL

    Sabit havayolu Sabit havayolu basbasıınnççlarlarııDeDeğğiişşken dakika ken dakika ventilasyonventilasyonBasBasıınnçç yyüükselmesine kselmesine izin vermez, akciizin vermez, akciğğer er hasarhasarıınnıı öönler.nler.Hipoventilasyona neden Hipoventilasyona neden olabilir.olabilir.

  • Basınç kontrollü ventilatörler

    BasBasıınnçç kontrolkontrolüü ventilatventilatöörler sistemde rler sistemde ayarlanan basayarlanan basııncncıı sasağğlamak ilamak iççin kin kıısa ssa süürede rede yyüüksek bir akksek bir akıım olum oluşştururlar.tururlar.Devrede kaDevrede kaççak varsa gerekli basak varsa gerekli basııncncıı sasağğlamak lamak

    iiççin akin akıımmıı daha da arttdaha da arttıırrıırarak kararak kaççaklaraklarıı da da kompanse edebilirler.kompanse edebilirler.YYüüksek akksek akıım hm hıızzıı, ventilasyon gereksinmesi , ventilasyon gereksinmesi fazla olan hastalarfazla olan hastalarıın gereksinmesini daha iyi n gereksinmesini daha iyi karkarşışıladladığıığından hasta uyumu daha iyidir.ndan hasta uyumu daha iyidir.

  • Hasta seçimi

    CMV spontan solunumu olamayan ya da CMV spontan solunumu olamayan ya da solunumu basksolunumu baskıılanmlanmışış hastalarda hastalarda kullankullanıılmallmalııddıır. Spontan solunumu olan r. Spontan solunumu olan hastalar uygun dehastalar uygun değğildir.ildir.A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi olan herhangi bir hastada kullanolan herhangi bir hastada kullanıılabilir. labilir. Solunum iSolunum işşi artan ya da solunumu di artan ya da solunumu düüzensiz zensiz olan hastalar iolan hastalar iççin uygundur. Solunumsal in uygundur. Solunumsal alkalozlu hastalar uygun dealkalozlu hastalar uygun değğildir.ildir.

  • Hasta seçimi

    IMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya IMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya da hipovolemi gelida hipovolemi gelişşenlerde ve A/CMV yi enlerde ve A/CMV yi tolere edemeyenlerde kullantolere edemeyenlerde kullanııllıır. r. Solunumu baskSolunumu baskıılanmlanmışış ya da yetersiz ya da yetersiz olanlarda, kas golanlarda, kas güüccüü yetersiz olanlarda ve yetersiz olanlarda ve kküçüüçük endotrakeal tk endotrakeal tüüp kullanp kullanıılanlarda lanlarda uygun deuygun değğildir.ildir.

  • Hasta seçimi

    PSV spontan solunumu olan ve hafif basPSV spontan solunumu olan ve hafif basıınnççdestedesteğğine gereksinme duyan hastalar iine gereksinme duyan hastalar iççin in uygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileuygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileşşme me ddöönemlerinde genemlerinde geççiişş modu olarak kullanmodu olarak kullanıılabilir. labilir. Weaning de kullanWeaning de kullanıılabilir.labilir.Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve akciakciğğer ve ger ve gööğğüüs duvars duvarıı mekaniklerinde hmekaniklerinde hıızlzlııdedeğğiişşiklikler olan hastalarda uygun deiklikler olan hastalarda uygun değğildir.ildir.PCV, ARDS gibi ciddi solunum PCV, ARDS gibi ciddi solunum yetersizliklerinde kullanyetersizliklerinde kullanıılabilir. Rutin kullanlabilir. Rutin kullanıım m iiççin uygun dein uygun değğildir. Deneyim gerektirir.ildir. Deneyim gerektirir.

  • Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV)AVANTAJAVANTAJ

    Oksijen tOksijen tüüketimini ketimini azaltazaltıııırrSolunum kaslarSolunum kaslarıınnııdinlendirirdinlendirirEn az komplike ve en En az komplike ve en ucuz uzun sucuz uzun süüreli reli ventilasyon saventilasyon sağğlarlar

    DEZAVANTAJDEZAVANTAJVentilasyon Ventilasyon gereksinmesindeki gereksinmesindeki artartışışlara karlara karşışıllıık k veremezveremezHasta uyanHasta uyanııksa ksa ventilatventilatöör ile savar ile savaşışırrAAğığır sedasyon hatta r sedasyon hatta paralizi gerekirparalizi gerekirİİntratorasik basntratorasik basıınnççyyüüksektirksektir

  • Asist kontrol ventilasyon (A/CMV)

    AVANTAJAVANTAJHastanHastanıın ventilasyon n ventilasyon gereksinmesine gereksinmesine paralel olarak paralel olarak ventilatventilatöör hr hıızzıınnııarttarttıırrıırrOksijen tOksijen tüüketimini ketimini spontan ventilasyon spontan ventilasyon ya da IMV gya da IMV gööre daha re daha fazla azaltfazla azaltıırr

    DEZAVANTAJDEZAVANTAJKKıısmi ventilasyon smi ventilasyon destedesteğği sai sağğlayan layan modlara gmodlara gööre re intratorasik basintratorasik basıınnççdaha ydaha yüüksektirksektirSolunumsal alkaloz Solunumsal alkaloz olabilirolabilir

  • Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV)

    AVANTAJAVANTAJHasta ventilatHasta ventilatöör r uyumu daha iyidiruyumu daha iyidirİİntratorasik basntratorasik basıınnççdaha ddaha düüşşüüktktüürrAtelektaziyi Atelektaziyi öönlemek nlemek iiççin periyodik derin in periyodik derin soluklar sasoluklar sağğlayabilirlayabilir

    DEZAVANTAJDEZAVANTAJHastanHastanıın artmn artmışışdakika dakika ventilasyonunu ventilasyonunu karkarşışılayamazlayamazSolunum iSolunum işşi A/CMV i A/CMV ggööre daha fazladre daha fazladıırr

  • Basınç destekli ventilasyon (PSV)

  • Basınç destekli ventilasyon (PSV)

    AVANTAJAVANTAJZirve inspirasyon akZirve inspirasyon akıımmııartmartmışışttıırrİİntratorasik basntratorasik basıınnçç daha daha ddüüşşüüktktüürrHasta uyumu iyidirHasta uyumu iyidirSolunum iSolunum işşi ve oksijen i ve oksijen ttüüketimini azaltketimini azaltıırrWeaning sWeaning sıırasrasıında nda spontan ventilasyona spontan ventilasyona gegeççiişşi sai sağğlarlar

    DEZAVANTAJDEZAVANTAJDakika ventilasyonu Dakika ventilasyonu ggüüvenli olarak venli olarak sasağğlayamazlayamazHipoventilasyon ya da Hipoventilasyon ya da apne olabilirapne olabilirKritik hastalarKritik hastalarıı yakyakıın n izlemek gerekirizlemek gerekirCheyneCheyne--Stokes Stokes solunumu olanlarda solunumu olanlarda apne alarmlarapne alarmlarıı ssıık sk sıık k tetiklenirtetiklenir

  • Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)

    AVANTAJAVANTAJZirve inspirasyon Zirve inspirasyon akakıımmıı artmartmışışttıırrOksijenasyon Oksijenasyon ddüüzelir/alveoler zelir/alveoler basbasıınnçç azalazalıırrİİnspirasyon snspirasyon süüresi resi ayarlanabilirayarlanabilir

    DEZAVANTAJDEZAVANTAJDakika ventilasyonu Dakika ventilasyonu ggüüvenli olarak venli olarak sasağğlayamazlayamazYakYakıın izleme n izleme gerektirirgerektirirWeaninigde baWeaninigde başşka ka moda gemoda geççilmelidirilmelidir

  • Basınç kontrollü ventilasyon-PSV ile PCV arasındaki farklar

    PSV (Basınç Destekli Ventilasyon)

    PCV(Basınç Kontrollü Ventilasyon)

  • Ventilatör ayarları-Tetikleme duyarlılığının ayarlanmasıİİnspirasyonun banspirasyonun başşlamaslamasıı gerektigerektiğğini mekanik ini mekanik ventilatventilatöörrüün algn algıılamaslamasıı gereklidir.gereklidir.Tetikleme mekanizmasTetikleme mekanizmasıı olarak basolarak basıınnçç, vol, volüüm, m, akakıım ya da zaman kullanm ya da zaman kullanıılabilir.labilir.Tetikleme duyarlTetikleme duyarlııllığıığı yyüüksek olarak ksek olarak ayarlanayarlanıırsa hasta makineyi tetiklemek irsa hasta makineyi tetiklemek iççin in fazla fazla ççabalar ve solunum iabalar ve solunum işşi artar.i artar.Tetikleme duyarlTetikleme duyarlııllığıığı ddüüşşüük ayarlank ayarlanıırsa da her rsa da her

    kküçüüçük eforda inspirasyonun bak eforda inspirasyonun başşlatlatıılmaslmasıı hasta hasta ventilatventilatöör uyumunu bozarr uyumunu bozar

  • Tetikleme duyarlılığı

    11--Tetikleme dTetikleme döönemi (hastannemi (hastanıın inspirasyon n inspirasyon eforuna baeforuna başşlamaslamasıı ile inspirasyon akile inspirasyon akıımmıınnıın n babaşşlamaslamasıı arasarasıında genda geççen sen süüre)re)

    Dinamik hiperinflasyon ya da dDinamik hiperinflasyon ya da düüşşüük k solunum dsolunum düürtrtüüssüü varsa uzar.varsa uzar.

    22--Tetikleme sonrasTetikleme sonrasıı ddöönem (gernem (gerççek tetikleme ek tetikleme dedeğğerinden hava yollarerinden hava yollarıı basbasııncncıında nda maksimum azalma olmasmaksimum azalma olmasıına kadar gena kadar geççen en ssüüre)re)BaBaşşlanglangııççtaki gaz aktaki gaz akıımmıınnıın yetersizlin yetersizliğği ile i ile ilgilidir.ilgilidir.

  • Ventilatör ayarları-Tetikleme duyarlılığının ayarlanması

    Tetikleme duyarlTetikleme duyarlııllığıığıBasBasıınnçç --0.5 ile 0.5 ile ––1.5 cm H1.5 cm H22O arasO arasıındandaAkAkıımm 55--20 L/dakika s20 L/dakika süürekli akrekli akıım m

    olan bir sistemde 2L/dakolan bir sistemde 2L/dak

  • Tidal volüm

    55--7 mL/kg, Plato bas7 mL/kg, Plato basıınnçç

  • Solunum hızı

    HastanHastanıın spontan solunum sayn spontan solunum sayııssıınnıın 4 n 4 altaltıına ayarlanmalna ayarlanmalııddıır.r.Solunum saySolunum sayııssıı, se, seççilmiilmişş VVTT’’ye baye bağğllııolarak Polarak PaaCOCO22’’yi istenen dyi istenen düüzeyde (pH ve zeyde (pH ve zirve ile ortalama hava yolu baszirve ile ortalama hava yolu basıınnççlarlarııkabul edilebilir skabul edilebilir sıınnıırlarda olacak rlarda olacak şşekilde) ekilde) tutacak tutacak şşekilde ayarlanekilde ayarlanıır.r.

  • FiO2 (solunan havadaki O2konsantrasyonu) ayarlanması

    %100 oksijen ile ba%100 oksijen ile başşlanlanıır.r.Oksijenasyon 10Oksijenasyon 10--30 dakikada 30 dakikada dedeğğerlendirilir.erlendirilir.Pulse oksimetre Pulse oksimetre SOSO22>%92>%92Arter kan gazArter kan gazıı SOSO22>%90 ya da >%90 ya da

    PPaaOO22=60 mm Hg=60 mm Hg%50%50--60 oksijenin 2460 oksijenin 24--48 saat kullan48 saat kullanıılmaslmasııoksijen toksisitesine neden olabilir.oksijen toksisitesine neden olabilir.

  • İnspirasyon akım hızının ayarlanması

    Genellikle 60L/dakikaGenellikle 60L/dakikaYYüüksek inspirasyon akksek inspirasyon akıım hm hıızzıı ile inspirasyon ile inspirasyon ssüüresi kresi kıısalsalıır ve sonur ve sonuçç olarak ekspirasyon olarak ekspirasyon ssüüresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalıır ve r ve COCO22 atatııllıımmıı artar.artar.İİnspirasyon aknspirasyon akıım hm hıızzıı yavayavaşşlatlatııllıırsa rsa inspirasyon sinspirasyon süüresi uzar ve hipoksemik resi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sahastalarda oksijenasyon daha iyi sağğlanlanıır. r.

  • Oto PEEP oluşumu

  • Tetikleme, oto PEEP, solunum işi

  • Optimal PEEP uygulanması

  • PEEP

    Oto PEEPOto PEEP’’e bae bağğllıı solunum isolunum işşindeki indeki artmayartmayıı engellemek iengellemek iççin oto PEEPin oto PEEP’’in in 2/32/3’ü’ü kadar ya da kadar ya da ööllçüçülebiliyorsa alt lebiliyorsa alt inflasyon noktasinflasyon noktasıınnıın 2n 2--4 cm H4 cm H22O O üüzerinde olacak zerinde olacak şşekilde verilmelidir.ekilde verilmelidir.PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi hale getirererek Fhale getirererek FiiOO22’’yi toksik dyi toksik düüzeylerin zeylerin altaltıına na ççekebilir.ekebilir.

  • Homojen olamayan akciğer patolojisi

    Aşırı distansiyonDinamik hiperinflasyon

    BarotavmaHemodinamide bozulmaGaz değişiminde kötüleşme

    Pozitif basınçlıventilasyon

    PERMİSİV HİPERKAPNİ

  • PERMİSİV HİPERKAPNİ

    Sedasyon ve/ya da kas gevSedasyon ve/ya da kas gevşşeticisi gereklidir.eticisi gereklidir.Mutlak kontrendikasyonMutlak kontrendikasyon

    Kafa iKafa iççi basi basıınnçç artartışıışıRelatif kontendikasyonlarRelatif kontendikasyonlar

    Ciddi ventrikCiddi ventriküül fonksiyon bozuklul fonksiyon bozukluğğuuPulmoner hipertansiyonPulmoner hipertansiyonHipovolemiHipovolemiBeta bloker kullanBeta bloker kullanıımmıı

  • PERMİSİV HİPERKAPNİ

    PPaaCOCO227.15 genellikle 7.15 genellikle amaamaççlanlanıır.r.İİnspirasyon snspirasyon süüresi uzatresi uzatııllııp ekspirasyon p ekspirasyon ssüüresi kresi kıısaltsaltııllıır (N: r (N: İİ/E=1/2)./E=1/2).İİnspirasyon hava aknspirasyon hava akıımmıı azaltazaltııllıırrİİ/E inspirasyon lehine ayarlan/E inspirasyon lehine ayarlanıırr

    Daha az I/E=daha dDaha az I/E=daha düüşşüük hava yolu k hava yolu basbasııncncıı

  • Volüm kontrollü ventilasyonda basınç-zaman ilişkisi

  • Ventilatör modları

    TetiklemeTetikleme LimitLimit SiklusSiklusVolVolüüm kontrollm kontrollüü

    CMVCMV Zaman(T)Zaman(T) VolVolüüm(V)m(V) V/TV/TA/CMVA/CMV BasBasıınnçç(P)(P) VolVolüümm V/TV/TIMVIMV ZamanZaman VolVolüümm V/TV/TSIMVSIMV BasBasıınnçç VolVolüümm V/TV/T

    BasBasıınnçç kontrollkontrollüüPSVPSV BasBasıınnçç BasBasıınnçç AkAkıımmPCVPCV ZamanZaman BasBasıınnçç ZamanZamanAPCVAPCV ZamanZaman BasBasıınnçç ZamanZaman

  • Faz değişkenleri