BAB I

PENDAHULUAN

Dalam dua dasawarsa terakhir penggunaan ultrasonografi mengalami peningkatan dengan

cepat di seluruh dunia. Ultrasonografi tidak dapat dipisahkan dari praktek sehari-hari para dokter

karena sangat bermanfaat dalam pelayanan & mempunyai ketepatan diagnostik yang dapat

diandalkan serta mampu dioperasikan dengan mudah, murah dan cepat, tanpa efek samping yang

dapat menimbulkan pengaruh terhadap organ yang diperiksa (non radiasi) serta tidak

menimbulkan rasa sakit (non traumatik) selama melakukan persiapan pemeriksaan sampai

selesai pemeriksaan. Selain itu ultrasonographi merupakan salah satu modalitas imaging untuk

pemeriksaan organ-organ tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,

gerakan dan hubungan dengan jaringan di sekitarnya. Berbagai kompleksitas pemeriksaan bisa

dilakukan, antara lain abdomen, small part, jantung, thorax, obstetri dan ginekology.

Ultrasonografi  payudara (Breast Ultrasound)- termasuk dalam kategori pemeriksaan

small part -sering digunakan untuk mengevaluasi ketidaknormalan payudara yang ditemukan 

pada hasil mammography screening atau mammography diagnostic atau uji klinis payudara.

Mammography screening dapat menemukan kanker payudara dalam stadium dini. Hal ini

perlu dilakukan karena kanker payudara merupakan penyebab kematian terbesar kedua bagi

wanita saat ini. Di Singapura, hampir setiap 1 dari 20 wanita didiagnosa mengidap kanker

payudara dalam hidupnya. Wanita etnis Cina mempunyai risiko yang lebih tinggi jika

dibandingkan dengan wanita etnis Melayu atau India, sebesar 10-20%. Insiden yang tertinggi ada

di kelompok usia 55-59 tahun. Risiko kanker payudara semakin tinggi seiring bertambahnya

usia. Berita bagusnya, kini semakin banyak wanita yang berhasil mengatasi penyakit ini, berkat

deteksi dini dan pengobatan yang lebih baik.

Hal yang perlu diketahui mengenai pemeriksaan USG payudara dan mammografi yakni : Bila

usia dibawah 25 tahun dilakukan pemeriksaan USG payudara saja.Tidak dianjurkan mammografi

karena  gambaran mammografi kurang informative yang disebabkan oleh karena jaringan

fibroglandularnya masih padat sehingga gambaran mammografinya putih ( Opaque ). Sehingga

susah untuk mendeteksi kelainan payudara. Untuk usia 25-34 tahun dilakukan USG payudara

1

dan pemeriksaan mammografi jika diperlukan saja. Untuk  usia di atas 35 tahun diutamakan

mammografi dan pemeriksaan USG sebagai konfirmasinya.

      Kelainan berupa lesi pada payudara dibagi dalam dua kategori besar, yaitu kelainan

payudara jinak dan kelainan payudara ganas.Kedua kelainan ini bisa terdeteksi dengan baik pada

USG.

Kelainan payudara jinak meliputi kista, fibroadenoma, Lipoma, Abses, Galaktokel,

Hematoma, Papiloma intraduktal, Mammary dysplasia, gikenomastia.

Sedangkan kelainan payudara ganas, dibagi dalam dua klasifikasi, yang berbatas tegas

dan berbatas kabur.

Sehubungan dengan ‘screening payudara’ tahap awal, dengan penulis mencoba untuk

membahas lebih dalam, tentang kista, fibroadenoma, dan keganasan payudara. Karena menurut

pengamatan penulis tiga kelainan patologis banyak terjadi di tempat penulis melakukan

pengamatan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. ANATOMI PAYUDARA

Sono- Anatomi payudara normal

Gambaran USG pada struktur jaringan utama payudara :

1. Kulit :

Jaringan kulit akan tampak sebagai garis yang ekogenik dengan ketebalan antara 0,5

– 2mm

2. Papila :

Daerah papilla terdiri dari banyak jaringan ikat sehingga dapat memberikan gambaran

bayangan akustik.Pada daerah papilla dan areolar dapat dijumpai adanya duktus

lactiferous, dengan diameter 2 – 8 mm.

Daerah Kulit dan papilla disebut sebagai “Premammary Zone”

3. Lemak subkutaneus

Jaringan lemak ini terletak di bawah kulit dan banyaknya jaringan lemak ini

bervariasi tergantung pada umur dan jumlah paritas. Jaringan lemak ini akan tampak

sebagai struktur hipoekoik oval dan sering terlihat dibatasi oleh simpai ekogenik yang

mewakili ligamentum cooperi.

4. Lapisan fibroglandular

Jaringan parenkim ini terletak di bawah jaringan lemak subkutan, terlihat sebagai

suatu struktur yang mempunyai ekogenitas di atas jaringan lemak

Lemak subkutan dan lapisan fibroglandular di sebut sebagai “ mammary zone “

5. Otot pektoralis

Struktur ini terlihat sebagai suatu pita hipo- ekoik yang terletak diatas bayangan iga

dan berjalan sejajar dengan kulit.

6. Iga

Sebagian besar dinding toraks bagian lateral terdiri dari tulang – tulang iga oleh

karena itu akan tampak ekogenik dengan bayangan akustik posterior sedangkan

3

bagian medial terdiri dari jaringan rawan iga yang akan tampak hipo-ekoik oval

dengan eko – internal yang homogen.

Otot pektoralis dan iga disebut sebagai “Retromamary zone”

Gambar 1. Anatomi payudara. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 2 : Zona anatomi pada payudara. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 3. Sono- anatomi payudara normal, wanita umur 21 tahun.FG = fibro glandular, C = iga, OP= otot pektoralisSumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

4

Gambar 4 . duktus lactiferous terlihat sebagai struktur hipoekhoik tubuler yang menuju papillaSumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

B. INDIKASI PEMERIKSAAN

Indikasi utama pemeriksaan USG payudara adalah untuk menilai suatu lesi , yang

karena keterbatasan dalam pemeriksaan klinis atau mamografi.

Kelainan payudara yang biasa terjadi adalah :

1. Adanya benjolan pada payudara

2. Adanya rasa tidak enak terus menerus pada payudara

3. Pengeluaran cairan yang tidak normal, dari putting susu terutama berwarna merah

4. Bila tampak kelainan pada payudara terutama seperti kulit jeruk

5. Bila ada pembesaran kelenjar bawah ketiak yang meragukan

6. Pada penderita dengan “ cancer phobia “

C. PEMILIHAN PESAWATJenis tranduser yang dipakai adalah berfrekuensi 5 – 11 MHz, tipe real-time linier

scanner.

Atur TGC ( Time Gain Compensation ), focus,depth, overall gain untuk mendapatkan

hasil gambar yang baik.

5

D. TEKNIK SKENING

1. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita terlentang dengan ganjal pada bahu

sisi payudara yang akan diperiksa, lengan ipsilateral ditaruh di belakang kepala

dengan maksud agar daerah payudara yang akan diperiksa menjadi lebih luas dan

jelas.

2. Dilakukan skening sistematis, dimulai dari daerah kuadran superior ke daerah

kuadran inferior kemudian dari kuadran lateral kearah medial.

Gambar 5 . Skening pada daerah lateral superior. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 6 : skening daerah medial superior Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

3. Daerah selanjutnya, skening daerah retro papilla

6

Gambar 7 . Skening pada daerah retro papila Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Dilakukan pemeriksaan pada daerah aksila, untuk mengetahui adanya pembesaran pada kelenjar getah bening ( Lymp Node ).

Gambar 8. Scan daerah axilla.Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

4. Dilakukan pada kedua payudara secara bergantian.

Gambar 9

Tehnik lainnya :

Dilakukan searah dengan putaran jam

7

Gambar 10

Gambar 11. Dua cara menilai lokasi lesi pada payudara. Pada payudara kanan jam 4 ada pada Lower inner Quadran ( LIQ ) , sedangkan pada payudara kiri ada pada Lower Outer Quadran ( LOQ )Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

E. INTERPRETASI HASIL PATOLOGI USG PAYUDARA

Ultrasonografi payudara dapat menghasilkan gambaran payudara dari berbagai

orientasi arah karena fleksibilitas alat yang digerakkan tangan untuk memeriksa seluruh

bagian payudara. Ultrasonografi payudara bila dibandingkan dengan mammografi

memiliki resolusi kontras yang lebih baik sehingga dapat dengan mudah membedakan

area normal dengan area cairan seperti gambaran kista namun ultrasonografi tidak

memiliki resolusi spatial  sebaik mammografi sehingga tidak dapat memberikan

gambaran sedetail mammografi.

Ultrasonografi payudara juga tidak dapat digunakan untuk mencitrakan  suatu

proses pengerasan (mikro kalsifikasi) dan deposit kalsium yang merupakan tanda awal

dari kanker payudara. Tetapi pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang

sangat penting untuk menilai stuktur lesi, lesi solid atau lesi kistik dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan ultrasonografi payudara. Selain itu ukuran lesi dapat lebih akurat

8

dengan ultrasonografi. Pada gambaran mammografi dengan densitas  fibroglandular yang

padat, ultrasonografi akan memberikan tambahan informasi dalam mengevaluasi struktur

payudara. Oleh karena itu  pemeriksaan mammografi dan ultrasonografi payudara

bersifat saling melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada kelainan

payudara.

Kista

Kista payudara adalah kelainan payudara jinak , sering dijumpai pada wanita usia antara

35- 50 tahun. Bisa berupa simple / tunggal, multiple / komplek, unilateral atau bilateral.

Dengan ultrasound, lesi berbentuk kista bisa terdeteksi dari ukuran 2mm, dan akurasi

diagnostiknya mencapai 100%.

Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bundar atau oval dengan

batas tegas dan teratur, an-ekoik, dan adanya penyengatan akustik posterior ( PAS )

Gambar 12. Kista. Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

Gambar 13. Kista payudara pada mamogram

9

Fibroadenoma

Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dengan usia di bawah 25 tahun dan

merupakan tumor solid jinak yang sering dijumpai pada semua usia. Fibroadenoma dapat

dijumpai sebagai kelainan yang soliter , hanya sebanyak 15-20% saja dijumpai multiple.

Gambaran USG fibroadenoma payudara adalah berbentuk bundar atau oval,

berbatas tegas dan teratur , hipo-okoik dengan eko- internal yag homogen.

Gambar 14.

Fibroadenoma. Tumor ini terlihat sebagai struktur bulat-oval berbatas tegas, teratur dengan eko-internal yang homogeny. Sumber :

Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

Gambar 15.Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

10

Ga

Gambar 16. Fibroadenama mamae (FAM ) Batas tegas, hipoekhoik , dengan eko internal didalamnya.

Keganasan payudara

a. Keganasan payudara dengan batas kabur ( tipe scirrhus )

Sebagian besar keganasan payudara yang dapat terdeteksi secara USG

mempunyai batas yang kabur. Hal ini disebabkan oleh Karena adanya infiltrasi

kanker payudara ke jaringan sekitarnya/ spiculated.

Tanda primer :

1. Bentuk : bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi atau tak teratur.

2. Batas : tidak teratur

3. Eko internal : lemah dan inhomegen

4. Bayangan akustik posterior : untuk sebagian besar kasus.

5. Mikrokalsifikasi : dapat dijumpai untuk sebagian besar kasus dengan diameter

lebih dari 1 cm.

11

Tanda sekunder :

1. Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal jaringan payudara sekitar

tumor.

2. Penebalan/ kekakuan ligamentum cooperi.

3. Retraksi dan penebalan kutis

4. Perubahan/ distorsi jaringan lemak subkutis

Pada mamografi tipe kanker ini akan tampak sebagai suatu massa dengan densitas

tingga, berbatas tidak teratur atau mempunyai spikula, dapat berbentuk seperti

bintang ( stellata ) , dapat disertai adanya mikrokalsifikasi spesifik dan adanya tanda

sekunder, seperti : penebalan kutis, distorsi parenkim sekitar tumor atau pelebaran

vaskuler.

b. Keganasan payudara yang mempunyai batas jelas.

Kira- kira sebanyak 10% dari keganasan payudara dapat mempunyai gambaran

USG sepert tipe ini. Tipe ini sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis karena

gambarannya sangat mirip dengan tumor jinak seperti fibroadenoma.

Karena itu maka sangat perlu untuk mencari tanda- tanda sekunder yang mendukung

keganasan apabila berhadapan dengan gambaran USG seperti ini dan secara klinik

dicurigai adanya keganasan.

Pada mamografi keganasan tipe ini sering disalah artikan sebagai suatu tumor

jinak. Penting bagi sonografer untuk melihat lebih teliti mengenai batas tumor tersebut,

jika ada sebagian dari batas tumor yang kabur atau berkolaborasi maka kemungkinan

suatu keganasan tipe ini belum dapat disingkirkan.

12

Gambar 17 . Massa pada payudara. Spiculated border mengindikasikan karsinoma, sedang batas yang tegas mengindikasikan benign.

Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

Gambar 18. Karsinoma ada pada kategori birad 4 keatas. Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

Gambar 19. Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

13

Gambar 20. Ny T, 75 th. Tampak massa dengan batas irregular, kemungkinan malignancy tidak dapat disingkirkan ( exp.Dr A Waris,SpRad).

Penggunaan “ Colour Doppler Ultrasound “ pada kelainan payudara

Tumor ganas payudara dengan ukuran beberapa millimeter saja akan merangsang

tumbuhnya pembuluh darah baru (neovaskularization). Pembuluh ini akan memasuki lesi

ganas payudara dari arah perifer dimana pada umumnya pembuluh dara ini berdinding

tipis serta tidak memiliki lapisan otot dan sering memperlihatkan pintasan arteri-vena (A-

V shunt).

Kesemuanya ini dapat dideteksi dengan penggunaan Doppler Ultrasound yang

akan memperlihatkan suatu peningkatan velositas aliran darah pada “Countinous Wave

Doppler”atau “Pulse Wave Doppler”. Pengalaman menunjukkan tidak mudah mendeteksi

aliran darah pada pembuluh darah kecil sekitar tumor payudara (“feeding artery”)bahkan

pembuluh darah didalam tumor itu sendiri (“tumour vessel”) kadang-kadang juga sulit

untuk dinilai.

Oleh karena itu para ahli akhir-akhir ini telah mencoba menggunakan “Colour

Doppler Ultrasound” ( CDUS ) guna mendeteksi dan menilai “Feeding Arteri” dan

“Tumour Vessel”. Menurut berbagai penyelidikan umumnya dijumpai peningkatan

Velositas aliran darah pada “tumour vessel” dan “feeding Arteri”. Jadi,penggunaan

CDUS dapat merupakan sarana yang penting dalam membantu membedakan suatu lesi

ganas dari suatu lesi jinak payudara.

14

Gambar 21. Pasien yang sama. Adanya neovaskularisasi pada CDUS dan nodul di daerah axilla mengindikasikan karsinoma

Gambar. Ny N,37 th,tampak massa , batas speculated, malignancy belum dapat disingkirkan ( exp dr Edwin M Hilman,SpRad)

15

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan yang bisa penulis ambil, bahwa Screening Payudara diperlukan untuk

mengetahui adanya kanker payudara sejak dini. USG payudara memegang peranan penting

dalam hal ini, karena adanya benjolan sekecil apapun tidak boleh dianggap remeh . Oleh karena

itu diperlukan pengetahuan yang cukup untuk dapat mendeteksi kelainan jinak payudara dalam

usaha mengurangi tindakan biopsy yang tidak perlu pada penderita.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Enil T Ahuja, Imaging anatomi ultrasound, 2007

2. Lange Q & A,Mammografi examination,

3. Makes Daniel, dr. Atlas Ultrasonografi dan mamografi, Jakarta

4. Sari Gando, Dra Silabus matkul USG, 2010

5. http://www.cancer.org

17