apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

Dr Alvaro Marcel PazDr Luis Gerardo Pineda

Asesor Dr. Gabriel Villa

RESIDENTES DE PRIMER AÑO CIRUGIA GENERAL, ISSS

Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci 1492. Lo llamo "orecchio"

Berengario da Carpi 1521 primero en describirlo.

Giovanni Battista Morgagni 1719 primera descripcion anatomica.

Claudius Amyand 1736 realizo la primer apendicectomia. Fistula cecal perforacion x alfiler.

John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un paciente 5 años apendice perforado con fecalito.

Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino peritiflitis.

Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como sugiere la remocion quirurgica temprana.

Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision.

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HISTORIA Fitz profesor de Harvard fue el primero en

utilizar el termino apendicitis, y describió su

secuencia:

Inflamación,

Perforación,

Formación de Absceso

Peritonitis

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Primera publicación de apendicetomía fue adjudicada a Krolein. 1886.

1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisión con separación muscular e intervención.

EPIDEMIOLOGIA

Es la causa mas comun de abdomen agudo en emergencia que requiere manejo quirurgico.

250,000 pacientes cada año en EEUU, 11 casos x 10,000 personas al año. Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de

7% aproximadamente. 8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran

apendicitis en la vida. Se puede manifestar a cualquier edad,

primariamente en adolescentes y adultos jóvenes.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia. Hombres 10-14 años y mujeres 15-19 años.

Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres. En mayores de 50 años menor de 1 en 100.

Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres.

La tasa de apendicetomía negativa es de 16%

EPIDEMIOLOGIA

• Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1.

• Mayor incidencia en paises industrializados, y menos frecuente en paises de tercer mundo.

• Perforada en 19.2% de los casos. Mas frecuente en menores de 5 y mayores de 65 años.

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EMBRIOLOGÍA

El apéndice cecal pertenece al intestino medio.

Endodermo : Revestimiento epitelial.

Mesodermo: músculo y serosa.

Su desarrollo 7-8 semana. Desde el punto de vista

embriológico, el apéndice es parte del ciego con exceso de tejido linfoide.

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Es la porción terminal del ciego embrionario, que se distingue por su falla para agrandarse tan rápido como el ciego proximal.

Al nacimiento el diámetro del colon es 4.5 veces mayor que el del apéndice; en la madurez es 8.5 veces mayor.

Las anomalías congénitas comprende variaciones muy pocas y raras y entre ellas podemos mencionar:

a) Ausencia del apéndice. b) Apéndice izquierdo. c) Duplicaciones. d) Divertículos.

Duplicación:1. Tipo A duplicación parcial mismo

ciego.2. Tipo B1 dos apéndices desde ambos

lados de válvula ileocecal.3. Tipo B2 apéndice en ciego y otro

rudimentario a partir del ciego en una tenia coli.

4. Tipo C dos ciegos cada uno con un apéndice.

ANATOMIA

RELACIONES Posterior: musculo ileopsoas, plexo

lumbar, nervio femoral. Anterior: pared abdominal, omento

mayor, ileon. La posicion del ciego varia segun la

postura, respiracion, tono de los musculos abdominales, distencion abdominal.

PARED DEL APENDICE

HISTOLOGIA Similar a la del colon:

Serosa Muscular compuesta por

capa longitudinal y capa muscular.

Submucosa, contiene abundantes foliculos linfoides 200. Se desarrollan entre los 10 y 20 años, disminuyen a los 30 y estan ausentes a los 60.

Mucosa

El mesenterio se deriva embriologicamente de la porcion posterior del mesenterio del ileon terminal. Se fija al ciego asi como al apendice proximal. Contiene a la arteria apendicular.

Morfologia se origina de la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal.

Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando entre 0.5 y 1.5 cm.

La longitud variable entre 6 y 12 cms.

Unión con el intestino hay una pequeña puerta llamada válvula de Gerlach.

Se produce mucosidad, liberándola en el intestino grueso a través de dicha válvula.

POSICIONES

Retrocecal-Retrocólica (65%) Pélvica o descendente.(31%) Subcecal.(2%) Ileocecal anterior al ileon.(1%) Ileocecal posterior al ileon.(0.4)

IRRIGACION ARTERIAL

La arteria apendicular se forma de la arteria ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal.

VARIACIONES EN ORIGEN DE A. ACCESORIA

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DRENAJE VENOSO

Las venas del apéndice, se ubican con la

arteria en el mesenterio del apéndice.

Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de la vena colica derecha.

DRENAJE LINFATICO

El drenaje linfatico de la region ileocecal es atraves de la cadena de ganglios apendicular, ileocolico y de la arteria mesenterica superior de los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco.

Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos. Los linfaticos dentro del apendice no se conectan al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el tejido linfoide pasan al lumen apendicular.

INERVACION La inervacion simpatica del apendice se origina del

ganglio celiaco y mesenterico superior. La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago. La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio

toracico espinal.

FISIOLOGIA Se considera organa vestigial. Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se

acepta que cumple funciones inmunologicas.

APENDICITIS AGUDA

ETIOLOGIA

Mas frecuente en paises industrializados, por la dieta altamente refinada y baja en fibra.

Heces duras, aumento de la presion intracolonica y formacion de fecalitos que obstruyen la luz apendicular.

FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides

35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

HISTORIA NATURAL:1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco

que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la inelasticidad de la serosa.

2.- DISTENSION provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales. Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus, aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared. se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico

6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

7.- PERITONITIS

A) Peritonitis Localizada o Focal contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal.

B) Peritonitis Generalizada contaminación de más de 2 espacios de la cavidad

abdominal. C) Plastrón o Masa Apendicular

epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación

D) Absceso Apendicular

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OBSTRUCCION LUMINAL

PRODUCCION DE MUCUS(Hay bacterias en la parte distal del apendice)

CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETOLA NECROSIS OCURRE

PERFORACION

LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE

AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED

COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO

DILATACION DEL APENDICE

ABCESO

PERITONITIS

PLASTRON

BACTERIOLOGIA

La flora normal del apendice es similar a la del colon, con la variante de aerobios facultativos y anaerobios.

Esta bien establecida la naturaleza polimicrobiana de la apendicitis perforada.

Aerobios y anaerobios. Mas de 10 organismos pueden ser cultivados

de apendices infectados. En cultivos anaerobios exceden a aerobios

3:1.

Se aisla frecuentemente Escherichia coli, Streptococcus viridans, and Bacteroides and Pseudomonas species.

Los hallazgos de cultivos raramente alteran la seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal.

Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos positivos iguales herida, pared apendicular y liquido peritoneal.

PRESENTACION CLÍNICA

1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3% 3) Náuseas.....................................20% 4) Vómito asociado........................57.3% 5) Vómito después del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreñimiento............................28%

SIGNOS : 1) Lengua Saburral..........................52.4% 2) Taquicardia.................................46.3% 3) Signo de Rovsing........................ 45.1% 4) Signo de Mc Burney ...................46.3% 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1% 5) Signo de irritación peritoneal

generalizada....................................18.3% 6) Fiebre.........................................15.9%

PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS NO PERFORADA

95% Dolor abdominal empeora progresivamente al cabo de 12-

24 horas. Inicialmente es mediado por las fibras aferentes viscerales autonomicas por lo que inicia dolor o disconfort periumbilical.

90% Anorexia. 60-80% Nauseas Menos comun diarrea.


6-12 horas posterior al inicio de dolor la inflamacion se extiende a organos vecinos y al peritoneo parietal. Se activa las fibras somaticas aferentes que localizan el dolor en CID.

Punto de McBurney. 2/3 de la linea trazada desde el ombligo a la cresta iliaca anterosuperior derecha.

¼ pacientes presentan inicialmente dolor en fosa iliaca derecha, sin dolor visceral previo.

Murphy: dolor, anorexia, sensibilidad, fiebre y leucocitosis.


• Inspeccion: posicion fetal o con el muslo flexionado sobre la cadera. 37.5-38, 25% a 50% no fiebre.

• Palpacion: sensibilidad localizada, rebote, defensa voluntaria o involuntaria, rigidez, hiperestesia cutanea.

• Signos dependen de la posicion del apendice.

• Tacto rectal y vaginal.


• Laboratorio: Leucocitosis 10,000-18,000 de ayuda pero

no siempre presente. Sensibilidad 76%, Especificidad 52%.

• Temperatura: mayor 37.7 • 25-50% temperatura normal.• Temperatura 37.5 – 38 grados.

• Duración del dolor: 12-24 horas no complicada.

PRESENTACION CLINICAAPENDICITIS PERFORADA

Perforacion 20-30%. Mayor duración de síntomas. Perforacion 50% niños menores de 3 años

y en mayores de 50 años. Dolor abdominal mayor intensidad,

peritonitis localizada o difusa, taquicardia. T º mayor38 grados . Defensa, rebote hemiabdomen inferior,

rigidez, leucocitosis mayor de 18,000.

PUNTOS AL EXAMEN FISICO

Punto de McBurneyDolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 distal y 2/3 proximal)

Punto de LanzUnión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices

descendentes pélvicos. Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.

Punto de MorrisUnión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices

ascendentes internos. Signo de Blumberg (rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.

Signo de RovsingSe presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa

sigmoide y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.

Signo de Gueneau de MussyRebote en cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias

de extensión. Signo de Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de KusterDisminución de mov. Abdominales durante respiración

Signo de DielafoyHiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca

anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo.

Signo de MotzzgerHipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.

Signo de AaronPalpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o

precordial. Signo del Psoas

Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal. Signo del Obturador

Dolor en rotación interna del MID, apendice pélvico. Signo de Guinard Demonds

Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal.

Signo de La RoqueComprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo

derecho en el varón, por contracción del cremáster.

Signo de HeldDolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la

fosa ilíaca derecha: retrocecal. Signo de Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda. Signo de Baldwin

Presión en pto de Mc Burney con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal Signo de Summer

Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.

Signo de RoveDolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de Infante Diaz.Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el

suelo. Irritación peritoneal. Signo de percusión de Murphy

Dolor en percusión en FID.

Triada de DieulafoyHiperestesia cutánea, dolor y contractura en

FID. Tacto Rectal

Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de DouglasDolor en palpación del fondo de saco de

Douglas (tacto): pélvica.

SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA

Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.

Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento

Tipo de dolor Agudo, cólico Constante

Coloración Rubor Palidez

Loc. De la Senb. Focal Difusa

Defensa/rebote Ausente Presente ambos

Temperatura <37,5°C >37,5°C

Pulso <90 /min >90/min

Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000

PLASTRON APENDICULAR

10%. Dolor cuadrante inferior derecho mas fiebre por

1-2 dias que resuelven. 7-10 dias nuevamente dolor FID y fiebre Examen físico masa palpable en el CID. USG o TAC Drenaje de absceso. Apendicectomia 6-8 semanas. Un abceso periapendicular resuelve usualmente

en 10 a 15 dias sin apendicetomía o drenaje.

PRESENTACION ATIPICA

3 factoreso Extremos de la vida.o Posicion variable del apendice.o Condiciones asociadas. (embarazo, enf Crohn,

ATB, esteroides).• Niños 1-5 años 70% perforacion. Omento

pequeño y poco desarrollado.• Adultos mayores 70% perforacion. Apendice

delgado, atrofico, disminucion irrigacion, respuesta inflamatoria atenuada.

APENDICITIS EN EL EMBARAZO.

Es la urgencia quirurgica extrauterina mas comun, con una frecuencia de 1 en 2,000-40,000 embarazos

Se presenta primordialmente en los dos primeros trimestres . Es de dificil diagnostico ya que el desplazamiento del apendice

por el útero , cambia la localización somatica del dolor y el punto de hipersensiblilidad maxima a una posición más alta y externa.

La Leucocitosis fisiologica, nauseas y vomitos, dificultan diagnostico.

USG apoyo diagnostico Indicacion de laparoscopia Riesgo de inciar labor de parto 10-15%. Factor de riesgo materno y fetal es la perforacion. Mortalidad fetal aumenta 3-5% con apendicitis y 20% en

perforacion.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Rayos X simple abdomen: Fecalito 5-8% Gas en apendice Ileo paralitico localizado Borramiento sombra cecal Borramiento del psoas Escoliosis antalgica Aire o liquido intraperitoneal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cualquier dolor abdominal agudo. Dependiendo de la edad. Niños menores 5 años. Dolor abdominal, nausea y

vomito. Otitis media, neumonia, meningitis. Gastroenteritis, linfadenitis mesenterica, diverticulo de Meckel, intusucepsion.

Mujeres edad fertil. Salpingitis, ruptura foliculo ovarico, endometriosis, ruptura embarazo ectopico.

Hombres jovenes. Torsion testicular, epididimitis, nefrolititasis o IVU. Enfermedad Crohn, enteritis o colitis infecciosa

Adulto mayor. Diverticulitis.


• Enema baritado: Llenado incompleto Irregularidad del lumen Efecto masa ciego o ileon No visualizacion 10%


USG: Estructura inmovil, no compresible,

extremo ciego, lumen aneocoico rodeado por mucosa ecogenica y pared hipoecoica engrosada adyacente al ciego. 6-7 mm.

Sensibilidad 76-96% Especificidad 47-94% Perforacion: fluido loculado pericecal,

flegmon, grasa pericecal prominente.


1. Punto de maxima sensibilidad es apendice2. Diametro externo 6 mm o mas3. No compresible4. Seccion transversal redondeada5. Aumento flujo sanguineo en la pared x Doppler6. Cambios inflamatorios ecogenicos en grasa

periapendicular Desventajas: baja especificidad, dolor al

transductor. Ventajas: economico, seguro, disponibilidad, no

invasivo, rapido, no radiacion, localiza otras causas de dolor.


TAC: Diametro apendicular Cambios en la pared Cambios en la grasa Ventajas: mayor eficacia diagnostica, operador

independiente, mayor sensibilidad para detectar apendice normal, flemon, absceso.

Desventajes: radiacion, alergia a material contraste, costo.

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Cursos cortos de atb (<24hrs.) para apendicitis aguda (profilaxis): Cefazolina y Metronidazol

Apendices perforados: triple atb. Ampicilina, Metronidazol y Gentamicina

Cefoxitina 1 gm E.V.

Gentamicina 1.5 mgs./ Kg E.V. + Metronidazol 500mgs E.V.

Amikacina 1 gm + Clindamicina 600 mgs E.V.

MANEJO QUIRURGICO

• Apendicetomía abierta.

• Apendicectomia laparoscopica

• Drenaje de absceso periapendicular• Drenaje guiado x TAC o USG.

MANEJO QUIRURGICO

Situaciones para diferir

Episodio que resuelve al momento de la consulta medica.

Plastron apendicular. Paciente se encuentra en lugar remoto.

APENDICECTOMIA ABIERTA

Indicaciones Al hacer diagnostico de Apendicitis aguda. Si el paciente tiene una masa el cuadrante

inferior derecho se puede retrasar la cirugia.

Si se encuentra plastron o absceso, se drena y se difiere la apendicectomia.

Preparacion preoperatoria Restauracion del balance hidrico, sonda

nasogastrica, antipireticos, antibioticos. Anestesia

Se prefiere general. Puede ser raquidea o local.

Posicion Paciente en reposo, decúbito supino.

INCISION ROCKEY-DAVIS

Incisión transversal en el punto de Mc Burney, fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal.

Es estética, pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda.

INCISION MC BURNEY

Incisión oblicua perpendicular a la línea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos tercios por debajo de ésta línea.

Mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisión de Rockey- Davis.

INCISION BATTLE-JALAGUIER-KAMMERER Incision pararectal derecha. Incision

vertical, infraumbilical, por fuera del recto abdominal, destruye aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos,

Destruccion de nervios toracoabdominales 11 y 12 que invervan parte inferior de recto y piramidal.

Puede lesionar vasos epigastricos, eventracion como complicacion tardia.

INCISION PARAMEDIANA DERECHA

Incisión vertical infraumbilical, dos a tres centímetros por fuera de la línea alba y que durante su diseccíon abre la vaina del recto anterior, separando el músculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal.

Diagnóstico es claro con un período de evolución avanzado

Diagnóstico dudoso Paciente es obeso Se escoge por la ventaja de la

interposición del músculo entre la cavidad abdominal y la piel, disminuyendo la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias.

INCISION MEDIANA

Incisión vertical que se realiza en la línea alba

Puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical.

Diagnóstico de apendicitis con peritonitis

Plastrón apendicular Absceso apendicular Diagnostico dudoso.

LAPAROSCOPIA

1983 Kurt Semm (ginecologo) Equipo

Camara video Monitor de TV Insuflador de CO2 Fuente de Luz

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA• Indicaciones:

• Virtualmente apropiada para todos los pacientes

• Diagnostico inpreciso • mujeres edad fertil• Obesos

• Contraindicaciones: falta de experiencia del cirujano.

Instrumental Opticas de cualquier graduacion Trocar de 10 mm #2 y trocar de 5 mm Bisturi mono o bipolar 2 pinzas de mano izq atraumaticas Pinza de prehension con cremellera Pinza de extraccion apendicular 2 ligaduras internas. Endoloop ® Pinzas para deslizar nudos internos en cavidad Portaagujas y material de sutura Tijera de 5 mm con cauterio Canula de aspiracion e irrigacion.

Incision umbilical 1 cm, aguja de Veres, insuflar con CO2, iniciando 1 L/min, hasta 12 mm Hg.

Colocacion de trocar de 10 mm y optica con camara de TV. Exploracion de cavidad abdominal y zona apendicular.

Bajo vision directa colocar trocar 5 mm en flanco o hipocondrio derecho.

Tercer trocar de 10 o 12 mm en fosa iliaca izquierda. Por donde se sacara el apendice

APENDICITIS AGUDA

APENDICECTOMIA COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración,

Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de

muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES

Infección de Herida Operatoria:5% No perforadas30 % Perforadas

Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)

Fístula Cecal Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)

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Pileflebitis: tomboflebitis supurativa del sistema venoso porta.

Escalofríos Fiebre – Ictericia leve Abscesos hepáticos.

DIVERTICULO DE MECKEL

DIVERTICULO DE MECKEL

Descrito por primera vez en 1598 por Fabricius Hildanus. Johann Meckel es acreditado por el primer analisis

anatomico de esta condicion en 1809. 2% de la poblacion, es 2 veces mas comun en el hombre

que en la mujer, usualmente a 2 pies (45-60 cms.) de la valvula ileocecal. Tiene una longitud media de 2 pulgadas (5 cms.)

Embriologicamente es un remanente de la parte proximal del conducto vitelino cuando se da un cierre incompleto, esto ocurre en el borde antimesenterioco del intestino.

El riesgo de presentar sintomatologia se estima entre 4% y 6% y disminuye con la edad.

EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA

La anomalia congenita mas frecuente en el tracto gastrointestinal, una de las malformaciones resultantes de la persistencia del saco de Yolk o conducto vitelino u onfalomesenterico.

Entre la 5 y 7 semana de gestacion el saco de Yolk involuciona, cuando falla la involucion se da un espectro de malformaciones constituyendo el 95% el diverticulo de Meckel.

Encontrado en el borde antimesenterico del ileon terminal, aproximadamente 40 a 50 cm de la valvula ileocecal en los adultos.

El riego sanguineo se deriva de la persistencia de los vasos vitelinos de la arteria mesenterica superior.

Cerca del 25% de los diverticulos tienen una banda fibrosa o vascular que lo adhiere a la pared abdominal anterior en el ombligo.

Usualmente tiene mucosa ileal, pero en 50-75% de los casos puede tener mucosa heterotopica gastrica, y 5% colonica o tejido pancreatico, sola o en combinacion.

Si hay mucosa gastrica y los sintomas estan presentes, sangrado o perforacion es el resultado de ulceracion peptica de la mucosa de ileon adyacente, no del diverticulo propiamente.

PRESENTACION CLINICA

Patologia benigna y un hallazgo incidental durante autopsia, laparotomia o estudio de bario.

La incidencia en la poblacion general es de 2%, con una relacion de 2 a 1 predominando en hombres.

El riesgo de desarrollar sintomas disminuye con la edad, y la mayoria de sujetos permanecen asintomaticos. Cerca de la mitad de personas que presentan sintomas son menores de 2 años.

Se origina embriologicamente del intestino medio, por lo que el dolor sera referido a nivel periumbilical, similar al inicio de la apendicitis aguda.

La diverticulitis se presenta 10-20%. Es mas comun en pacientes adultos. Clinicamente indistingible de la apendicitis.

La progresion de la diverticulitis lleva a perforacion y peritonitis.

REMANENTE ONFALOMESENTERICO PERSISTENTE COMO CORDON FIBROSO DESDE IELON A OMBLIGO.

COMPLICACIONES

Sangrado gastrointestinal en 25-50% de los pacientes con complicaciones.

Obstruccion intestinal, resultado de volvulo de intestino delgado proximos al diverticulo asociados con banda fibrotica adherida a la pared abdominal.

Intususcepcion, incarceracion en una hernia inguinal.

HALLAZGO INCIDENTAL

El manejo controversial. El riesgo de resecar un diverticulo

asintomatico debe valorarse contra las razones de la laparotomia, edad del paciente y riesgos potenciales a futuro.

Los infantes menores de 2 años tienen una gran probabilidad de presentar sintomas.

TRATAMIENTO

El tratamiento si existen sintomas debe ser la intervencion quirurgica con reseccion del diverticulo o del segmento de ileon adyacente al diverticulo.

Se ha descrito abordaje laparoscopico.

INDICACIONES DE RESECCION

Si se demuestra mucosa gastrica heterotopica. Este hallazgo puede ser demostrado ocasionalmente con la palpacion directa ya que la mucosa gastrica es mas gruesa que la ileal.

Las bandas onfalomesenterias hacia la pared abdominal deben resecarse tambien.

apendicitis aguda

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