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Díaz Gómez JL, Rubio Pérez M, Barroso Fernández M, Kanouzi Baschour E. Si no lo ves puede ser. EuroEco 2018;9(2):55-57.

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Caso clínico

Si no lo ves puede ser

José Luis Díaz Gómez, Mercedes Rubio Pérez, Manuel Ba-

rroso Fernández, Eva Kanouzi Baschour

Centro de Salud Arganda-Felicidad. Arganda del Rey (Ma-

drid)

Varón de 24 años de edad, sin antecedentes de in-

terés, que consulta por dolor en la fosa iliaca derecha

(FID) desde hace aproximadamente 2 horas, de inicio sú-

bito, punzante, continuo, no irradiado, acompañado de

náuseas sin vómitos, sin diarrea, sin síndrome miccional

y con fiebre continua superior a 38,5 °C.

Fue diagnosticado 5 días antes de mononucleosis in-

fecciosa por virus de Epstein-Barr por clínica compatible

y detección de anticuerpos heterófilos; está en trata-

miento sintomático con paracetamol (1 g) e ibuprofeno

(400 mg).

Durante la exploración clínica presenta dolor con la

palpación profunda en la FID, defensa localizada y puño-

percusión derecha positiva dudosa e izquierda negativa.

El estudio de orina con tira reactiva detecta hematíes

(++/++++) y leucocitos (++/++++) sin nitritos.

Figura 1.

Realizamos exploración ecográfica en decúbito supi-

no con transductor lineal (7,5 MHz). Se comienza el estu-

dio en el espacio subhepático, donde observamos el án-

gulo derecho del colon con contenido gaseoso y situación

externa, adyacente a la pared abdominal lateral; con el

transductor en posición transversal y con compresión

progresiva (para desplazar el contenido del colon) nos

dirigimos hacia el punto de máximo dolor. Visualizamos

el músculo psoas y los vasos iliacos externos; el ciego y el

íleon terminal son compresibles, lo que permite evaluar

la región retrocecal. En la FID se realizan barridos longi-

tudinales, oblicuos y transversales, tratando de identifi-

car el apéndice. Con la compresión progresiva podemos

determinar si una estructura es rígida y no deformable o

si, por el contrario, es blanda y compresible. Identifica-

mos aumento del tamaño ganglionar en la FID, que

prácticamente nos permite diagnosticar una adenitis se-

cundaria a mononucleosis infecciosa (figura 1).

En una primera exploración no conseguimos identifi-

car el apéndice cecal; ante una clínica tan típica de apen-

dicitis, consideramos muy importante llegar a visualizar-

lo, por lo que dedicamos bastante tiempo a ello. Tras va-

rios intentos por distintos exploradores por fin se visua-

lizó el apéndice (figuras 2, 3 y 4).

Figura 2.

En el contexto de la mononucleosis infecciosa, el do-

lor en la FID nos sugiere adenitis como parte del cuadro

típico, más que un episodio de cólico reno-ureteral; más

raro es pensar en un proceso apendicular agudo. No obs-

tante, el diagnóstico diferencial es algo más amplio:

• Ileítis terminal con adenitis mesentérica.

• Gastroenteritis aguda incipiente.

• Enfermedades urológicas (litiasis ureteral distal, in-

fección del tracto urinario…).

• Patología anexial (quiste de ovario complicado, pato-

logía inflamatoria pelviana, embarazo ectópico).

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• Neoplasias del ciego (adenocarcinomas, tumor carci-

noide).

• Linfoma.

El diagnóstico de apendicitis implica el hallazgo de:

• Estructura tubular que termina en fondo de saco,

aperistáltica, no compresible; o bien adopta una for-

ma circular en las imágenes axiales con compresión.

• Siempre presenta las capas intestinales normales y

parte de la base del ciego.

• Diámetro ántero-posterior superior a 6 mm.

• Hallazgo de apendicolitos, independientemente del

diámetro apendicular.

• Cambios inflamatorios de la grasa circundante: au-

mento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular.

• Aumento de la vascularización visualizada en el dop-

pler color: depende del estado evolutivo del proceso.

Figura 3.

Ante el hallazgo, remitimos al paciente a Urgencias

del hospital para valoración quirúrgica por apendicitis

aguda en el contexto de una mononucleosis infecciosa.

Se procede a efectuar apendicectomía, que cursa sin

incidencias. Posteriormente se confirma anatomopatoló-

gicamente la infección apendicular.

COMENTARIO

El apéndice cecal es un asa intestinal ciega que mide

entre 3 y 20 cm de longitud y menos de 6 mm de diáme-

tro transverso. Se origina en la pared póstero-medial del

ciego, 2-3 cm por debajo de la válvula íleocecal.

El apéndice normal es compresible y no presenta al-

teración de la ecogenicidad de la grasa circundante.

Su situación en el abdomen es variable, si bien lo más

frecuente fuera del embarazo es encontrarlo en la FID.

Aunque la desembocadura en el ciego es bastante cons-

tante, en la confluencia de las tres tenias cólicas, unos

2-3 cm distales a la válvula ileocecal, la punta es bastante

variable.

La ausencia de visualización del apéndice cecal en

manos expertas tiene un valor predictivo negativo del

90 %.

Figura 4.

La interrupción de la continuidad de la submucosa hi-

perecoica es prueba de necrosis mural e inminente per-

foración.

Los abscesos periapendiculares pueden ser coleccio-

nes localizadas anecoicas, o bien masas hipoecoicas de-

bidas a contenido proteico. Puede encontrase líquido li-

bre intraabdominal de ecogenicidad variable.

Entre las situaciones que generan dificultades diag-

nósticas encontramos:

• Obesidad

• Localización retrocecal

• Apéndice localizado profundamente en la pelvis.

• Apéndice muy grande (posible confusión con el íle-

on).

• Apéndice de ubicación alta por embarazo avanzado.

• La apendicitis incipiente solo presenta aumento del

diámetro en el extremo distal.

• En la apendicitis gangrenosa o perforada se pierde la

disposición en las cinco capas típicas del tubo diges-

tivo con la submucosa hiperecoica.

Son causa de diagnósticos positivos falsos:

• Agrandamiento apendicular relacionado con estimu-

lación ovárica.

• Diverticulitis cecal.

• Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis.

• Periapendicitis originada en la inflamación de los te-

jidos adyacentes.

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