COLELITIASIS

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

COLELITIASISDr. Alberto Angel Pinzn Dr. Lzaro Antonio Arango Molano Dr. Andrs Ignacio Chala Galindo Dr Mauricio Osorio Chica Dr. Jairo Ramrez Palacio Dr. Fernando Garca Alzate

AUTORES DE LA GUIADr. Alberto Angel Pinzn Mdico especialista en Ciruga General Profesor Asistente Ciruga General Coordinador VIII Semestre (Ciruga General) Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas Coordinador Gua de Prctica Clnica Dr. Lzaro Antonio Arango Molano Mdico especialista en Ciruga General Profesor Auxiliar Ciruga General Coordinador de Posgrado en Ciruga General Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas Dr. Andrs Ignacio Chala Galindo Mdico especialista en Ciruga General Profesor Auxiliar Ciruga General Coordinador de Internado en Ciruga General Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas Dr Mauricio Osorio Chica Mdico especialista en Ciruga General Docente Especial Ciruga General Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas Dr. Jairo Ramrez Palacio Mdico especialista en Ciruga General Profesor Ciruga General Facultad de Medicina, Universidad Tecnolgica de Pereira Dr. Fernando Garca Alzate Mdico especialista en Ciruga General Clnica del Instituto de los Seguros Sociales, Manizales

COORDINACION Y ASESORIADra Cecilia Realpe Delgado Decana Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas Decana Coordinadora Dr. Carlos Benavides Castillo Mdico especialista en Ciruga General y Gastrointestinal Hospital San Borja Arriarn Universidad de Chile, Santiago de Chile Asesor Internacional

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INDICEFORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 14 1. INTRODUCCION ...................................................................................... 15 2. DATOS HISTORICOS DE IMPORTANCIA ............................................... 15 3. DEFINICION .............................................................................................. 16 3.1. Enfermedades afines a la colelitiasis ................................................. 16 4. ANATOMIA DE LA VESICULA BILIAR Y LAS VIAS BILIARES ................. 16 4.1. Morfologa ............................................................................................. 16 4.2. Procesos bioqumicos para la produccin de bilis.......................... 18 4.3. Circulacin enteroheptica y bilis ..................................................... 18 5. FISIOLOGIA ............................................................................................... 19 5.1. Formacin de clculos biliares ........................................................... 20 5.2. Tipos de clculos .................................................................................. 20 6. CUADRO CLINICO ................................................................................... 20 7. DIAGNOSTICO DE COLELITIASIS .......................................................... 21 7.1. Ultrasonografa ..................................................................................... 21 7.2. Radiologa simple de abdomen ......................................................... 22 7.3. Colecistografa oral (CGO) ................................................................. 22 7.4. Colangiografa intravenosa ................................................................ 23 7.5. Colangiografa transparietoheptica ................................................ 23 7.6. CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) ............ 23 7.7. Imgenes con radionucletidos ......................................................... 23 7.8. Tomografa axial computada (TAC-Escanografa) ........................... 25 7.9. Recomendaciones ................................................................................ 25 8. ENFOQUE TERAPEUTICO ........................................................................ 26 8.1. Pacientes asintomticos ...................................................................... 26 8.1.1. Recomendaciones ............................................................................. 27 8.2. Pacientes sintomticos ........................................................................ 27 8.2.1. Alternativas de tratamiento ............................................................ 27 8.2.1.1. Eliminacin de los clculos .......................................................... 27 8.2.1.2. Eliminacin de la vescula y clculos ......................................... 28

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8.3. Colecistectoma abierta ...................................................................... 28 8.4. Colecistectoma por minilaparotoma .............................................. 29 8.5. Colecistostoma .................................................................................... 29 8.6. Colecistectoma laparoscpica ........................................................... 30 8.7. Recomendaciones ................................................................................ 31 9. COLELITIASIS CON COMPLICACIONES ............................................... 32 9. 1. Colecistitis aguda ................................................................................ 32 9.2. Coledocolitiasis .................................................................................... 32 9.2.1. Tratamiento de la coledocolitiasis ................................................. 33 9.2.1.1. Diagnstico previo a colecistectoma ........................................ 33 9.2.1.2. Diagnstico durante la colecistectoma .................................... 34 9.2.1.3. Diagnstico posoperatorio .......................................................... 34 9.3 Recomendaciones .................................................................................. 35 10. COLELITIASIS Y EMBARAZO ................................................................. 36 10.1. Sntomas .............................................................................................. 36 10.2. Manejo ................................................................................................. 36 10.3 Tratamiento quirrgico ...................................................................... 37 10.4. Recomendaciones .............................................................................. 37 11. RESUMEN ................................................................................................ 38 11.1. Tipos de colecistectomas ................................................................. 40 Agradecimientos: ......................................................................................... 41 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 42

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

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1. INTRODUCCIONLa gua de prctica clnica que se presenta a continuacin, sobre el manejo de COLELITIASIS, est desarrollada bajo la metodologa de medicina basa en la evidencia y en la experiencia, ya que tenemos en cuenta los estudios y publicaciones de mayor valor existentes para los diferentes aspectos de la enfermedad en cuestin, as como la experiencia de grupo que hemos tenido en el trabajo realizado en nuestra facultad en el campos de la colelitiasis y sndromes que son afines. Por lo anterior, consideramos que el compendio resultante entre la evidencia basada en las publicaciones y la experiencia de grupo, nos dan la posibilidad de proponer pautas fundamentales en el diagnstico y manejo de la COLELITIASIS. y enfermedades o sndromes con cuadros clnicos y manejos similares. Cuando hablamos de colelitiasis, nos enfrentamos al problema de decidir el manejo ms adecuado, y ese problema se hace mucho ms grande cuando encontramos que el paciente tiene clculos y que esos clculos fueron encontrados en forma incidental. As mismo, nos plantean dilemas teraputicos situaciones especiales, como el embarazo, la diabetes y los pacientes de edad avanzada, cuando en ellas se descubre enfermedad de la vescula, pero que por sus riesgos en particular, hacen que el mdico se haga preguntas con tendencia a encontrar respuestas cientficas, que lo lleven a actuar de la manera ms adecuada. As mismo, hacemos propuestas fundamentales en cuanto a la colelitiasis y su manejo en condiciones especiales, teniendo en cuenta al paciente asintomtico, divergiendo un poco de los conceptos emitidos por algunos autores en cuanto a la observacin selectiva, ya que en nuestro concepto, este tipo de conductas se adaptan ms a las bases epidemiolgicas de las regiones y a la situacin econmica que marca en forma importante el concepto del riesgo-beneficio.

2. DATOS HISTORICOS DE IMPORTANCIALa litiasis como entidad ha sido descrita desde hace mucho tiempo. Los primeros clculos de colesterol fueron encontrados en momias chilenas que datan de 300 aos antes de Cristo. Iguales descripciones y en tiempos similares han sido hechas en griegos y persas. La litiasis como entidad que produca inflamacin vesicular e ictericia, fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. Luego de esto, hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composicin de la bilis, los reconocimientos de sustancias y de entidades litognicas, y se intenta darle a la enfermedad litisica un enfoque mdico por medio de la disolucin que se inici con una sustancia llamada Turpentine, la cual logr la disolucin parcial de clculos de colesterol en perros, y que fue evolucionando, siendo superada en potencia por el ter, la glicerina y por el cloroformo, que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX, pero que fue

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abandonado por la cantidad de complicaciones derivadas de su uso. Aparece entonces, en el ao 1882, la colecistectoma hecha por Langenbuch, como el primer paso para el manejo de los clculos asintomticos. A lo anterior se suman los esfuerzos de clnicos por hacer de esta enfermedad una entidad de manejo mdico y se proponen tres tipos de manejo alternativo : observacin, disolucin, o fragmentacin. En el ao 1974 aparece el manejo endoscpico de los clculos de los conductos biliares, que generalmente son el producto de la migracin de un clculo biliar al coldoco. Con este abordaje endoscpico se inicia la era de los procedimientos mnimos, se disminuyen las exploraciones de los conductos biliares principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande, realizando por medio de una papilotoma la extraccin de los clculos, y luego, en forma diferida, una colecistectoma. La colecistectoma, entonces, se ha convertido en la alternativa ms utilizada para el manejo de la enfermedad litisica biliar y de las patologas afines (plipos vesiculares, colesterolisis y procesos disquinticos biliares). Este procedimiento ha evolucionado a pasos agigantados, hasta el punto de que en 1987 P. Mouret realiz en Lyon (Francia), la primera colecistectoma por laparoscopia, dividiendo la historia de la Ciruga en dos, ya que la laparoscopia proporciona muchas ventajas, que la convierten en el procedimientos indicado para el manejo de la colelitiasis en el paciente sintomtico.

3. DEFINICIONEnfermedad caracterizada por el depsito de cristales o clculos de variada conformacin en la vescula biliar. Su origen griego lo ratifica etimolgicamente: chole : bilis y lithos ; piedra. Sus manifestaciones clnicas varan desde un florido cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo incidental imagenolgico.

3.1. Enfermedades afines a la colelitiasisCon este nombre se agrupan aquellas entidades que sin ser colelitiasis, tienen un comportamiento sintomtico, diagnstico y teraputico similar a sta. Dicho grupo est representado por la colecistitis acalculosa, los plipos vesiculares, la colesterolosis y los diferentes grados de disquinesia biliar.

4. ANATOMIA DE LA VESICULA BILIAR Y LAS VIAS BILIARES4.1. Mor fologaLa vescula biliar tiene forma de pera, con capacidad de almacenamiento aproximado de 50 ml de bilis. Su localizacin obedece al sitio del lecho heptico en que precisamente hay la divisin entre lbulos derecho e

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Hgado Cuello Conducto cstico

Cuerpo

Fondo

DuodenoFigura 1.

izquierdo (eje de la vena cava). Se aprecian cuatro porciones anatmicas as : fondo, cuerpo, cuello y conducto cstico (figura 1). Histolgicamente, la pared vesicular est compuesta por msculo liso y tejido fibroso, tapizado en su mucosa por epitelio cilndrico que contiene glndulas tbulo-alveolares a nivel del infundbulo y cuello, cuyas clulas globulares mucinosas secretan moco a la luz del rgano.

Vena porta Conductos hepticos Arteria cstica Vescula bilar Arteria heptica Tronco celaco Aorta Coldoco Vena mesentrica superiorFigura 2.

Vena esplnica Arteria gastroduodenal

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La irrigacin arterial es aportada por la arteria cstica (rama de la arteria gstrica izquierda). Su localizacin (Tringulo de Calot) es por encima y un poco ms profunda que el cstico, ramificndose en dos troncos principales y luego en mltiples filamentos en su serosa peritoneal (figura 2). El retorno venoso Se realiza a travs de pequeas venas que penetran en el lecho heptico y por una vena recolectora que drena hacia la porta. La linfa tiene drenaje similar al venoso (directamente al hgado) y por varios grupos ganglionares periportales. La inervacin motora (parasimptico) est dada por el nervio vago a travs de pequeas fibras posganglionares procedentes del plexo celaco (segmento medular T8 - T9). Las fibras sensitivas (simpticas) siguen el curso de la arteria heptica y de la cstica (T8 - T9). El sistema biliar extraheptico nace en pequeos ductos, conformando finalmente dos vertientes (dorsoventral y ventocraneal) que, al unirse, formarn el conducto heptico derecho. El conducto heptico izquierdo es un poco ms largo que el derecho y presenta una mayor tendencia a la dilatacin; la unin de ambos origina el conducto heptico comn, el cual tiene una longitud entre 3 y 4 cm, y el que adems recibe el conducto cstico para conformar finalmente el conducto coldoco que mide entre 8 y 11.5 cm cuyo dimetro vara entre los 6 y 10 mm.

4.2. Procesos bioqumicos para la produccin de bilisLos componentes biliares mayores son el agua (80%), sales biliares, lpidos (lecitina, fosfolpidos, colesterol no esterificado y grasas neutras); los componentes menores son electrolitos, protenas, bilirrubina conjugada, moco y desechos metablicos. La bilirrubina se halla en forma de mono y diglucuronato y es la responsable del color amarillo de la bilis. Las protenas, aunque en bajo contenido, estabilizan las sales de calcio y lpidos evitando la precipitacin de cristales. Los electrolitos, en concentracin similar al plasma, dan las propiedades osmticas a la bilis. El moco biliar protege la mucosa de la accin ltica de la bilis.

4.3. Circulacin enteroheptica y bilisEl hepatocito sintetiza colesterol base para la formacin de cidos biliares primarios (cidos clico y quenodesoxiclico), siendo conjugados por la taurina y glicina para ser drenados a la bilis. Las sales biliares son detergentes biolgicos secretados al tracto digestivo y reabsorbidos en un 95%. Su porcin hidrofbica se une a sus similares formando macromolculas (micelios) que incorporarn y trasportarn lpidos en la bilis y en el intestino. El colesterol se depurar, por ende, en las sales biliares (el 50%) y en la bilis en forma libre, otro tanto. En el leon distal se reabsorben la mayora de las sales biliares conjugadas (transporte activo) y en escasa cantidad atrevezarn hasta el colon, donde

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se formarn los cidos biliares secundarios (cidos desoxiclico y litoclico) por accin bacteriana. El primero estimula la secrecin de agua y sodio a la luz del colon, reabsorbindose casi en su totalidad. El segundo (litoclico) se elimina en las heces por su efecto txico. Este ciclo enteroheptico se repite dos o tres veces por cada ingesta normal.

5. FISIOLOGIALa vescula biliar almacena peridicamente alrededor de 30-75 ml y concentra la bilis gracias a la gran actividad de su mucosa, capaz de absorber agua y electrolitos a tal punto que la concentracin biliar a nivel de esta vscera es diez veces mayor que su original en el hgado. Su pobre absorcin de bicarbonato favorece el aumento de ste en la bilis, importante para la neutralizacin cida gstrica. La sinergia para realizar el drenaje biliar y su llenado obedece a una sincronizacin entre el estmulo contrctil muscular de la vescula, dado por la colecistocinina (hormona de las clulas enterocromafines de la mucosa duodenal) y el juego de las expresiones a nivel heptico, vesicular y el esfnter de Oddi (figura 3).

En ayunas (fase I en el estmago) 0.3 mL/min

En ayunas (fase II en el estmago) 0.6 mL/min

Tras la ingesta 0.5 mL/min

Relajacin

0.1 mL/min

Contraccin

1 mL/min

Contraccin

3 mL/min

ContraccinFigura 3.

Relajacin

Relajacin

La presencia de grasas y aminocidos en duodeno estimularn la liberacin de la colecistocinina produciendo contraccin sostenida la vescula durante diez a veinte minutos incrementando su presin basal de 30 mm de agua a una cifra cercana a 300 mm de agua, mientras la presin basal de 300 a nivel del esfnter de Oddi disminuye a 100, facilitando el vaciamiento vesicular normalmente entre el 50 y el 90%. Para su llenado, la presin del esfnter de Oddi se sostiene cercana a 300, mientras en la vescula slo sera de 30 mm o menos y en el hgado de 375 mm de agua, lo cual explica la derivacin fisiolgica a la vescula.

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5.1. Formacin de clculos biliaresLas alteraciones en la composicin de la bilis son la base de la gnesis de la litiasis, y las anomalas en su drenaje son predisponentes importantes facilitadores de los mismos, sobre todo de su multiplicacin y crecimiento. Se han referido cuatro mecanismos en la formacin de la bilis litognica : 1. Hipersecrecin biliar de colesterol: Producida por : ingestin de estrgenos (anovulatorios), hipocolesteronmicos (clofibrato gemfibrozid), o disminucin de las sales biliares en el leon (enfermedad de Crohn, ancianos). 2. Formacin de micelios defectuosos. Se aumentar el colesterol libre y su cristalizacin 3. Formacin de ncleos. Usualmente de monohidrato de colesterol con agregacin posterior de moco y solutos. 4. Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica en microcristales (de lecitina y colesterol), producidos por el fenmeno de nucleacin y por desequilibrio en la secrecin y absorcin de moco.

5.2. Tipos de clculosColesterol puro, mixtos y pigmentados ( bilirrubinato de calcio y sales inorgnicas)

6. CUADRO CLINICOHay condiciones que hacen ms frecuentes los clculos, como la tendencia familiar; condiciones tnicas, como las de ciertas tribus indias americanas; la obesidad, la diabetes, dietas para bajar de peso en forma rpida, la nutricin parenteral, los estados de hipotiroidismo o la multiparidad. Hay dos clases de pacientes con colelitiasis : a. Los asintomticos. b. Los sintomticos Algunas formas de presentacin de la colelitiasis incluyen la presencia de sntomas clsicos, en los que predomina el dolor de hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escpula relacionado con las comidas grasas y en los que, fisiopatolgicamente, tiene que ver la colecistoquinina liberada ante el estmulo, lo que aumenta la contraccin vesicular con el intento de migracin de clculos. Las formas no clsicas son aquellas en las que el dolor tambin es la manifestacin primordial, pro ste no se localiza en las reas conocidas, pudiendo simular otras enfermedades o sndromes, como el de enfermedad cido pptica en cualquiera de sus formas; igualmente, este tipo de pacientes puede presentar el cuadro sin dolor, pero con manifestaciones digestivas, como distensin, eructos o sensacin de plenitud y llenura fcil, ante cualquier tipo de alimentos (predominando las grasas). El problema principal de la litiasis sintomtica es la presentacin de complicaciones, que se originan en su gran mayora por la impactacin de un clculo en el conducto cstico, o su migracin hacia el conducto biliar principal o el intestino. Estas complicaciones son la colecistitis aguda, el

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piocolecisto, la gangrena vesicular, la perforacin vesicular, la perforacin vesicular, la colecistitis enfisematosa, la colecistitis crnica, la coledocolitiasis, la colangitis, la pancreatitis, la fstula biliopancretica y el leus biliar.

7. DIAGNOSTICO DE COLELITIASISSe inicia con el examen clnico, el cual se debe suministrar un diagnstico, que se corrobora con otras ayudas, en su mayora radiolgicas.

7.1. UltrasonografaSe inici su uso hacia los aos 60, y su base es la imagen que se genera por los ecos reflejados, provenientes de ondas sonoras no ionizantes,, cuya intensidad vara de acuerdo con las propiedades acsticas de los tejidos atravesados (figura 4).

Figura 4.

El diagnstico ecogrfico de litiasis, lo da la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posicin del paciente y la movilidad de ellos. La ultrasonografa ha llegado a ser el mtodo de eleccin para detectar clculos en la vescula biliar. A pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a clculos pequeos, vescula grande que es difcil visualizar, cuando los clculos no estn rodeados de lquido. En la actualidad, y con los nuevos equipos, se detectan clculos cuyo tamao mnimo es de 2 mm. Hay situaciones en los que es difcil el examen, como cuando hay exceso de gas o el paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada visualizacin. El procedimiento se considera exento de riesgo, y est por encima de cualquier otro, ya que no requiere de medicacin o radiacin ionizaste. La

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ultrasonografa tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 94 al 98%. La no visualizacin de la vescula es altamente predicitivo de enfermedad vesicular (68). La ecografa tambin es considerada como el mtodo de eleccin en el diagnstico de los pacientes con colecistitis, como lo muestran los trabajos de Whorthen y col., y Ralls y col., en los que se demuestra una efectividad del 80%, siempre y cuando se sigan algunos criterios, como el hallazgo de Murphy ecogrfico y aumento del grosor de la pared vesicular.

7.2. Radiologa simple de abdomenPara que se visualice un clculo, ste debe tener componente de calcio. Es as como el 16% al 32% de los clculos biliares se muestran como opacidades visibles en la radiografa simple de abdomen (69), debido al contenido mineral (calcio) (figura 5).

Figura 5.

El hallazgo de colelitiasis incidental en una radiografa simple de abdomen, debe ser complementado con una ecografa del abdomen.

7.3. Colecistografa oral (CGO)Introducida en el ao de 1924 por Graham y col., fue la primera tcnica que visualiz la vescula. Hasta hace muy poco era el mtodo ms seguro para el diagnstico de litiasis vesicular, pero ha perdido su lugar por la aparicin de otras modalidades diagnsticas.

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Para realizar la colecistografa oral, se requiere que el paciente ingiera una dieta libre de grasa los dos das previos al examen. Se administran 3 gramos de cido iopanoico 14 a 16 horas antes del examen (cerca del 25% de los pacientes pueden desarrollar diarrea). La sensibilidad del examen vara entre 92 a 95% y la especificidad del 95 a 100%. El diagnstico se hace con la visualizacin de los clculos o la no visulizacin de la vescula (68); sin embargo, con niveles de bilirrubina superiores a 2,5 mg/dl, la no visualizacin no necesariamente indica patologa vesicular. Cuando la ecografa es cuestionable, la colecistografa oral juega su mejor papel en el diagnstico de colelitiasis. Se una adicionalmente para evaluar funcin vesicular, permeabilidad del cstico y nmero de clculos (68). Cuando la ecografa es normal y hay elevada sospecha de enfermedad vesicular, puede utilizarse como mtodo para evaluar funcin, con resultados comparables a los encontrados con el mtodo gamagrfico. En la experiencia de nuestro grupo, la utilizamos con frecuencia para el diagnstico de patologa disquintica biliar, con resultados que comparados con la respuesta a los sntomas luego de la colecistectoma en pacientes con resultado positivo, son excelentes, llegando a una efectividad del 98%.

7.4. Colangiografa intravenosaEste examen se desarroll en la dcada de los 30, casi paralelo a la colecistografa oral. Consiste en la inyeccin de un medio iodado en 10 a 15 minutos, con radiografas que se toman a los30 minutos, continuando con tomas sucesivas hasta alcanzar la opacificacin de la vescula y la mxima concentracin. Su uso dse limita en la actualidad a la evaluacin de coledocolitiasis.

7.5. Colangiografa transparietohepticaEs un examen para determinar si hay o no coledocolitiasis o si hay o no un problema obstructivo.

7.6. CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)Es uno de los exmenes de eleccin para el diagnstico de la coledocolitiasis y es, as mismo, un arma teraputica para el manejo de la misma. Tiene muchas complicaciones, que hacen que su prctica est verdaderamente justificada (figura 6). Las complicaciones se presentan en un 10-12% y son : sangrado, perforacin duodenal, desgarros del coldoco, pancreatitis y colangitis. Una limitante mayor para su empleo, es que requiere personal altamente calificado con entrenamiento especial.

7.7. Imgenes con radionucletidosPara el estudio del sistema hepatobiliar se ha usado con buenos resultados la gamagrafa con radioistopos. Son varios los mtodos

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Figura 6.

utilizados como el centelleograma heptico con radiocoloides, la colangiografa centelleografa con 99m Tc y derivados del cido iminoactico (99m TC-IDA), centelleografa con Galio, glbulos rojos marcados con Tc 99 y la tomografa computarizada con emisin de fotones. En el caso que nos compete en particular, podemos decir que la gamagrafa con Tc 99 se utiliza en forma amplia para visualizar el hgado, la vescula y los conductos biliares; para realizarla se usan los derivados del cido diminoactico, siendo el di-isopropil-IDA (DISIDA) el ms utilizado. El principio metablico para el examen se basa en la absorcin que tiene el medio por el sistema biliar luego de ser inyectado intravenosamente. Se considera que cuando no se visualiza la vescula o cuando se ve parcialmente por mala concentracin, puede existir un problema en el conducto cstico, como obstruccin parcial o total. La gamagrafa hecha de esta forma es una buena prueba de funcin, ya que mide la excrecin vesicular. La sensibilidad para el estudio de la colecistitis aguda con IDA marcado con Tc 99 est entre el 96.8 y 100%, mientras que la especificidad se ubica entre el 89.3 y 94.8%. La preparacin del paciente para la gamagrafa es simple. Debe estar en ayuno dos horas previas al examen. Se realiza mediante la administracin intravenosa de 5cmCi-10mCi de cido iminodiactico. Se realizan varias imgenes durante la primera hora. El patrn normal muestra visualizacin completa de la vescula, coldoco y duodeno despus de 60 minutos, comprobando permeabilidad del cstico

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y el coldoco. El retardo en la visualizacin de la vescula (despus de cuatro horas) sugiere colecistitis crnica, y la no visulizacin completa de la vescula o la exclusin de sta sugiere colecistitis aguda, ya que implica obstruccin del cstico. Este examen sirve para el diagnstico de problemas inflamatorios vesiculares, sean agudos o crnicos, y tiene muy poco uso en el diagnstico de la colelitiasis.

7.8. Tomografa axial computada (TACEscanografa)La TAC es la nica modalidad imagenolgica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del clculo, de acuerdo a su composicin qumica, La TAC detecta clculos en slo 75% de los casos (5) (figura 7). Lo anterior cobra importancia cuando se estn pensando en una terapia de disolucin de clculos o en litotripsia extracorprea, lo cual habla de muy bajo uso de este examen diagnstico en el estudio rutinario de la colelitiasis (Evidencia III).

Figura 7.

7.9. Recomendaciones1. Ante la sospecha clnica de colelitiasis, se debe realizar, como primer examen de diagnstico, una ecografa de hgado y vas biliares y pruebas de funcin heptica (GOT, GPT, bilirrubinas y fosfatasa alcalina). Evidencia tipo II-Recomendacin grado B. 2. Ante la sospecha clnica persistente se colelitiasis con ecografa dudosa o no diagnstica, se debe realizar una colecistografa oral. Evidencia Tipo II. Recomendacin grado B.

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3. Ante la sospecha clnica de colecistitis aguda con ecografa no conclusiva, se puede complementar con una gamagrafa o colecistografa. Evidencia Tipo II. Recomendacin grado B. 4. Ante la persistencia de la sintomatologa, en presencia de ecografa negativa, se podra utilizar la gamagrafa o la colecistografa oral en bsqueda de alteraciones funcionales de la vescula. Evidencia Tipo III3 . Recomendacin grado C. 5. Se recomienda no utilizar la colangiografa intravenosa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, la colangiografa transparietoheptica, la resonancia nuclear magntica, en el estudio de la colelitiasis-colecistitis. 6. La TAC vesicular slo se usa para determinacin de la composicin qumica de los clculos. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C.

8. ENFOQUE TERAPEUTICO8.1. Pacientes asintomticosLos clculos asintomticos son reconocidos como una entidad de comportamiento benigno y silencioso; esto fue ampliamente demostrado por Gracie y Ransohoff en 1982, cuando en la Universidad de Michigan estudiaron 123 personas con clculos asintomticos. El paso de asintomticos a sintomticos se present en solo 10% de los enfermos en un perodo de cinco aos, 15% a los 10 aos y 18% a los 15 aos. Por lo anterior, es un punto controvertido y que merece anlisis especial en relacin con el manejo del enfermo asintomtico. Aproximadamente 40 a 60% de los pacientes con colelitiasis son asintomticos. Raramente, la primera manifestacin es una enfermedad complicada, como pancreatitis, ictericia, etc. Sin embargo, una vez sintomtica, el curso clnico siguiente es impredecible. Anlisis de costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningn beneficio entre los pacientes llevados a colecistectoma profilctica versus la observacin. Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los clculos asintomticos, la intervencin generalmente es llevada a cabo una vez de presente el primer sntoma. A los pacientes diabticos se les recomendaba la colecistectoma, debido al riesgo ms alto de complicaciones spticas perioperatorias. Estudios recientes (7) sugieren que slo alrededor del 15% de los pacientes diabticos asintomticos con colelitiasis documentada, desarrollarn sntomas en los prximos cinco aos. Debido a que el paciente diabtico tiene mayor tendencia a presentar colecistitis aguda complicada y gangrenosa, s se recomienda operarlos pronto, estn o no sintomticos. Hay otros grupos de pacientes en los cuales se ha recomendado la colecistectoma profilctica siendo asintomticos de su colelitiasis, y son aquellos inmunosuprimidos, pacientes en pretrasplante, y aquellos que van a estar aislados de atencin mdica por largo tiempo (4-5). El riesgo de cncer de la vescula biliar es pacientes con colelitiasis es de 1 por 1.000 por ao en los Estados Unidos, pero la posibilidad de que

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el cncer vesicular sea ocasionado por clculos, no est comprobada, a pesar de que en poblaciones como los indios Pima, Mjico, Bolivia y Chile, en donde es frecuente encontrar litiasis, la incidencia del tumor es elevada. Por lo anterior, es necesario hacer un cuidadoso seguimiento a los pacientes que presentan clculos asintomticos y en quienes se decide hacer manejo conservador, pero no es evidencia suficiente la hiptesis de riesgo existente como para operar a todos los asintomticos por el riesgo de neoplasia. Una situacin clara se presenta en los pacientes con vescula en porcelana (calcificada), en los cuales la colecistectoma es imperiosa, pues la asociacin con cncer es del 25% (19, 92), (Evidencia III3). Otro grupo de riesgo, aunque menos claro que el anterior, lo constituyen los pacientes con plipos vesiculares, principalmente si miden ms de 4 mm de dimetro, los que tienen uniones anmalas de los conductos paancreticobiliares y aquellos que tienen clculos de 3 cm de dimetro o ms (flujograma 1).

8.1.1. Recomendaciones1. Los pacientes mayores de 65 aos con colelitiasis asintomtica se deben manejar expectantemente, hasta la aparicin del primer episodio de sntomas. Evidencia tipo III y III3. Recomendacin grado B 2. Los pacientes diabticos con colelitiasis asintomtica no se deben operar, pero una vez se hagan sintomticos se deben intervenir lo ms pronto posible. Evidencia Tipo III1. Recomendacin grado D. 3. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y aquellos que van a estar aislados de atencin mdica por largo tiempo, y que tienen colelitiasis asintomtica, se deben llevar a colecistectoma profilctica. Evidencia Tipo III2 - III3. Recomendacin grado C. 4. A los pacientes jvenes asintomticos se les debe proponer la colecistectoma. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 5. Los pacientes con vescula calcificada (en porcelana) deben ser operados. Evidencia Tipo III2. Recomendacin grado C.

8.2. Pacientes sintomticosUna vez los sntomas de la colelitiasis aparecen, stos recurren en la mayora de los pacientes, los cuales estn ms propensos a presentar complicaciones (25% en 10 aos) que los pacientes asintomticos. Por lo anterior, estos pacientes deben ser tratados.

8.2.1. Alternativas de tratamientoVarios tipos de tratamiento estn disponibles. Las opciones teraputicas son : 1. Eliminar solamente los clculos. 2. Eliminar los clculos y la vescula biliar simultneamente.

8.2.1.1. Eliminacin de los clculos- Terapia con cidos biliares - Litotripsia extracorprea con ondas de choque. - Terapia de contacto: disolucin con solventes (metil-tert-butil-eter). - Disrupcin mecnica y extraccin.

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COLELITIASISSOSPECHA(Paraclnicos y Eco)Diabtico EPOC Otras enfermedades Sintomtico Asintomtico

Sospecha de disquinesia

+COLELITIASIS Asintomtica Colecistectoma Sintomtica Edad avanzada Colecistectoma Disolucin

+

Colecistografa oral Gamagrafa (para ver funcin)

Joven

Colecistectoma

Edad avanzada Manejo expectante

Joven

Litotripsia Colecistectoma

Evaluar otras patologas

Colecistectoma

Flujograma 1.

8.2.1.2. Eliminacin de la vescula y clculos- Colecistectoma abierta: Incisin convencional. - Minilaparotoma. - Colecistectoma laparoscpica. En los ltimos 20 aos se ha desarrollado una variedad de tratamientos no quirrgicos para la colelitiasis, como se menciona en la lista anterior, bsicamente buscando alternativas para los pacientes de muy alto riesgo quirrgico. Estas terapias deben ser evaluadas en su efectividad clnica, costo y aceptacin de los pacientes. Aunque existen reportes aislados dentro de la literatura en cuanto a su efectividad parcial para el manejo de algunos casos de litiasis,, no constituyen recomendacin de esta gua y se nombran simplemente para conocimiento general. Es de anotar que su uso lleva a riesgos grandes y que, al menos en nuestro pas, no han sido consideradas ampliamente.

8.3. Colecistectoma abiertaEn 1882, Langenbuch realiz la primera colecistectoma exitosa, y por ms de 100 aos de ha mantenido como el estndar de oro para el manejo de los pacientes con colelitiasis. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes programados electivamente pueden ser ingresados el da de la ciruga y dados de alta a las 48 a 72 horas postoperatorias. Un estudio poblacional de ms de 42.000 pacientes (12), (EvidenciaIII1), llevados a colecistectoma en 1989, report una mortalidad global de 0,17%, de 0.03% en pacientes menores de 65 aos de edad, y de 0,5% en mayores de 65 aos. Las complicaciones mayores incluyen lesin del conducto biliar comn, coleccin biliar, sangrado e infecciones. La

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colecistectoma abierta es el estndar con el cual se deben comparar todas las otras modalidades de tratamiento de la colelitiasis, y contina siendo una alternativa quirrgica segura. Obviamente, la recurrencia luego de este procedimiento es de cero por ciento (76). Se pueden presentar algunas secuelas post-colecistectoma, como reduccin del pool de sales biliares, prdida de la funcin de reservorio de bilis, reflujo duodenogstrico con su consecuente gastritis y posible reflujo gastroesofgico y diarrea post-colecistectoma; pero en muchos de estos casos los sntomas que se pueden presentar son debidos a otras enfermedades, como enfermedad inflamatoria intestinal, lcera pptica, hernia hiatal y otras.

8.4. Colecistectoma por minilaparotomaEs una alternativa, poco recomendada para grupos que no tengan experiencia en el manejo de enfermos de la va biliar. No es una recomendacin de esta gua y es solo una variedad tcnica.

8.5. ColecistostomaEl drenaje de la via biliar, combinado con remocin de los clculos, puede ser realizada en forma percutnea u operatoriamente bajo anestesia local. Las indicaciones estn limitadas a pacientes con riesgo alto, o debilitados con una vescula obstruida, en quienes la operacin o un

Figura 8.

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procedimiento laparoscpico son considerados de riesgo alto. La mortalidad del 10 al 12% est primariamente relacionada con los estados mrbidos concomitantes (figura 8).

8.6. Colecistectoma laparoscpicaNo obstante haberse introducido slo en 1987, se ha constituido en el procedimiento preferido para el tratamiento de la colelitiasis. Se estima que cerca del 80% de las colecistectomas se hacen por laparoscopia en la actualidad. Las ventajas de este abordaje son la reduccin del dolor posoperatorio y otras mejor y ms rpida recuperacin, ms rpido retorno a la productividad, mejor resultado cosmtico, hospitalizacin ms corta y menor costo. La indicacin ms frecuente es el clico biliar recurrente. Las contraindicaciones absolutas son las mismas de la colecistectoma abierta, que son la falta de tolerancia a una anestesia general y una coagulopata incontrolable. Cuando se inici con este procedimiento se tena una serie de contraindicaciones relativas, que a medida que el cirujano gana experiencia han ido disminuyendo; de todos modos, el cirujano que est comenzando a practicar la colecistectoma laparoscpica debe ser muy cuidadoso para disminuir la posibilidad de lesiones. El excesivo tiempo quirrgico y la posibilidad de conversin no deben significar un fracaso; al contrario una variacin de tcnica es ndice del racional y juiciosos criterio del cirujano, que toma esta decisin y lo hace a tiempo, para beneficio del paciente (77). Una de las cosas que hacen grande al hombre es conocer sus limitaciones, y el cirujano debe saberlo y aplicarlos sin dudarlo. Las contraindicaciones relativas incluyen colecistitis aguda, ciruga abdominal previa, embarazo, vescula sin luz a la ecografa, vescula escleroatrfica, vescula en porcelana, coledocolitiasis no resuelta, obesidad, sospecha de cncer. Se ha ganado considerable experiencia con este procedimiento, y es claro que se puede realizar la colecistectoma laparoscpica en forma segura con mnima morbilidad y mortalidad. Las complicaciones mayores que se pueden presentar con esta tcnica incluyen sangrado, pancreatitis, filtracin del mun del cstico y lesin de la va biliar comn. Este ltimo problema ha recibido la mayor atencin. El promedio de estancia hospitalaria es de 1,6 das versus 4,3 das para la colecistectoma abierta; incluso, se han presentado reportes de grupos importantes de pacientes tratados ambulatoriamente (17), (Evidencia III3) . El promedio de tiempo para retornar al trabajo es de 15 das versus 31 das en la colecistectoma abierta. La medida bioqumica de parmetros de estas muestra niveles ms bajos de epinefrina, norepinefrina, interleukina 1-B e interleukina-6 en los pacientes operados por laparoscopia que en los de ciruga abierta. El mercadeo obliga a la corta o nula hospitalizacin y por tanto el pblico inclusive demanda la colecistectoma laparoscpica sobre la colecistectoma abierta. Esto ha impedido la realizacin de estudios prospectivos al azar entre los dos mtodos, pero no la realizacin de estudios retrospectivos (18), (Evidencia Tipo IV).

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La incidencia de lesiones de la via biliar comn luego de colecistectoma abierta es reportada como de 0,7% en forma global, incluyendo 0,32% para lesin mayor y 0,41% para lesin menor (filtraciones). La incidencia de lesin de va biliar comn en colecistectoma laparoscpica obtenida de un estudio que incluy 124.443 pacientes fue de 0,85% en forma global, incluyendo 0,52% para lesin mayor y 0,33% para lesin menor (19,20), (Evidencia III3) Otro estudio an ms reciente, muestra una incidencia de lesin en colecistectoma laparoscpica de 0,72% global, con 0,27% de lesin mayor y con 0,45% de lesin menor (21). La mayora de las lesiones de va biliar ocurren durante la etapa de aprendizaje, que se cree, tiene lugar durante las primeras 13 colecistectomas larparoscpicas realizadas. Se dice que la mayora de las lesiones son debidas a anomalas anatmicas de los conductos, indicando que con el uso de la colangiografa rutinaria se evitaran, lo cual no ha sido posible concluirlo, pues los grupos que realizan la colangiografa intraoperatoria rutinaria reportan cifras similares de lesin de va biliar. En otor estudio reciente retrospectivo se muestra cmo la incidencia de lesin de va biliar comn fue mayor (10%) en el grupo de pacientes en quienes se realiz colangiografa intraoperatoria rutinaria, comparada con un 4% en los que no se hizo. En cuanto al uso de lser se encontr una mayor incidencia de lesin, una mayor duracin de la ciruga y mayor mortalidad (22), (Evidencia III3) .

8.7. Recomendaciones1. Con todo lo analizado anteriormente se concluye y se recomienda que la mejor opcin teraputica para los pacientes con colelitiasis sintomtica sin complicaciones ( con pruebas de funcin heptica normales: transaminasa glutmico pirvica, transaminasa glutmico oxalactica, fosfatasa alcalina; sin antecedente de ictericia, ni de pancreatitis), con diagnstico confirmado imagenolgicamente, es la colecistectoma laparoscpica, realizada por cirujanos debidamente entrenados, con experiencia previa de ciruga biliar abierta, en una institucin al menos de segundo nivel de atencin, y con el equipo adecuado en ptimas condiciones de funcionamiento. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnolgicos y humanos adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectoma abierta. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 3. En pacientes de muy alto riesgo quirrgico, se puede analizar y escoger la mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales entre litotripsia extracorprea, terapia con cidos biliares, terapia de disolucin por contacto y colecistectoma. Evidencia Tipo II. Grado B. 4. La colecistectoma laparoscpica demuestra costos globales ms bajos que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C.

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9. COLELITIASIS CON COMPLICACIONES9. 1. Colecistitis agudaEs la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, y su tratamiento se realiza bsicamente con la colecistectoma, a menos que el paciente tenga una patologa concomitante que lo convierta en un paciente de muy alto riesgo quirrgico, y se beneficie entonces de una colecistectoma abierta o percutnea, con anestesia local o local asistida. El punto principal de controversia ha sido el cundo operar? Durante muchos aos se us la conducta de hospitalizar el paciente, manejarlo mdicamente, enfriar el proceso y darle de alta, para retornar unas seis a diez semanas despus para ciruga electiva. Al final de los 70s, algunos estudios prospectivos al azar confirmaron que la morbilidad y mortalidad para los pacientes operados dentro de los cuatro das siguientes al inicio del cuadro agudo, no fue diferente de los pacientes con ciruga tarda (93,94). Estos estudios indicaron adems que el 24% de los pacientes tuvieron sntomas recurrentes durante las seis semanas de observacin. Estos principios se aplican actualmente, bien sea que la colecistectoma se vaya a realizar abierta o laparoscpica, teniendo en cuenta obviamente la experiencia del grupo quirrgico y el buen criterio para realizar la conversin de unan tcnica laparoscpica abierta, ya que los primero disminuye el chance de conversin, y lo segundo disminuye la posibilidad de lesiones.

9.2. ColedocolitiasisLa coledocolitiasis se puede encontrar en tres grandes grupos que son: el pre, el trans y el post operatorio de una colecistectoma. En el pasado reciente se reportaba incidencia de 12 al 16% de coledocolitiasis en pacientes que eran llevados a colecistectoma; ahora, en la era de la colecistectoma laparoscpica, esta incidencia se ha bajado a 3-5%, debido probablemente a una mejor seleccin y estudio preoperatorio de los pacientes. Hay un grupo importante de pacientes que son los mencionados en el captulo de los sintomticos sin complicaciones, que son los que tienen sntomas de clicos biliares con ecografa que diagnostica colelitiasis con via biliar normal, sin antecedentes de ictericia o de pancreatitis, y con un perfil de pruebas de funcin hepticas normales, los cuales pueden tener coledocolitiasis en u 1 al 4%, que generalmente se detecta en el postoperatorio temprano o tardo. Su mejor manejo se hace con colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con esfinterotoma, con xito en un 95% de los pacientes; algunos incluso pasan espontneamente y sin dolor. Otro grupo importante, el de mayor controversia en su manejo, corresponde a los pacientes con coledocolitiasis o sospecha de la misma, en el perodo previo a la colecistectoma laparoscpica o durante ella. Este

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grupo denominado de riesgo moderado por tener coledocolitiasis, comprende los pacientes con historia de ictericia, historia de pancreatitis aguda, ecografa que reporta dilatacin del conducto biliar comn (mas de 8 mm) o sospecha de clculos en el mismo conducto, y pruebas de funcin heptica alteradas, como elevacin de las bilirrubinas y elevacin de la fosfatasa alcalina (79,80,81,82). Existe otro grupo de alto riesgo de coledocolitiasis constituido por los pacientes con pancreatitis aguda biliar, ictericia obstructiva y colangitis en el momento de la consulta, o visualizacin ecogrfica de coledocolitiasis.

9.2.1. Tratamiento de la coledocolitiasisDependiendo de circunstancias especficas, la coledocolitiasis puede ser manejada de diferentes maneras, e influye en forma importante el momento del diagnstico, es decir, si se hace previo a la colecistectoma, durante la colecistectoma o post- colecistectoma.

9.2.1.1. Diagnstico previo a colecistectomaBsicamente hay tres formas de hacerlo que son : la exploracin de vas biliares en forma abierta, la CPRE con esfinterotoma endoscpica y la exploracin laparoscpica transcstica o por coledocotoma. La exploracin abierta de vas biliares se ha utilizado por muchos aos y ha disminuido su uso por el advenimiento de nueva tecnologa endoscpica y laparoscpica; sin embargo, en los sitios en donde no existe el recurso tecnolgico y humanos para realizar otro procedimiento, ste es el indicado; adems que es el preciso para realizar, cuando la extraccin de clculos por CPRE y/o por va laparoscpica es fallida y se tiene que convertir el procedimiento en abierto. La CPRE con esfinterotoma endoscpica es un procedimiento con excelentes resultados, hasta de un 95% de incidencia de aclaramiento de los clculos del coldoco en manos expertas, y se ha utilizado como el mtodo a realizar en pacientes con sospecha de coledocolitiasis en el preoperatorio de colecistectoma laparoscpica, cuando se encuentran criterios que hacen al paciente de riesgo moderado y alto de tener coledocolitiasis. Cuando estos criterios se usan muy liberalmente, da una incidencia de exmenes negativos (innecesarios) muy alta (40a 90%), pero aplicndolos en forma ms estricta se llega a cifras ms bajas (40%), y si se combina antes con otros estudios diagnsticos (colangiografa intravenosa por infusin, colangiografa por resonancia magntica, ultrasonografa endoscpica), que den una mayor sensibilidad para diagnosticar la coledocolitiasis, se llega a cifras an mejores (20% de CPRE innecesarios o menos). Lo anterior es importante, puesto que es un procedimiento que tiene una morbilidad de 5 a 10% y una mortalidad de 0,1 a 3,1% cuando se hace la esfinterotoma endoscpica; por lo tanto, es importante justificar al mximo la necesidad de realizarlo. Luego de tener el paciente la via biliar limpia, se lleva a colecistectoma. El abordaje anterior es el que ms se ha estado usando en nuestro medio, y, por sto se debe aplicar en la mejor forma posible.

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En una serie de 220 casos de exploracin abierta del conducto biliar comn por coledocolitiasis, justo antes de la era laparoscpica, no hubo mortalidad en pacientes menores de 60 aos, mientras que la mortalidad para los pacientes mayores de 60 aos fue de 4,3%. Esto sugiere que la esfinterotoma endoscpica preoperatoria, con una mortalidad de 0,1%, 3% est ms fundamentad y es ms segura en los pacientes mayores de 60 aos de edad.

9.2.1.2. Diagnstico durante la colecistectomaEn la actualidad, los grupos quirrgicos de avanzada de los pases ms desarrollados,, se encuentran trabajando, probando, perfeccionando y evaluando las tcnicas de exploracin laparoscpica del conducto biliar comn con extraccin de clculos, por va transcstica y transcoledociana, para utilizarlas combinadas con el uso de la colangiografa intraoperatoria, para hacer el diagnstico de clculos en el conducto biliar comn, todo a la vez en el mismo acto operatorio de la colecistectoma laparoscpica. Clculos pequeos entre 6 y 8 mm por abordaje transcstico, lo cual es aplicable al 80-90% de los pacientes con coledocolitiasis. Si el conducto biliar comn es de dimetro mayor a 10 mm y los clculos mayores a8 mm, se prefiere la coledocotoma laparoscpica (52), (EvidenciaIII2). El equipo necesario para la exploracin laparoscpica del conducto biliar comn es costoso, y muchos hospitales no estn en condiciones de tenerlo. Sin embargo, se est analizando ltimamente el costo-beneficio de realizar la colecistectoma laparoscpica, colangiografa intraoperatoria y exploracin laparoscpica de la va biliar comn si es necesario, todo en un solo tiempo quirrgico, obteniendo menor estancia hospitalaria y menor costo global, que haciendo el manejo en dos tiempos (62). Este es el horizonte hacia donde debemos mirar en el futuro en nuestro pas, procurando conseguir los elementos necesarios para poder implementar estas tcnicas en nuestro medio.

9.2.1.3. Diagnstico posoperatorio CON SONDA EN T SIN SONDA EN T Se hace un abordaje principalmente con CPRE con esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos, lo cual es exitoso en el 90% de los pacientes. Para clculos muy grandes se puede complementar con litotripsia extracorprea, o fragmentacin con lser transendoscpicamente y extraccin de los fragmentos, o el uso de solventes. En algunos casos en que no se puede realizar por va endoscpica por defecto anatmico (Billroth II, etc. ) o inexperiencia y falla del procedimiento, se pueden usar tcnicas de radiologa intervencionista en forma percutnea. Cuando se ha explorado la va biliar, y el paciente presenta tubo en T in situ, se debe manipular inicialmente por este trayecto; si fracasa, realizar CPRE (97). Si esos mtodos no son aplicables o fallan, se hace la exploracin abierta de la via biliar ( en otras complicaciones como leo biliar, fstula bilio-entrica y cncer de vescula biliar, se debe realizar ciruga abierta) (flujograma 2).

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COLEDOCOLITIASISVa biliar Eco > 8 mm Fosfatasa alcalina elevada Ictericia

C.P.R.ESali el clculo Sali el clculo Queda la vescula No sali el clculo o salieron unos y se quedaron otros

ALTA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

PROTESIS

C.P.R.E.Flujograma 2.

9.3 Recomendaciones1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecogrficamente), deben ser sometidos a CPRE preoperatoria o colecistectoma ms colangiografa intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 2. Los pacientes que renan una ecografa sospechosa de coledocolitiasis, con fosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de presentar coledocolitiasis. Evidencia Tipo II. Recomendacin grado B. 3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a colecistectoma simple. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 4. Pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis, deben ser sometidos a CPRE preoperatoria, o a colangiografa intraoperatoria. Evidencia Tipo III2. Recomendacin grado B. 5. A los pacientes que se les detecte coledocolitiasis en el intraoperatorio, se les debe realizar la extraccin de clculos en el mismo acto quirrgico,

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dependiendo de la instrumentacin disponible y la experiencia del equipo quirrgico. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 6. El manejo de la coledocolitiasis residual (sin sonda en T) debe ser abordado con CPRE, en donde se disponga del mtodo, o con EVB abierta en el caso contrario. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C. 7. El manejo de la coledocolitiasis residual con tubo en T in situ, debe hacerse inicialmente por manipulacin por el trayecto maduro; si sta fracasa, se debe realizar CPRE o nueva exploracin abierta posteriormente. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C.

10. COLELITIASIS Y EMBARAZOHay un clara relacin entre el embarazo y la formacin de clculos biliares (96, 98). Los cambios que ocurren normalmente en la vescula y en la via biliar durante el embarazo estn asociados a estasis de bilis, lo cual puede predisponer a la precipitacin y formacin de clculos, como tambin disminuir la contraccin de la vescula biliar, lo cual se piensa que es un efecto hormonal de la progesterona. La patologa biliar es la segunda condicin inflamatoria intraabdominal ms frecuente despus de la apendicitis (99).

10.1. SntomasLos sntomas de la colelitiasis en el embarazo son similares a aquellos vistos en la mujer no embarazada. Las pacientes con colecistitis aguda pueden tener una historia de sntomas sugestivos de clico biliar, pero con un patrn diferente al examen fsico. de esta manera el dolor en el cuadrante superior del abdomen es ms constante, exacerbado por el examen y la inspiracin profunda. Estos hallazgos cuando ocurren en la fase tarda del embarazo, pueden tambin ser vistos en la apendicitis aguda, por elevacin del ciego hacia el hipocondrio derecho. El embarazo puede causar elevacin moderada de los leucocitos y de los niveles de fosfatasa alcalina. Las pacientes con colecistitis muestran una leucocitosis significativa. El diagnstico de colecistitis en el embarazo ha sido simplificado por el uso de la ultrasonografa del cuadrante superior derecho del abdomen.

10.2. ManejoEl tratamiento inicial de la colelitiasis en la paciente embarazada es no operatorio. Mantener en reposo el tracto gastrointestinal mediante una sonda nasogstrica, con lquidos intravenosos y monitoreo fetal, generalmente resuelve los sntomas en la mayora de los pacientes. Si hay sospecha de colecistitis aguda, el tratamiento antibitico puede requerirse si no ha disminuido la fiebre o la leucocitosis despus de un perodo de manejo conservador. Las pacientes manejadas con tratamiento conservador son vigiladas muy estrictamente a travs de todo el embarazo, y son programadas para colecistectoma en el postparto inmediato.

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La falla en el tratamiento conservador puede ocurrir de dos maneras : 1. La paciente que no respondi al tratamiento conservador durante la admisin inicial o en las cuales los sntomas recurren despus del reinicio de la ingesta oral durante la misma hospitalizacin. 2. Las que requieren reingreso, que son candidatas al tratamiento quirrgico. En general, la ciruga est indicada en el embarazo y es mejor realizarla durante el segundo trimestre. Para aquellas con ataque recurrente durante el primer trimestre, se considera que se les debe hacer un manejo conservador hasta el segundo trimestre y luego operar. Para las pacientes del segundo trimestre, en las cuales se hizo el diagnstico y fall el manejo conservador, la ciruga se debe realiar durante esta admisin. Las pacientes en el tercer trimestre, que sufren un clico biliar como consecuencia de su colelitiasis, se les realizar manejo conservador y se programar la ciruga para el perodo postparto.

10.3 Tratamiento quirrgicoMltiples opciones son disponibles para que el cirujano trate una colelitiasis durante el embarazo. La colecistectoma abierta durante el embarazo ha sido la tcnica ms frecuentemente utilizada y bien tolerada por la madre y el feto; esto es particularmente cierto cundo la ciruga se realiza durante el tercer trimestre, la posibilidad de un parto prematuro es posible, aunque esta situacin puede ser fcilmente controlada mediante la utilizacin de agentes tero-inhibidores (99,101). Recientemente, hay varios reportes del uso de la colecistectoma por videolaparoscopia, en mujeres embarazadas con indicaciones para ciruga (102-105). La ciruga laparoscpica no se recomienda durante el tercer trimestre por el tamao del tero, y porque el efecto del neumoperitoneo con CO2 sobre el flujo uterino sanguneo es desconocido. Cuando se usa durante el segundo trimestre del embarazo, la tcnica abierta de insercin del trocar umbilical y la modificacin en la insercin de los otros trcares para diseccin, son recomendados. Aunque los reportes preliminares son pocos, parece mejor tolerada que la colecistectoma abierta. Existe desacuerdo acerca del uso de la colangiografa operatoria en pacientes embarazadas. Est indicada en aquellas pacientes que se les sospecha clculos en la via biliar comn. Es responsabilidad del cirujano evaluar el riesgo-beneficio. Si se va a realizar una colangiografa, el campo fetal debe ser protegido. En general la colangiografa debe ser realizada cuando hay sospecha o riesgo de clculos en la via biliar comn o en aquellas pacientes con pancreatitis biliar y no debe ser utilizada de rutina cuando la colecistectoma es realizada por colecistitis aguda.

10.4. Recomendaciones1. Las pacientes embarazadas con colelitiasis sintomtica, deben ser manejadas conservadoramente hasta finalizar el embarazo. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C.

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2. Cuando se requiere la ciruga, es preferible hacerla en el segundo trimestre. Evidencia Tipo III3. Recomendacin grado C.

11. RESUMENLa colelitiasis es una enfermedad frecuente en nuestro medio, realizndose ms o menos 40.000 colecistectomas por aos. Existen mltiples formas para realizar el diagnstico y as mismo se puede contar con muchas posibilidades teraputicas. Clnicamente es fcil sospechar la enfermedad y el cuadro clnico. Por lo general es clsico, basado en dolor clico abdominal en hipocondrio derecho, irradiado al dorso y a veces al hombro ipsilateral, relacionado con la ingesta de grasa. Pero as mismo, aparecen los cuadros no clsicos que se manifiestan por eructos, distensin abdominal e intolerancia a algunos alimentos o bebidas. La mejor forma de hacer el diagnstico es por medio de una ecografa abdominal, es la cual pueden observarse los clculos en el interior de la vescula con imgenes hipoecicas como parte del reflejo ecogrfico que dan. De la misma forma, se puede medir el dimetro de la va biliar, que es mayor de 8 mm. As mismo, se puede ver la parte proximal del coldoco, evaluar patologas a este nivel y medir el grosor de la pared vesicular, el cual puede estar aumentando como signo indirecto de colecistitis, o pueden existir halos perivesiculares de lquido o aire que pueden a su vez indicar la presencia de un proceso inflamatorio ms marcado, incluyendo la gangrena vesicular y la colecistitis enfisematosa. Cuando no contamos con la ecografa, podemos utilizar la colecistografa oral, examen que se utilizaba antes y que da una buena resolucin con grados de sensibilidad altos, pero con los inconvenientes de usar un medio iodado y poder originar alergias y diarrea. La radiografa simple de abdomen, tambin es una herramienta diagnstica, pero tiene una muy baja sensibilidad y slo detecta clculos con matriz de calcio. Otros mtodos con la colangiografa IV, la TAC, la resonancia magntica, etc.. los cuales mencionamos a ttulo informativo, ya que no hacen parte de los recursos que rutinariamente utiliza el mdico. A nivel del laboratorio los hallazgos son inespecficos, y solamente ayudan a evaluar las condiciones del paciente y la presencia de otras enfermedades. Es de aclarar que hay medidas internacionalmente aceptadas para detectar la presencia de coledocolitiasis, como son una va biliar de ms de 8 mm, una fosfatasa alcalina elevada y la presencia de aumento de la bilirrubina directa en sangre. Estos hallazgos hacen pensar en esta entidad, pero trabajos realizados en los ltimos aos y recientemente publicados, hablan de pacientes con exmenes paraclnicos normales que tienen clculos en el coldoco, aunque en muy bajo porcentaje. Otro punto importante del laboratorio es la ayuda que brinda para detectar complicaciones sistmicas derivadas del proceso y preparar al paciente para una ciruga. Los pacientes con colelitiasis se dividen en sintomticos y asintomticos. Esta divisin nace debido a que muchos pacientes asintomticos nunca

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desarrollarn enfermedad, y, por lo tanto, el manejo de ellos podra ser conservador. No puede de todas formas olvidarse, vistos los estudios publicados en pases con alta incidencia de la enfermedad, como Chile, que el riesgo de cncer de la vescula es mucho ms elevado en los enfermos que padecen la enfermedad aunque este hecho, tomado en forma global, no es estadsticamente significativo como para que influya en la toma de una decisin o conducta teraputica. Mucho ms compleja es la decisin en un paciente de edad avanzada y que presenta clculos asintomticos, pues debemos tener en cuenta que en ellos el riesgo de complicaciones derivadas de la ciruga es elevado y, as mismo, la posibilidad de que se hagan sintomticos o presenten complicaciones por la enfermedad es baja. La recomendacin, en general, es que el paciente joven asintomtico sea sometido a colecistectoma, ya que siendo la expectativa de vida mayor, la probabilidad de que la enfermedad se haga sintomtica o se complique, es elevada. En los pacientes mayores de 70 aos, la conducta es expectante y, de volverse sintomticos, se har la colecistectoma o cualquiera de los otros procedimientos recomendados para el grupo de edad. Los pacientes sintomticos de cualquier edad deben ser tratados. El manejo en el paciente rotulado de bajo o mediano riesgo quirrgico, es la colecistectoma. Cuando el enfermo es de un ASA elevado, deber sopesarse el riesgo quirrgico, y si es alto, se intentar el manejo con las otras medidas, como son la disolucin mdica de clculos mediante sales biliares, tipo cido quenodeoxiclico o ursodesoxiclico, las cuales son de mediana utilidad y pueden llevar a complicaciones cardacas o metablicas importantes, logrando su efecto en el 20% de los enfermos, y con clculos slo de colesterol. Otras medidas alternas son la litotripsia extracorprea o terapia de contacto; en nuestro concepto, este tipo de terapias entre nosotros son de baja utilidad y de costos elevados, con unos resultados a corto y largo plazo no muy alentadores, lo que debe ser explicado al paciente y su familia. Los pacientes con complicaciones derivadas del proceso deben ser evaluados y clasificados segn la gravedad de ellas. Un paciente joven o de edad avanzada y de bajo riesgo quirrgico, con una colecistitis aguda en cualquiera de sus presentaciones -incluyendo el piocolecisto-, se debe intervenir realizndole una colecistectoma. Cuando el paciente tiene otra enfermedad o es de edad avanzada y de riesgo quirrgico alto, se deber intentar manejar el proceso conservadoramente, por medio de frmacos que disminuyan la inflamacin o traten el proceso infeccioso, si existe. Si luego de lo anterior el enfermo no mejora y la enfermedad presenta riesgos de complicacin, se debe evaluar la posibilidad de una colecistectoma, durante la cual se realizar la extraccin de los clculos, drenando por sonda el contenido hacia afuera. Con .lo anterior, se logra disminuir la infeccin y el proceso inflamatorio causado por los clculos. Esta medida puede ser definitiva en un paciente. que es de riesgo elevado. Un paciente que es asintomtico, pero tiene patologas alternas, como EPOC, diabetes u otras enfermedades que constituyen un riesgo metablico,

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debe ser sometido a colecistectoma mientras se encuentra clnicamente compensado, evitando de esta manera, que se haga sintomtico en un perodo en el que metablicamente se encuentre en malas condiciones. Hay un tipo de pacientes cuyos sntomas hacen pensar en una enfermedad de la vescula biliar, pero cuya ecografa es negativa. Si luego de descartar otras patologas la sospecha contina, se recomienda realizar un examen que evale la funcin. En nuestro medio se pueden usar la colecistografa oral con prueba de Boyden, que es de alta confiabilidad, y la gamagrafa, no disponible en todos los sitios, pero que tambin tiene alta sensibilidad. Es de aclarar que la ecografa es un examen que capta la morfologa, pero que no evala la fisiologa, y pueden existir alteraciones anatmicas, colesterolosis, plipos, o problemas disquinticos biliares, que requieren de un manejo igual al realizado con la colelitiasis.

11.1. Tipos de colecistectomasEl procedimiento tradicional es el abierto y puede ser realizado por cualquier cirujano entrenado. El ndice de complicaciones secundario a este tipo de ciruga es bajo. Se caracteriza por dolor post-operatorio moderado y una incapacidad que oscila entre 15 y 20 das. Uno de sus grandes inconvenientes es la herida quirrgica, cuyo tamao es proporcional al biotipo del paciente; por ejemplo, en los obesos es mucho mayor, y la misma herida resulta ms dolorosa e incapacitante. Han surgido varias alternativas para la realizacin de este tipo de procedimiento, como son la minilaparotoma por va mediana y la minilaparotoma por va subcostal. Ambas son slo variantes que persiguen minimizar la herida y sus problemas; sin embargo, las complicaciones se aumentan un poco, debido al campo ms reducido en la exposicin. La colecistectoma por va laparoscpica, es la nueva alternativa, que al evitar las grandes incisiones, se traduce en menos dolor post-quirrgico y una incapacidad muy reducida. Esta tcnica puede llevarse a cabo incluso de forma ambulatoria, lo que significa una reduccin en los costos. El ndice de complicaciones es muy similar l del procedimiento tradicional. Durante el embarazo la colelitiasis asintomtica se maneja en forma expectante, mientras que la sintomtica debe manejarse conservadoramente, evitando intervenir en el primero y ltimo trimestres; en el primero, por ser el perodo de formacin y en el ltimo por el riesgo de parto prematuro. Si se decide intervenir, preferiblemente debe ser en el segundo trimestre. La tcnica de eleccin en el primero y segundo trimestres es la laparoscpica. y en el ltimo trimestre es la abierta, debido al gran tamao uterino y a las dificultades tcnicas que esto representa. El manejo de coledocolitiasis se ha simplificado mucho en la actualidad con el uso del CPRE, la cual puede realizarse en cualquier momento, y puede repetirse cuantas veces sea necesario. As mismo, si no se pueden extraer todos los clculos, se puede dejar una prtesis en la va biliar para prevenir la aparicin de una colangitis, y luego se podr intervenir el paciente o intentar sacar los clculos nuevamente con CPRE.

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Agradecimientos:Los autores agradecemos la colaboracin de la doctora Claudia Pilar Botero M., Mdica y cirujana de la Universidad de Caldas, quien particip en la redaccin y estilo, as como en la presentacin escrita y proyectada de esta gua

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