síndrome de arteria mesentérica superior en un .acta pediátrica de méxico volumen 31, núm. 5,

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  • 244 Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010

    Acta Pediatr Mex 2010;31(5):244-247

    Informe de casos interesantes

    Sndromedearteriamesentricasuperiorenunpacientecontuberculosis abdominalDra. Miriam Berenice Gonzlez-Mondragn,* Dr. Francisco Jos Granados-Navas,** Dr. Wilver Herrera-Garca***

    RESUMEN

    Introduccin. El sndrome de arteria mesentrica superior (SAMS) se caracteriza por dolor epigstrico postprandial, vmito, nusea, anorexia y prdida de peso. La sintomatologa es causada por la compresin de la tercera porcin del duodeno en el ngulo entre la aorta abdominal y la arteria mesentrica superior. Presentamos el caso de un nio con SAMS que sufri prdida de peso debido a tuberculosis abdominal. Presentacin del caso: Nio de diez aos de edad cuyo padecimiento tena un mes de evolucin; perdi peso progresivamente y mostr datos de obstruccin intestinal caracterizados por vmitos gastrobiliares y dolor abdominal. Se someti a una laparotoma exploradora durante la cual se hall un abundante conglomerado ganglionar. Se realiz una yeyunostoma para su alimentacin en hospital regional. El informe de patologa de ganglios intestinales indic una tuberculosis abdominal. El paciente fue trasladado al Instituto Nacional de Pediatra (INP) donde se realiz un estudio esfago-gastroduodenal; adems, una angiotomografa que mostraron dilatacin gstrica y obstruccin total a nivel de la tercera porcin de duodeno con reduccin del ngulo aortomesentrico. Se le administr nutricin parenteral por dos meses durante los cuales no aument de peso. Se le oper nuevamente y se realiz una duodeno-yeyuno anastomosis latero-lateral. Se inici alimentacin enteral a los siete das. Evolucion satisfactoriamente y recuper 6 kg en dos meses. Discusin: Existen dos corrientes para el tratamiento de pacientes con SAMS; el tratamiento nutricional y el quirrgico. En nuestro paciente tras un evento fallido de recuperacin nutricional, la opcin quirrgica fue la ms adecuada. En un anlisis costo-beneficio, el tratamiento quirrgico fue el indicado tomando en cuenta las condiciones socioeconmicas del paciente; se redujeron los das de hospitalizacin, el costo y los das de nutricin parenteral. Adems de estos beneficios, el paciente se reincorpor al entorno familiar en forma temprana. Palabras clave: Sndrome de arteria mesentrica superior, enfermedad de Wilkie, compresin duodenal arteriomesentrica, tuberculo-sis.

    ABSTRACT

    Introduction: Superior mesenteric artery (SMA) syndrome is characterized by postprandial epigrastic pain, vomit, nausea, anorexia and weight loss. These symptoms results from the compression of the third portion of the duodenum at the angle between the abdominal aorta and the superior mesenteric artery. We report the case of a child with SMAS who had lost weight owing to abdominal tuberculosis.Case report: A 10 year-old boy had been ill for a month with weight loss, gastrobillious vomiting and signs of bowel obstruction. He was admitted in a regional hospital where a laparatomy and a jejunostomy were performed. A lymph node biopsy indicated abdominal tuber-culosis.The patient was referred to the INP where an esophagus gastrodudenal series and angiotomography were done. They showed gastric dilatation and total obstruction of the third portion of de duodenum with a decrease of the aortomesenteric angle. He was given parenteral nutrition for 2 months without weight increase. Another surgical procedure was done consisting of a lateral-lateral duodenum-jejuno anasto-mosis. The patient began enteral feeding 7 days postoperatively. He had a satisfactory course and recovered 6 kg in 2 months.Discussion: Currently, there are two options for the management of patients with SMAS: a nutritional treatment or a surgical procedure. In our case after the failure of the nutritional treatment, surgery was the indicated option.A cost-benefit analysis, indicates that the surgical treatment was the best option. Keeping in mind the socio-economical status of our population, this option reduces days of hospitalization as opposed to the high cost of parenteral nutrition. Surgical treatment allows early enteral nutrition and an earlier the return of the patient to his family environment.Key words: Superior mesenteric artery syndrome, Wilkies syndrome, arteriomesenteric duodenal compression, tuberculosis.

  • 245Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010

    Sndrome de arteria mesentrica superior en un paciente con tuberculosis abdominal

    * Residente de Ciruga Peditrica del Instituto Nacional de Pediatra** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica Instituto Nacional de Pediatra*** Exresidente de Ciruga Peditrica

    Correspondencia: Dra. Miriam Berenice Gonzlez-Mondragn. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00 Correo electrnico: berita13@hotmail.comRecibido: mayo, 2010. Aceptado: agosto, 2010.

    Este artculo debe citarse como: Gonzlez-Mondragn MB, Grana-dos-Navas FJ, Herrera-Garca W. Sndrome de arteria mesentrica superior en un paciente con tuberculosis abdominal. Acta Peditr Mex 2010;31(5):244-247.

    El SAMS es una entidad clnica bien reconocida cuya frecuencia va de 0.013 a 0.3%. Las mujeres son las ms afectadas en el grupo de edad entre 10 y 39 aos. 1 Los signos clnicos se deben a la compresin de la tercera porcin del duodeno en el ngulo que forman la aorta y la arteria mesentrica superior. La obstruccin duodenal causa dolor epigstrico postpandrial (59%), nusea (40%), vmito (50%), saciedad temprana (32%), anorexia (18%), y prdida de peso (100%). 1,2 Este sndrome se conoce tambin como compresin arterial aortomesentrica, compresin vascular duodenal, pinza mesentrica, sndrome de Wilkie. 1-4

    Esta entidad fue descrita por el profesor austriaco Kart Freiherr von Rokitansky en 1842; se le relaciona con uso de cors ortopdico por Willet citado por 1,2 en 1878 y Wilkie citado por 1,2 en 1927 caracteriz formalmente el sndrome en una serie de 75 pacientes.

    INFORME DEL CASO

    Presentamos el caso de un nio de diez aos de edad, originario de Guerrero, con antecedentes familiares de tuberculosis pulmonar (to paterno). Inici su padeci-miento con prdida de peso sin cuantificar durante un mes, vmitos de contenido gstrico, despus aumentaron y tenan contenido biliar. Acudi al Hospital General Regional con datos de obstruccin intestinal y descom-pensacin hidroelectroltica. Se realiz una laparotoma exploradora, yeyunostoma y se tom una biopsia de conglomerado ganglionar que resultaron positivas para tuberculosis abdominal. El paciente fue trasladado al INP. A su ingreso tena desnutricin crnica aguda por la

    va nutricional artificial (yeyunostoma disfuncional) y datos clnicos de obstruccin intestinal, haba abundante drenaje biliar a travs de una sonda nasogstrica. Se inici recuperacin nutricional con alimentacin parenteral y tra-tamiento antifmico por los hallazgos transoperatorios. El Servicio de Ciruga Peditrica hizo una valoracin por que haba datos de obstruccin intestinal mecnica; se realiz una serie esfago-gastroduodenal que mostr dilatacin gstrica y obstruccin al paso del material de contraste a nivel de la tercera porcin del duodeno. (Figura 1) La angiotomografa mostr obstruccin total del duodeno en el mismo sitio. Se midi el ngulo aorto-mesentrico, fue de 4 mm y el ngulo de 22. (Figuras 2, 3) Se administr nutricin parenteral durante dos meses; no hubo aumento de peso ni mejora del cuadro obstructivo. Se realiz una laparotoma exploradora y se hizo duodeno-yeyuno anasto-mosis latero-lateral sin complicaciones. (Figura 4) Inici alimentacin enteral a los siete das postquirrgicos con evolucin satisfactoria, egreso a su domicilio con aumento de 6 kilos peso en dos meses.

    Figura 1. Serie esfago-gastroduodenal que muestra obstruccin parcial al paso del medio de contraste entre la segunda y tercera porciones del duodeno.

  • 246 Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010

    Gonzlez-Mondragn MB y cols.

    Figura 4. Imagen transoperatoria de la duodenoyeyuno anasto-mosis latero-lateral.

    Figura 2. Angiotomografa que muestra un ngulo aortomesentrico de 22 con la compresin duodenal.

    Figura 3. Tomografa que revela distancia de 5 mm entre la ar-teria mesentrica y la aorta abdominal; obsrvese la compresin duodenal.

    DISCUSION

    La fisiopatologa de SAMS se debe a la disminucin del ngulo entre la arteria mesentrica superior (AMS) y la aorta abdominal a nivel de la primera vrtebra lumbar, lo cual obstruye el duodeno. 2,4,5 El ngulo normal entre estas dos arterias es aproximadamente de 45 (lmites de 38 a 56) y la distancia radiogrfica normal es de 10 a 28 mm. 2,3,6,7 En nuestro paciente el ngulo midi 22 y la distancia radiogrfica aortomesentrica a nivel de la obstruccin fue

    de 5 mm lo que es semejante con los valores que se han descrito en la literatura: ngulo

  • 247Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 5, septiembre-octubre, 2010

    Sndrome de arteria mesentrica superior en un paciente con tuberculosis abdominal

    El cuadro clnico ms tpico es el dolor abdominal pos-pandrial o intermitente acompaado de vmito, nusea y anorexia con prdida de peso. El dolor es epigstrico y es caracterstico que se alivia en posicin prona, genupectoral o en decbito lateral izquierdo, lo cual reduce la tensin del mesenterio intestinal en el ngulo aortomesentrico. 1-5

    Un estudio contrastado SEGD muestra las caracters-ticas de los criterios radiogrficos descritos por Hines y colaboradores 12:

    1. Dilatacin de la primera y segunda porciones del duodeno con o sin dilatacin gstrica.

    2. Obstruccin vertical abrupta, parcial o completa, del flujo de bario en el sitio en donde

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