Casos clnicos Clnicas quirrgicas

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Caso clnico 1Paciente FGG femenino de 26 aos, soltera, con escolaridad de licenciatura en turismo, desempleada, originaria y residente de Guadalajara, Jalisco, de religin catlica, acude a urgencias por presentar dolor abdominal, por interrogatorio directo manifiesta que inici hace dos aos con dolor en epigastrio de intensidad 4 en EVA, motivo por el cual acudi a consulta al IMSS donde le diagnosticaron gastritis y para lo cual le prescribieron omeprazol. Sin embargo, la paciente descontinu el tratamiento al no obtener resultados favorables y se auto medic con buscapina intramuscular refiriendo alivio de los sntomas con su aplicacin. Refiere que el dolor le aparece de manera recurrente aproximadamente cada 60 das, lo relaciona a la ingesta de grandes cantidades de comida de alto contenido graso, y que desaparece tras la aplicacin de buscapina intramuscular. 10 das previos a su ingreso presenta de nuevo el mismo dolor abdominal tipo clico 2 horas posteriores a haber comido un plato de menudo, pero esta vez el dolor fue de intensidad 6 en EVA, de presentacin constante, localizado en epigastrio. se inyect buscapina y tom omeprazol pero no obtuvo mejora significativa. Acudi a la cruz verde donde la canalizaron y le aplicaron medicamentos reducindose el dolor a 4 en EVA pero se mantuvo as por varios das sin desaparecer. 12 horas previas a su ingreso presenta un incremento del dolor a 8 en EVA irradiado a hipocondrio y flanco derechos acompaado de anorexia, nauseas y vmitos de contenido gastrobiliar; acudi nuevamente a la cruz verde donde le inyectaron buscapina sin mejorar la sintomatologa por lo que decide acudir a urgencias del Hospital Civil viejo donde ingresa a las 0:00 horas. En antecedentes heredo familiares manifiesta madre con hipertensin arterial sistmica, niega la existencia de diabetes, neoplasias y enfermedades infectocontagiosas en su familia. En antecedentes personales no patolgicos niega exposicin a biomasa, alimentacin mala en cantidad y calidad; come a intervalos irregulares -muchas veces solo desayuna un caf a las 8:00hrs y su prxima comida rica en grasas y carbohidratos es a las 15:00 o 16:00hrs y cena a las 22:00hrs pan dulce con leche, consume dos o tres bebidas azucaradas por da, frutas y verduras en poca cantidad-. Bao diario, lavado de dientes 3 veces al da, sedentaria, vivienda urbana con todos los servicios; Niega tatuajes y viajes recientes, zoonosis positiva a un ave de ornato (loro), combe negativo y esquema de vacunacin completo. En antecedentes gineco-obsttricos refiere menarca a los 13 aos con ciclos regulares de 28x3, inicio de vida sexual a los 18 aos, 2 parejas sexuales con proteccin, gestas 0; ltimo Papanicolaou hace 8 meses con resultado normal. En antecedentes personales patolgicos, niega transfusiones, cirugas y hospitalizaciones refiere gastritis desde hace 3 aos tratada con omeprazol; niega enfermedades infeccionas y parasitarias, asi como tabaquismo y toxicomanas, refiere alcoholismo social con 2 o 3 cervezas por semana en los fines de semana desde los 18 aos. En cuanto a tratamientos mdicos toma habitualmente omeprazol para control de la gastritis, y refiere que ha estado bajo tratamiento con anticonceptivos orales para evitar embarazos por periodos de tiempo no especificados.En el interrogatorio por aparatos y sistemas refiere en digestivo, pirosis y dolor recurrente en epigastrio desde hace dos aos adems de nauseas y vmito 12 horas previas a su ingreso, el resto de aparatos y sistemas preguntados y negados.A la exploracin fsica se encuentra a paciente de apariencia femenina, de 1.60mts, con un peso de 73kgr correspondiendo a un IMC de 28.51 sus signos vitales al ingreso TA 110/70 FC 85ltp, FR 22rpm, temperatura 37.6C paciente consciente, orientada en tiempo lugar y persona, cooperadora, bien hidratada, anictrica, ligeramente inclinada a la derecha y con fascies de dolor. Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis, ojos simtricos con pupilas isocricas normoreflecticas, pupilas normoreactivas, adecuada hidratacin mucotegumentaria. Cuello cilndrico sin ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular y sin adenomegalias palpables. En trax se aprecia respiracin torcica superficial sin datos de dificultad respiratoria ni movimientos anormales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin datos de consolidacin o broncoespasmo, ruidos cardiacos presentes de adecuada intensidad y frecuencia elevada a razn de 85lpm, no se escuchan soplos ni ruidos agregados. Abdomen simtrico, distendido, globoso a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos presentes, a la palpacin no hay hiperalgesia superficial pero si signo de defensa y dolor a la compresin media y profunda, muy exacerbado en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, obturador, psoas, talopercusin, Rovsing, Bloomberg, Dunphy y McBurney negativos, sin organomegalias ni masas palpables. A la percusin abdomen timpnico, se detecta matidez heptica un centmetro arriba del reborde costal. Tactos rectal y vaginal diferidos, por rechazo de la paciente al procedimiento.Impresin diagnstica Colecistitis litisica aguda Diferenciales por regin anatmica y caractersticas del dolor Clico biliar Colecistitis alitisica crnica agudizada Coledocolitiasis Colangitis Gastritis Infarto al miocardio Pericarditis aguda Neumona Derrame pleural basal lcera pptica Pancreatitis crnica Apendicitis Hepatitis Perihepatitis Pielonefritis Absceso heptico Obstruccin intestinal

ColecistitisConceptoLa colecistitis es la Inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C

Se considera crnica cuando el cuadro se vuelve a repetir de manera recurrente pero sin fiebre o ataque al estado general y el dolor generalmente cede con la ingesta de analgsicos o en forma espontnea.

LitisicaFisiopatologa En 90% al 95% de los casos la colecistitis aparece como complicacin de una colelitiasis, cada vez que una persona come, sobre todo grasa. la colecistokinina hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa; cuando se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un proceso de contraccin espasmdica: a esto se le llama clico biliar. la finalidad es expulsar el cuerpo extrao, esto ocurre como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada. la contraccin puede ser capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo para salir de la vescula, si no es tan pequeo y no puede pasar por el cstico, se impactar en la salida de la vescula la vescula (e intentar seguir sacndolo, mantenindolo en la salida de la misma formando un circulo vicioso), La mucosa alrededor del clculo se edematizara dificultando ms la salida y el clculo no se mover. cuando tenemos ste tipo de obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa. la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayndose. Cuando la vescula se hincha, los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y con ello se favorece la invasin bacteriana asi como la activacin de la fosfolipasa A2, esta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos, la lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin a la mucosa mientras que el cido araquidnico origina prostaglandinas, las cuales actan como pro inflamatorios, aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular. el lquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad cerrada, las estas empiezan a proliferar. Tenemos contraccin, obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es: una colecistitis aguda. si sigue durante mucho tiempo el aumento de presin dentro de la vescula, la contraccin y edema provocaran dificultad para el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provocara, isquemia y su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (en el 10% de los casos) de la vescula que demora unos 2-3 das. en ese tiempo la vescula sigue inflamada, por lo que habr una reaccin de quimiotaxis: todos los factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epipln mayor.

El 75% de las colelitiasis son debidas a clculos de colesterol, la formacin de estos depende de muchos factores, tanto internos (endgenos metabolismo) como externos (exgenos alimentacin). La condicin para que aparezcan estos clculos es la saturacin de la bilis por el colesterol. Normalmente, el colesterol no se disuelve, por lo que siempre tiene que estar rodeado de suficiente cido biliar. En general, en la bilis, la relacin de cido biliar y colesterol es de 20:1. Cuando esta proporcin se sita por debajo de 13:1, el colesterol ya no queda disuelto y se satura. Adicionalmente, la alta concentracin de flemas (mucinas), producidas en el conducto biliar, colabora a que el colesterol en la bilis se densifique. De este modo, se crean microcristales, los cuales con el tiempo pueden convertirse en clculos biliares. Los motivos que alteran la relacin entre cidos biliares y colesterol son numerosos. Dicha alteracin puede darse cuando los valores de colesterol son altos, cuando la concentracin del cido biliar es baja o cuando la motilidad de la vescula biliar est disminuida, ya sea por trastornos endcrinos, medicamentos o debido a largos periodos de ayuno. Por otro lado, los clculos pigmentarios tienen su origen en una sobrecarga de bilirrubina en el cuerpo, por ejemplo, en el caso de hemlisis crnica. En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos; en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. AlitisicaEn el 5% a 10% las colecistitis se producen en ausencia de clculos, lo que la denomina alitisica. esta forma se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o por mltiples transfusiones. En algunos casos, en especial diabticos, inmunocomprometidos o nios, se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi, se piensa que los grmenes llegan a la vescula por va linftica.La fisiopatologa de las colecistitis alitisicas es aun ms oscura, pero probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico.

Presentacin clnica La mayor parte de las colelitiasis son asintomticas, cuando hay sntomas el sntoma es el dolor en hipocondrio derecho, tpico dolor clico postprandial, siempre o casi siempre estimulado por la comida. Este dolor tipo clico aumenta y disminuye ya que es producido por una contraccin del msculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja puede no doler o doler menos. El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna manera; en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor, la persona tiene sudoracin fra, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre se puede descartar que no se trata de un clico, si hay infeccin se sugiere colecistitis aguda.

Factores de riesgo Existen varios factores que desempean un papel importante en la creacin de clculos biliares. Estos factores se describen en la llamada "regla de las 5F": 1. Female - Mujeres 2. Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos) 3. Fat Gordita 4. Forty Cuarentona 5. Fair Pelo claro tipo nrdicoOtros factores incluyen a los anticonceptivos orales, el reemplazo estrognico, enfermedad de Crohn y el tratamiento con Clorfibratos. Examen fsico El sigo de Murphy es patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y no cede cuando cede el dolor, es signo de infeccin. La vescula normalmente no es palpable, pero si est palpable, eso indica que est edematosa, la Ictericia puede ser por colecistitis aguda o Coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequea cuanta y momentnea. Si hay ictericia es porque est obstruido el coldoco, y por tanto es una Coledocolitiasis. ComplicacionesPeritonitis local o generalizada, absceso local, fstula colecistoentrica (0,1-0,2%), la infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabticos. Los microrganismos que ms comnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente tambin ancianos y diabticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). Colangitis, Sepsis (shock sptico), pancreatitis, ileo biliar se producen cuando se perfora la pared de la vescula y se establece una fistula con algn segmento del tubo digestivo (generalmente duodeno). el calculo sale al tubo digestivo pero si es de gran tamao puede impactarse en el ileo distal o vlvula ileocecal produciendo obstruccin intestinal, Coldoco litiasis (ictericia) por obstruccin del coldoco, cirrosis biliar secundaria, fstula bilio-digestiva normalmente a duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado y cncer de vescula biliar.Estudios de laboratorio y gabinete auxiliares para la confirmacin del diagnsticoLaboratorio Biometra hemtica: Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad por lo general se encuentran entre 12000 y 15000 por mm3 Prueba de funcin heptica: Niveles sricos de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad Amilasa: si est muy alta probablemente sea pancreatitis y no colecistitis Examen general de orina para apartarnos de Pielonefritis Electrolitos sricos Prueba de embarazo si es mujer en edad frtil Imgenes Radiografa simple de abdomen (en el 30% de los casos son visibles los clculos calcificados o mixtos), puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vas biliares), puede mostrar la sombra de una vescula agrandada que desplaza hacia abajo la imagen del colon derecho. Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta exploracin es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: 1. Clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). 2. Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecognica. Es ms especfico si aparece en la cara anterior. 3. Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.4. Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy ecogrfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: Presencia de clculos en la vescula Engrosamiento de la pared vesicular (>4mm) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida Dilatacin vesicular (eje longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con dimetro mayor de 4 cm) Vescula de forma esfrica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognica en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnstico de colecistitis enfisematosa. Tomografa axial computada. Pared vesicular engrosada Coleccin de lquido pericolecstico Vescula biliar aumentada de tamao reas lineales de alta densidad en el tejido adiposo pericolecstico. Resonancia magntica Seal alta pericolecstica Vescula biliar aumentada de tamao Pared vesicular engrosadaCorrelacin clnica con la pacienteLa paciente tiene varios factores que la predisponen a formar clculos de colesterol; es mujer, obesa, mayor de 20 aos, frtil, ha consumido anticonceptivos orales, cursa frecuentemente de periodos de ayuno, come frecuentemente en la calle, es sedentaria y su dieta es alta en grasas saturadas y azucares. Sus manifestaciones clnicas incluyen: fiebre, nauseas, vmitos, dolor tipo clico constante en el epigastrio e hipocondrio derechos referido al flanco derecho y espalda que no cede con antiespasmdicos y son concordantes con la clnica de la colecistitis aguda, sin embargo por el antecedente del dolor con dos aos de evolucin ligado a la ingesta de grasas, se sugiere que es un proceso crnico agudizado. Se realizaron estudios de laboratorio y de gabinete confirmatorios encontrndose los siguientes resultados: La paciente no es anmica y no hay datos en la biometra hemtica que apunten a hemlisis o hemorragias internas. Leucocitos 16700 (1140 linfocitos, 570 monocitos, 30 basfilos, 15000 neutrfilos) existe una gran leucocitosis con neutrofilia lo que sugiere un proceso inflamatorio agudo y por la fiebre probablemente infeccioso. Plaquetas normales Pruebas de coagulacin normales Fibringeno de 508.329, el fibringeno no est consumido por lo que se descarta coagulacin intravascular diseminada por coagulopata de consumo debida a sepsis, el valor elevado lo podemos considerar como un reactante de fase aguda por el proceso inflamatorio. Gama Glutamil Tranferasa de 246. la paciente refiere haber consumido 3 cervezas un da antes de su ingreso adems de encontrarse una F. Alcalina normal por lo que se duda de su relevancia clnica como indicador de colestasis. Bilirrubinas normales indicando que no hay alteracin en el transporte heptico de la bilis hacia el duodeno, combinado con la anictericia se presume que no hay obstruccin de las vas biliares. ALT de 80 y AST de 110 la deshidrogenasa lctica se encuentra en 262 dado que el cociente AST/ALT es menor a 2 dichos valores se relacionan ms a dao hepatocelular que ha ingesta de alcohol, presumiblemente secundario a la inflamacin de la vescula En la ecografa abdominal se encuentra vescula con paredes de 4.2mm con abundantes litos internos lo que confirma el diagnstico de colecistitis litisica aguda.

Se confirma colecistitis litisica aguda.Se descarta: Clico biliarAl existir fiebre se denota un proceso infeccioso adems el dolor no cede espontneamente ni con la aplicacin de antiespasmdicos lo que sugiere un proceso de obstruccin del cstico con proliferacin bacteriana e inflamacin. Colecistitis alitisica La paciente no ha sufrido politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o sepsis, no ha recibido nutricin parenteral, no a tenido respiracin asistida o recibido mltiples transfusiones por lo que nos apartamos del diagnstico.

ColedocolitiasisNo hay ictericia ni datos laboratoriales que sugieran una obstruccin del coldoco. ColangitisNo hay triada de Charcot dado que falta la ictericia y el ultrasonido no muestra dilatacin de las vas biliares o litos en los conductos. lcera duodenal penetrante en el pncreasEl dolor no fue de inicio sbito, no se exacerba con el consumo de irritantes y no cede con los inhibidores H2 ni de bomba de protones, la ecografa no muestra cambios en la anatoma de la regin y no se identifican alteraciones en el parnquima pancretico. Pancreatitis crnicaNo hay elevacin de la amilasa, no hay vmitos en proyectil, en la ecografa no se aprecian cambios en la glndula ni en las estructuras vecinas. ApendicitisEl dolor nunca migr a la fosa iliaca derecha y a la exploracin fsica no se demostr la existencia de ningn signo de irritacin peritoneal.

Hepatitis virales y alcohlicaNo hay fiebre, no hay ictericia, no hay prurito, no hay fatiga, los niveles de transaminasas no sobrepasan los 500 UI/L la concentracin de ALT es menor que la AST, las protenas plasmticas y las pruebas de coagulacin son normales. En la ecografa no se muestran focos necrticos subcapsulares, las enzimas hepticas no demuestran elevaciones que apunten hacia hepatitis viral, la hepatitis alcohlica se descarta por el bajo consumo del alcohol de la paciente, ante la duda una biopsia percutnea que niegue la existencia de cuerpos de Mallory descartara el diagnstico por completo. PerihepatitisLa paciente no refiere flujo vaginal de etiologa gonococcica PielonefritisEl examen general de orina no muestra cambios anormales en el sedimento y el ecosonograma no mostr alteraciones en el parnquima renal y vas urinarias altas. Absceso heptico No corresponde al grupo etario de la paciente, no hay fiebre franca, no hay eosinofilia, no hay hepatomegalia, no hay ictericia, no hay prurito y la ecografa no muestra cambios en el parnquima heptico que sugieran la existencia de quistes o masas. Obstruccin intestinalEl dolor no disminuye tras los vmitos Infarto al miocardioLa paciente tiene 26 aos, no hay dolor retro esternal, no hay disnea, no hay sensacin de muerte inminente, no hay irradiacin del dolor a cuello, mandbula ni brazo izquierdo, no se realiz triage cardiaco por carecer de factores de riesgo. Pericarditis agudaUna radiografa de trax permitira identificar un derrame en el pericardio, sin embargo en la exploracin fsica no se auscultaron cambios en la transmisin de los ruidos cardiacos. Neumona Una radiografa de trax permitira identificar neumopatas parenquimatosas sin embargo a la exploracin fsica no se encontraron sitios francos de consolidacin que delataron focos neumnicos. Derrame pleural basalUna radiografa de trax permitira identificar un derrame pleural, sin embargo a la auscultacin y percusin de trax no se encontraron elementos que delataran lquido en la pleura.

Tratamiento:Ingresar al paciente, indicar dieta absoluta colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo de la contraccin vesicular, el leo paraltico y la dilatacin gstrica. Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas, administrar soluciones cristaloides guiados por el grado de deshidratacin y los niveles de electrolitos sricos. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinmica. Aunque la infeccin bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de antibiticos desde el primer momento, antes de la confirmacin del diagnostico, ya que est demostrado que disminuye las complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas posquirrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vas biliares, existen pocos estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibiticos. La eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de los pacientes y la flora bacteriana que ms comnmente se halla en cada situacin.Tratamiento quirrgico Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectoma, se puede programar de forma electiva si no se trata de una colecistitis complicada.Colecistectoma de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situacin hemodinmica del paciente. Los criterios que indican esta actitud son: Clnicos y analticos: Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema; Estado txico; Aumento del dolor; Fiebre superior a 39C; Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; Aparicin de una masa abdominal; Tensin sistlica menor de 90 mm Hg; Obstruccin intestinal; Ictericia. Ultrasonogrficos: Lquido perivesicular; Gas en pared o luz vesicular; Edema de pared vesicular; Lquido libre abdominal. Cuando el tratamiento de urgencia est indicado, pero se considera que el riesgo quirrgico de la colecistectoma es muy elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una colecistostoma percutnea

Caso clnico 2Paciente JPM masculino de 39 aos, casado, con escolaridad de preparatoria tcnica, trabaja de afanador en un hospital, originario de Tepic Nayarit y residente de Tonal, Jalisco, de religin catlica, acude a urgencias por presentar dolor abdominal y retroesternal, nauseas y vmito, por interrogatorio directo manifiesta que inici hace tres das con dolor de tipo ardoroso retroesternal y en epigastrio con irradiacin a ambos hipocondrios de intensidad 8 en EVA acompaado de nauseas y vmitos en proyectil, cuadro posterior a una comida copiosa a base de carnitas fritas de cerdo y a la ingesta de una gran cantidad de bebidas alcohlicas, se fue a dormir para calmar sus sntomas y continuo tomando bebidas embriagantes durante dos das ms en completo estado de ebriedad por lo que no recuerda sus sntomas durante esos dos das, 4 horas previos a su ingreso y 12 horas posteriores a su ltima ingesta de alcohol, mientras dorma lo despert de nuevo el dolor que calific de penetrante, ardoroso, retroesternal, en epigastrio, mesogstrio, ambos hipocondrios con irradiacin en hemicinturn hacia la espalda en direccin a la unin costo vertebral, calificndolo de 10 en EVA, acompaado de nauseas y vmito de contenido alimentario en 4 ocasiones, motivo por el cual acudi a urgencias al Hospital Civil Viejo donde ingresa a las 02:00 horas. En antecedentes heredo familiares manifiesta madre con DM2, padre con hipertensin arterial sistmica, niega la existencia de neoplasias y enfermedades infectocontagiosas en su familia. En antecedentes personales no patolgicos niega exposicin a biomasa, alimentacin mala en cantidad y calidad, tiene una dieta rica en grasas y carbohidratos, consume de dos a tres refrescos por da, casi no consume frutas y verduras, toma como mucho un vaso de agua al da, Bao cada tercer da, lavado de dientes 2 veces al da, no realiza actividad fsica, vivienda urbana con todos los servicios, tatuajes en ambos brazos realizados sin tcnicas antispticas, niega viajes recientes, zoonosis positiva a un perro, combe negativo y esquema de vacunacin completo, inicio de vida sexual a los 20 aos, 4 parejas sexuales con proteccin. En antecedentes personales patolgicos, niega, transfusiones, cirugas y hospitalizaciones, niega enfermedades infeccionas y parasitarias, tabaquismo positivo a razn de 10 cigarros al da desde los 18 aos, toxicomanas positivas a mariguana de forma ocasional, refiere alcoholismo a razn de 6 cervezas diarias y los fines de semana en nmero no cuantificado pero hasta llegar a la embriaguez desde los 18 aos. En el interrogatorio por aparatos y sistemas refiere en digestivo anorexia adems de lo consignado en el principio y evolucin del cuadro clnico, en cardiovascular niega disnea, diaforesis, irradiacin del dolor hacia cuello, mandbula o brazo izquierdo, niega debilidad y sensacin de muerte inminente, el resto de aparatos y sistemas preguntados y negados.A la exploracin fsica se encuentra a paciente intranquilo de apariencia masculina, edad mayor a la cronolgica, de 1.78mts, con un peso de 103kgr correspondiendo a un IMC de 32.5 caracterstico de obesidad grado 1, sus signos vitales al ingreso TA 130/80 FC 89ltp, FR 21rpm, temperatura 38.1C paciente consciente, orientada en tiempo lugar y persona, cooperador, mal hidratado, fascies lgicas, en postura libre. Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis, cabello bien implantado, ojos simtricos con pupilas isocricas normoreflecticas, pupilas normoreactivas, conjuntivas plidas, escleras ictricas, deficiente hidratacin mucotegumentaria, piezas dentales con adncia parcial. Cuello cilndrico sin ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular y sin adenomegalias palpables. Cardiopulmonar, movimientos de amplexin y amplexacin normales, campos pulmonares bien ventilados con murmullo alveolar disminuido en ambas bases pulmonares, sin estertores o sibilancias, ruidos cardiacos se auscultan rtmicos, de adecuada intensidad y frecuencia elevada a razn de 89lpm, no se escuchan soplos ni ruidos agregados. Abdomen simtrico, globoso a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos aumentados, a la palpacin no hay hiperalgesia superficial pero si signo de defensa y dolor a la compresin media y profunda, muy exacerbado en epigastrio y mesogstrio, signo de Murphy positivo, tacto rectal diferido, genitales adecuados para edad y sexo sin alteracin externa, extremidades eutrficas sin edema fuerza 5/5, ROT's ++/++ en todas las extremidades.

Impresin diagnstica Pancreatitis aguda Diferenciales por regin anatmica y caractersticas del dolor Ulcera duodenal penetrante Colecistitis Colangitis Infarto al miocardio Colitis isqumica Pseudoquiste pancretico Obstruccin del intestino delgado Aneurisma de la aorta abdominal Obstruccin del intestino grueso Clculos renales Pielonefritis Gastroenteritis Isquemia mesentrica Hepatitis

Pancreatitis aguda ConceptoProceso inflamatorio agudo del pncreas reversible que puede comprometer con contigidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes. Puede ser edematosa (leve) o necrotizante (severa), en caso de complicaciones eleva la morbilidad y la mortalidad adems de los costos hospitalarios. La incidencia vara segn la poblacin, con diferencias desde 10 a 20, hasta 150-420 casos por cada milln de habitantes. En las ltimas dos dcadas su incidencia ha aumentado considerablemente, incluso en algunos pases en ms de 30%. En Mxico no se tienen datos estadsticos completos, pero se sabe que est dentro de las primeras 30 causas de mortalidad, con una prevalencia de 3%. La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancretica vara cuando es estril (10%) o est infectada (25%). Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%.

Fisiopatologa y etiologaLa fisiopatogenia incluye la activacin y liberacin de enzimas pancreticas en el intersticio, con autodigestin pancretica. Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en grnulos de cimgeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas; en la mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secrecin de clulas acinares, y la secretina que estimula la secrecin de clulas ductales. Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al tripsingeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreticas. El pncreas puede degradar el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehdo y cidos grasos steres de alcohol por cada va, respectivamente. Estos cidos grasos causan edema pancretico, activacin de tripsina intracelular, y la induccin de factores de transcripcin proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistmica e insuficiencia orgnica. Se ha observado que el consumo moderado de alcohol protege contra la enfermedad por litiasis vesicular, aunque su explicacin fisiopatolgica no est bien dilucidada. En el caso de la pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos 5mm a travs del mpula de Vater, pues los litos 8 mm suelen permanecer en la vescula biliar. La causa ms comn es por alcoholismo en hombres, y por litiasis vesicular en mujeres. En un paciente joven se deben sospechar causas hereditarias, infecciones o traumatismo. Slo 10 a 20% de los casos es idioptica. En Mxico 49% de las pancreatitis agudas son de etiologa biliar y 37% son alcohlicas. La pancreatitis por medicamentos es rara (1.4-2%); los medicamentos clase I (Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, cido valproico y estrgenos) tienen ms de 20 reportes de casos publicados, los medicamentos de clase II (Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interfern, cisplatino, lamivudina, octretida, enalapril, eritromicina, rifampicina) tienen menos de 20 reportes publicados. El riesgo de pancreatitis aguda alcohlica se eleva con la cantidad ingerida de alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo. Slo 15% de las personas con alcoholismo crnico padecern pancreatitis aguda.Presentacin clnica El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente (a diferencia del clico biliar que dura 6-8 h), irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompaado de nuseas y vmitos en 90% de los casos. En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser intenso, epigstrico, sbito, lancinante y transfictivo. Si aparece ictericia debemos sospechar coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del pncreas. En miembros plvicos raramente se puede presentar poliartritis, paniculitis (necrosis grasa) o tromboflebitis. La pancreatitis indolora aparece tan slo en 5 a 10% y es ms comn en pacientes bajo dilisis peritoneal o en postrasplantados de rin. Los signos de Grey-Turner y de Cullen aparecen en 1% de los casos, y no son diagnsticos de pancreatitis hemorrgica, pero s implican un peor pronstico. Los datos clnicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia, agitacin, confusin, oliguria, taquipnea, hipotensin, y ausencia de mejora clnica en las primeras 48 horas. Se requieren dos de tres criterios para su diagnstico: clnico, de laboratorio e imagenolgico. Factores de riesgo Litiasis biliar 35% Alcoholismo 31% Idiopticos19% Postoperatorio 6% Ingesta copiosa6% Traumatismos2% Esclerodermia2%

Examen fsico Alteraciones hemodinmicas: Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones: Taquicardia Hipotensin Deshidratacin Mala Perfusin Perifrica Fiebre. Signos abdominales: Palpacin Dolorosa, Distensin Abdominal, leo, Masa Epigstrica. Trastornos respiratorios: Taquipnea, Atelectasia, Derrame Pleural. Manifestaciones hepatobiliares: Ictericia, y en alcohlicos puede haber signos de dao heptico. Alteraciones neurolgicas: Alteracin en el estado de conciencia, agitacin psicomotora. Otros signos infrecuentes: Equimosis periumbilical, artralgias, etc. ComplicacionesComplicaciones Sistmicas: Hemodinmicas (shock, falla ventricular) Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Hemorragia digestiva Metablicas (hiperglicemia, hipocalcemia) Coagulacin intravascular diseminada Encefalopata.

Complicaciones Locales: Flegmn Pseudoquiste Absceso Necrosis de rganos vecinos Fstulas Trombosis portal o esplnica Hemorragia intraperitoneal Ascitis Obstruccin de va biliar

Estudios de laboratorio y gabinete auxiliares para la confirmacin del diagnsticoAmilasa: Su elevacin mayor de tres veces el valor superior normal hace sospechar pancreatitis. La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, tiene una vida media de 10 horas, y persiste elevada por 3 a 5 das. Es importante saber que la amilasa pancretica representa 35 a 50%, y la salival el resto, pues otras enfermedades pueden causar hiperamilasemia, tales como parotiditis, traumatismo, ciruga, radiacin, acidosis, insuficiencia renal, embarazo ectpico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda, pseudoquiste, post-CPRE, ascitis pancretica, obstruccin o infarto intestinal, y la anorexia nerviosa. Lipasa: Es ms especfica, se eleva ms temprano y dura ms das que la amilasa. Su sensibilidad es de 85 a 100%, aunque su elevacin no se asocia con la gravedad del cuadro. Una relacin lipasa-amilasa mayor de 2.0 sugiere pancreatitis aguda alcohlica (sensibilidad 91%, especificidad 76%). La elevacin de ALT mayor de 150 IU/L sugiere pancreatitis aguda biliar (sensibilidad 48%, especificidad 96%), as como la elevacin de ALT mayor de tres veces el lmite superior normal sugiere pancreatitis aguda biliar con un valor predictivo positivo de 95%. Aunque tambin se sabe que 15 a 20% de pacientes con pancreatitis aguda biliar tendrn ALT en valores normales. Se pueden medir otras enzimas (fosfolipasa A, tripsina, tripsingeno, co-lipasa, etc.), pero su uso an no est validado para el diagnstico de pancreatitis aguda. Ultrasonido: Especialmente til para descartar litiasis vesicular. El ultrasonido endoscpico tiene mayor sensibilidad que la resonancia magntica para detectar barro biliar o microlitiasis. El pncreas hipoecoico y aumentado de tamao, diagnstico de pancreatitis, no se observa en 35% de los pacientes debido a la presencia de gas intestinal, suele observarse slo en 25 a 50% de pacientes con pancreatitis aguda. Tomografa: Se debe realizar TAC con doble contraste a las 48 horas a todo paciente que no mejore con el manejo conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin (las complicaciones locales se observan mejor al cuarto da). Las reas de necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas (menos de 50 U Hounsfield) despus del contraste intravenoso. La TAC tiene sensibilidad de 87 a 90% y especificidad de 90 a 92%.Resonancia magntica: La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) simple o contrastada tiene una buena correlacin con la TAC contrastada. Sus ventajas son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciacin para saber si la coleccin lquida es hemorragia, absceso, necrosis o pseudoquiste. Pronstico de acuerdo a las criterios de Ranson

Correlacin clnica con el pacienteEl cuadro clnico del paciente manifiesta afectacin, sistmica (fiebre), Digestiva (Dolor abdominal, Nausea, Vmito, anorexia, ictericia, fiebre, y signo de Murphy +), respiratorio (murmullo alveolar disminuido en ambas bases pulmonares), hematolgico (ictericia y palidez) ictericia que se explica por edema de la cabeza del pncreas y por la destruccin de eritrocitos por las enzimas. El dolor es generado por la autodigestin del parnquima pancretico y es trasmitido a la lnea media debido al origen embrionario de las estructuras comprometidas, en este caso se trata de un dolor en epigastrio irradiado a los hipocondrios y a la espalda, teniendo como referencias anatmica las vsceras como el estmago, duodeno, vescula biliar, conductos biliares y pncreas, el dolor referido a la espalda es por la confluencia de las fibras aferentes provenientes de los sitios afectados, en este caso el dolor se irradia a la unin costovertebral lo que apunta ms a pancreatitis. Las nauseas y el vmito se asocian a una disminucin de la actividad del estmago. Toda la sintomatologa es explicable con pancreatitis sin embargo se realizaron estudios de laboratorio y de gabinete confirmatorios encontrndose los siguientes resultados:Biometra hemtica: leucocitosis de 16980 (linfocitos 1392, Neutrofilos 15417) Hemoglobina 13.6g/dL, Hematocrto 39.8%, Plaquetas 250000. Los resultados de la cuenta blanca indican un gran proceso infeccioso.Qumica sangunea: Glucosa 92mg/dL, Urea 20mg/dL, Creatinina .84mg/dL, TGO 3.71, TGP 431, GGT 328, DHL 351, Protenas Totales 7.4g/dL, Albumnia 4.6g/dL, Lipasa 944UI/L, Amilasa 930UI/L, Bilirrubinas totales 6.25mg/dL, B. Directas 5.4mg/dL, B. Indirectas 0.85mg/dL. El paciente no es diabtico, tiene una excelente funcin renal, la enzima heptica ALT se encuentra elevada, las bilirrubinas se encuentran elevadas, directas e indirectas, la GGT y la DHL se encuentran elevadas evidenciando necrosis hepatocelular, la amilasa y la lipasa se encuentran muy elevadas correlacionndolas con la funcin heptica se presume dao parenquimatoso heptico por estasis biliar secundaria a una obstruccin biliar probablemente a nivel de la ampolla de vater a consecuencia de la inflamacin del pncreasTomografa axial computada simple de abdomenEngrosamiento pleural y derrame bilateral, Hgado normal, Vescula normal, Coldoco y conducto de wirsung no dilatados, Pncreas aumentado de tamao con bordes irregulares a nivel de la cola donde 4.2cm estn infiltrados de grasa peri pancretica. Riones normalesTomografa axial computada contrastada abdominalPncreas de tamao aumentado con contornos irregulares con infiltracin de la grasa sucia adyacente, pequeas colecciones en cabeza y cola de aproximadamente 5cc de volumenDiagnstico: Derrame pleural, Pancreatitis aguda baltazar grado C

Se confirma diagnstico de pancreatitis aguda.Se descarta: Ulcera duodenal penetranteEl dolor no fue de inicio sbito, hace falta melena, dispepsia, regurgitacin, hematemesis ColecistitisEl dolor debi ser ms de inicio paulatino de tipo clico e irradiarse a la regin escapular ms que a la unin costovertebral, hubo aumento de lipasa y amilasa que no se explica con la colecistitis. ColangitisEl tipo clico de aparicin paulatina. ApendicitisEl dolor nunca migr a la fosa iliaca derecha y a la exploracin fsica no se demostr la existencia de ningn signo de irritacin peritoneal.

PielonefritisNo hay hematuria, disuria ni dolor tipo clico. El examen general de orina no muestra cambios anormales en el sedimento y el ecosonograma no mostr alteraciones en el parnquima renal y vas urinarias altas. Obstruccin intestinalEl dolor no es de tipo clico, el vmito no es bilioso, no hay hipo ni borborigmos

Infarto al miocardioEl paciente tiene 39 aos, no hay disnea, no hay sensacin de muerte inminente, no hay irradiacin del dolor a cuello, mandbula ni brazo izquierdo, no se realiz triage cardiaco por carecer de factores de riesgo.

Tratamiento:Medidas generales Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es pancreatitis aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el paciente debe estar en un rea donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia cardiaca, tensin arterial, entre otros parmetros. La saturacin de oxgeno deber mantenerse mayor del 95%. Como profilaxis antitrombtica se prefiere la compresin neumtica intermitente debido al riesgo terico de transformacin hemorrgica con la anticoagulacin. Se recomienda hidratacin con soluciones intravenosas cristaloides, a razn de 250-300 mL/h en las primeras 48 horas. Algunas de las medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no est recomendado son: descompresin nasogstrica, antagonistas del receptor H2 de histamina, anticolinrgicos, glucagn, plasma fresco congelado y lavado peritoneal. Analgesia Se pueden administrar analgsicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno. Aunque se recomienda meperidina. El fentanilo se utiliza en pacientes que requieren grandes dosis de meperidina. No hay evidencia clnica de que la morfina cause o empeore una pancreatitis o colecistitis. Dieta Aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente, contina siendo terico que ste acelere la recuperacin en pancreatitis aguda, pues no existen estudios con asignacin al azar que lo demuestren. La nutricin enteral no estimula la funcin exocrina del pncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal. Incluso hay reportes que concluyen que la sonda nasogstrica es igual de inocua que la nasoyeyunal. Adems, la nutricin enteral suele ser bien tolerada en pacientes con leo. Debern calcularse bien los requerimientos energticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe necrosis pancretica, el consumo de energa se incrementa 120% de la estimada por la ecuacin de Harris-Benedict. La nutricin parenteral se relaciona con ms complicaciones metablicas (hiperglucemia), infeccin de catteres (2%) y costos hospitalarios ms elevados (la nutricin parenteral cuesta cuatro veces ms que la nutricin enteral). Lo ideal es comenzar la administracin de alimentos por va oral durante las primeras 48-72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor. La elevacin enzimtica no es una contraindicacin para iniciar la dieta. sta se inicia con 100-300 mL de lquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el primer da iniciar con 250 kcal/d y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da reciba 1,700 kcal/d y 35-40 g de grasa (otra recomendacin es: caloras 24.1 kcal/kg, protenas 1.43 g/kg). Si se agregan Lactobacillus plantarum inactivados (109/da) a la fibra de la nutricin enteral se reducen tasas de infeccin y la necesidad de ciruga. Sin embargo, como muchos temas de pancreatitis aguda, existen reportes contradictorios que en pacientes con pancreatitis aguda severa, la profilaxis con probiticos no slo es ineficaz para prevenir infecciones, sino que se asocia con aumento en la mortalidad.

Caso clnico 3Paciente MMLL femenino de 71 aos, soltera, con escolaridad de primaria, desempleada, originaria y residente de Arandas, Jalisco, de religin catlica, acude a urgencias por presentar sangrado transvaginal y distensin abdominal, por interrogatorio directo refiere que inicia en el mes de junio con sangrado transvaginal de color rojo brillante en poca cantidad, el cual solo manchaba su ropa interior y con una duracin de 8 das, posterior a eso solo manchaba de color caf al asearse despus de orinar. En agosto descubre la presencia de desecho transvaginal describindolo como agua de caf claro siendo ms intenso por la noche, requiriendo dos cambios de toallas femeninas. En este tiempo acude con mdico particular quien ordena ultrasonido donde no se evidencian cambios relevantes. El 10 de septiembre nota al levantarse por la maana que se agrega a su sintomatologa edema de extremidades inferiores, as como edema de genitales, acude con mdico del centro de salud de su comunidad donde le prescriben medicamentos no especificados, sin presentar mejora. El 17 de septiembre nota aumento en el permetro abdominal con dolor difuso y con sensacin de rebote al caminar, refiere cursar con estreimiento tardando hasta 8 das sin evacuar, as como disminucin de la uresis, refiere haber evacuado un da previo a su ingreso, en poca cantidad, con disminucin en el calibre de las heces. Ante la persistencia del cuadro acude a urgencias del Hospital Civil Viejo.En antecedentes heredo familiares manifiesta Padre ICC, Madre Cncer pulmonar, Hermano con DM, Hermana HAS y EVC. En antecedentes personales no patolgicos niega alergias, alimentacin Buena en cantidad y calidad esquema completo de vacunacin, vivienda cuenta con todos los servicios, zoonosis positiva a dos canarios, fauna nociva ratones y cucarachas, viajes negados, consumo de agua de rnica, hierba del sapo y alpiste desde hace 1 semanaEn antecedentes personales patolgicos, DM2 desde hace 12 aos, con control regular mensual desde el diagnstico, tratada actualmente con Metformina 425mg c/12 hrs, Glibenclamida 1 tab. Despus de la comida. Fractura de mueca hace 4 aos. Exposicin a biomasa por 50 aosAntecedentes ginecoobsttricios: Menarca a los 18 aos, Ciclo Irregular cada 2 o 3 meses con flujo abundante 2 o 3 toallas al da, Menopausia: a los 50 aos, IVSA: Niega vida sexual activa, Gestas: 0, Pap. Negados, mastografas NegadasEn el interrogatorio por aparatos y sistemas: Gastrointestinal Refiere estreimiento desde hace 12 aos durando 2 das sin evacuar. Vmitos de contenido gastrointestinal desde hace un ao con 15 das de duracin, durante la temporada de cancula Endocrinolgico: Polidipsia desde hace 12 aos, nauseas hace 12 aos. Aumento de peso de 9kg en 5 das 15 das previos al ingreso. Cardiovascular: Edema en extremidades inferiores desde el 10 de septiembre, evidencindose al levantarse por las maanasRespiratorio, sistema nervioso central y perifrico sin datos de relevancia

Signos vitales: TA: 100/60mmHgFC: 92 LPM FR: 17 RPM Temperatura axilar: 36.0 C Glucemia: 211 mg/dL Saturacin de oxigeno: 97%Paciente consciente, orientada en tiempo lugar y persona, Glasgow de 15, sin datos de dificultad respiratoria ni movimientos anormales. Crneo normocfalo sin endo o exostosis, ojos simtricos con pupilas isocricas normoreflecticas, pupilas normoreactivas, adecuada, adecuada hidratacin mucotegumentaria, cavidad con presencia de mltiples caries en varias piezas dentarias, Cuello cilndrico sin IY ni RHY, no se palpan adenomegalias. Mamas sin presencia de cambios de coloracin o retracciones, no hay salida de material por el pezn y no se palpan nodulaciones. Campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin datos de consolidacin o broncoespasmo. Abdomen semigloboso a expensas de lquido de ascitis grado 2, con abombamiento de los flancos, al tacto con aumento de temperatura en relacin con el resto de la economa, matidez cambiante y signo de la ola positivo. Sin organomegalias palpables, borde heptico a nivel del reborde costal. Genitales con presencia de desecho transvaginal en agua de lavado de carne al momento con toalla femenina empapada. Tacto rectal y vaginal diferido dado que no acepta la paciente. Extremidades ntegras con presencia de edema en ambas hasta el nivel de las rodillas, con fvea de 3mm, no doloroso. Neurolgico y resto de la exploracin normal sin datos relevantesImpresin diagnstica Cncer de endometrioDiferenciales por regin anatmica y caractersticas clnicas Carcinoma de ovario Carcinoma cervical Leiomiomas Adenomiosis Endometriosis Polipos endocervicales

Cncer de endometrioConceptoLos cnceres endometriales comienzan en las clulas que cubren el tero y pertenecen al grupo de cnceres llamados carcinomas. La mayora de los carcinomas endometriales son cnceres de las clulas que forman glndulas en el endometrio. Estos cnceres son denominados como adenocarcinomas. El tipo ms comn de cncer endometrial se llama adenocarcinoma endometrioide. Otros tipos menos comunes de carcinomas endometriales incluyen clulas escamosas e indiferenciados. Ms de 80% de los cnceres de endometrio son tpicamente adenocarcinomas, tambin conocidos como endometrioides. Fisiopatologa y etiologaLos cnceres endometrioides se originan de clulas en glndulas que se parecen mucho al revestimiento normal del tero (endometrio). Algunos de estos cnceres contienen clulas escamosas (las clulas escamosas son planas, clulas delgadas que se pueden encontrar en la superficie exterior del cuello uterino), as como clulas glandulares. Un cncer con ambos tipos de clulas se llama adenocarcinoma con diferenciacin escamosa. Si las clulas glandulares se observan con un microscopio y lucen cancerosas, pero las clulas escamosas no, al tumor se le puede llamar adenoacantoma. Si tanto las reas escamosas como las reas glandulares parecen ser malignas (cancerosas), a estos tumores se llaman carcinomas adenoescamosos. Existen otros tipos de cnceres endometrioides, como el carcinoma secretor, el carcinoma ciliado y el adenocarcinoma mucinoso. El grado de un cncer endometrioide se basa en la cantidad de glndulas que forma el cncer que lucen similares a las glndulas encontradas en el endometrio normal y saludable. En cnceres de grados menores, ms del tejido canceroso forma glndulas. Mientras mayores sean los grados de los cnceres, ms de las clulas cancerosas estn agrupadas de manera irregular o desorganizada y no forman glndulas. Los tumores de grado 1 tienen 95% o ms de tejido canceroso que forma glndulas. Los tumores de grado 2 tienen entre 50% y 94% de tejido canceroso que forma glndulas. Los tumores de grado 3 tienen menos de la mitad de tejido canceroso que forma glndulas. Los cnceres de grado 3 son llamados cnceres de alto grado. stos tienden a ser agresivos y a tener un pronstico menos favorable que los cnceres de menor grado (grados 1 y 2). Algunas formas menos comunes de adenocarcinoma endometrial son el carcinoma de clulas claras, el carcinoma seroso (tambin llamado carcinoma seroso papilar) y carcinoma escasamente diferenciado. Estos cnceres son ms agresivos que la mayora de los cnceres endometriales. Tienden a crecer rpidamente y a menudo se han propagado fuera del tero al momento del diagnstico. Presentacin clnica Sangrado inusual Calambres abdominales, que se ocasionan cuando el tumor bloquea el canal cervical y evita que salga la sangre. Sangrado postmenopusico Sangrado irregular en mujeres jvenes. Sangrado profundo que no para en varios das como debera suceder en un sangrado menstrual normal. En etapas avanzadas, hay sntomas de intenso dolor, prdida de peso y anemia (que es un bajo conteo de glbulos rojos)

Factores de riesgoLos siguientes factores pueden elevar el riesgo de desarrollar cncer en el endometrio: Aproximadamente de un 15% a un 20% de las mujeres con cncer en el endometrio pueden no tener sntomas. Los sntomas que se pueden tener son: Tener ms de 40 aos (menos del cinco por ciento de las mujeres con cncer en el endometrio son menores de 40 aos) Ser menopusica (el 90% de las mujeres con cncer en el endometrio son postmenopusicas) Tener entre 60 y 70 aos de edad (el 65% de las mujeres que tienen cncer en el endometrio se encuentran en estos rangos) Mujeres jvenes que tengan el sndrome de Stein-Leventhal Tendencia a engordar Ser incapaz de tener hijos Tener diabetes y otros desrdenes que afecten las glndulas endocrinas. El haber tenido cncer de mama e ingerido Tamoxifen. Este medicamento anti-cancergeno puede producir estrgeno en ciertos rganos como el tero. Las mujeres que toma Tamoxifen deben de ser monitoreadas con regularidad para verificar que no haya anomalas en el tero.

Examen fsico Las pruebas para encontrar cncer en el endometrio son ms complejas y molestas que aquellas que se utilizan para la deteccin de cncer cervical. Aunque el papanicolau se utiliza de manera regular y es una prueba exacta para detectar cncer cervical, no es una prueba confiable para detectar el cncer en el endometrio. El cncer en el endometrio se puede detectar de las siguientes maneras: Exploracin manual del tero para detectar bultos Ultrasonido transvaginal Dilatacin y legrado (sus siglas en ingls D and C)

Complicaciones Metstasis a distancia.

Estudios de laboratorio y gabinete auxiliares para la confirmacin del diagnsticoEcografa Transvaginal: Se introduce dentro de la vagina un transductor para medir el grosor del endometrio; si la lnea endometrial es demasiado gruesa hay que descartar la existencia de un cncer de endometrio, mediante la exploracin con histeroscopia y biopsia.

Histeroscopia y biopsia: Es el mtodo ms recomendado para confirmar el diagnstico de cncer consiguiendo una muestra del tumor para poder ser analizada. Esta tcnica permite visualizar dentro de la cavidad uterina y dirigir la biopsia a las zonas sospechosas. Esta prueba va desterrando progresivamente el legrado convencional, en que la toma de las muestras se realiza a ciegas. La tomografa computarizada (TAC): la utilizan diversos autores en caso de lesiones de alto riesgo, para valorar la presencia de metstasis a distancia; es til para explorar hgado y valorar la existencia de ganglios afectados.Resonancia Magntica Nuclear: Aporta informacin sobre el nivel de invasin del tumor, afectacin de parametrios y puede ser til para detectar infiltracin de rganos plvicos ( vejiga, recto).Anlisis de sangre, biometra hemtica, Ca 125: Se realiza para descartar anemia por prdidas, el marcador tumoral Ca 125 puede sugerir un carcinoma de endometrio.Pronstico Variable dependiendo del estado clnico del paciente

Correlacin clnica con el pacienteLa paciente presenta varios de los signos y sntomas de cncer endometrial como son el sangrado inusual, sangrado postmenopusico profundo que no para en varios das, anemia, adems tiene los siguientes riesgos: ser menopusica, tener entre 60 y 70 aos, padece diabetes, la ascitis puede deberse a siembras peritoneales del tumor y el aumento de peso a la acumulacin de lquido, la melena puede originarse por sangrado del intestino alto o bajo debido a un tumor primario o a una siembre del endometrio.

Se requiere una biopsia, una citoqumica del lquido asctico y estudios de imagen para confirmar el diagnstico de carcinoma de endometrio.

En el exmen citoqumico de lquido asctico se encuentran 1400 leucocitos mm3 con un computo absoluto de 882 lnfocitos y 518 neutrfilos, PH de 8, albumina de 1.8, fosfatasa alcalina de 209 U/L, DHL de 496 y una amilasa de 174

Tomografa del trax: Derrame pleural izquierdo. Columna dorsal con cambios degenerativos.

Tomografa abdomino-plvica : Ascitis periheptica, periesplnica y en correderas perietoclicas. Pncreas hipotrfico. tero hipotrfico lobulado, y con densidad heterognea Columna lumbar con cambios degenerativos

Estudio plvico suprapbico: tero con presencia de miomatosis uterina de grandes elementos, con calcificacin interior. Ambos ovarios de caractersticas normales

Biopsia: Adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado.

Se confirma diagnstico de cncer endometrial.Tratamiento:El tratamiento del cncer de tero es la extirpacin quirrgica del tumor.El tratamiento del cncer de endometrio depende del tamao, localizacin y tipo de tumor. Si el cncer ha diseminado, hay que tener en cuenta el grado histolgico y el estado de salud de la mujer para la decisin teraputica La mayora de veces un equipo de doctores decidirn conjuntamente con la paciente la mejor estrategia de tratamiento. El tratamiento quirrgico debe incluir: Exhaustiva exploracin bajo anestesia de pelvis y abdomen con biopsia de cualquier lesin sospechosa. Una histerectoma extra-fascial completa con salpingo-ooforectoma bilateral debe ser realizada (extirpacin completa del tero, ovarios y trompas). Diseccin de los ganglios linfticos plvicos y para-articos. La reseccin de metstasis ocultas durante el estadiaje, puede mejorar la supervivencia. La decisin para administrar radioterapia post-operatoria depende de los siguientes factores de riesgo: grado histolgico del tumor, profundidad de invasin del tumor en el miometrio, afectacin de los ganglios plvicos y/o para-articos y/o afectacin de estroma cervical. La radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional. La radioterapia es la utilizacin de rayos X de alta energa para matar las clulas malignas. La mayora de veces la administracin de este tratamiento (radioterapia externa) es a travs de una mquina que est fuera del cuerpo. La radioterapia interna braquiterapia se realiza mediante la colocacin de material radioactivo dentro del tumor o en el lugar donde estaba situado. Esta tcnica se realiza bajo anestesia y / o analgesia evitando molestias como el dolor a la paciente. El tratamiento hormonal (progestgenos) no ha demostrado su utilidad en los estadios iniciales. En caso de enfermedad avanzada se puede valorar su uso a travs de pastillas segn el estado de los receptores de progesterona en el tumor. Pueden producir algunos efectos secundarios como retencin lquidos, aumento del apetito,y aumento de peso. La quimioterapia se utiliza para matar las clulas malignas. Es un tratamiento sistmico que se administra habitualmente por las venas, permitiendo la llegada a todo el cuerpo, menos frecuentemente se puede administrar en forma de pastillas. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de cada paciente y las dosis administradas, los ms frecuentes son: cansancio, nuseas y vmitos, riesgo de infecciones , perdida de apetito, diarreas. Estas molestias suelen desaparecer una vez finalizada la quimioterapia. Los nuevos frmacos antiemticos y los factores estimuladores de colonias mejoran las nauseas y vmitos y pueden prevenir infecciones al evitar una disminucin de los neutrfilos (glbulos blancos que nos sirven de defensa contra las infecciones. Existen otros efectos secundarios posibles como, la dificultad para quedar embarazada y la menopausia precoz secundaria a la prdida de la funcin de los ovarios; raramente puede haber prdidas en la audicin y dao renal. Uno de los objetivos al administrar quimioterapia puede ser la destruccin de posibles clulas residuales tras la ciruga, enlentecer el crecimiento del tumor.

La combinacin de estos frmacos (cisplatino, adriamicina y taxol) en pacientes con enfermedad en estadio IV o recada, ha demostrado su eficacia en cuanto a mejorar la supervivencia de las pacientes. Dado que las medicaciones para el tratamiento del cncer se estn revisando continuamente, lo mejor es hablar con su especialista para conocer mejor la medicacin que se le ha prescrito, el objetivo de sta y los posibles efectos secundarios. En pacientes con enfermedad avanzada E. III y IV y sometidos a ciruga en que la enfermedad residual es < 2 cm, en un estudio se ha demostrado un mayor beneficio en favor de la administracin de quimioterapia versus la radioterapia. Hay un subgrupo de pacientes definidos de alto riesgo para la recada, que en este momento representan un reto teraputico y hay que individualizar el tratamiento ms adecuado a cada paciente. En esta poblacin de pacientes la posibilidad de participar en ensayos clnicos (estudios de investigacin) es una muy buena opcin. Tras el tratamiento quirrgico y el estudio anatomo-patolgico; segn el estadio, tipo histolgico y Grado histolgico; el cncer de endometrio se clasifica dependiendo del riesgo para recada en tres subgrupos.

Caso clnico 4Paciente OAG femenino de 78 aos, separada, con escolaridad de primaria incompleta, ama de casa, originaria de Michoacn y residente de Tonal, Jalisco, de religin catlica, acude a urgencias por presentar dolor abdominal difuso, por interrogatorio directo e indirecto (a una hija) La paciente comienza con dolor 3 das previos al ingreso, con un dolor abdominal que comenz en fosa iliaca izquierda e hipogastrio, acompaado por diarrea (3 das duracin), anorexia y fiebre (4 das de duracin) no cuantificada, el dolor se vuelve difuso al cabo de unas horas. Acude a un facultativo, el cual receta Amikacina/Amoxicilina, la hija refiere que no hubo mejora. Sin embargo, comienza con diarrea acuosa, presentando 5 evacuaciones acuosas ftidas repetidas, las cuales cedieron al tratamiento. Por persistencia del dolor, la paciente decide acudir al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, donde es ingresada por dolor abdominal difuso EVA 8.Madre: Finada problemas gstricos, Hermanos: Diabetes e Hipertensin. Hijos: Diabetes e Hipertensin. Antecedentes personales patolgicos refiere Hospitalizaciones mltiples sin recordar cuantas > 5, Cirugas: Histerectoma, Colecistectoma, Cesrea, niega transfusiones previas, Fracturas: Brazo izquierdo (No recuerda cuando) Enfermedades: Diabetes Mellitus II e Hipertensin Arterial diagnosticadas hace 25 aos. Tabaquismo: Negado, Alcoholismo: Negado, Drogas u otras sustancias psicoactivas: NegadasAntecedentes personales no patolgicosTratamientos farmacolgicos previos al ingreso: Insulina NPH 40 / 40 U Rpida 6 / 4 U, Metformina, Furosemida, Pravastatina, Clortalidona, Omeprazol. Alergias: Negadas, Alimentacin: Frutas 7/7 Verduras 7/7 Carnes 2/7 Leguminosas 7/7 Agua 2L Refrescos no ingiere, Preferencia sexual: Heterosexual, Vacunas: Esquema completo, Vivienda: Cuenta con todos los servicios sin hacinamiento, Zoonosis: Negadas, Viajes: Negados Antecedentes ginecoobsttricios: Menarca: 14 aos, Ciclo: regular, Ritmo: 28*4, FUM: Hace 35 aos (a los 43), IVSA: 18 aos, Nmero de parejas sexuales: 1, Gestas: 19 Partos: 10 Abortos: 8 Cesreas: 1Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere en digestivo: Intolerancia a lcteos, diarrea, estreimiento, nauseas, Neurolgico y psiquitrico: Neuropata diabtica (parestesias y calambres en extremidades), sensorial: Agudeza visual disminuida / Lente intraocular / cataratasA la exploracin fsica se encuentran unos signos vitales de: TA: 70/40mmHgFC: 100 LPM FR: 24 RPM Temperatura axilar: 36.8 C Glucemia: 162 mg/dL Saturacin de oxigeno: 90%Peso y tallaPeso: 80kgrTalla: 1.54mtsndice de masa corporal: 33.73Inspeccin general: Edad aparente : De acuerdo a la cronolgica, Apariencia: Gnero femenino, Nivel de conciencia: En estado de alerta y orientada en tiempo espacio y persona, Conformacin: Integra, mal conformada a expensas de tejido adiposo abdominal, estado nutricional hipertrfico, estructura corporal gruesa, biotipo de sheldon endomrfico, Actitud: Forzada, Fascies: Dolorosa, Aspecto: piel morena, hidratacin regular, no presenta cianosis, telagiectasias ni hemorragias aparentes, coloracin ligeramente plida, Cabeza y cuello: Crneo sin datos de traumatismo, pupilas isocricas, reflejos pupilares normales, movimientos oculares respetados, cavidad oral con ausencia de piezas dentarias, cuello mvil, cilndrico sin masas o adenopatas, no se aprecia ingurgitacin yugular ni reflujo hepato yugular.Trax: rea cardiaca rtmica, sin soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con crpitos alveolares bibasales de predominio base izquierda. Abdomen: Distendido, doloroso a la palpacin profunda generalizado, globoso a expensas de panculo adiposo, timpnico, a la auscultacin no se escuchan ruidos peristlticos, no se palpan masas ni visceromegalias. Genitales: Acordes a edad y sexo. Extremidades: Edema maleolar, Godet (+), normotnicas, normoreflecticas.Impresin diagnstica Diverticulitis perforadaDiferenciales por regin anatmica y caractersticas clnicas Apendicitis Cncer colorectal lcera perforadaDiverticulitis perforadaConceptoLa enfermedad diverticular del colon est constituida por la aparicin de divertculos a ese nivel. Se define como divertculo a una protrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del colon. Ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos. Miden de 5 a 10 mm. de tamao. Los divertculos son realmente pseudodivertculos (falsos divertculos), ya que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa hoy en general se tiende a hablar de enfermedad diverticular de colon ms que de diverticulosis (sufijo osis: lleno de, diverticulosis: lleno de diverticulos). Entendindose como las distintas manifestaciones: La diverticulitis como la presencia de divertculos en el colon, diverticulitis que se refiere a la inflamacin del diverticulo. Sangrado diverticular. Epidemiologa: Ms de la mitad de los enfermos son mayores de 80 aos. Es absolutamente excepcional antes de los 40 aos (menos del 5%). En jvenes predomina ms en hombres y en las edades mayores predomina en mujeres. Fisiopatologa y etiologaAl penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean reas de debilidad en dicha pared, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colnicas (cubiertas de serosa). La segmentacin ocurre como resultado de un aumento de la presin intracolnica en ciertas reas del colon. Dicha segmentacin representa fuertes contracciones musculares de la pared colnica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las presiones de las cmaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presin hallados en la luz del colon no segmentado. En la diverticulosis, la segmentacin est exagerada, provocando oclusin de ambos ''extremos' de las cmaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas [25]. El Sigmoides se ve comnmente afectado, probablemente debido a su dimetro pequeo. La ley de Laplace explica su desarrollo a travs de la ecuacin P=kT/R. Eso explica por qu la mayora de las complicaciones estn tambin ubicadas en esta rea. En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: Micosis - engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. Elastina - aumento del depsito de elastina entre las clulas musculares y la taenia coli. La elastina tambin se dispone de manera contraida, lo que produce acortamiento de la taenia y formacin de racimos del msculo circular. Colgeno - Las enfermedades del colgeno como el sndrome de Ehlers-Danlos, el sndrome de Marfan y la enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permiten la protrusin de los divertculos. Poco contenido de fibras en la alimentacin La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente etiolgico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien inicialmente la teora fue recibida con resistencia, el seguimiento confirm su papel en la afeccin, siendo demostrado por publicaciones como el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud . El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los hombres que ingieren poca fibra en su dieta La ED es menos comn en los vegetarianos. La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que: La fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas, disminuyendo as la efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es que la presin intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la peristalsis colnica

Presentacin clnica La mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor exquisito a la descompresin implica un cierto grado de compromiso peritoneal. , La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos. El examen puede aportar relativamente poco pero ms frecuentemente revela Hay un subgrupo de pacientes definidos de alto riesgo para la recada, que en este momento representan