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139Revista CES MEDICINA Volumen 28 No. 1 Enero - Junio / 2014

1 Residente de Radiologa e Imgenes Diagnsticas. Universidad de la Sabana2 Residente de Medicina Interna. Universidad de la Sabana

Recibido en: diciembre 15 de 2013. Revisado en: febrero 17 de 2014. Aceptado en: marzo 7 de 2014.

Sndrome de arteria mesentrica superior secundario a quemadura severa

Superior mesenteric artery syndrome caused by severe burn

LORENA JIMNEZ-CASTRO1, HERNN DARO AGUIRRE2, ANDRS FELIPE POSADA-LPEZ2

Forma de citar: Jimnez-Castro L, Aguirre HD, Posada-Lpez AF. Sndrome de arteria mesentrica superior secundario a quemadura severa. Rev CES Med 2014; 28(1): 139-146.

RESUMEN

l sndrome de la arteria mesentrica superior (sndrome de Wilkie) es una causa poco frecuente de obstruccin duodenal. El sndrome resulta por la compresin de la tercera porcin del

duodeno, que cruza por debajo de la arteria mesentrica superior. Se asocia con situaciones que disminuyen el ngulo entre la arteria mesentrica superior y la aorta (comps aorto-mesentrico), secundarias a prdida de grasa retroperitoneal (descenso brusco de peso o caquexia).

Describimos el caso de un paciente masculino de 17 aos con quemaduras de segundo grado y compromiso del 28 % de la superficie corporal total, quien posteriormente present vmito, distencin abdominal e intolerancia a la va oral y en quien, luego de mltiples estudios, se confirma el diag-nstico de sndrome de Wilkie.

PALABRAS CLAVE

Sndrome de arteria mesentrica superiorQuemadura severaSndrome de Wilkie

E

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ABSTRACT Superior mesenteric artery syndrome is an un-common cause of upper gastrointestinal tract obstruction. The syndrome results from com-pression of the third portion of duodenum as it crosses underneath the superior mesenteric artery. It is associated with conditions that de-crease the angle between the superior mesenteric artery and the aorta (aorto-mesenteric compass) secondary to loss of retroperitoneal fat (sudden decrease in weight or cachexia).

In this article, we describe a male patient of 17 years old with deep second degree burns, 28% of the total body surface, who later started to vomit associated with abdominal distension and intolerance to food and after multiple studies confirmed the diagnosis of Wilkies syndrome.

KEY WORDS

Superior mesenteric artery syndromeSevere burn Wilkies Syndrome

INTRODUCCIN El sndrome de arteria mesentrica superior (SAMS) llamado tambin sndrome de Wilkie o compresin duodenal aorto-mesentrica, es una enfermedad relativamente rara, que consiste en la obstruccin de la tercera porcin del duode-no secundaria a la compresin externa por la arteria mesentrica superior. La causa funda-mental de este sndrome es la prdida de tejido adiposo que circunda la arteria mesentrica y entre sus etiologas se reconoce la caquexia de cualquier origen, incluida como causa de esta las quemaduras (1- 4).

La incidencia de esta entidad es muy baja, con tasas estimadas entre el 0,13 % al 0,3 % (1), con

predominio por el gnero femenino (75 %) entre los 10 y 39 aos (1). Fue descrito por primera vez por Von Rokitansky en 1842 y puede confun-dirse con el megaduodeno (4), diferencindose porque este ltimo no cursa con estenosis y es secundario a miopata intestinal (1). Su diagns-tico se basa en la reduccin del ngulo y la dis-tancia aorto-mesentrica (5).

El objetivo de esta revisin es describir y ana-lizar, con la literatura disponible, un paciente con sndrome de la arteria mesentrica supe-rior secundario a quemaduras ocasionando prdida del tejido adiposo retroperitoneal con imgenes que evidencian pinzamiento duode-nal, con el fin de realizar una adecuada apro-ximacin y un manejo acertado para aumen-tar la base de conocimientos sobre el tema y sobre el comportamiento clnico de estos pacientes.

CASO CLNICO

Se trata de un paciente masculino de 17 aos de edad, sin antecedentes de importancia, quien sufri quemaduras ocasionadas por lla-mas. Inicialmente fue manejado con cristaloi-des, analgesia y medidas bsicas de soporte. En el examen fsico de ingreso se encontr hemodinmicamente estable, sin signos de le-sin de va area. Se le realiz evaluacin de la extensin de las lesiones, en la que se ob-servaron quemaduras grado II y compromiso profundo y superficial del 28 % de la superficie corporal.

El paciente fue hospitalizado en la unidad de quemados y present evolucin favorable du-rante los primeros nueve das posteriores a la lesin. Luego de esto inici con emesis, distencin abdominal, intolerancia a la va oral y dolor epi-gstrico moderado.

Ante la sospecha de lceras de Curling se le realiz endoscopia de vas digestivas altas, en

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la que se document posible obstruccin a ni-vel de la tercera porcin del duodeno. Se solici-t entonces tomografa abdominal contrastada en la que se observ distensin de la cmara gstrica y del duodeno hasta la tercera porcin, cerca del cruce de la arteria mesentrica supe-rior (figura 1), sospechndose un pinzamiento originado por la arteria mesentrica por lo que se decide realizar estudio baritado de vas di-gestivas altas.

En dicho examen se encontr severa dilatacin gstrica y de la primera y segunda porcin del duodeno, con interrupcin transversa abrupta del paso del contraste a nivel de la tercera por-

cin y paso lento del mismo con la posicin en decbito lateral (figura 2).

Se consider que se trataba de un paciente con emaciacin secundaria a quemadura extensa, con desarrollo de obstruccin intestinal alta por sn-drome de arteria mesentrica superior y se orden manejo con nutricin parenteral debido a la into-lerancia la va oral y ayuno prolongado; adems se le coloc sonda enteral hasta yeyuno para dar nu-tricin mixta (enteral y parenteral). Siete das ms tarde se inici la va oral con lquidos, con ade-cuada tolerancia, por lo que se inici desmonte de nutricin parenteral y posteriormente luego de adecuada ingesta se retira nutricin enteral.

Figura 1. Tomografa computada de abdomen con contraste. A. Reconstruccin coronal en la que se evidencia importante distencin gstrica y del duodeno hasta su segunda porcin, marcado con punto amarillo y azul, sin evidencia de lesiones asociadas, en especial no se

observa neumatosis, neumoperitoneo ni lquido libre en cavidad abdominal. B. Reconstruccin sagital a nivel del origen de los troncos arteriales principales abdominales, observndose

distancia aortomesentrica de 3 mm. C. Reconstruccin sagital a nivel del origen de los troncos arteriales principales abdominales observndose formacin de un ngulo aorto-mesentrico

inferior al esperado entre la arteria mesentrica superior y su origen en la aorta (15), sealado con lnea roja.

A B

C

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DISCUSINLa arteria mesentrica superior forma un ngulo de 25 a 60 a nivel de su origen en la aorta y la distancia aorto-mesentrica es de 10-28 mm (1,6). Este ngulo se mantiene gracias a la grasa retroperitoneal, la vena renal izquierda, el tejido linftico y el proceso uncinado del pncreas (1,4,6). Una reduccin en este ngulo de 6-16 o de 2-8 mm en la distancia, resulta en compre-sin de la tercera porcin del duodeno, configu-rando el sndrome de la arteria mesentrica su-perior (1), como lo present la paciente descrita.

La complexin delgada predispone al sndrome, pero se requiere una lesin adicional para que se manifieste (cuadro 1). Los estados catablicos o de mal nutricin son un factor predisponente de-bido a la reduccin de la grasa retroperitoneal, como por ejemplo en los pacientes quemados por su alta demanda metablica, siendo estas ultimas la caracterstica de la paciente descrita (1,7,8).

Tambin puede presentarse en pacientes con re-poso prolongado, posterior a ciruga de correc-cin de escolosis, como complicacin temprana (9), traccin de la arteria mesentrica en anasto-mosis ileo-anal (1), por condiciones que generen caquexia, en aumento de la lordosis, fracturas vertebrales, trastornos de la alimentacin y creci-miento acelerado en adolescentes en estatura sin ganancia de peso (3,5). Incluso en pacientes con trauma con lesiones severas, el sndrome de la arteria mesentrica superior, en su forma aguda, puede ser un dao importante e incluso letal (7).

En los pacientes quemados el sndrome de la ar-teria mesentrica superior se presenta en aquellos con compromiso mayor del 30 % de la superficie corporal, aunque en nuestro caso el clculo de porcentaje de quemadura de la paciente fue 2 % menor a lo reportado en la literatura (7). La ma-yora de los pacientes descritos son altos y con peso entre 54,5 y 87 Kg, e inmovilidad prolongada en posicin supina (7).

Figura 2. Estudio de vas digestivas altas con bario. A. Proyeccin anteroposterior en la cual se observa severa dilatacin de la cmara gstrica que condiciona prdida del patrn mucoso normal dado por aplanamiento de los pliegues. B. La dilatacin se extiende hasta la segunda porcin del duodeno, con interrupcin abrupta transversa del paso de contraste en su tercera

porcin, ms evidente en la proyeccin oblicua.

A B

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Los sntomas incluyen malestar postprandial, nusea, vmito, prdida de peso y saciedad temprana (10). Hay alivio del dolor con el de-cbito lateral o acercando las rodillas al pecho. Con esta ltima maniobra durante los estudios baritados se puede demostrar paso del medio de contraste baritado a la tercera porcin del duodeno, confirmando el diagnstico. Lamenta-blemente a la paciente no se le realiz esta ma-niobra, limitando la posibilidad de ver la mejora de la obstru

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