BAB I

PENDAHULUAN

Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di

antara fasia leher dalam. Abses leher dalam biasanya terdapat nyeri tenggorokan,

demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses leher dalam

terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat

penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus

paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan

pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Abses leher dalam tidak diketahui

penyebabnya pada sekitar 20-50% kasus. Kebanyakan kuman penyebab adalah

golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob , Bacteriodes atau kuman

campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses

submandibula dan ludovici (Ludwig’s Angina)

Abses diruang mandibula adalah salah satu abses leher dalam yang sering

ditemukan. Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang

dipisahkan oleh otot mylohioid. Ruang submaksila dibagi lagi menjadi ruang

submentale dan submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior. Larawin dkk

melaporkan bahwa abses submandibula kedua

BAB II

ABSES SUBMANDIBULA

I. DEFINISI

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus

pada daerah submandibula.1,2 Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher

bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang

submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe

submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2

 

Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibular sudah

semakin jarang dijumpai.1,3 Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan

kesehatan mulut yang meningkat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari

komplikasi yang timbul akibat abses submandibula masih cukup tinggi sehingga

diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.

III. ANATOMI LEHER

Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia

servikalis. Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus

organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang

potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikalis

superfisialis dan fasia servikalis profunda.7,8

Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari

perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke

arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia

servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar  limfe superfisial,

saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.7,8

 

Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu (gambar 1):7,8

1. Lapisan superfisial

Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar

tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah

wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus musculus

sternokleidomastoideus, musculus trapezius, musculus masseter, kelenjar parotis dan

submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal,investing layer , lapisan

pembungkus dan lapisan anterior.

2. Lapisan media

Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi

muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan

membungkus musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus tirohioid dan musculus

omohioid. Dibagian superior melekat pada os hyoid dan kartilago tiroid serta dibagian

inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula. Divisi viscera membungkus

organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah

posterosuperior berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus

sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan

ini berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu

dengan perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada

pada bagian posterior faring dan menutupi musculus konstriktor dan musculus buccinator.

3. Lapisan profunda

Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi

alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra,

yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan

divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian

posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.

Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas

ke prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari

dasar tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan

dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini

membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak

melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.

Gambar 1. Potongan obliq leher

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah

sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).6

1.Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:

a. ruang retrofaring

b. ruang bahaya (danger space)

c. ruang prevertebra.

2. Ruang suprahioid terdiri dari:

a. ruang submandibula

  b. ruang parafaring

c. ruang parotis

d. ruang mastikor 

e. ruang peritonsil

f. ruang temporalis.

3. Ruang infrahioid

a. ruang pretrakeal

Gambar 2. Potongan sagital leher

V. RUANG SUBMANDIBULA

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.

Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid. Ruang submaksila

selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot

digastrikus anterior.2

Ruang mandibular dibatasi pada bagian lateral oleh garis inferior dari badan

mandibula, medial oleh perut anterior musculus digastricus, posterior oleh ligament

stylohyoid dan perut posterior dari musculus digastricus, superior oleh musculus

mylohyoid dan hyoglossus, dan inferior oleh lapisan superficial dari deep servikal

fascia. Ruang ini mengandung glandula saliva sub mandibular dan sub mandibular

lymphanodes.7 

Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibular dan membagi

ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat

terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan

infeksi dari daerah kepala leher. Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa

struktur didekatnya (gambar 4), oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar

ke struktur didekatnya.

Gambar 4. Ruang potensial leher dalam (A) Potongan aksial, (B) potongan sagital.

Ket : SMS: submandibular space; SLS: sublingual space; PPS: parapharyngeal space;

CS: carotid space; MS: masticatory space. SMG: submandibular gland; GGM:

genioglossus muscle; MHM: mylohyoid muscle; MM: masseter muscle; MPM: medial pterygoid

muscle; LPM: lateral pterygoid muscle; TM: temporal muscle.

V. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe

submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2

Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi.7

 

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,

jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid.4 infeksi dari

gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara

langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui

ruang mastikor.3

 

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman,

baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering

ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus

Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang

sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif,

seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.6

VI. DIAGNOSIS

Anamnesa dan gejala klinis

Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus

akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat

sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibular

(gambar 5), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah

atau purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat

ke atas dan terdorong ke belakang.2,7,8

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang

bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi

antibiotik 

2. Radiologis

a. Rontgen jaringan lunak kepala AP

  b. Rontgen panoramic.

Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks.

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,

pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada

abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan

pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap

luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari

Pulungan).

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :

1. Antibiotik (parenteral)

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji

kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi

(mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah

pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman.

Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.

Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat

disesuaikan.2,4-6,13

 

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi

terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone,

yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih

tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan

selama lebih kurang 10 hari.2,4-6,13

 

2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi abses

(gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan

terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi

dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak

dan luas abses.2

Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif

dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka

evakuasi abses dapat dilakukan.14

 

3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi

perlu dipertimbangkan.14

Gambar 4. Insisi abses submandibula10

4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.2 

VIII. KOMPLIKASI

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung

(perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering

meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.3 Perluasan

ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid

medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah

potensial lainnya.6

Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah

menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses

juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis

mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila

terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.3

IX. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis

secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak  terjadi. Pada fase

awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang

tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna.Apabila telah terjadi

mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian

antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan

trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.2 , 1 4 , 1 5