apendicitis i

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Health & Medicine

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  • CURSOS DE ACTUALIZACIN EN ENFERMEDADES PREVALENTES HOSPITALARIASDr. Jorge Ramiro Daz NogalesCIRUJANO DE EMERGENCIAHOSPITAL SANTA BARBARA

  • ApendicitisLa apendicitis aguda es la inflamacin mas frecuente en la cavidad abdominal y constituye mas o menos en 60% de las intervenciones de urgencia de los hospitales.

  • HISTORIA.- Fue descrita en 1827 por Melier. Solo despus de la insistencia de Mac Burney (1885) comenz a generalizarse su conocimiento y la teraputica por exeresis. En 1887 T:G Morton hizo la primera apendicectomia exitosa. En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso punto doloroso.En el Per se le conoca en poca del virreinato como el clico MISERERE.

  • Etiologa y Patogenia.-

    Edad: Se observa en todas las edades, con mxima intensidad entre los 10 y 30 aos. La mayor frecuencia en la juventud se ha vinculado al desarrollo del tejido linfoideo; adems, hay que tener en cuenta que , a esa edad, predominan los trastornos intestinales.

  • En los adultos mayores (mas de 50 aos), el apndice se atrofia, por lo que disminuye su tamao y longitud a la vez que reduce su luz. Como consecuencia de ello el ataque apendicular suele evolucionar en forma enmascarada; muchas veces el dolor ocupa un lugar secundario hallandose un tumor inflamatorio apendicular constituido por el plastron.

  • En los nios su evolucin no es caracterstica, posiblemente por los escasos ncleos linfoideos que posee hacindose muy difcil su diagnstico.

    En el embarazo es la urgencia mas frecuente. Est demostrado que la gravidez no aumenta la incidencia de apendicitis al diagnstico puede ser difcil por varios motivos.

  • El dolor abdominal, nauseas y vmitos son comunes durante el embarazo. El apndice est desplazado por el tero grvido; a los cinco meses de gestacin se encuentra a nivel de la cresta ilaca a los 8 a la altura de la parte media de una lnea que va de la cresta ilaca a las ltimas costillas.

  • Alimentacin.- Ha sido mencionado especialmente el papel del rgimen carneo; adems los excesos alimentarios.

    Constipacin.- Es un antecedente muy comn que se confunde muchas veces con la constipacin consecutiva al episodio, no tan frecuente como se sostiene habitualmente.

  • TERRENO LINFATICO LOCAL.- ( amgdala abdominal, ROUX) desempea un papel importante en la lucha antinfecciosa de origen intestinal, pues sera asiento de grmenes que, con motivo desarreglos alimentarios da la exacerbacin de la virulencia microbiana, daran lugar a la inflamacin aguda.

    CUERPOS EXTRAOS.- Los ms frecuentes son los coprolitos parsitos.

  • ARTERITIS OBLITERANTE Y EMBOLIA.- No es frecuente.

    Los agentes microbianos ms comunes en la apendicitis aguda son:

    A. Anaerbicos no esporulados bacteroides

    Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella Enterobacter.

    Grampositivos, Streptococcus faecalis.

  • ANATOMIA DEL APENDICE

    El apndice cecal o vermicular morfologicamente representa la parte inferior del ciego primitivo ,tiene la forma de un tubo pequeo cilndrico, flexuoso. Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm. Por debajo del ngulo ileocecal exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

  • Sus dimensiones varan desde 2.5 cm hasta 23 cm. En su base puede hallarse un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende. Aparentemente no desempea ningn papel en la patognia de la apendicitis.Posicin Puede tomar diversas posiciones: en la fosa ilaca derecha, posicin alta (hgado) posicin baja (plvica) muchas en posicin izquierda (posicin ectpica).

  • FISIO PATOLOGIA .-

    El apndice se comunica con el ciego y sino hay obstruccin o infeccin, devuelve al mismo el contenido intestinal que penetra .

    Congestiva- catarral.- En caso de obstruccin (por aumento de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa cerrada, El apndice intenta vencer el obstculo y esto aumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo clico, dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical, con uno o dos episodios de vmitos.

    Peristaltismo y obstruccin estimulan la secrecin de lquidos; as la cavidad del apndice se hincha y proliferan las bacterias.

  • La distensin comprime las terminaciones nerviosas simpticas y el dolor referido a la regin umbilical se torna continuo y se sita en el cuadrante inferior derecho, donde persiste como una molestia continua que se agrava con la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2 y 12 horas de iniciado el cuadro clnico.

  • Al mismo tiempo hay obliteracin de capilares y vnulas. La sangre sigue llegando a las arteriolas produciendo congestin vascular, edema y se inicia la diapedesis. Aparecen nauseas, vmitos reflejos, y fuerte dolor a nivel del cuadrante inferior derecho.

    La inflamacin aumenta. Anorexia y presin incrementado destruyen las terminaciones nerviosas viscerales aferentes y el dolor visceral se recrudece.

  • SUPURADA -FLEMONOSA

    Con el avance del proceso aparece trombosis y posteriormente, zonas de infarto afectando la serosa del rgano. El dolor viene a ser de origen peritoneal. En esa fase se observa : dolor a la descompresin y defensa muscular a nivel de pared abdominal; Al mismo tiempo que la multiplicacin es profusa hallandose en su luz abundante contenido purulento.

  • GANGRENADA- NECROTICA.- La sangre arterial se sigue acumulando en el interior del apndice provocando la rotura de vasos pequeos y hemorragia.

    Adems de la obstruccin, la pared del apndice se adelgaza mucho y la mucosa se ulcera con necrosis y proliferacin de grmenes aun ms, aparece la fiebre que representa la absorcin de tejidos necrticos, taquicardia y leucocitos .

  • PERFORADA

    Si la obstruccin persiste, puede haber perforacin con la consecuente peritonitis localizada al inicio, generalizada despus.

    Las perforaciones en su inicio son pequeas. Se hacen mas grande, generalmente se producen en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, que es carcteristicas de la perforacin.

  • El plastron Apendiculas no es mas que el bloqueo del proceso apendicular por adhesin protectora del epiplon y asas adyacentes y an cuando el apndice se perfora y el bloqueo es adecuado dar lugar al absceso apendicular. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.

  • SINTOMAS .- SINDROME MINIMO DE LA APENDICITIS.

    El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior derecho (fosa iliaca derecha), sntoma constante, con la que deber decidirse la intervencin.

    El sntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la epigastralga, por presentarse solo en un 50% de casos, no tiene tanto valor como el dolor en la fase liaca derecha.

    El dolor que en su inicio es periumbilical y que despus de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como cronologa apendicular de MURPHY.

  • SIGNOS CLINICOS

    FACIE NO CARACTERISTICA

    POSICION.- Las primeras horas reposo en posicin dorsal. En la apendicitis complicada: posicin antalgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen

    PULSO.- Aumenta en proporcin a la aparicin de la fiebre. En la fase terminal muy grave bradicardia.

  • TEMPERATURA.- No esta presenta en la primera etapa de apendicitis aguda al final de la etapa flemonosa e inicio de la supurada para estar presente entre 37.5 y 38 centgrados . En ausencia de perforacin es raro una temperatura mas elevada.

    Nios, ancianos pueden presentar variaciones de temperatura hacia arriba o abajo.

  • EXAMEN CLINICO.- El Diagnstico precoz y por consiguiente la apendicectoma temprana esencial en el tratamiento de apendicitis, esto es posible gracias a una historia clnica breve y examen clnico compatible.

    El Examen fsico debe comprender todo el cuerpo.

  • Abdomen.- Inspeccin generalmente normal.Auscultacin disminucin o ausencia de R.H.A en el cuadrante inferior derecho por disquenesia local debido al foco infeccioso apendicular.Percusin.- Se puede localizar el proceso inflamatorio mediante percusin superficial.

    Palpacin.- El grado de irritacin peritoneal determina la intensidad del espasmo de los msculos abdominales.

  • Punto de Mac Burney.- Es la presin que se ejerce en el punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con 2/3 internos de una lnea trazada de la espina liaca anterosuperior derecho hasta el ombligo.

    Signo de Blumberg.- Descompresin brusca del cuadrante inferior derecho.

    Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo.

    Signo de Rovsig.- presionando simultneamente con ambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo con el objeto de provocar la distensin del ciego.

  • Signo de Chase.- Dolor en la regin cecal que se siente cuando el examinador pasa la mano rpida y profundamente a lo largo del colon transverso de izquierda a derecha.

    Signo de OTT.- Sensacin dolorosa de estiramiento en F.I.D en el decbito lateral izquierdo.

    Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en el punto de Mac Burney estando el paciente en el decbito lateral izquierda se palpa al mismo tiempo la F.I.D.

    Signo de Chutro.- Desplazamiento de la cicatriz umbilical hacia F.I.D.

  • Signo de Chutro.- Desplazamiento de la cicatriz umbilical hacia F.I.D.

    Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en el punto que une las 2 espinas iliacas antero superior el tercio derecho con los 2/3 izquierdos.

    Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces de dedo por encima y por detrs de la E