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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
CAUSAS DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABELGILBERT PONTON EN EL PERÍODO 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MEDICO
AUTOR
MARCO LUIS TOLEDO MUÑOZ
TUTOR:
DR. MOISES IDROVO HUGO
GUAYAQUIL- ECUADOR
2015-2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRODE TESIS
TÍTULO Y SUBTIÍTULO: ¨CAUSAS DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES EN EL HOSPITAL DEESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON EN EL PERÍODO 2014¨
AUTOR/ES:TOLEDO MUÑOZ MARCO LUIS
REVISORES: DR. BOLÍVAR VACA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD:Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 31
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía General
PALABRAS CLAVE: Apendicitis aguda- Causas- Apendicectomía
RESUMEN: El presente trabajo de investigación tiene como finalidad ver el diferentenúmero de causas de apendicitis aguda en los pacientes atendidos en el Hospital deEspecialidades Abel Gilbert Pontón en el 2014, que ingresaron en el servicio deemergencia con diagnóstico de apendicitis aguda, y en quienes se realizo el procedimientoquirúrgico conocido como la apendicectomía.Se plantea en la investigación objetivos por verificar, la exploración del distinto número decasos, sus aspectos y variables sobre esta enfermedad que encontramos cada día ennuestra sociedad.Podemos decir que la apendicitis es una enfermedad que se encuentra en todos los gruposetarios de nuestra sociedad y el mundo. En la investigación se prioriza el número de casosde apendicitis aguda por diferentes técnicas de abordaje ya sea vía abierta olaparoscópica. Así también podemos destacar en la teoría diversos casos y experienciasN. DE REGISTRO (en base de datos):
N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):ADJUNTO PDF: SI X NOCONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:09994091
84Email: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
Nombre:UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILTeléfono: (04)2293598E-mail:www.ug.edu.ec
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de investigación cuya autoría corresponde al Sr Marco Luis Toledo Muñoz ha
sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador
de grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para el grado de
Médico General
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULODE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DEGRADO PRESENTADA POR EL SR. MARCO LUIS TOLEDO MUÑOZ CON C.I. 0917617375.
CUYO TEMA DE TITULACIÓN ES:
CAUSAS DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES EN EL HOSPITAL DEESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON EN EL PERÍODO 2014.
REVISADA Y CORREGIDA, QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SUTOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. MOISÉS IDROVO H.
III
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a mi familia, mis padres, los que me brindaron su apoyo y me supieronforjar como la persona que soy, han sido la razón de mi esfuerzo y dedicación a través de estosaños, gracias a ellos he alcanzado mi meta.
IV
AGRADECIMIENTO
Primero quiero dar Gracias a Dios, por darme la sabiduría de elegir el camino correcto para mipropósito de vida.
A mi padres, mi madre que estuvo siempre para mi apoyándome en todo aspecto. Mi padre que consu sabiduría y experiencia me supo dar la confianza para seguir adelante.
Al equipo quirúrgico conformado por mi padre, tío, primo, amigos que siempre han sido una guía através de estos años.
A mi tutor de este trabajo de titulación, el Dr. Moisés Idrovo quien por su conocimiento yexperiencia, ha sido una guía y referencia para poder llevar a cabo este proyecto.
A mis amigos que más que amigos son mis hermanos, mis primos los Rx y la familia, con los quehe compartido tantos momentos de felicidad en toda esta etapa de vida.
V
RESUMEN
La presente investigación se centra en las causas de apendicitis aguda, se valora laimportancia por la afectación de esta patología a la población de cualquier edad.
La investigación plantea el estudio de las causas de apendicitis aguda, analizando cada unade ellas.
En el desarrollo de la investigación y de articulación de la teoría, se argumenta tanto en lasdefiniciones de los tipos de apendicitis, las formas que ha sido atendido, el diagnóstico. Porla información obtenida en el Hospital Abel Gilbert Pontón con respecto a estadística, sepuede evidenciar de manera técnica y probable la incidencia de casos de apendicitis aguda,sus variables. Las conclusiones y recomendaciones van a estar en función de las evidenciasencontradas y sobre una base de análisis planteados.
VI
ABSTRACT
This research focuses on the causes of acute appendicitis, the importance is valued by theinvolvement of this disease to the population of all ages.
The research raises the study of the causes of acute appendicitis, analyzing each.In the development of joint research and theory, it is argued both definitions of the types ofappendicitis, the forms that has been treated, the diagnosis.
From the information obtained in Abel Gilbert Pontón Hospital regarding statistics, it canbe demonstrated technical and likely the incidence of acute appendicitis, its variables. Theconclusions and recommendations will be based on the evidence found and on the basis ofanalysis raised.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como finalidad ver el diferente número de causasde apendicitis aguda en los pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades AbelGilbert Pontón en el 2014, que ingresaron en el servicio de emergencia con diagnóstico deapendicitis aguda, y en quienes se realizo el procedimiento quirúrgico conocido como laapendicetomía.
Se plantea en la investigación objetivos por verificar, la exploración del distinto número decasos, sus aspectos y variables sobre esta enfermedad que encontramos cada día en nuestrasociedad.
Podemos decir que la apendicitis es una enfermedad que se encuentra en todos los gruposetarios de nuestra sociedad y el mundo. En la investigación se prioriza el número de casosde apendicitis aguda por diferentes técnicas de abordaje ya sea vía abierta o laparoscópica.Así también podemos destacar en la teoría diversos casos y experiencias presentadas comoobjeto de investigación.
Contenid
INTRODUCCIÓN______________________________________________________________
CAPÍTULO I__________________________________________________________________
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA_________________________________________________
1.2 JUSTIFICACION________________________________________________________________
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA_________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.5 VIABILIDAD___________________________________________________________________
1.6 OBJETIVOS____________________________________________________________________1.6.1 Objetivo General____________________________________________________________________
1.7 VARIABLES____________________________________________________________________
1.8 HIPOTESIS_____________________________________________________________________
CAPITULO II_________________________________________________________________
2.- MARCO TEORICO_______________________________________________________________2.1 APENDICITIS: DEFINICIÓN______________________________________________________________2.2 CLASIFICACIÓN______________________________________________________________________2.3 ETIOPATOGENIA______________________________________________________________________2.4 MANIFESTACIONES CLINICAS____________________________________________________________2.5 FORMAS CLINICAS____________________________________________________________________2.6 EXAMEN FISICO______________________________________________________________________2.7 DIAGNÓSTICO________________________________________________________________________2.8 TRATAMIENTO_______________________________________________________________________
CAPITULO III_________________________________________________________________
3.- METODOLOGIA_________________________________________________________________3.1 MATERIALES Y METODOS_______________________________________________________________3.2 METODO CIENTIFICO__________________________________________________________________3.3 METODO DE RECOLECCION DE DATOS_____________________________________________________3.4 DESCRIPCION DEL INSTRUMENTO________________________________________________________3.5 POBLACION DE ESTUDIO_______________________________________________________________3.6 MUESTRA___________________________________________________________________________3.7 CRITERIO DE INCLUSIÓN:_______________________________________________________________3.8 CRITERIO DE EXCLUSIÓN:_______________________________________________________________3.9 Recursos Utilizados____________________________________________________________________
CAPITULO IV_________________________________________________________________
4.RESULTADO_____________________________________________________________________4.1 CUADRO 1_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.1 CUADRO 2___________________________________________________________________________4.3 CUADRO 3__________________________________________________________________________4.1 CUADRO 4___________________________________________________________________________
CAPITULO V_________________________________________________________________
5.1 CONCLUSIONES________________________________________________________________
CAPITULO VI_________________________________________________________________
6.1 BIBLIOGRAFIA_________________________________________________________________
CAPITULO VII________________________________________________________________
7.1 ANEXOS______________________________________________________________________
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo. Se considera actualmenteque la obstrucción de la luz del apéndice por un fecalito es la causa más común deldesencadenamiento de la afección. Esta además puede tener otros orígenes como laoclusión parasitaria.
Generalmente es uno de los cuadros más comunes que se presentan en la unidad deEmergencias, se requiere diagnostico y tratamiento oportuno. Para así poder llevar a caboun tratamiento quirúrgico temprano.
El propósito del trabajo es investigar las diferentes causas de apendicitis aguda, ya sea laobstrucción de la luz del apéndice por un fecalito, cuerpo extraño, parasito, patologías,mecanismos de defensa del organismo, etc.
Para esto es importante recabar los datos del historial clínico de cada paciente, lo cual va aser de utilidad en un Hospital con gran afluencia de pacientes como el Hospital AbelGilbert Pontón, lo que permite una acertada aproximación al problema y análisis de losresultados.
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Por medio de la literatura médica se puede conocer el respaldo hacia el tratamientoquirúrgico en esta patología. Se basa en el diagnostico y tratamiento, evitando laperforación, y complicaciones respectivas.
La investigación se justifica en profundizar en el estudio de la causa e incidencia depacientes que han sido atendidos por apendicitis aguda. En donde no siempre hay undiagnostico oportuno o conducta correcta del paciente para ser tratado de esta patología.
Él que observa una probable apendicitis aguda debe tener dos objetivos:
Diagnosticar y tratar la apendicitis antes que se perfore u origine peritonitis. Evitar una cirugía innecesaria ante la gran cantidad de enfermedades para excluir.
Entre medio de esos dos objetivos el médico tratante camina por una delicada líneadelimitada por un lado por el tiempo que transcurre y atrasa el tratamiento , y por otro lado,la poca claridad de síntoma específicos.
En efecto, en las tres cuartas partes de los casos los síntomas y signos son tan claros que eldiagnostico no admite dilaciones. Sin embargo, en una cuarta parte el diagnóstico se tornacomplejo y pese a los avances tecnológicos suele ser clínico y requiere experiencia ysagacidad.
El objetivo de este trabajo de titulación es investigarlas diferentes causas e incidencias de apendicitis en nuestro medio.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Por lo referente a la alta incidencia de apendicitis aguda, y el alto costo que puede conllevarun procedimiento quirúrgico, y potenciales circunstancias que están relacionadas a laintervención, en este estudio nos vamos a enfocar en el número de casos y distintas causasque producen esta enfermedad.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1. ¿Cuál es la incidencia de Apendicitis Aguda en el Hospital Abel Gilbert Pontón?
2. ¿Cuáles son las causas de Apendicitis Aguda en el Hospital Abel Gilbert Pontón?
3. ¿Cuál es el grupo etario y sexual que presentan Apendicitis Aguda en el Hospital AbelGilbert Pontón?
VIABILIDAD
La factibilidad de aplicación de esta tesis se sustenta en la autorización recibida de parte
de las autoridades del Hospital Abel Gilbert Pontón para la recolección de casos clínicos y
de la información necesaria que asegure el cumplimiento de los objetivos planteados en
este trabajo.
En segundo término la viabilidad de esta tesis está dada por la asesoría y orientación del
tutor legal designado, además de contar con los recursos materiales, bibliográficos y
tecnológicos de mucha importancia para realizar una investigación de este tipo
Los Objetivos planteados y la metodología propuesta permiten la identificación de las
causas de los pacientes que presentaron esta patología tanto mujeres como hombres y niños,
dando una idea clara de los factores causales que se dan en nuestro medio.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia y causa de la apendicitis aguda en el Hospital Abel GilbertPontón, con el debido propósito de concientizar a la sociedad para mejorar los hábitosalimenticios. Mediante la revisión de las historias clínicas de pacientes atendidos porapendicitis aguda en el año de 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar las causas de apendicitis aguda en el Hospital Abel Gilbert Pontón.2. Determinar la incidencia de apendicitis aguda en la institución.3. Identificar el grupo etario y sexual que presentaron apendicitis aguda en el Hospital
Abel Gilbert Pontón.
VARIABLE
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICES
Variable
Dependiente:
Causas de
apendicitis
Apendicitis Obstrucción de la
Luz del apéndice
Hiperplasia linfoidea
Obstrucción de la
Luz del apéndice
Fecalitos, Cuerpos
extraños, Parásitos.
Variable
Independiente:
Tipo de
Apendicectomía:
Abierta
Apendicectomía que
se realiza por
laparotomía.
HIPOTESIS
Del total de pacientes atendidos en la emergencia del Hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón. Se tendría que investigar cuantos fueron diagnosticados como causas de apendicitis.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Historia
Las Primeras descripciones del apéndice se remontan al siglo XVI. Aunque dibujado porprimera vez en los cuadernos anatómicos de Leonardo Da Vinci alrededor de 1500, elapéndice no se describió formalmente sino hasta 1524 por Da Capri y 1543 por Vesalius.En 1554 Fernel hizo la que tal vez es la primera descripción de un caso de apendicitis.
Se atribuye a Amyand la primera apendicectomía en 1736, cuando operó a un niño quetenía una fístula entero cutánea dentro de una hernia inguinal. Al explorar el saco herniario,descubrió que el apéndice había sido perforado por un clavo, y había dado por resultadouna fístula fecal.
Transcurrieron cerca de 150 años hasta que Lawson Tait en Londres presentó la primeraapendicectomía transabdominal exitosa por apéndice gangrenoso en 1880. Menos de undecenio mas tarde en 1886 Reginald Fitz de la Harvard Medical School describió porprimera vez la evolución natural del apéndice inflamado, y acuño el termino Apendicitis.
Richard Hall publicó el primer caso de un paciente que sobrevivió tras la extirpación de unapéndice perforado, lo que despertó el gran interés por el tratamiento quirúrgico de laapendicitis aguda.
En 1889, Charles McBurney del Columbia College of Physicians and Surgeons en NuevaYork presento una serie de casos de apendicitis tratados quirúrgicamente, y al hacerlodescribío el punto de referencia anatómica que ahora lleva su nombre.
En 1894 describió la incisión en el cuadrante inferior derecho para separar el músculo yextirpar el apéndice.
Los índices de mortalidad en apendicitis disminuyeron con la generalización de uso deantibióticos de amplio espectro en los años cuarenta.
Entre los avances más recientes s cabe destacar los estudios diagnósticos preoperatorios, lastécnicas radiológicas de intervención para drenar los abscesos peri apendicularesestablecidos, y el uso de la laparoscopía para confirmar el diagnostico y descartar otrascausas de dolor abdominal.
En 1982 el ginecólogo Kurt Semm describió por primera vez la apendicectomíalaparoscópica.
Luego la publicación de la primera colecistectomía en 1989, la apendicectomíalaparoscópica se ha convertido en un procedimiento habitual en los principales centrosquirúrgicos del mundo.
Anatomía del apéndice cecal
Se encuentra implantado en la porción inferior del ciego a 2-4cm bajo el ángulo ileocecal. La longitud puede variar desde 3 hasta 20 cm según varios autores, la longitud promedio es de 7 a 10 cm. El apéndice se constituye por todas las capas histológicas del ciego, por lo que se considera un divertículo verdadero.
En su etapa embrionaria el apéndice posee el mismo calibre del ciego y se va a encontrar alineado junto a éste. Posteriormente se va a desarrollar por un crecimiento excesivo de la pared derecha del ciego, el cual presiona el apéndice hacia el interior.
El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en diferentes posiciones.
Retrocecal : 74%
Pélvico: 21%
Subcecal: 1.5%
Pre ileal: 1%
Post ileal: 2.5%
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa ymucosa.
La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso delapéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatroramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal,cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y lascirculares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epiteliocilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo sediferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o auna vasta placa de Peyer.
La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmentede la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnicamuscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, delcolon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexomesenterio superior.
Etiopatogenia
Es una enfermedad obstructiva. La oclusión de la luz apendicular es el factor dominante ensu patogenia. Intervienen en primer lugar como factor causal, Los fecalitos y la hiperplasiade los folículos linfoideos submucosos. Luego siguen en frecuencia los cuerpos extraños(semillas de frutas, legumbres), parásitos (ascárides), agujas, solidificación del bario enestudios radiológicos y tumores apendiculares. La vía hematógena de infección y laproducida por continuidad a procesos patológicos son muy infrecuentes.
La obstrucción de la luz del apéndice vermicular trae como consecuencia estasis delcontenido de secreción mucosa distal al obstáculo, que aumenta la presión intraluminal yproduce compresión al principio venosa (apendicitis congestiva) y luego arteriolar(apendicitis flegmonosa).
A medida que el apéndice continúa secretando moco, la presión intraluminal aumenta hasta60 cm H20. Se considera que el aumento de la presión mural podría determinar unaalteración de la perfusión local, la perdida de la integridad de la mucosa, y la invasiónbacteriana ulterior.
La progresión de la alteración de la mucosa conduce a la multiplicación y exacerbaciónbacteriana y a la invasión de la pared por ellas. El contenido bacteriano habitual es similaral del ciego, con una relación anaerobio-aerobio de 300:1.
La prolongación del proceso puede puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitisgangrenosa) y en la perforación de esta, en general en el borde anti mesentérico.
Este proceso evolutivo no es a veces de sucesión lineal e inevitable. Puede ocurrir regresiónespontánea, relacionada con la desobstrucción canalicular, en especial en la hipertrofialinfoidea o en fecalitos de menor consistencia. También es posible la reacción del epiplónmayor y las vísceras contiguas, en especial el ciego y las asas ileales que bloquean elproceso infeccioso en lo que se denomina plastrón apendicular. Este puede controlar laprogresión de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos flemones que enocasiones vuelcan más tarde el contenido purulento a la cavidad abdominal o hacia elretoperitoneo.
Finalmente la perforación apendicular determina una peritonitis, primero localizada y luegodifusa, cuya gravedad está íntimamente relacionada con la agresividad de la cargabacteriana diseminada en la cavidad.
Manifestaciones Clínicas
El cuadro clínico en las apendicitis no perforadas se basa en siete elementos no siempre constantes.
Anorexia Dolor leve a moderado epigástrico periumbilical Nauseas o vómitos Migración del dolor a la fosa ilíaca derecha Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular. Signos de peritonismo en la fosa ilíaca derecha. Fiebre o leucocitosis.
El diagnostico tardío o incorrecto puede llevar a complicaciones como:
Infección de herida quirúrgica. Perforación. Abscesos. Sepsis y muerte.
Formas Clínicas
Encontramos apendicitis en situaciones especiales como:
Apendicitis del Geronte:
Suele ser poco frecuente. Sin embargo, los hallazgos físicos son poco concluyentes o estánenmascarados. La respuesta a la infección en esta edad se ve amortiguada por diferentesmotivos, lo que origina una escasa expresión semiológica. Puede o no existir fiebre yleucocitosis. En ocasiones la distensión abdominal es el único síntoma.
La laparoscopia o la laparotomía diagnostica temprana son las mejores armas dediagnostico y tratamiento. La demora del diagnóstico explica la morbimortalidad elevadade esta situación.
Apendicitis en la mujer embarazada:
Su incidencia real se desconoce aunque se habla de una frecuencia de 0,4 casos cada 1000embarazos de término. El diagnostico es difícil en especial después del primer trimestre.Esto último es determinado por los vómitos y náuseas; y dolores abdominales vagos que seencuentran a esta altura del embarazo.
La palpación se vuelve difícil por el crecimiento del útero, la defensa y la descompresiónson de difícil análisis por la laxitud de los tejidos.
Al octavo mes el apéndice se halla a la altura de la cresta ilíaca derecha con una rotaciónhacia arriba de la base, en tanto la punta se encuentra en dirección cefálica.
La leucocitosis leve se puede confundir con la leucocitosis fisiológica del embarazo.
El cirujano no debe esperar una expresión clínica muy sintomática, pues esta es tardía y engeneral cuando se perfora. Lo mejor es tratar al paciente como si no estuviera embarazada.
Una vez que se produce la perforación es factible que se produzca el trabajo de parto conmuerte fetal.
Apendicitis en menores de tres años:
Corresponde al 2% de los casos. Se considera una forma de presentación grave por lasdificultades diagnosticas y demoras consiguientes.
El único tratamiento posible para la apendicitis aguda y sus complicaciones es elquirúrgico. Desde la primera apendicectomía practicada por Claudius Amyand, médico dela reina Ana de Inglaterra y Cirujano principal del Hospital San Jorge de Londres , en el añode 1736.
Las incisiones clásicas y tradicionales son en primer lugar la de McBurney, luego laJalaguier. Para casos dudosos o complicados algunas escuelas prefieren la infraumbilical.
El procedimiento quirúrgico de actual elección es la videolaparoscopia por que permite,mediante una agresión mínima, la exploración completa de la cavidad abdominal ypelviana, la extirpación apendicular y el tratamiento de las complicaciones.
Desde que Kurt Semm describió en 1983 la ablación por via laparoscopica y luego lapublicación de la primera colecistectomía en 1989, la apendicectomía laparoscópica se haconvertido en un procedimiento habitual en los principales centros quirúrgicos del mundo.
Apendicitis Tuberculosa:
La apendicitis tuberculosa es extraordinariamente rara, con una incidencia del 0.1-3% enausencia de otras localizaciones de enfermedad tuberculosa y del 1.5-30% en presencia detuberculosis activa en cualquier otra parte del organismo.
Es intervenida de urgencia con el diagnostico de apendicitis aguda, encontrándose unapéndice cecal muy engrosado, con una intensa flogosis y muy adherido al ciego.
Se practica una apendicectomía según la técnica habitual.
Con respecto al mecanismo de infección se han considerado la vía hematógena, la víadigestiva, por ingestión de medicamentos contaminados o deglución de esputo con bacilotuberculoso, o por extensión desde lesiones ileocecales.
Puede manifestarse de manera aguda o crónica y sin ningún dato diferenciable de unaapendicitis aguda ordinaria.
El diagnóstico se realiza por el estudio anatomopatológico de la pieza, con el hallazgo detípicas lesiones granulomatosas compuestas de células epitelioides y gigantes. Aunque esla demostración mediante técnicas específicas, de los bacilos ácidos alcohol resistentes anivel de la pared de la apéndice.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del apéndice y se asocia con eltratamiento específico de la tuberculosis de manera profiláctica para evitar posiblescomplicaciones locales.
Apendicitis Aguda como causa de Intususcepción en el Adulto:
La intususcepción intestinal es una entidad rara en adultos. En la mayoría existe una causamecánica identificable que usualmente es una lesión tumoral benigna o maligna.
El cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, evacuaciones sanguinolentas, náuseas,vómitos en forma intermitente, sugiere oclusión intestinal secundaria.
Es una entidad infrecuente, por medio de técnicas de imagen como la radiografía seobservan las asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos, dilatación del colontransverso y descendente. Al realizarse tomografía computarizada se pudo observar lesiónen diana, masa de tejido blando intraluminal.
El procedimiento quirúrgico de elección fue la laparotomía exploratoria y por la dilataciónde asas intestinales e invaginación ileo-ceco-colica se decide realizar hemicolectomíaderecha, anastomosis ileo transversa latero lateral, omentectomía parcial, lavado y drenajede cavidad abdominal.
El estudio de la pieza por patología determinó como diagnostico final de intususcepcióníleo- colica y necrosis gangrenosa de apéndice cecal.
Examen Físico
El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamientode apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínicocompatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras seacepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otrapatología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos queexiste menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos delabdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto quecorresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espinailíaca antero superior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es elencontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda lamano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de lainflamación del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosailíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendocualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíacaizquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo paraprovocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tienelocalización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrásde la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis
retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observaen apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego yapéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo lacadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre estemúsculo.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón elascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasioneséste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglassumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento,y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón oabsceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnósticodiferencial de casos ginecológico.
Diagnóstico.
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda porencima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda conleucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas yse repite el examen, y ante la duda mejor es la intervención quirúrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.
La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puedeser sinónimo de complicación.
El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias,aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando elapéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infecciónurinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clínico.Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de pie podría darnosalgunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) oun fecalito calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero esto último sólo es vistoen un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de líquidoperitoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobrescomo diagnóstico.Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografía se leconsidera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura enexcluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, comoembarazo ectópico, quistes de ovario, etc.La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, perotiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operación quecomo cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.
Diagnostico Diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:
Peritonitis primariaColecistitis agudaDiverticulitis de MeckelAdenitis mesentéricaParasitosis intestinalDiverticulosis.Gastroenterocolitis agudaEnteritis regionalTumoracionesLitiasis renal o ureteralInfeccion urinariaQuiste de ovario a pedículo torcidoEmbarazo ectópicoPerforación uterinaHernia inguinal o crural incarcerada
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antiálgicos ni antibióticos previos.El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.
Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.
Tratamiento operatorio
a. Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Rockie Davis.
Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una
incisión amplia (Paramediana derecha, infraumbilical media) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
b. Tratamiento por vía Laparoscópica
En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buencampo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.
Cifras Estadísticas
Es la causa más común de abdomen agudo. Una de cada 15 personas presentará un cuadroapendicular agudo en algún momento de su vida. La incidencia mayor es entre la segunda ytercera década de la vida. Afecta a individuos independientemente de su sexo, antes ydespués de la pubertad. La relación hombre / mujer es de 3:2 entre los 15 y 25 años,período en el cual la frecuencia del hombre disminuye gradualmente hasta igualarse con lade las mujeres. En los Estados Unidos es más frecuente en los blancos que en los negros.
La incidencia anual de apendicitis aguda llegó a un valor máximo de 1 por 400 entre 1940 y1960, y declinó hasta un valor de 1 por 1000 en 1990. Estos valores implican que el riesgode apendicitis durante toda la vida de una persona es del 8,6% para los hombres y 6,7%para las mujeres.
Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censo, el año 2012 se reportó a nivelnacional 13.200 casos de apendicitis aguda de los cuales 3888 casos, se presentaron en eladolescente, 6492 casos en el adulto, 1183 en la edad pediátrica y 514 en adultos mayores.
En Estados Unidos, la apendicitis aguda sigue siendo la causante de más de 1 millón dedías hospitalarios por año. La apendicectomía continúa siendo la operación de urgencia másfrecuente en los países occidentales.
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 ZONA DE TRABAJO
La investigación se desarrollo en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón de la
ciudad de Guayaquil, en el período 2014, Provincia del Guayas, República del Ecuador.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo en este estudio es el conjunto de pacientes que acudieron al servicio de
emergencia de este hospital en el año 2014. El número de pacientes atendidos por este
servicio en el 2014 fue de 234,860. La población está conformada por los pacientes con
historia clínica con impresión diagnostica de apendicitis aguda (CIE-10: K35), y que
hayan sido intervenidos en este hospital.
La población de pacientes se ha caracterizado, teniendo en cuenta el historial completo
de pacientes con apendicitis aguda, de ahí que 570 representa el total de pacientes cuya
impresión diagnostica fue de apendicitis aguda.
n=
n= tamaño de la muestra
N= tamaño de la población
P= posibilidad de que ocurra un evento (0,5)
Q= posibilidad de ocurrencia de un no evento (0,5)
N p q
(N−1 )E ²Z ²
+PQ
E= error, se considera el 5% (0,05)
Z= nivel de confianza, para el 95% es 1,96
n=570(0,5)(0,5)
(570−1 )(0,05) ²3,8416
+0,25
n =
570(0,25)(569 )(0,0025)3,8416
+0,25
142,50,620
=229,83
n= 230 pacientes
La muestra, desarrollada una vez la formula, debiera ser de 230 pacientes.
Sin embargo para esta casuística se utilizó una muestra establecida en número de 100, lo
cual aún entrega información con alto valor potencial de uso para referencias tanto
académicas como protocolarias.
VIABILIDAD
La factibilidad de aplicación de esta tesis se sustenta en la autorización recibida de parte
de las autoridades del Hospital Abel Gilbert Pontón para la recolección de casos clínicos y
de la información necesaria que asegure el cumplimiento de los objetivos planteados en
este trabajo.
En segundo término la viabilidad de esta tesis está dada por la asesoría y orientación del
tutor legal designado, además de contar con los recursos materiales, bibliográficos y
tecnológicos de mucha importancia para realizar una investigación de este tipo
Los Objetivos planteados y la metodología propuesta permiten la identificación de las
causas de los pacientes que presentaron esta patología tanto mujeres como hombres y niños,
dando una idea clara de los factores causales que se dan en nuestro medio.
Criterios y procedimientos de selección de la muestra o participantes del estudio.
El total de 100 pacientes fue el resultado de haber aplicado criterios de exclusión e
inclusión. Este estudio es obtenido de la base de datos del Departamento de Estadística del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, en el período correspondiente al año 2014.
A cada paciente se le realizó un examen físico completo, biometría hemática completa,
exámenes bioquímicos, estudios por imágenes compatibles con la patología, con lo que se
describen criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
Historia Clínica completa. Exámenes clínicos y de laboratorio realizados en el Hospital. Cuadro sugestivo de apendicitis. Pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital. Protocolo operatorio completo.
Criterios de Exclusión
Transferencia a otra institución por afiliación o alta a petición. Pacientes con diagnóstico postoperatorio distinto al de apendicitis aguda. Exámenes clínicos, de laboratorio y protocolos quirúrgicos incompletos.
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICES
Variable
Dependiente:
Causas de
apendicitis
Apendicitis Obstrucción de la
Luz del apéndice
Hiperplasia linfoidea
Obstrucción de la
Luz del apéndice
Fecalitos, Cuerpos
extraños, Parásitos.
Variable
Independiente:
Tipo de
Apendicectomía:
Abierta
Apendicectomía que
se realiza por
laparotomía.
Tipo de Investigación
El presente es un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en el período 2014 en
el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, mediante cirugía abierta ante un cuadro
de apendicitis aguda.
El estudio se caracteriza por ser analítico y descriptivo, por lo que se basa en una serie de
análisis de datos que se obtuvieron gracias a la tabulación de historias clínicas del paciente.
Se basas en fuentes de información directas ya que por medio de ellas podemos ver de
manera cuantitativa valores numéricos, que se pueden relacionar con la actualidad incluso.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades a realizar 2016
Actividades de la
investigación
FEBRER
O
MARZO ABRIL MAYO
Conversación con las
autoridades del Hospital
Recolección de información
Elaboración del Capítulo 1
Elaboración del Capítulo II
Elaboración del Capítulo III
Análisis de resultados
Conclusiones y
recomendaciones
Consideraciones bioéticas
Este trabajo es retrospectivo y utiliza valores e información de interés médico académico.
La investigación se centra en establecer la claridad en cuanto a una valoración médica sobre
esta índole. Lo que va permitir tener cifras aproximadas que se pueden utilizar para el
futuro.
Recursos Humanos y físicos
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
MATERIALES CANTIDAD PRECIO UNITARIO PRECIO TOTAL
TUTOR 1 ---------- ---------
INVESTIGADOR 1 ---------- ---------
Pliego de papel bond 8 0.50 4,00
Internet 70 horas ----------- ---------
Marcadores 5 0,50 2,50
Impresiones 50 hojas 0,15 7,50
Materiales/talleres 30 3,00 90,00
Refrigerio y comida 7 5,00 35,00
Otros materiales 25 1,00 25,00
Transporte -- -- 10,00
TOTAL $174,00
METODO DE RECOLECCION DE DATOS
El método de recolección de datos realizados consiste en la revisión minuciosa de
fuentes bibliográficas y en la aplicación de instrumento a cada una de los pacientes
correspondientes a esta patología que fueron atendidos en Emergencia del Hospital Abel
Gilbert Pontón.
DESCRIPCION DEL INSTRUMENTO
Para esta investigación se utilizó el instrumento recolección de datos de investigación se
elaboró un formulario donde se recogió toda la información necesaria de acuerdo a los
objetivos planteados; utilizando como fuente al departamento de Estadísticas del
Hospital Abel Gilbert Pontón, se elaboró el listado de la historia clínica de pacientes que
fueron atendidos en emergencia con diagnóstico de apendicitis aguda en el periodo
establecido.
RESULTADO Y DISCUSIÓN
Referencia según grupos etarios
Pacientes sometidos a apendicetomía por edad.
CANTIDAD PORCENTAJE
5 a 15 años 32 30
16 a 19 años 16 15
20 a 59 años 42 45
60 años en adelante 10 10
TOTAL 100 100
30%
15%45%
10%
5 a 1516 a 1920 a 5960 en adelante
Se observa que los pacientes intervenidos por apendicitis, clasificados por grupos etarios van a representar de 5 a 15 años el 30%, de 16 a19 años el 15%, de 20 a 59 años el 45% y 60 años para adelante el 10%.
Pacientes determinados por su género que se sometieron a apendicetomía convencional.
Pacientes sometidos a apendicetomía según sexo
CANTIDAD PORCENTAJE
Femenino 38 38Masculino 62 62TOTAL 100 100
Masculino; 62%
Femenino; 38%
Según la tabla y el gráfico del total de la muestra se valora que un 38% de pacientes corresponden al sexo femenino y 62% corresponden al sexo masculino.
Pacientes determinados por la gravedad del cuadro según hallazgos transoperatorios.
Pacientes sometidos a apendicetomía según aspecto macroscópico del apéndice
CANTIDAD PORCENTAJE
Apendicitis no grave 76 76%Apendicitis grave 24 24%TOTAL 100 100%
Grave: Apendicitis con aspecto macroscópico gangrenoso, perforado, o con plastrón apendicular.
24%
76%
Grave No grave
Según la tabla y el gráfico del total de la muestra se valora que un 76% de pacientes corresponden a apendicitis no graves, mientras un 24% corresponden a apendicitis graves.
Causas de apendicitis aguda.
Causas de apendicitis aguda
PORCENTAJE
HIPERPLASIA DE FOLICULARES LINFATICAS
60%
FECALITOS 30%
PARASITOS- SEMILLAS 8%ESTRECHECES O TUMORES DE LA PARED APENDICULAR
2%
TOTAL 100%
60%30%
8% 2%
HIPERPLASIA FOLICULAR LINFAT-ICAFECALITOSPARASITOS-SEMILLASESTRECHECES O TUMORES DE LA PARED APENDICULAR
CONCLUSIONES
Se llega a la conclusión que la obstrucción luminal puede ser causada por diferentesetiologías.El 60% por hiperplasias foliculares linfáticas, el 30% por existencia de fecalitos poralimentación pobre en residuos y motilidad cecal disminuida, el 8% por otros cuerposextraños que pueden ser parásitos, semillas, el 1- 2 % estrecheces o tumores de la paredapendicular o ciego.En los niños la más frecuente es la hiperplasia linfoide y en los adultos la obstrucción porfecalitos.También se puede producir invasión microbiana por vía arterial.
Las más importantes son escherichia coli, enterococo, estreptococo y Bacteroides frágiles.
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ANEXOS
FIGURA I
FIGURA II
Variación de la posición del apéndice en pacientes de sexo femenino.
FIGURA III
Atlas Quirurgico Zollinger EllisonApendicectomía Paso a paso. (126-129) 2012
FIGURA IV
Atlas Quirurgico Zollinger Ellison. (126-129) 2012
FIGURA V
Gusanos de enterobius Vermicularis se pueden observar en el apéndice y pinzas quirúrgicas.
C. Palanivelu en: El arte de la cirugía Laparoscópica. (944-969)
FIGURA VI
Caso de apendicitis tuberculosa.
C. Palanivelu en: El arte de la cirugía Laparoscópica. (944-969)