PACIENTE CON SÍNDROME DEL DEDO AZUL

Dr. Héctor Chiang Dr. Luis Pérez Ordoño Dr. Carlos González Gómez

MOTIVO INGRESO

92 años

D I S N E A

E D E M A EXTREM.

INFERIORES

INSUF. CARDIACA

HTA DISLIPIDEMIA FA PERMANENTE

AIT

15 días

D I S N E A

E D E M A EXTREM.

INFERIORES

-ESFUERZO (grado II-III) -PROGRESIVA

- VESPERTINO - SIMÉTRICO -  RELACIÓN CON FÁRMACOS??

TOS NICTURIA

ANAMNESIS

CABEZA Y CUELLO: Pulso carotídeo arrítmico y simétrico. No se evidencia ingurgitación yugular, ni adenopatías, ni soplo carotídeo. TÓRAX: Ruidos cardiacos arrítmicos (FC: 77X) no evidencia de soplos. Campos Pulmonares: estertores crepitantes en bases. ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias ni signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. EXTREMIDADES: Pulsos periféricos presentes. Edema de extremidades inferiores con signo de fóvea. Coloración violácea en el pulpejo de los

TA: 174/77 mmHg FC: 78 lpm T: 37ºC Sat.O2: 89% (basal)

•  Creatinina: 3.90 mg/dl (Previa: 3.10 mg/dl mayo 2011) •  Sodio: 145 meq/l •  Potasio: 4.46 meq/l •  Proteínas totales: 6.9 g/dl •  Albúmina 3.8 g/dl •  ALT: 21 U/L, AST: 24 U/L •  FA: 134 U/l, GGT: 135 U/l •  Bilirrubina T.: 0.3mg/dl •  Calcio: 8.9 mg/dl , Fósforo 4.5 mg/dl •  CPK: 48 U/L •  Troponina T: 68.7 LIPIDOS: Colesterol 215 mg/dl Triglicéridos 145 mg/dl HDL: 36 UI/L LDL: 150 UI/l

•  Leucocitos : 8900 cel/mm3 •  Neutrófilos: 6700 (69.8%) •  Linfocitos: 1200 (14.6%) •  Eosinófilos 900 (9.8%) •  Monocitos 300 (7.2%) •  Hemoglobina 10.2 g/dl (anemia normo-normo) Perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico:

normal •  Plaquetas: 161.000 •  Hormonas tiroideas: normales •  PTH: 316 (aumentado)

ANALÍTICA

FÁRMACOS

1.8 mg/dl

CLOPIDOGREL ???

INSUFICIENCIA

CARDIACA

DETERIORO FUNCIÓN

RENAL

EOSINOFILIA

SIND. DEDO AZUL

ATEROEMBOLISMO COLESTEROL??

VASCULITIS??

ENDOCARDITIS??SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO???

NEFROPATÍA INMUNOALÉRGICA??

•  Analítica (perfil de anemia, HT, PTH, RFA) •  Sedimento de orina •  Proteinuria de 24 horas •  Perfil inmunológico (ANA, ANCA, anticuerpos

antifosfolípidos, complemento) •  Radiografía de tórax •  Ecocardiograma •  Fondo de ojo •  Eco doppler renal •  Eco doppler MMII •  Biopsia cutánea

PETICIONES

-ADIRO: 100 mg/día -DILTIAZEM: 60 mg/12 horas -AMLODIPINO: 5 mg/día -PARCHE DE NITRATO -FUROSEMIDA 80 mg/día -ALDACTONE 50 mg/día -PRAVASTATINA: 80 mg/día -PARACETAMOL Y METAMIZOL (alternante) -CARBONATO DE CALCIO -OMEPRAZOL Y ALMAGATO

+ Ibuprofeno

•  Glucosa: negativo •  Proteínas: 200 gr/1000 •  Bilirrubina: negativo •  Ph: 5.5 •  Densidad: 1011 •  Cetonas: negativo •  Sangre: negativo •  Leucocitos: negativo •  Nitritos: negativo

•  SEDIMENTO: Leucocitos aislados •  Proteinuria en 24h: 0.8 g/l

•  IONES EN ORINA: Sodio : 73 meq/l Potasio: 38 meq/l Cloro: 73 meq/l Creatinina: 47 meq/l EFNA: 3%

EXAMEN ORINA

•  ANA, AntiDNa: negativo •  ANCA: negativo •  Anticardiolipina: negativo •  AntiRNP, antiRo, AntiLa y resto:

negativo •  Complemento: normal

•  PCR: 0.6 •  VSG: 25 mm

INMUNOLOGÍA

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

Hipertrofia concéntrica moderada VI, contractilidad segmentaria normal. FE normal. Insuficiencia mitral y aórtica ligeras. Insuficiencia tricuspídea moderada.

ECG: Ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada

ECO DOPPLER ARTERIAL RENAL

Riñón derecho con aspecto senil, con leve estenosis de la arteria renal, sin repercusión intrarrenal. Leve aumento de índices de resistencia (0.8). Nefrectomía izquierda. Estenosis moderada de la arteria mesentérica superior.

ECO DOPPLER ARTERIAL DE MMII

MID: Obstrucción femoro-poplítea con repermeabilización por colateral hipertrófica a poplítea, con pérdida del patrón trifásico. Distalmente salida por tibial anterior y colaterales. MII: Permeabilidad femoro-poplítea y troncos distales de mal calibre y flujo. CONCLUSIÓN: Afectación arteriosclérotica crónica, obstrucción FP izquierda con características de aterotrombosis .

BIOPSIA DE PIEL

Piel que muestra en la dermis profunda estructuras vasculares de mediano tamaño ocluidas por cristales de colesterol.

BIBLIOGRAFÍA: 1) Gutiérrez E. and cols: Atheroembolic renal disease: analysis of clinical and therapeutic factors that influence its progression. Rev. Nefrología 2010; 30 (3): 317-323

2) Scolari F. and cols: Atheroembolic renal disease. Rev. Lancet 2010; 375: 1650-1660

3) Scolari F. and cols: The challenge of diagnosing of Atheroembolic renal disease. Rev. Circulation 2007, 116:298-304

4) Wolf M. and cols: Case 28-2005: A 42-Year-Old Man with Weight Loss, Weakness, and a Rash. Rev. New England Journal of Medicine 2005; 353: 1148-57.

5) Uptodate: Embolism from aortic plaque: Atheroembolism (cholesterol crystal embolism).