tesis. prevalencia y factores de riesgo de hgna en pacientes con colelitiasis sintomática

7/23/2019 Tesis. Prevalencia y Factores de Riesgo de HGNA en Pacientes con Colelitiasis Sintomtica

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ

INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMDICASDEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

FACTORES DE RIESGO PARA HGADO GRASO NO-ALCOHLICO EN PACIENTES CON COLELITIASIS

SINTOMTICA.

Tesis para obtener el grado de

MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

Presenta:

Juan de Dios Daz Rosales

Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico Mayo 2015


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APROBACIN DE TESIS

FACTORES DE RIESGO PARA HGADO GRASO NO-ALCOHLICO EN PACIENTESCON COLELITIASIS SINTOMTICA

TESIS PRESENTADA POR JUAN DE DOS DIAZ ROSALES COMO REQUISITO PARAOBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD PBLICA

_______________________________ ______________________________

CD. Daniel Alberto Constandse Cortz Dra. Beatriz Daz Torres

Director del Instituto de Ciencias Biomdicas Jefe del Departamento de Ciencias de la Salud

______________________________MCSP. Anglica Armida Araujo Senz

Coordinadora del Programa de la Maestra En Ciencias de la Salud Pblica

_________________________________

Dra. Beatriz Daz Torres

Directora de Tesis


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CURRICULUM VITAE

Licenciatura de Mdico Cirujano (1999-2003)

Instituto de Ciencias Biomdicas / Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.

Tesis: TrkB es la clave en la lucha contra el neuroblastomaCedula profesional: 4995375

Internado Mdico de Pregrado (2004)

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Secretaria de Salud. Mxico, DF.

Servicio Social Comunitario (2005-2006)Unidad Auxiliar de Salud Cajurichi, Secretaria de Salud.

Municipio de Ocampo, Chih.

Especialidad en Ciruga General (2008-2012)

Hospital General de Ciudad Jurez / Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.

Tesis: Leucocitosis prequirrgica como factor predictor en trauma penetrante

Cedula profesional: 765966


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iv

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN............................................................... ................................................................. ............. v

SUMMARY......................................................................................................... .................................. vi

NDICE DE CUADROS..................................................................................................................... vii

LISTA DE ABREVIATURAS................................................................ ........................................... viii

1. INTRODUCCIN........................................................................................................................ 1

2. ANTECEDENTES...................................................................................................................... 3

2.1 HGADO GRASO NO-ALCOHLICO.................................................................................. 3

2.1.1 Fi si op ato loga.................................................................................................................. 3

2.1.2 Et io lo ga............................................................................................................................ 4

2.1.3 Ep idem io loga........................................................... ....................................................... 5

2.1.4 Present acin c lni ca....................................................................................................... 6

2.1.5 Diagnstico diferencial................................................................................................. 7

2.1.6 Estudio s de labo ratorio............................................................... .................................. 7

2.1.7 Imagenol oga................................................................................................................... 9

2.1.8 B iop sia e hi sto pato loga............................................................................................... 9

2.1.9 Tratamien to.................................................................................................................... 11

2.1.10 Pron stic o.................................................................................................................... 12

2.2 COLELITIASIS....................................................................................................................... 14

2.2.1 Clico b iliar.................................................................................................................... 15

2.2.2 Colec isti t is lit isic a...................................................................................................... 16

2.2.3 Tratamien to.................................................................................................................... 18

2.3 COLEL ITIASIS E HGADO GRASO NO-A LCOHLICO................................................ 19

3. JUSTIFICACIN...................................................................................................................... 20

4. HIPTESIS..................................................... ................................................................. .......... 22

4.1 Nula.......................................................................................................................................... 22

4.2 Altern a..................................................................................................................................... 22

5. OBJETIVOS.............................................................................................................................. 23

5.1 General.................................................................................................................................... 23

5.2 Es pecfi co s............................................................................................................................ 23

6. MATERIAL Y METODOS....................................................................................................... 24

7. RESULTADOS......................................................................................................................... 29

8. DISCUSIN............................................................................................................................... 34

9. CONCLUSIONES..................................................................................................................... 43

10. REFERENCIAS.................................................................................................................... 44

11. APENDICE 1......................................................... ................................................................ 49


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v

RESUMEN

INTRODUCCIN: El hgado graso no-alcohlico (HGNA) es la acumulacin

de grasa heptica mayor del 5 al 10% del peso del hgado, sin antecedente

de consumo crnico de alcohol. Existe poca informacin sobre la relevancia

del HGNA como un problema actual de salud pblica y de su asociacin con

la colelitiasis sintomtica. MATERIAL Y MTODOS: Se estudiaron pacientes

con colelitiasis sintomtica cuyo tratamiento fue colecistectoma

laparoscpica y en los que intencionadamente se realiz biopsia heptica. Los

criterios de inclusin fueron: edad 18-65 aos, biopsia heptica diagnstica y

firma del consentimiento informado. Las variables estudiadas fueron: edad,

sexo, peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura,

circunferencia de cadera, ndice cadera/cintura (ICC), tensin arterial (TA),

glicemia, perfil de lpidos y presencia de sndrome metablico. Se dividieron

dos grupos: grupo I con paciente con HGNA y el grupo II con paciente con

hgado normal. RESULTADOS: Se incluyeron 248 pacientes, 85.5% fueron

mujeres y 14.5% fueron hombres. La prevalencia de HGNA fue de 77.5%. Se

observ una diferencia significativa en el grupo I en: peso (p=


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SUMMARY

INTRODUCTION: The non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an

accumulation of hepatic fat, which excess than 5 to 10% of total weight, without

chronic consumption of alcohol. There is not information about the relevance

of NAFLD as a public health problem in Mexico, nor about its relation with

symptomatic cholelithiasis. MATERIAL AND METHODS:We studied patients

with symptomatic cholelithiasis with surgical treatment (laparoscopic

cholecystectomy) and hepatic biopsy. Inclusion criteria were: diagnosis of

symptomatic cholelithiasis, age from 18 to 65 years old, diagnostic hepatic

biopsy, and informed consent signed. Variables were: age, sex, weight, height,

body mass index (BMI), waist circumference, hip circumference, waist-hip

index, blood pressure, fasting glucose, lipid panel and metabolic syndrome.

Patients were divided into two groups: group I with NAFLD and group II with

normal liver. RESULTS: We included 248 patients, 85.5% were females and

14.5% were males. The prevalence of NAFLD was 77.5%. We observed a

statistical difference between groups in variables: weight (p=


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vii

NDICE DE CUADROS

1. Caractersticas generales y por sexo del universo de estudio .29

2. Caractersticas basales por grupos de estudio y sus diferencias 31

3. Odds ratioajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica ...32

4. Odds ratioajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica 33


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viii

LISTA DE ABREVIATURAS

ALT alanino-amino-transferasa

AST aspartato-amino-transfersa

CCL colecistitis crnica litisica

cm centmetros

DM2 diabetes mellitus 2

ECV enfermedades cardiovasculares

g/da gramos por da

GGT gamma-glutamil-transpeptidasa

HDL l ipoprotenas de alta densidad

HGNA hgado graso no -alcohlico

HTA hipertensin arterial

IC intervalo de confianza

ICC ndice cintura/cadera

IMC ndice de masa corporal

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

kg kilogramos

LDL l ipoprotenas de baja densidad

m2metros cuadrados

mg/dL miligramos por decilitro

mm milmetros

mmHg milmetros de mercurio

OR razn de momios (del ingls odds ratio)

TA tensin arterialU/L unidades internacionales por l itro

US ultrasonido


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1. INTRODUCCIN

El hgado graso no-alcohlico (HGNA) es la acumulacin de grasa

heptica, que excede del 5-10% del peso total del rgano, sin que la causa

sea el consumo crnico de alcohol (Bellentani & Marino, 2009). En el rango

de lesiones que integran el HGNA, se encuentran: esteatosis simple, esteato-

hepatitis no-alcohlica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (Serfaty & Lemoine,

2008).

La prevalencia de HGNA en la poblacin general en Estados Unidos es

de hasta el 34% (Browning et al., 2004), en Mxico la prevalencia estimada

es del 10-14% (Lizardi-Cervera et al., 2006; Salas-Flores et al., 2012). Existen

condiciones donde la prevalencia es mayor, como en pacientes diabticos

donde alcanza el 63% y en pacientes obesos de hasta el 96% (Almobarak et

al., 2014).

Su fisiopatologa y evolucin natural an se encuentra en estudio y no

es conclusiva. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los portadores de

HGNA evolucionar a esteato-hepatitis, 20-25% desarrollar fibrosis

(Matteoni et al., 1999), 20% evolucionara a cirrosis y 5% a hepatocarcinoma

(Ruffillo et al., 2011).

Los factores de riesgo asociados a HGNA en la poblacin general son:

la obesidad, la resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y

el sndrome metablico (Caballera et al., 2013).

El HGNA es una condicin benigna y asintomtica en el 60% de los

portadores. Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronstico y

su mortalidad no difiere de la mortalidad de la poblacin general (Dam-Larsen,


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2

2004). Sin embargo en los pacientes con esteato-hepatitis, sus principales

causas de muerte son: afecciones cardiovasculares (Ruffillo et al., 2011),

neoplasias y falla heptica por cirrosis (Ong et al., 2008).

A pesar de ser un problema creciente, ms del 80% de la poblacin

general nunca ha escuchado el termino HGNA (Leung et al., 2009). Aun ms

preocupante es que los mdicos de primer contacto no lo consideran como

una causa comn de enfermedad heptica crnica (Kallman et al., 2009).

Por otro lado, la colelitiasis es una condicin que actualmente es

considerada un problema de salud pblica en Mxico. Tiene una prevalencia

del 10-35% en pases de occidente (Duncan & Riall, 2012), en Mxico su

prevalencia es del 14% en la poblacin general (Mndez-Snchez et al.,

1993), aunque dicha prevalencia aumenta con la edad. No se tienen registros

o publicaciones que estimen la prevalencia de colelitiasis ni de HGNA en

Ciudad Jurez.

A pesar de ser enfermedades (HGNA y colelitiasis) con alta

prevalencia, existe poca informacin sobre la relevancia del HGNA como un

problema actual de salud pblica en Mxico, as como de la asociacin entre

colelitiasis sintomtica e HGNA. Ambas entidades comparten factores de

riesgo y se supone un mecanismo similar, sin embargo Cul es la

prevalencia y los factores de riesgo aso ciados a la presencia de HGNA

en pac ientes co n co lel i t iasis sin tomtica?


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3

2. ANTECEDENTES

2.1 HGADO GRASO NO-ALCOHLICO

El HGNA es una enfermedad heptica crnica por depsito de lpidos

y que afecta a individuos sin hbitos de alcoholismo (


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4

beta oxidacin mitocondrial de cidos grasos que provoca resistencia a la

insulina (fenmeno primario e indispensable en este paso) (Mahtab & Akbar,

2013).

Segundo impacto: se compone de una lesin secundaria por las

adipocitoquinas que activan a las clulas estriadas del hgado, provocando

aumento en la fibrosis y la peroxidacin lipdica (Mahtab & Akbar, 2013).

2.1.2 Eti o lo ga

El HGNA es considerado como una patologa multifactorial. Los

factores de riesgo asociados son: obesidad, resistencia a la insulina,

hiperglucemia, hipertriglicridemia y sndrome metablico (Cortez-Pinto &

Camilo, 2004), otros autores incluyen valores elevados de alanino-amino-

transferasa (ALT), aspartato-amino-transferasa (AST) y gamma-glutamil-

transpeptidasa (GGT) (Caballera et al., 2013).

Independientemente del ndice de masa corporal (IMC), la sola

presencia de diabetes mellitus 2 (DM2) incrementa significantemente el riesgo

de padecer HGNA (Salas-Flores et al., 2012). La obesidad central es tambin

un factor de riesgo principal, incluso en pacientes con IMC normal (Mahtab &

Akbar, 2013).

Diversos estudios en humanos y animales, sugieren que los factores

dietticos pueden aumentar la infiltracin grasa y la peroxidacin lipdica en

varias enfermedades hepticas incluyendo el HGNA (Nseir et al., 2010).

Independientemente de la edad, sexo, IMC y total de caloras consumidas por

el paciente, se ha asociado el desarrollo de HGNA a la alta ingesta de bebidas

procesadas, y de productos de origen animal, (Zelber-Sagi et al., 2007). Otros


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5

estudios refiere que los pacientes con HGNA consumen una cantidad 5 veces

mayor de carbohidratos procedentes de bebidas procesadas (Nseir et al.,

2010). Incluso, se sugiere que variables como las pocas horas de sueo (


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6

Akbar, 2013), en obesos grado I es de75-80% (Bellentani & Marino, 2009), y

en obesos grado II y III es de 86-96% (Chisholm et al., 2012; Almobarak et al.,

2014). La presencia de HGNA es casi universal si se presentan las dos

condiciones (obesidad y DM2). La prevalencia de HGNA en pacientes con

sndrome metablico es de 70-83% (Alberti et al., 2009).

2.1.4 Pres en tac in cln ic a

Generalmente el HGNA es una condicin benigna y asintomtica en

48-100% de los portadores (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). La enfermedad

puede ser descubierta de forma incidental durante los chequeos de rutina o el

por presentar sntomas inespecficos como: astenia, dolor en hipocondrio

derecho, prurito y edema.

La sospecha diagnstica requiere de la evidencia de esteatosis

heptica sin causas secundarias. Esto implica la exclusin de infeccin viral

heptica, enfermedades metablicas hereditarias, enfermedad heptica por

alcoholismo o terapia con medicacin esteatognica (Karlas et al., 2013).

Los pacientes usualmente se encuentran en la 5ta o 6ta dcada de la

vida, la mayora son femeninos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2) u obesidad

(IMC 30 kg/m2) (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), portadores de DM2 o con

intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia (Mahtab & Akbar, 2013).

El hallazgo ms comn es la hepatomegalia reportada en un 50-75%

de los pacientes (Mahtab & Akbar, 2013), acompandose o no de ascitis,

esplenomegalia, ictericia, incluso asterixis y datos de hipertensin portal, sin

embargo todos estos datos caracterizan a la enfermedad avanzada (Cortez-

Pinto & Camilo, 2004).


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7

2.1.5 Diagnstico d iferencial

El diagnstico diferencial es amplio e incluye las siguientes

condiciones: enfermedad heptica alcohlica crnica, deficiencia alfa 1-

antitripsina, hepatitis autoinmune, enfermedad celiaca, cirrosis alcohlica,

hepatotoxicidad inducida por drogas, hematocromatosis, hepatitis A, hepatitis

B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E, otras hepatitis virales, hipertiroidismo,

hipotiroidismo, hepatotoxididad por isoniazida, sndrome de malabsorcin,

cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, enteropata perdedora de

potasio, toxicidad por vitamina A, y enfermedad de Wilson (Cortez-Pinto &

Camilo, 2004).

El diagnstico diferencial ms difcil es con la enfermedad heptica

alcohlica crnica. La primera dificultad es definir el umbral donde la esteato-

hepatitis est relacionada con el consumo de alcohol. Muchos centros aceptan

de 20-40 g/da en hombres y 20 g/da en mujeres como causante de la

infiltracin grasa (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

2.1.6 Estudio s d e laborator io

Esta enfermedad es probablemente la causa ms comn de elevacin

de transaminasas (Armstrong et al., 2012). Un 20-30% de adultos

norteamericanos tienen ALT, AST o GGT elevadas, y 79% de estos

corresponden a HGNA (Clark et al., 2003; Serfaty & Lemoine, 2008).

Los niveles de ALT pueden ser el primer indicio de HGNA y se ha usado

para determinar su presencia, debido a que es ms especfica tanto para la

lesin heptica como para la infiltracin grasa (Wong et al., 2008). Aunque no


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8

existe un consenso del punto de corte, se considera que niveles de 30-47 U/L

pueden determinar la sospecha de HGNA (Wong et al., 2008).

Los niveles de AST pueden ser superiores a los de ALT en los casos

de fibrosis y progresin de la enfermedad (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), por

lo que la elevacin de AST en el contexto de HGNA debe considerarse como

un signo de mal pronstico. La GGT est casi siempre elevada, mientras que

la fosfatasa alcalina muestra valores dos veces superiores a su lmite normal

(Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Otros mencionan que los niveles de enzimas

hepticas no estn en relacin directa con las caractersticas histolgicas

(Mahtab & Akbar, 2013).

Otras pruebas de funcin heptica, como albumina, bilirrubinas, y

tiempo de protrombina son usualmente normales, a menos que el paciente

presente cirrosis y falla heptica (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Se ha

reportado niveles elevados de ferritina en 21-63% de los pacientes, lo que

generalmente refleja inflamacin heptica. Aunque con un patrn fluctuante,

se ha reportado la presencia de anticuerpos antinucleares en 10-25% de los

pacientes, as como de otros anticuerpos no especficos contra el musculo liso

y anticuerpos anti-mitocondriales en un 36%. Un alto titulo de los marcadores

anteriores parece estar asociado a la resistencia a la insulina (Cortez-Pinto &

Camilo, 2004).

Otros datos de laboratorio agregados son hiperglicemia,

hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia hasta en un 20-80% de los

pacientes (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).


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9

2.1.7 Imageno lo ga

El ultrasonido (US) en un buen estudio diagnstico al inicio, con una

sensibilidad de hasta 90% para HGNA. Los hallazgos incluyen aumento de la

ecogenicidad y mrgenes vasculares alterados (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

Sin embargo, este estudio no puede detectar pequeas acmulos de grasa y

no puede establecer el diagnstico de esteato-hepatitis, as como tampoco

puede establecer el estadio de la fibrosis (Mishra & Younossi, 2007).

La tomografa computada es otra tcnica efectiva para detectar la

esteatosis heptica. Se puede hacer un diagnstico cuantitativo de la

esteatosis usando medio de contraste. Para el correcto diagnstico se usan

las imgenes pre y post-contraste (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

Actualmente la espectrografa por resonancia magntica, tambin

puede cuantificar el contenido de triglicridos en el hgado, convirtindolo en

un mtodo sensible, cuantitativo, no invasivo de deteccin (Ruffillo et al.,

2011), sin embargo fuera del alcance de muchos centros hospitalarios.

De todos los estudios de imagen que sugieren la presencia de

esteatosis, ninguno puede distinguir los estados de inflamacin (hepatitis), ni

la severidad de la fibrosis (Ruffillo et al., 2011).

2.1.8 B iops ia e hi sto pato loga

Al presente, no existe ningn estudio de imagen no-invasivo que pueda

analizar el grado de lesin heptica, inflamacin y fibrosis. Por lo anterior, la

biopsia heptica permanece como el estndar de oro para el diagnstico y el

estadio (Serfaty & Lemoine, 2008).


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10

La caracterstica histolgica es un exceso de grasa (triglicridos) dentro

del hepatocito, que supera el 5-10% del peso total del hgado, distribuyndose

principalmente en la regin perivenular; mientras que las reas periportales

son usualmente respetadas. Los grados de esteatosis y de actividad del

HGNA tienen 4 divisiones (Mishra & Younossi, 2012):

Grado 0: no presenta esteatosis.

Grado 1: 66%, esteatosis mixta (degeneracin en globo +++, infiltrado

difuso +++, fibrosis en puente focal o extensivo).

Grado 4: cirrosis criptognica.

La necesidad de una biopsia es controversial, la falta de pruebas

teraputicas especificas argumentan contra la necesidad de una evaluacin

histolgica. Los candidatos para una biopsia son pacientes con diagnstico

por imagen, mayores de 45 aos, diabticos y/u obesos (Cortez-Pinto &

Camilo, 2004).

Se ha propuesto un escore clnico-biolgico para seleccionar a los

candidatos a biopsia e incluye: IMC (


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11

En la prctica, la biopsia heptica puede posponerse por 3-6 meses, en

espera de cambios en los hbitos que pueden ser benficos como: ejercicio,

cambio de dieta, abstinencia de alcohol. Si aun con esto, las enzimas

hepticas permanecen elevadas, la biopsia heptica puede ser realizada

(Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

Este estudio se puede realizar mediante una puncin percutnea, sin

embargo, es un procedimiento invasivo que no est exento de complicaciones

(Ruffillo et al., 2011). Otro mtodo es la toma de la biopsia directa mediante

laparoscopa (Ramos-De la Medina et al., 2008) este ltimo lo consideramos

como la forma ms segura de toma de muestra. Todos los pacientes, previo

consentimiento informado, deben ser advertidos de las limitaciones, riesgos y

beneficios del estudio.

Idealmente, para maximizar la informacin diagnstica y pronostica, todas

las biopsias deben ser evaluadas por un patlogo con especial entrenamiento

en hgado.

2.1.9 Tratamien to

Considerando los aspectos fisiopatolgicos del desarrollo de HGNA, el

tratamiento se debe enfocar principalmente en los factores involucrados,

como la obesidad, la resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia.

El manejo inicial del HGNA incluye el cambio en el estilo de vida con la

reduccin de peso gradual y el incremento de la actividad fsica, as como un

cambio en los macronutrientes dietticos (Zelber-Sagi et al., 2007).

El objetivo es la prdida del 10% de peso en un periodo de 6 meses,

esto se consigue con una disminucin aproximada de 400-600 gr por semana.


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12

Se debe tener cuidado de una reduccin de peso muy acelerada puede

conducir a fibrosis o inflamacin portal, esto ocurre por el incremento en la

circulacin de cidos grasos libres provenientes de la movilizacin del tejido

adiposo, estrs oxidativo e induccin de citosinas (Karlas et al., 2013).

Otra estrategia empleada es el uso de tiazilidinedionas y metformina

como agentes que mejoran la sensibilidad a la insulina. Las tiazilidinedionas

se unen a los receptores activados de proliferacin de peroximas,

determinando una modulacin de la expresin gentica en los adipocitos que

conducen a la disminucin de cidos grasos libres. La metformina reduce la

gluconeognesis heptica, disminuyendo la absorcin de glucosa en el tracto

gastrointestinal y aumentando la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado

que reduce la lipognesis, aumentando la oxidacin de cidos grasos libres y

reduciendo los niveles de ALT, esteatosis y esteato-hepatitis. Por lo tanto,

reduce la grasa heptica en un 50% y disminuye la inflamacin y necrosis

heptica (Karlas et al., 2013).

2.1.10 Pronstico

Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo en HGNA, por lo

que definir la historia natural de la enfermedad es difcil. Al parecer, la

progresin depende de la severidad histolgica al momento del diagnstico.

Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronstico, ya que muy

pocos progresan a fibrosis y casi ninguno a cirrosis (Cortez-Pinto & Camilo,

2004). Aunque algunos estudios refieren que la mortalidad en pacientes con

HGNA no difiere de la de la poblacin general (Bellentani & Marino, 2009),

otros refieren que la sobrevida de los pacientes con HGNA es menor (Ekstedt

et al., 2006). Las cusas de muerte en pacientes con HGNA son principalmente


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cardiovasculares, le siguen las neoplsicas y finalmente la falla heptica

crnica (Ruffillo et al., 2011). No est por dems mencionar que los pacientes

con cirrosis por HGNA, tienen un mal pronstico, y que del 9-26% mueren por

falla heptica dentro de los 4-10 aos de seguimiento (Ong et al., 2008).

Se ha confirmado que los pacientes con HGNA y DM2 desarrollaran

ms casos de cirrosis y tendrn mayor mortalidad que aquellos que solo

padecen HGNA (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

Actualmente el HGNA con enzimas hepticas elevadas es un factor

predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular independiente de los

tradicionales factores de riesgo y de los componentes del sndrome

metablico (Bellentani & Marino, 2009). Su diagnstico est asociado a una

menor supervivencia, en comparacin con la poblacin general en la misma

edad y gnero.

La presencia de HGNA incrementa la severidad y progresin de otras

enfermedades como la hepatitis crnica por virus de hepatitis C, la cirrosis

alcohlica y la hemocromatosis (Bellentani & Marino, 2009); adems, la

esteato-hepatitis es recurrente en un 33% en pacientes que recibieron

trasplante heptico y de estos un 12% progresa a cirrosis (Cortez-Pinto &

Camilo, 2004).

El HGNA y la obesidad tambin afectan otras condiciones que no

matan al paciente, pero que si disminuyen su calidad de vida de forma

importante como son las alteraciones en la motricidad por patologa articular

y las complicaciones psicolgicas derivadas (Karlas et al., 2013).


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2.2 COLELITIASIS

La colelitiasis es una enfermedad adquirida, que consiste en la

formacin de litos en el interior de la vescula biliar como resultado de una

alteracin del metabolismo de los componentes de la bilis (colesterol y sales

biliares). Su distribucin es universal, a nivel mundial se estima que la

prevalencia es del 7-10%. En Estados Unidos, los hallazgos en las autopsias

muestran una prevalencia entre el 11-35% en adultos, lo que se equivale

aproximadamente a 25 millones de personas afectadas, solo en ese pas

(Duncan & Riall, 2012). Mxico, tiene una prevalencia de 14% de forma

general, 8% en hombres y 20% en mujeres (Mndez-Snchez et al., 1993).

La litiasis se clasifica en: 1) litos de colesterol o pigmentados

(consiguen su color debido a la concentracin de bilirrubinato de calcio), 2)

litos negros, que son pequeos y alquitrn (se asocian a cirrosis y

enfermedades hemolticas como; esferocitosis y enfermedad de clulas

falciformes), 3) litos cafs, que son comunes en Asia (se asocian a

desordenes de la motilidad biliar e infecciones bacterianas) (Elwood, 2008).

El lodo biliar es una mezcla de partculas y bilis que puede estimular la

microlitiasis, ejemplos de estos casos se presentan en los embarazos

continuos y en pacientes que reciben nutricin parenteral total. La mayora de

los pacientes con lodo biliar no tienen sntomas, sin embargo puede causarlos

e incluso llegar a la colecistitis (Indar & Beckingham, 2002).

Aunque ms del 80% de la colelitiasis es formada por colesterol en

pases de occidente; su patognesis es multifactorial, y en ella se envuelven

factores ambientales, genticos, orgnicos, tnicos y dietticos (Cafasso &


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15

Smith, 2014). La hipersecrecin y precipitacin de colesterol y sales clcicas

dentro del rbol biliar son factores determinantes en la gnesis de la

colelitiasis por bilis super-saturada (Tsai et al., 2006).

Los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis son: sexo

femenino, sobrepeso y obesidad por IMC, rpida prdida de peso, nmero de

embarazos, predisposicin familiar y mutaciones en el gen ABCB4. As como

comorbilidades asociadas como: DM2, cirrosis, hipertrigliceridemia,

enfermedad de Crohn, las cuales tienen algn grado de estasis biliar (Cafasso

& Smith, 2014).

2.2.1 Clico bil iar

Se estima que 20% de los individuos con colelitiasis tendrn clico

biliar. Este trmino describe la constelacin de sntomas que experimentan los

pacientes cuando la vescula se contrae tratando de vencer la obstruccin en

su salida, usualmente causada por un lito en el cuello vesicular o en la bolsa

de Hartmann (Indar & Beckingham, 2002).

Este dolor es descrito como un fuerte clico localizado en el epigastrio

e hipocondrio derecho, e irradiado a la escapula derecha o al rea

interescapular. Estos sntomas ocurren despus de una comida copiosa rica

en grasa y a veces durante la noche pueden despertar al paciente (Indar &

Beckingham, 2002).

El clico biliar no complicado usualmente se resuelve de forma

espontnea dentro de los primeros 30 minutos y hasta 6 horas, o con la

administracin de analgsicos. Sin embargo, una vez que el individuo

experimenta el inicio de los sntomas, estos tendern a la recurrencia


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16

(Abraham et al., 2014). Este clico a veces es indistinguible de los sntomas

de reflujo gastroesofgico. Otros sntomas asociados pueden ser: nausea,

escalofros, malestar general y diarrea ocasional (Cafasso & Smith, 2014).

El abordaje de un cuadro agudo requiere de descartar otras patologas

como angina de pecho, nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis, enfermedad acido-

pptica y enfermedad por reflujo gastroesofgico. Los exmenes de

laboratorio incluyendo la cuenta leucocitaria usualmente son normales

(Cafasso & Smith, 2014).

El US abdominal es el estndar de oro para el diagnstico (Cafasso &

Smith, 2014). Aunque altamente sensible (hasta el 100%) para la

identificacin de litos y lodo biliar, tiene utilidad limitada en los pacientes

obesos, en pacientes con abundante gas intestinal, y es operador dependiente

lo que le confiere una baja especificidad (18%) (Hwang et al., 2014).

El 3% de los pacientes con colelitiasis sintomtica desarrollar un

cuadro de sntomas y/o complicaciones por aos. Estas complicaciones

incluyen colecistitis aguda, crnica o crnica-agudizada, coledocolitiasis,

colangitis, pancreatitis biliar y cncer de vescula biliar (Tsai et al., 2006).

2.2.2 Col ecis tit is lit isic a

La colelitiasis es la causa ms comn de colecistitis crnica (CCL).

Existe una prevalencia del 11 al 35% de colelitiasis como hallazgo en

autopsias en la poblacin norteamericana, sin embargo, solo el 10-20% de

estos pacientes desarrolla sntomas y/o alguna complicacin relacionada

(Elwood, 2008)


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17

Actualmente la CCL y sus variantes son la entidad quirrgica ms

prevalente en los pases industrializados donde se realizan alrededor de unas

700,000800,000 colecistectomas al ao (Elwood, 2008), considerndolo

como un problema actual de salud pblica, cuyos gastos anuales en el mundo

ascienden a $6.5 billones de dlares (Cafasso & Smith, 2014).

Ms del 90% de los casos de colecistitis aguda son resultado de la

obstruccin del conducto cstico, dicha obstruccin es realizada por litos o lodo

biliar que se impacta en el cuello de la vescula biliar. Esta obstruccin causa

aumento de la presin intraluminal y aumento en la concentracin de bilis

supersaturada lo que desencadena una respuesta inflamatoria (Knab et al.,

2014), mediada por las prostaglandinas I2 y E2. Secundariamente ocurre una

infeccin por enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus

faecalis) en un 20% de los casos (Indar & Beckingham, 2002).

La CCL aguda se diagnstica en base a los signos y sntomas de

inflamacin y peritonitis localizada en el cuadrante superior derecho y se debe

diferenciar del clico biliar por el dolor constante y la presencia del signo de

Murphy (dolor en cuadrante superior derecho que incapacita o detiene la

inspiracin cuando se palpa al mismo tiempo). Los pacientes con CCL aguda

severa pueden tener ictericia (bilirrubina 3 mg/dL)causada por inflamacin y

edema alrededor de la va biliar, as como de manera directa por oclusin

causada por la vescula distendida hacia la va biliar (Knab et al., 2014).

Cuando el cuadro agudo se perpetua se puede complicar con colecistitis

enfisematosa, mucocele y/o empiema e incluso perforacin y peritonitis

generalizada (Indar & Beckingham, 2002).


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El US tpicamente muestra lquido perivesicular, una vescula

distendida, edema de pared (3 mm) y colelitiasis. Puede presentarse Murphy

sonogrfico (dolor en cuadrante superior derecho que corta la inspiracin

cuando se visualiza el rea con el transductor). El US Dplex o Doppler Color

muestra un rea hiperemica, con flujo perivesicular e inflamacin (Hwang et

al., 2014). Las radiografas muestran imgenes radiopacas solo en 10-20% de

los casos, y se puede observar gas en la va biliar en caso de una colecistitis

enfisematosa o en el caso de un fistula bilioenterica (Luu & Deziel, 2014).

La gammagrafa con cido hidroxi-amino-diacetico es el estndar de

oro, cuando el diagnstico sigue incierto despus del US. Se le administra una

dosis de isotopo radiomarcado y luego se escanea el abdomen, es positivo si

el lumen vesicular no capta el radioistopo 1 o 2 horas despus de la

administracin. La imagen por resonancia magntica es una tecnologa en

actual uso en pases de primer mundo. Dentro de sus ventajas se encuentran:

visualizacin de la cavidad y pared abdominal completa, informacin adicional

del rbol biliar completo, y la carencia de radioacion ionizante. Las

desventajas son: disponibilidad limitada, tiempo de exposicin durante la

realizacin del estudio (Knab et al., 2014).

2.2.3 Tratamien to

El tratamiento estndar de oro de la colelitiasis sintomtica en

cualquiera de sus variantes es la colecistectoma (laparoscpica o abierta)

(Cafasso & Smith, 2014). El manejo medico consiste en la disolucin de los

litos con medicamentos como el cido ursodesoxiclico, sin embargo, solo

est reservada para los pacientes que no son candidatos a ciruga, con una

recurrencia de hasta el 50% en 5 aos. Se han intentado otra medidas como


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las modificaciones en la alimentacin pero estas medidas solo reducen la

sintomatologa (Cafasso & Smith, 2014).

2.3 COLELITIASIS E HGADO GRASO NO-ALCOHLICO

La colelitiasis y el HGNA parecen compartir algunos factores de riesgo

en comn: obesidad, DM2, dislipidemia y sedentarismo. Sin embargo, los

factores ms fuertemente asociados a ambas enfermedades son: obesidad

abdominal y sedentarismo (Loria et al., 2005).

Actualmente, se agregado al sndrome metablico como un factor

predictor en la gnesis de colelitiasis de colesterol (Koller et al., 2012). El

sndrome metablico y el HGNA estn ntimamente vinculados, como lo

demuestra la alta prevalencia de esta condicin dual. As, el HGNA, con su

impacto directo sobre la sntesis de colesterol heptico y su fuerte asociacin

como factor de riesgo metablico, podra ser uno de los mecanismos que

contribuya al riesgo de padecer colelitiasis. As mismo, la colelitiasis podra

representar un riesgo para desarrollar HGNA (Koller et al., 2012).

Estas observaciones especularon que la prevalencia de HGNA podra

incrementarse en pacientes con colelitiasis, en comparacin con la poblacin

general (Loria et al., 2005). La prevalencia de HGNA en pacientes con

colelitiasis fue de 55% en un estudio mexicano (Roesch-Dietlen et al., 2008) y

de 56% pacientes caucsicos (Koller et al., 2012). Este grupo propone que la

colelitiasis representa un factor de riesgo independiente para padecer HGNA

en pacientes con factores de riesgo metablicos. Ellos proponen que el HGNA

representa un enlace en la patogenia entre el sndrome metablico y la

colelitiasis.


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3. JUSTIFICACIN

Apenas reconocido en los aos 80 y tomado hace algunos aos como

un problema serio de salud, el HGNA es actualmente la enfermedad heptica

crnica ms frecuente en pases de occidente (Almobarak et al., 2014)

superando a la cirrosis alcohlica y a la hepatitis por virus C. Debido a su alta

prevalencia, se estima que en un futuro la falla heptica relacionada a HGNA

liderar las causas principales de trasplante heptico en Estados Unidos.

Actualmente, el HGNA es considerado como la manifestacin heptica del

sndrome metablico y la causa ms comn de alteraciones en las enzimas

hepticas.

El HGNA es cons ideradoun pro blema imp ortante de salud pbl ica

en el mun dodebido a que afecta una importante proporcin de la poblacin.

En Estados Unidos afecta entre el 33-34% de la poblacin (Browning et al.,

2004), en Europa entre el 25-30% y en Asa hasta el 40% de la poblacin

(Almobarak et al., 2014). En Mxico la prevalencia estimada es de 14.3%

(Lizardi-Cervera et al., 2006).

Por otro lado, la colel i t ias is es u na de las enfermedades d igest ivas

ms comu nes y c ostos as en el mundo. Se estima que el 10% de la

poblacin en occidente sufre de este problema (Indar & Beckingham, 2002).

En Estados Unidos se estima que 6.3 millones de hombres y 14.2 millones

de mujeres entre las edades de 20 a 74 aos sufren de esta patologa, y que

para su resolucin, se realizan unas 700,000-800,000 colecistectomas al ao.

Actualmente, la colelitiasis es considerada como ot ro prob lema de salud

pbli ca en Mxic o(Chavez-Tapia et al., 2012) con una prevalencia nacional


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reportada en un periodo de 35 aos de 14.3% de forma general, 8.5% en

hombres y 20.4% en mujeres (Mndez-Snchez et al., 1993).

La colelitiasis y su relacin con la sntesis de colesterol heptico

pueden considerarse como un mecanismo que contribuye al metablico y

podra ser uno de los mecanismos que contribuya a padecer HGNA. Conocer

los factores de riesgo asociados a la presencia del HGNA en los pacientes

con colelitiasis podra proveer una visin ms amplia sobre el problema y con

esto planear un programa de terapia temprana o preventiva entre los

individuos en riesgo.

Al conocer la asociacin y los factores de riesgo de HGNA que tienen

los pacientes con colelitiasis que los predispongan a una afeccin temprana,

se podra sentar las bases para form ular un prog rama de salud pbl icacon

actividades para detectar a los pacientes con HGNA y colelitiasis sintomtica

desde el primer nivel de atencin e intervenir sobre los factores asociados, as

como evitar la evolucin a formas ms graves de la enfermedad.

En vista del nmero elevado de pacientes portadores de HGNA que

potencialmente progresaran a formas ms severas (como cirrosis y hasta

hepatocarcinoma), si no es abordado actualmente, en un futuro se requerirn

enormes recursos y grandes gastos en el cuidado de pacientes con progresin

de la enfermedad. Por lo tanto, resulta importante conocer la relacin del

HGNA en una poblacin susceptible como son los pacientes con colelitiasis y

poder in ic iar tempranamente medidas de prevencin y tratamiento que

eviten su progresin a etapas de mayor severidad y potencialmente salvar

millones de vidas de pacientes en esta condicin.


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4. HIPTESIS

4.1 Nul a

El sobrepeso y obesidad no son factores de riesgo de HGNA en los

pacientes con colelitiasis sintomtica en un poblacin cautiva en Ciudad

Jurez.

4.2 Altern a

El sobrepeso y obesidad son factores de riesgo de HGNA en los

pacientes con colelitiasis sintomtica en un poblacin cautiva en Ciudad

Jurez.


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5. OBJETIVOS

5.1 General

Identificar los factores de riesgo asociados a hgado graso no-

alcohlico en pacientes con colelitiasis sintomtica en un Hospital

General en Ciudad Jurez.

5.2 Especfi cos

Determinar la prevalencia de hgado graso no-alcohlico en pacientes

con colelitiasis sintomtica.

Identificar las caractersticas antropomtricas de los pacientes con

hgado graso no-alcohlico y colelitiasis sintomtica.

Identificar las comorbilidades en pacientes con hgado graso no-

alcohlico y colelitiasis sintomtica.

Identificar que comorbilidades son factores de riesgo asociados a

hgado graso no-alcohlico y colelitiasis sintomtica.

Describir la asociacin de cada factor de riesgo en hgado graso no-

alcohlico y colelitiasis sintomtica.


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6. MATERIAL Y METODOS

Estudio observacional, analtico y transversal, en una muestra de

pacientes a conveniencia que se llev a cabo en derechohabientes al Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS) y adscritos al Hospital General Regional

No. 66 en Ciudad Jurez, durante el periodo del 1ro enero al 31 de diciembre

del 2013.

Se estudiaron los pacientes con colelitiasis sintomtica tratados con

colecistectoma laparoscpica y en quienes se realiz (de manera rutinaria y

bajo consentimiento informado) una biopsia heptica como tamizaje para

HGNA. Los criterios de inclusin fueron: pacientes de ambos sexos, edad 18

aos y 65 aos, con diagnstico de colelitiasis sintomtica tratada con

colecistectoma laparoscpica, y con toma de biopsia durante el

procedimiento quirrgico de tratamiento.

Criterios de exclusin: mujeres embarazadas, infeccin por virus de

hepatitis B y C, consumo de alcohol frecuente (al menos 3 veces a la semana),

tratamiento establecido con estatinas o fibratos, uso de medicamentos

hepatotxicos, como: diltiazem, esteroides, antirretrovirales y taxomifeno.

Criterios de eliminacin: expedientes incompletos, resultado de biopsia

heptica no diagnstica, diagnstico histolgico de cirrosis heptica de

cualquier etiologa, diagnstico histolgico o presuntivo de cncer heptico,

biliar o pancretico.

Las variables fueron: edad, sexo, peso, talla, ndice de masa corporal

(IMC), circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, ndice

cadera/cintura (ICC), tensin arterial (TA), glicemia y perfil de lpidos


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(colesterol total, lipoprotenas de alta densidadHDL-, triglicridos), presencia

de hipertensin arterial, diabetes mellitus y sndrome metablico.

La edad y el sexo fueron descritos en la historia clnica. El peso y talla

fueron medidos con bata de exploracin y sin zapatos en la consulta externa

de ciruga general y/o durante su hospitalizacin. El IMC fue calculado con la

siguiente formula: IMC = peso (kg) / talla (m2).

La clasificacin del IMC se muestra a continuacin (Executive

Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program

(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood

Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III)., 2001):

Normopeso: 18.5-24.9 kg/m2

Sobrepeso: 25-29.9 kg/m2

Obesidad: >30 kg/m2

La circunferencia de cintura fue medida en el punto medio entre el

borde inferior de la caja torcica y la cresta iliaca, en un plano horizontal y se

clasific como sigue (Rosales, 2012):

Obesidad abdominal en hombres 102 cm.

Obesidad abdominal en mujeres 88 cm.

La circunferencia de cadera fue medida tomando como punto de

referencia debajo de la cresta iliaca, la parte ms prominente de los glteos,

en un plano horizontal. El ICC se obtuvo dividiendo la circunferencia de cintura

entre la circunferencia de cadera. Se clasific como sigue (Rosales, 2012):

Obesidad en hombres si el ICC es > 0.90


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Obesidad en mujeres si el ICC es > 0.85

Las mediciones de TA fueron obtenidas con el paciente en sentado y

en reposo durante 5 minutos, se realizaron 3 mediciones con diferencia de un

minuto de intervalo y se obtuvo un promedio de las dos ltimas para el anlisis,

desechando la primera (por razones de sesgo en la medicin). Dichas

mediciones se realizaron con un tensimetro automtico (OMRON).

Las muestras sanguneas fueron tomadas de la vena antecubital,

previo ayuno de 12 horas. Se tomaron: marcadores para hepatitis B y C,

glucosa y perfil de lpidos en ayuno que incluyen: colesterol total, lipoprotenas

de alta densidad (HDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL), y triglicridos

mediante una analizador automtico biocromtico ABA-2000 (Abbott

Laboratories, Irving, TX).

El estatus de la glucosa se determin en base a la clasificacin de la

Asociacin Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012):

Normal: 99mg/dL

Intolerancia a la glucosa: entre 100-125mg/dL

Diabetes mellitus: 126mg/dL

Los resultados de colesterol total, LDL, HDL, y triglicridos se

clasificaron de la siguiente forma (Douglas et al., 2003):

Colesterol total en ayuno:

Ideal: < 200mg/dL

Hipercolesterolemia: 200mg/dL

HDL en ayuno:


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Factor de riesgo mayor en hombres: < 40mg/dL

Factor de riesgo mayor en mujeres: < 50mg/dL

Triglicridos en ayuno:

Optimo:


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Se dividieron dos grupos: grupo I con pacientes que tenan en binomio

HGNA-colelitiasis y el grupo II con pacientes con hgado normal-colelitiasis y

se compararon las variables. Para el anlisis estadstico, se realiz una

depuracin de la base de datos. Se realiz un anlisis estadstico analtico,

comparando la frecuencia de las variables cualitativas con la prueba deX2de

Pearson, y la diferencia entre variables cuantitativas de distribucin normal

(no relacionadas) usando la prueba t de Student. Se us regresin logstica

para determinar el Odds Ratio(OR) de cada uno de los factores de riesgo en

el grupo HGNA-colelitiasis. La significancia estadstica se estableci en el 5%

para todos los anlisis. Se us el programa IBM SPSS Statistics versin 20

para el clculo estadstico.

El protocolo fue evaluado por Comit Institucional de Biotica del IMSS

y de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez para su revisin, aprobacin

y aseguramiento que durante su conduccin no se ejecutara ninguna accin

que atentara contra la integridad fsica, mental, moral o emocional de los

sujetos en estudio. Todos los pacientes firmaron una hoja de consentimiento

informado donde se explic los beneficios y posibles riesgos de participar en

el estudio, as como la autorizacin para la publicacin de los resultados en

una tesis de grado y en formato de uno o varios artculos en una revista de

difusin nacional e internacional (apndice 1).

Todos los pacientes son derechohabientes del IMSS, as como todos

los insumos se encuentran dentro del cuadro bsico del Instituto, por lo que

no existen fuentes de financiamiento externas al Instituto.


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7. RESULTADOS

Se incluyeron 248 pacientes, 212 (85.5%) fueron mujeres y 36 (14.5%)

fueron hombres, para una razn M:H de 5:1. La media de la edad fue de 38.5

aos (10.4), la media del peso fue de 77.2 kg (15.7), la media de la altura

fue de 156.9 cm (8.3), la media del IMC fue de 31.3 kg/m2(6.1), las medias

de cintura y cadera fueron de 100 cm (14.1) y 107 cm (12.5)

respectivamente, mientras que la media del ICC fue de 0.93 (0.08). La media

de la tensin arterial fue de 120/75 mmHg (17.3/12.2), la media de la

glicemia en ayunas fue de 107.1 mg/dL (35.4), la media del colesterol fue de

186.1 mg/dL (56.9), la media de HDL fue de 38.2 mg/dL (9.5), y la de LDL

fue de 121.2 mg/dL (51.3). Finalmente el promedio de triglicridos fue de

198.4 mg/dL (128.2). En el cuadro 1 se observan las medias de las variables

y sus desviaciones estndar de forma general y por sexos.

Cuadro 1. Caractersticas antropomtricas y de laboratorio

Total (n=248) Mujeres (n=212) Hombres (n=36)

Variable Meda (DE) Media (DE) Media (DE)

Edad (aos) 38.5 (10.4) 37.1 (9.8) 47.1 (10.0)

Medidas antropomtricas

Peso (kg) 77.2 (15.7) 75.8 (15.4) 85.7 (14.2)

Altura (cm) 156.9 (8.3) 155 (6.4) 168.4 (9.0)

IMC (kg/m2) 31.3 (6.1) 31.6 (6.3) 30.2 (4.2)

Cintura (cm) 100.1 (14.1) 99.7 (14.9) 102.1 (8.8)

Cadera (cm) 107.6 (12.5) 108.5 (12.5) 102.3 (11.3)ICC 0.93 (0.08) 0.9 (0.1) 1 (0.1)

Tensin arterial (mmHg)

Tensin sistlica (mmHg) 120.2 (17.3) 119.7 (17.5) 123.3 (15.9)

Tensin diastlica (mmHg) 75.9 (12.2) 75.5 (12.6) 78.2 (8.7)

Laboratorio

Glucosa (mg/dL) 107.1 (35.4) 102.9 (28.9) 131.6 (55.8)

Colesterol total (mg/dL) 186.1 (56.9) 184.7 (58.4) 194.3 (46.8)

HDL (mg/dL) 38.2 (9.5) 39 (10.0) 34.3 (4.9)

LDL (mg/dL) 121.2 (51.3) 119.9 (52.7) 129.3 (43.1)

Triglicridos (mg/dL) 198.4 (128.2) 185.3 (82.1) 275.4 (261.2)


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Se identificaron (mediante histopatologa) 192 (77.5%) pacientes con

HGNA y 56 (22.5%) pacientes con hgado normal. En el anlisis en ambos

grupos no se identific diferencia estadsticamente significativa entre las

proporciones mujer a hombre (p=0.95), edad (p=0.53), altura (p=0.15), ICC

(p=0.2), niveles de glucosa (p=0.17), colesterol total (p=0.38), LDL (p=0.64) y

triglicridos (p=0.4). Tampoco se encontr diferencia estadsticamente

significativa en el porcentaje de pacientes que presentaron HTA (p=0.5), DM2

(p=0.15), hipertrigliceridemia (p=0.07), hipercolesterolemia (p=0.2), LDL de

riesgo (p=0.9), y obesidad abdominal (p=0.3).

Sin embargo en las siguientes variables si se observ una diferencia

estadsticamente significativa entre los grupos: en el peso, cuya diferencia fue

de 13.8 kg a favor del grupo HGNA (p=


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Cuadro 2. Caractersticas basales por grupos de estudio y sus diferencias

VariableHGNA

(n=192)

hgadonormal(n=56)

p

Sexo (%)Mujeres 164 (77.4%) 48 (22.6%) 0.95**

Hombres 28 (77.8%) 8 (22.2%)

Edad (aos) (media, DE) 38.8 (9.6) 37.6 (13) 0.53*

Medidas antropomtricas (media, DE)

Peso (kg) 80.4 (14.4) 66.6 (14.9)


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(OR) por cada unidad aumentada de la variable estudiada sus intervalos de

confianza y su valor dep.

Cuadro 3. OR(Odds Ratio) ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasissintomtica

Variable OR (IC 95%) * p **

Ajustada por:

Edad (aos) 1.01 (0.98 - 1.04) 0.5

Peso (kg) 1.07 (1.04 - 1.09)


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Cuadro 4. OR (Odds Ratio) ajustado para HGNA en una poblacin con colelitiasis sintomtica

Variable OR (IC 95%) * p **

Ajustada por:

HTA 1.36 (0.67 - 2.78) 0.5

DM 2 0.52 (0.24 - 1.13) 0.15

Hipertrigliceridemia 1.82 (0.99 - 3.33) 0.07

Hipercolesterolemia 0.67 (0.36 - 1.22) 0.2

HDL de riesgo 15 (6.8432.88)


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8. DISCUSIN

Hasta el ao 2012, pocos estudios haban sugerido la asociacin de

HGNA y colelitiasis. Ambas entidades comparten factores de riesgo como

obesidad central, DM2, y resistencia a la insulina. Todas estas condiciones

son componentes del sndrome metablico, por lo que actualmente el HGNA

es considerado como la manifestacin heptica de dicho sndrome

(Fracanzani et al., 2012).

En este estudio, encontramos una prevalencia de HGNA de 77.5% en

la poblacin estudiada. Dicha prevalencia result muy superior a lo estimado

en occidente para la poblacin general, donde la prevalencia oscila entre el

20-30% (Caballera et al., 2013) y superior a lo encontrado por otros estudios

similares (pacientes con colelitiasis) donde se reporta de 55-56%% (Lizardi-

Cervera et al., 2006; Roesch-Dietlen et al., 2008; Ramos-De la Medina et al.,

2008; Koller et al., 2012). Dicha diferencia se puede deber a que los factores

de riesgo en la poblacin estudiada son mayores que en otras poblaciones en

similares condiciones de colelitiasis.

Otros estudios han medido la prevalencia de colelitiasis en la poblacin

con HGNA, encontrando que dicha prevalencia oscila entre el 14.8-19.9%

(Lizardi-Cervera et al., 2006; Loria et al., 2005). La diferencia entre la

prevalencia de colelitiasis en pacientes con HGNA y la prevalencia de HGNA

en pacientes con colelitiasis radica en la susceptibilidad de la poblacin con

colelitiasis sintomtica.

La razn M:H en la muestra de pacientes con HGNA fue 6:1, superior

a la mostrada en otro estudio similar realizado en poblacin mexicana, donde


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la razn M:H fue de 4:1 (Roesch-Dietlen et al., 2008). En el tamizaje de HGNA

en la poblacin general en Mxico, se encontr una razn inversa M:H de 1:5

(Lizardi-Cervera et al., 2006).

Dicho contraste M:H (6:1 vs 1:5) se debe al tipo de poblacin estudiada

en la deteccin de HGNA (pacientes con colelitiasis vspoblacin general). Sin

embargo, son datos que debemos tener en cuenta cuando se realice la

deteccin sobre una poblacin especfica. Es decir, podemos esperar una

mayor prevalencia de HGNA en mujeres con colelitiasis sintomtica, y a la

inversa, esperar una mayor prevalencia de HGNA en hombres no enfermos

en la deteccin de HGNA en la poblacin general. Esto ltimo, no pudimos

reproducirlo en nuestro estudio, ya que no rastreamos el HGNA en poblacin

general.

La media de edad en los pacientes con HGNA y colelitiasis fue de 38.8

aos, dicho promedio es inferior a lo mostrado por otros estudios similares

cuya media fue de 55 18 aos (Ramos-De la Medina et al., 2008; Roesch-

Dietlen et al., 2008; Yener et al., 2010). Esto refleja que nuestra poblacin

enferma con HGNA y colelitiasis es 16.8 aos ms joven que la estudiada bajo

las mismas circunstancias en otras unidades hospitalarias. La media de edad

en nuestro grupo con HGNA tambin fue menor a la mostrada por otro estudio

de deteccin en la poblacin general no enferma (38.8 14.4 vs46.3 9.8)

(Lizardi-Cervera et al., 2006), este resultado sugiere que aquellos pacientes

con colelitiasis sintomtica pueden padecer HGNA de forma ms temprana en

la vida que la poblacin general (al menos 7.5 aos ms tempranamente).

Cabe recordar que el HGNA no es una condicin aguda, sin embargo aquellos


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que padecen de colelitiasis pueden encaminarse hacia la formacin de HGNA

de forma ms temprana que aquellos que se dicen sanos.

En este estudio no se encontr diferencia en las medias de edad entre

el grupo HGNA vs hgado normal (38.8, 9.6 vs 37.6 13, p=0.53), sin

embargo otro estudio similar mostro una diferencia estadsticamente

significativa en las medias de edad entre el grupo HGNA vshgado normal

(55.6 17.9 vs 48.1 14.8, p=0.02) (Ramos-De la Medina et al., 2008).

Nuestros pacientes demostraron una edad considerablemente ms joven

(16.8 aos) en la deteccin de la enfermedad a diferencia de otra poblacin

similar (38.8 9.6 vs 55.6 17.9), esta diferencia se puede deber a las

discrepancias en la alimentacin y a la distinta prevalencia y grados de

obesidad en nuestra ciudad. Se ha referido que la edad avanzada es un factor

de riesgo de padecer HGNA sugiriendo que dicho lapso de tiempo otorga un

periodo suficiente para el desarrollo de HGNA (Ramos-De la Medina et al.,

2008).

Al comparar los resultados de peso y talla de nuestro grupo con HGNA

y el grupo con HGNA en la poblacin general (Lizardi-Cervera et al., 2006) se

observaron un par de diferencias en las medias de peso (80.4 14.4 vs 85.3

16.1) y altura (156.5 7.8 vs 163 18). La razn dichas diferencias radica en

el anlisis de las poblaciones estudiadas. Mientras que en el presente estudio

el grupo con HGNA fue predominantemente femenino (M:85% vs H:15%), en

el estudio en poblacin general, el grupo HGNA hubo predominio de pacientes

masculinos (H:84% vs M:16%) (Lizardi-Cervera et al., 2006).


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En este estudio, la media del IMC en el grupo HGNA fue 4 kg/m2 mayor

que en otros estudios similares. Segn este marcador, en el presente estudio

el grupo con HGNA fue en promedio obeso (32.8 5.6 kg/m2) en comparativa

con los grupos similares de otros estudios cuya media del IMC se encontr en

sobrepeso (28.7 4.8 kg/m2) (Roesch-Dietlen et al., 2008) (Yener et al.,

2010). Al comparar esta variable (IMC) con lo mostrado en la poblacin

general con HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006) tambin encontramos una

diferencia de 3.4 kg/m2 (32.8 5.6 vs 29.4 4.3). Este resultado contina

siendo mayor en este estudio (en el grupo HGNA) a pesar que la mayor

proporcin de pacientes con HGNA en la poblacin general fueron hombres

(Lizardi-Cervera et al., 2006). Lo anterior es debido a que en este estudio, la

poblacin con HGNA y colelitiasis se encuentra en mayor grado de obesidad

en comparacin con otras poblaciones con HGNA y colelitiasis (Roesch-

Dietlen et al., 2008) (Yener et al., 2010), as como en la comparacin con la

poblacin general que padece HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006).

La media de cintura en este estudio fue de 102.3 13.8 vs92.5 12.7

cm para los grupos HGNA vs hgado normal respectivamente, con una

diferencia de 9.8 cm (p=


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en la poblacin con colelitiasis. En este estudio, el porcentaje de sobrepeso-

obesidad en el grupo HGNA fue de 94%, mientras que el porcentaje en el

grupo hgado normal fue solo del 64% (p=


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desarrollo de HGNA de forma individual o asociado a sndrome metablico en

la poblacin general (Ju et al., 2013), no as en pacientes con colelitiasis,

donde la influencia es mayor en el sobrepeso y obesidad determinadas por el

IMC.

La obesidad se relaciona con el exceso de cidos grasos libres y la

resistencia a la insulina, que interfieren con su oxidacin en los hepatocitos,

activando vas metablicas que aumentan la produccin de radicales libres,

induciendo una mayor produccin de triglicridos intrahepticos (Caballera et

al., 2013) y un estado inflamatorio crnico de baja intensidad. Este fenotipo

inflamatorio se asocia, desde edades tempranas, con diversos cambios

morfolgicos y funcionales que tienen como consecuencia al sndrome

metablico (Flores-Huerta, 2008) cuya representacin heptica es el HGNA.

En el presente estudio se mostr que el sobrepeso y la obesidad (por

IMC) juegan un papel clave en el desarrollo de HGNA en los pacientes con

colelitiasis sintomtica. Sin embargo, esta condicin puede ser reversible

como lo mostr un estudio de seguimiento durante 7 aos en pacientes sin

HGNA, donde se encontr que aquellos que desarrollaron la condicin

aumentaron su peso de forma significativa (5.8 6.1 vs. 1.4 5.5 kg,

p=


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se debe al tipo poblacin estudiada (pacientes con HGNA-colelitiasis vs

pacientes con HGNA). En consecuencia, podemos esperar una mayor

prevalencia de enfermedades crnicas (entre ellas DM2 e HTA) en los

pacientes con colelitiasis, sin embargo esto no lo podemos comprobar y no

fue motivo de este estudio.

El sndrome metablico fue una condicin predominante en el grupo

HGNA vs hgado normal en este estudio (69% vs43%, p=


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otros factores pronsticos. Adems, aquellos pacientes con HGNA, sin otro

componente patolgico, invariablemente desarrollaran resistencia a la insulina

y DM2 (Ekstedt et al., 2006).

La biopsia heptica es el nico medio para confirmar el diagnstico de

HGNA y determinar la severidad de la enfermedad (Ramos-De la Medina et

al., 2008). No hay un consenso acerca de que tcnica de biopsia heptica da

mejores resultados. Considerando los riesgos y los costos relacionados a la

biopsia heptica durante la colecistectoma laparoscpica o tradicional,

parece seguro y factible el tamizaje por este medio. Este abordaje representa

una oportunidad de deteccin con mnimos riesgos y costos para los pacientes

o la institucin pblica que ofrece el servicio. La alta prevalencia de HGNA en

colelitiasis sintomtica, confirmada en este estudio, justifica la biopsia rutinaria

en todos los pacientes sometidos a colecistectoma (laparoscpica o

tradicional) (Yener et al., 2010). En nuestro estudio no hubo ninguna

complicacin transoperatoria o postquirrgica en relacin a la toma de la

biopsia.

Las biopsias estudiadas en el presente estudio fueron revisadas por un

grupo de patlogos con experiencia en histologa heptica, sin embargo, como

lo muestran otros estudios (Caballera et al., 2013), puede existir variabilidad

interobservador o intraobservador en la interpretacin de la biopsia. Dicha

variable no pudo ser controlada y no fue medida en este estudio, debido a que

es el primer estudio de su tipo en la regin. En la continuidad del presente

estudio, esta variable se controlar con el anlisis de un nico patlogo con

experiencia en histologa heptica.


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Este estudio cuenta con algunas limitaciones: la realizacin sobre una

poblacin derechohabiente al IMSS y no a poblacin abierta es sin duda la

ms importante, otra limitacin es que este estudio se realiz en solo una

unidad hospitalaria y no en todas las tres unidades hospitalarias del IMSS en

Ciudad Jurez. Otra limitacin fue la seleccin de la muestra de pacientes,

dicha seleccin se realiz a conveniencia debido a la naturaleza del estudio y

a las limitantes del tiempo.


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9. CONCLUSIONES

En el presente estudio el sobrepeso y obesidad determinados por el

IMC, la obesidad determinada por ICC, as como niveles bajos de HDL y la

presencia de sndrome metablico, demostraron ser factores de riesgo que

incrementan la aparicin HGNA en pacientes con colelitiasis sintomtica.

Dichos factores debern buscarse intencionadamente as como la presencia

de HGNA en esta poblacin. El sobrepeso y la obesidad por IMC parecen ser

los factores ms importantes para el desarrollo de HGNA, inclusive por encima

de la influencia de la obesidad central.

Debido a la nula morbilidad durante la realizacin de la biopsia heptica

en conjunto con la colecistectoma laparoscpica, podemos concluir que dicho

procedimiento durante el presento estudio fue un mtodo seguro para la

deteccin precoz del HGNA en pacientes con colelitiasis. Dicho procedimiento

(biopsia heptica por laparoscopa) es seguro y recomendable debido a la alta

prevalencia de la enfermedad en la poblacin con colelitiasis sintomtica.

Por ltimo y en relacin al carcter del presente estudio (epidemiologa

clnica), debemos enfatizar sobre la sensibilizacin de los mdicos de primer

contacto frente a las enfermedades crnicas analizadas (colelitiasis e HGNA),

tratando de optimizar el control de los factores de riesgo aqu expuestos en la

prctica clnica habitual para evitar el desarrollo y evolucin del HGNA. Son

necesarios ms estudios, bien diseados, para trabajar en medidas de salud

pblica y disminuir la incidencia y la prevalencia de las complicaciones a largo

plazo en aquellos pacientes que padecen HGNA y colelitiasis sintomtica.


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11. APENDICE 1

INTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 66

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACINCON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DESALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMAOFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.

Nombre Edad NSS

Lugar y Fecha Servicio: Ciruga Cama

Yo

Nombre (s) del Paciente

Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se me indiqueno apliquen despus de haber recibido y entendido la informacin suficiente, clara, oportuna y veraz sobre mi enfermedady estado actual, adems de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.

Al mismo tiempo, autorizo que los resultados de las pruebas, diagnsticos, y teraputica realizada pueda utilizarse parausos de investigacin mdica, y sean publicados a nivel nacional o internacional, en cualquier formato (electrnico,impreso, congreso, etc.) siempre y cuando se cuide y mantenga en secreto mi identidad.

Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, y sobre todo del derecho a cambiar mi decisin en cualquiermomento antes del procedimiento o intervencin. Me comprometo a proporcionar informacin completa y veraz, as comoseguir las indicaciones mdicas con el propsito de que mi atencin sea adecuada. Otorgo mi autorizacin al personal desalud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertadprescriptiva.

Procedimiento o intervencin quirrgica Electiva ( ) Urgente ( )

Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica: COLELITIASISProcedimiento o intervencin quirrgica proyectada: COLECISTECTOMA + BIOPSIA DE HGADO

Riesgos ms frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales del paciente:

SANGRADO, HEMATOMA, SEROMA, FUGA Y FISTULA BILIAR, LESIN INADVERTIDA, HERNIA POSTINCISIONAL, ETC.

Beneficios: TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD Y ETAPIFICACIN DE ENFERMEDAD HEPTICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor opersona legalmente responsable

Nombre completo y firma del testigo

Nombre completo y firma del mdico tratante Nombre completo y firma del testigo

tesis. prevalencia y factores de riesgo de hgna en pacientes con colelitiasis sintomática

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