DAFTAR ISI

LEMBA PENGESAHAN..............................................................................i

KATA PENGANTAR....................................................................................ii

BAB 1..........................................................................................................2

BAB 2..........................................................................................................3

2.1 EMBRIOLOGI....................................................................................3

2.2 ANATOMI..........................................................................................4

2.2.1 Vaskularisasi...............................................................................6

2.2.2 Aliran Limfatik..............................................................................8

2.2.3 Innervasi....................................................................................10

2.3 FISIOLOGI.......................................................................................11

2.4 EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI......................................................13

2.5 KLASIFIKASI STADIUM TNM dan STADIUM GROUP...................14

2.6 DIAGNOSIS.....................................................................................24

2.6.1 Anamnesa.................................................................................25

2.6.2 Pemeriksaan Fisik.....................................................................26

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang...........................................................28

2.7 PENATALAKSANAAN.....................................................................30

2.8 KOMPLIKASI...................................................................................41

2.9 PROGNOSA....................................................................................43

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................45

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1Pendahuluan

Kanker atau neoplasma merupakanpenyakit pertumbuhan sel – sel

baru yang tidak terbatas, tidak terdapat koodinasi dengan jaringan

sekitarnya dan tidak berfungsi secara fisiologis.4

Kanker payudara atau disebut sebagai karsinoma merupakan

kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no. 1 di Negara maju. Di

Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi

no. 2 setelah kanker rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan

merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian

kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan

terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka kematian

lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Karena tidak tersedianya registrasi

berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan

registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11-12

kasus baru per 100.000 penduduk berisiko.6

Setiap resiko kanker payudara pada wanita mempunyai probilitas

yang lebih tinggi atau lebih rendah, bergantung pada beberapa faktor,

yang meliputi riwayat keluarga, genetik, usia saat menstruasi pertama dan

faktor – faktor yang lainnya.14

Wanita yang terdiagnosa memiliki kanker payudara pada usia

muda, memiliki kecenderungan perkembangan kanker yang lebih agresif

dibanding dengan wanita yang terdiagnosa kanker pada usia tua.14

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 EMBRIOLOGI

Pada pertumbuhan fetus minggu ke-5 atau ke-6,akan tampak 2

ventral band dari penebalan ektoderm. Sepasang payudara akan tumbuh

sepanjang tonjolan yang berjalan dari basis fore limb (akan menjadi axilla)

ke bagian dari hind limb (menjadi area inguinal). Payudara tambahan

ataupun puting aksesorius dapat tumbuh sepanjang garis pertumbuhan

jika regresi normal gagal terjadi. Duktus mayor atau dikenal sebagai

duktus laktiferous akan tumbuh dan akan bermuara ke mamary pit yang

dangkal. Mesenkim akan berproliferasi dan mengubah mamary pit

menjadi puting payudara. Jika terjadi gangguan saat ini, maka dapat

terbentuk inverted nipple. Saat lahir, payudara antara laki – laki maupun

wanita bersifat identik, di mana hanya terdapat duktus mayor.

Pembesaran payudara dapat terlihat dan menghasilkan witch’s milk jika

hormon maternal menembus plasenta.1

Gambar 2.1 Milk line dari kelenjar payudara.

3

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and

Kirby I. Bland,2010. Schwartz’s : Principles of Surgery – Breast

Cancer, Mc Graw Hill Education, 10th edition, chapter 17, United

States, p. 497 – 557)

Payudara tetap tidak berkembang pada wanita hingga pubertas.

Saat respons esterogen maupun progesteron muncul, terjadi proliferasi

epitel dan jaringan ikat. Namun, payudara tetap tidak bertumbuh

sempurna hingga terjadi kehamilan.1

2.2 ANATOMI

Payudara adalah struktur atau organ yang terdiri dari kelenjar yang

terbenam dalam jaringan lemak. Terletak superficial terhadap musculus

pectoralis mayor dan diantara lapisan superficial dan profunda dari fascia

superficialis subkutis. Umumnya terdapat pada costae ke dua sampai

costae ke enam dan membentang dari sisi lateral sternum ke batas

anterior axilla. Ukuran rata – rata berdiameter 10 – 12 cm dengan

ketebalan 5 – 7 cm. (Majorie C. Green, 2012, Norman S. William S, 2013

dan Patrrick I Bogen, 2000)

Diantara payudara dan musculus pectoralis mayor terdapat celah

yang mengandung lapisan tipis jaringan ikat longgar berserta jaringan

limfatik dan pembuluh darah yang disebut sebagai Retromammary space.2

Kelenjar payudara dilapisi oleh muculus pectoralis superficial dan

musculus abdominalis superficial. Terdapat jaringan ikat fibrous yang

berfungsi sebagai penyangga disebut ligamentum Cooper. Ligamen

tersebut berperan terhadap adanya kanker atau lesi dari payudara yang

disertai dengan pembengkakan dari muskulus. Jaringan parenkim kelenjar

payudara tersusun atas 15 – 20 lobus yang tersusun secara radial, setiap

lobus tersebut terdiri dari 20 – 40 lobulus dan setiap lobulusnya terdapat

4

10 – 100 alveoli. Masing – masing memiliki saluran dan akan mengalirkan

produk susu yang dihasilkan ke papila mamma yang disebut duktus

laktiferous.8

Gambar 2.2 Kelenjar payudara tampak potongan melintang.

(Gambar diambil dari : Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A.

Buchholz, 2012. Sabiston : Textbook of Surgery – Disease of the Breast,

19th edition, section 7, p. 824 – 867)

Papilla mamma dilapisi oleh epitel berlapis pipih yang terdiri dari

keratin, terdapat jaringan otot polos yang tersusun sirkuler dan

longitudinal. Terdapat dua reseptor akhiran sabut saraf Ruffini like bodies

dan end bulb of Krause yang berperan saat adanya rangsangan taktil baik

tekanan ataupun tarikan.6

Areolar mamma merupakan jaringan berpigmentasi lebih banyak

yang tersusun dalam cincin konsentris secara radial terhadap papilla

mamma. Tidak memiliki folikel rambut. Tersusun atas kelenjar lemak,

kelenjar keringat, kelenjar aksesori (Montgomery) pleksus neuronal,

5

berfungsi untuk melubrikasi papilla selama menyusui dan membesar pada

saat kehamilan.6,8

Gambar 2.3 Potongan dari papilla mamma

(Gambar diambil dari : Susan Standring, PhD, DSc, 2008, Gray’s

Anatomy 39ed, London.)

2.2.1 Vaskularisasi

Vaskularisasi payudara terutama berasal dari cabang A

perforantes anterior dari A. Mammaria interna.9

- Cabang I, II, III, IV dari A. Mammaria interna menembus M.

Intercostalis dan mensuplai M. Pectoralis mayor dan memberi

vaskularisasi daerah sekitar kelenjar payudara. (Chester B, 1984)

6

- Cabang dari A. Thorako – akromial yang mendapat cabang dari A.

Axilla, berjalan turun diantara M. Pectoralis minor dan mayor. Arteri

ini berjalan menuruni papilla mammae secara medial.9

- A. Thorakalis lateral merupakan cabang dari A. Axilla. Pembuluh

darah ini jalan turun melewati tepi lateral dari M. Pectoralis mayor

dan mensuplai bagian lateral dari kelenjar payudara.9,12

- Cabang – cabang dari A. Intercostalis mensuplai bagian antero

medial dari payudara.9

Terdapat tiga kelompok vena yang mensuplai kelenjar payudara:

- Cabang dari perforantes V. Mammaria interna yang merupakan

cabang terbesar yang mengalirkan darah dari kelenjar payudara.

Bermuara pada V. Innomitan dan bergabung dengan kapiler paru –

paru.9

- V. Axilla yang terdiri dari V. Thoraco akromial, V. Thoracal lateral

dan V. Innominata.9

- V. Interkostalis yang bermuara pada V. Vertebra kemudian

bermuara pada V. Azygos dan kemudian bermuara pada V. Cava

superior.9

Melalui ketiga jalur tersebut dapat terjadi proses metastase ke paru –

paru dan tempat lain.9

Gambar 2.4 Vaskularisasi kelenjar payudara

7

(Gambar diambil dari : Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr,

M.P.H., Sp.B(K)onk, 2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid

Peraboi 2010. Jkarta. 2010. Hal 17-48 )

2.2.2 Aliran Limfatik

Aliran limfe dari kelenjar payudara 75% menuju ke axilla,

beberapa lainnya ke kelenjar infraclavicula dan ke kelenjar

interpectoralis.12

Enam kelompok kelenjar limfe pada axilla yang diakui

oleh para ahli bedah :1

1. Kelompok vena axilla (lateral) terdiri dari 4 sampai 6 nodus limfe

terletak pada sisi medial atau posterior vena dan menerima

banyak drainase limfe dari ekstremitas superior.1

2. Kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral) terdapat

5 sampai 5 nodus limfe yang terletak di bawah musculus

pectoralis minor berdampingan dengan vena thoracica dan

menerima drainase dari aspek lateral kelenjar payudara.1

3. Kelompok scapular (posterior atau subscapular) terdiri dari 5

sampai 7 nodus limfe yang terletak pada dinding porsterior axilla

lateral dari scapula berdampingan dengan vena subscapula dan

menerima drainase dari terutama dari leher bawah posterior,

trunkus psoterior dan bahu posterior.1

4. Kelompok sentral terdiri dari 3 sampai 4 nodus limfe yang

terbenam dalam kelenjar lemak di axilla, posterior dari musculus

pectoralis minor dan menerima drainase dari vena axilla,

mammari eksterna dan kelompok dari scapular.1

5. Kelompok subclavicular (apikal) terdiri dari 6 sampai 12 nodus

limfe terletak di posterior dan superior batas atas musculus

pectoralis minor dan menerima drainase dari semua kelompok

nodus limfe axilla.1

8

6. Kelompok interpectoral (Rotters’s node) terdiri dari 1 sampai 4

nodus limfe terletak diantara musculus pectoralis minor dan

mayor dan menerima drainase dari kelenjar payudara.1

Pembagian kelenjar limfe regional :

- Level I (low – axilla) : Kelenjar limfe yang terletak lateral dari

musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limfe vena

axilla, mammary eksterna dan scapular.1

- Level II ( mid – axilla) : Kelenjar limfe terletak superficial atau

profundus dari musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok

kelenjar limfe sentral dan interpectoral.1

- Level III (apical – axilla ) : Kelenjar limfe yang terletak medial dari

musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limfe

subsclavicular.1

Gambar 2.5Aliran limfatik kelenjar payudara.

9

(Gambar diambil dari : Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A.

Buchholz, 2012. Sabiston : Textbook of Surgery – Disease of the Breast,

19th edition, section 7, p. 824 – 867)

2.2.3 Innervasi

Persarafan kelenjar payudara diatur oleh cabang dari plexus

cervicalis dan nervus intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri

dipersarafi oleh saraf simpatik. Terdapat juga beberapa saraf yang

dianggap sebagai penyulit karena dapat menyebabkan paralisis dan mati

rasa pasca bedah, yakni nervus intercostobrachialis, nervus kutaneus

brachialis medialis yang mengatur sensibilitas daerah axilla dan bagian

medial dari lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf tersebut sukar

disingkirkan, sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut.3

Nervus pectoralis yang menginnervasi musculus pectoralis mayor

dan musculus pectoralis minor. Nervus Thoracadorsalis menginnervasi

musculus Latisimus dorsi. Nervus longus menginnervasi musculus

serratus anterior. Sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi

dengan diseksi axilla.3

10

Gambar 2.6 Innervasi kelenjar payudara

(Gambar diambil dari : Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr,

M.P.H., Sp.B(K)onk, 2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid

Peraboi 2010. Jkarta. 2010. Hal 17-48)

2.3 FISIOLOGI

Pertumbuhan payudara dan fungsinya dirangsang oleh stimulus

hormon seperti esterogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid, kortisol

dan grwoth hormone. Esterogen, progesteron dan prolactin memiliki efek

yang berarti pada perkembangan payudara. Esterogen akan menginisiasi

pertumbuhan duktus, progesteron berperan untuk diferensiasi epitel dan

pertumbuhan lobar. Prolactin merupakan hormon utama untuk

laktogenesis pada kehamilan tua dan periode stelah melahirkan, di mana

hormon tersebut akan menstimulasi pertumbuhan epitel.1

11

Adanya LH dan FSH mengatur pelepasa esterogen dan

progesteron dari ovaroim. Di sisi lain, pelepasan LH dan FSH dari hipofisis

anterior diatur oleh gonadotropin releasing hormon dari hipotalamus. Pada

neonatus perempuan, level esterogen dan progesteron akan menurun

setelah lahir dan tetap akan demikian saat kanak-kanak. Saat pubertas,

terjadi penurunan sensitivitas dai axis hipotalamik-hipofisis, sehingga

terjadi peningkatan FSH, GnRH dan LH. Akibatnya terjadilah fase

menstruasi.1

Gambar 2.6 Skema neuroendokrin dalam mengontrol perkembangan dan

fungsi payudara

12

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.

Bland, 2010. Schwartz’s : Principles of Surgery – Breast Cancer, Mc Graw

Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 – 557)

2.4 EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden

no 2 setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat

akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Karena

tidak tersedianya register berbasis populasi, angka kejadian kanker

payudara di Indonesia dibuat berdasarkan register berbasis patologi

dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11 – 12 kasus baru per 100.000

penduduk beresiko).13

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih

sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang

tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko

tersebut :4

Tidak dapat di cegah : 2

- Bertambahnya usia

- Jenis kelamin wanita

- Faktror menstrulasi

- Menstrulasi pada usia dini ( ± 12 tahun)

- Menopouse terlalu tua ( ± usia 55 tahun )

- Nullipara atau tidak pernah melahirkan

- Terdapat riwayat keluarga kanker payudara

- Faktor genetik (BRCA1 dan BRCA2 mutasi karier)

- RAS, Suku ( wanita berkulit putih memiliki resiko lebih tinggi)

- Memiliki riwayat terpapar radiasi

Dapat di cegah : 2

13

- Faktor reproduksi

- Usia kelahiran bayi pertama ( usia setelah 30 tahun )

- Kurang menyusui

- Obesitas / kurangnya aktifitas

- Konsumsi alkohol

- Merokok

- Konsumsi hormonal sebagai terapi

2.5 KLASIFIKASI STADIUM TNM DAN KLASIFIKASI STADIUM GROUP

Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis

ditegakkan. Stadium tersebut dapat mempengaruhi terapi yang diberikan

dan prognosis.13

Klasifikasi ini berdasarakan AJCC ( American Joint Committe on

Cancer Staging and End Result Reporting ) yang telah mendapatkan

revisi beberapa kali.13

T : Ukuran tumor primer kanker payudara

N : Nodul ( Klenjar Getah Bening )

M : Metastase jauh

Tabel 2.2. Klasifikasi stadium TNM kanker payudara

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis Carcinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

14

Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's)

Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor

(Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan

tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

T1 Tumor ≤ 2 mm

T1mi Tumor ≤ 1 mm

T1a Tumor > 1 mm tetapi tidak lebih dari 5 mm

T1b Tumor > 5 mm tetapi tidak lebih dari 10 mm

T1c Tumor > 10mm tetapi tidak lebih dari 20 mm

T2 Tumor > 20 mm tetapi tidak lebih dari 50 mm

T3 Tumor > 50mm

T4Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke

dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit

[ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara

yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

15

NXKGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah

diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat

digerakkan

N2

Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat

digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke

KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak

terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2aMetastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling

melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b

Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal

mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat

metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB

internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti

terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau

metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologi anatomi (pN)

16

pNXKGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat

atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak

ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells

(Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai

sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm,

biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical

(IHC) atau metode molekuler

pN0(i–)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

IHC (-)

pN0(i+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1

Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal

mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi

sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

tampak

17

pN1c

Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal

mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi

sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan

dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary

diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2

Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke

KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti

terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b

tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi

secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB

aksilla

pN3

Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau

secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3

metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic

metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB

supraklavikular ipsilateral

pN3aMetastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm),

atau metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary

ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB

aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB

internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang

terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak

secara klinis

18

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

cM0(i+)

Metastasis jauh tidak dapat dinilai, tetapi tedapat deposito

molekuler atau mikroskopis sel tumor yang terdeteksi dalam

sirkulasi darah, sumsum tulang, atau nodul nonregional

jaringan lain yang besarnya tidak lebih besar dari 0,2 mm

pada pasien tanpa gejala atau tanda metastase.

M1Terdapat metastasis jauh dengan besar ukuran lebih dari

0,2 mm

(Tabel diambil dari : American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast

Cancer Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2)

Tabel 2.3 Klasifikasi stadium group kanker payudara

Stage 0 Tis N0 M0

Stage IA T1* N0 M0

Stage IBT0 N1mi M0

T1* N1mi M0

Stage IIA T0 N1** M0

T1* N1** M0

T2 N0 M0

19

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIAT0 N2 M0

T1* N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

(Tabel diambil dari : American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast

Cancer Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2)

* T1 termasuk T1mi

** T0 dan T1 tumor dengan micrometastase nodul hanya untuk stage IIA

dan stage IB

M0 sama dengan M0(i+)

Tabel 2.4 Klasifikasi stadium TNM kanker payudara

20

Klasifikasi Definisi

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak didapatkan

To Tidak ada bukti adanya tumor

primer

Tis Karsinoma In Situ

Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ

Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ

T1 Ukuran tumor < 2cm

T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm

T1 a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm

T1 b Tumor > 0,5 cm - < 1 cm

T1 c Tumor >1 cm - < 1 cm

T2 Tumor > 2 cm - < 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor dengan segala ukuran

disertai adanya perlekatan

pada dinding thoraks atau kulit

T4 a Melekat dinding dada, tidak

termasuk M. Pectoralis Mayor

T4 b Edema (termasuk peau

d’orange) atau ulserasi pada

kulit, atau adanya nodul satelit

21

pada payudara

T4 c Gabungan antara T4 a dan T4

b

T4 d Inflamasi carcinoma

Kelenjar Limfe Regional (N)

Nx Kelenjar limfe regional tidak

didapatkan

No Tidak ada metastase pada

kelenjar limfe

N1 Metastase pada kelenjar aksila

ipsilateral, bersifat mobile

N2 Metastase pada kelenjar limfe

aksila ipsilateral, fixed

N3 Metastase pada kelenjar limfe

infraclavicular, atau mengenai

kelenjar mammae interna atau

kelenjar limfe supraclavicular

Metastase (M)

Mx Metastase jauh tidak

didapatkan

Mo Tidak ada bukti adanya

metastase

M1 Didapatkan metastasis yang

telah mencapai organ

22

(Tabel diambil dari : Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi

Dini & Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV Sagung seto,

Jakarta, p. 51 – 92)

Tabel 2.5 Klasifikasi stadium kanker payudara

StadiumUkuran tumor

Metastase kelenjar limfe

Metastase jauh

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIAT0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4 N1, N2 M0

IIIB T4 N apapun M0

T apapun N3 M0

23

IV T apapun N apapun M1

(Tabel diambil dari : Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi

Dini & Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV

Sagung seto, Jakarta, p. 51 – 92)

Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat:13

1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter

2. Menentukan modalitas terapi yang diberikan

3. Menentukan prognosis dari masing – masing stadium dengan

kesepakatan

4. Pemeriksaan standart dari masing – masing stadium T, terutama

untuk menentukan stadium N ataupun M

2.6 DIAGNOSIS

1 dari 8 wanita memiliki kemungkinan terkenanya kanker payuda.

30% semua wanita memiliki satu atau lebih faktor resiko yang tidak pasti.

Meskipun faktor resiko digunakan sebagai parameter untuk mendiagnosa

kanker payudara, skrining dan program edukasi juga dibutuhkan.

Pemeriksaan skrining yang ideal dapat digunakan untuk mendiagnosa

kanker payudara dengan false positif.10

2.6.1 Anamnesa

Dari anamnesa dapat ditanyakan :

1. Masa pada payudara .11

o Kapan dan bagaimana masa terdeteksi

24

o Perubahan ukuran masa sehubungan dengan siklus

menstrulasi

2. Nipple discharge.11

o Keluar cairan spontan dari kelenjar payudara

o Warna jernih, berdarah, kehijauan atau menyerupai susu

o Dicuragai keganasan bila nipple discharge satu sisi mamma,

hemorhagik

3. Nyeri.11

Rasa nyeri merupakan keluhan umum. Kanker biasanya

tidak menimbulkan ras nyeri. Jenis nyeri pada umumnya

dikarenakan adanya regangan payudara yang terjadi pada masa

pra menstrulasi, biasanya terjadi secara bilateral dan difus. Nyeri

yang hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau

bagian lateral dari dada.

4. Faktor resiko 2,11

o Riwayat keluarga dengan kanker payudara

o Menarche sebelum usia 11 tahun dan setelah 14 tahun

o Kehamilan pertama setelah berusia 30 tahun

o Menopause yang terlambat

o Obesitas

o Terpapar radiasi

5. Riwayat yang lain 11,13

o Penderita sedang hamil atau tidak

o Kapan menstrulasi terakhir

o Apakah massa tersebut sudah pernah diperiksa sebelumnya

o Apakah ada gejala sistemik (nyeri tulang, penurunan berat

badan)

o Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun

25

o Tidak kawin

o Menarche < 12 tahun

o Menopause > 55 tahun

o Riwayat operasi tumor jinak payudara

o Riwayat konsumsi terapi hormonal

o Adanya kanker payudara kontralateral

o Riwayat radiasi daerah dada

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Pemeriksa menginspeksi peyudara pasien dengan posisi

tangan pasien berada disamping, saat tangan diangkat keatas, dan

saat tangan di pinggang.Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari

kedua payudara, apakah terdapat edema (peau d’orange), retraksi

kulit atau puting susu, dan eritema.1

2. Palpasi

Posisi pasien terlentang dengan mengangkat kedua tangan

keatas, palpasi payudara tiap quadran dari sternum lateral ke

muskulus latisimus dorsi dan dari klavikula inferior ke muskulus

recti superior. Setiap massa yang teraba atau suatu

lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.1

26

Gambar 2.7 Pemeriksaan dari kelenjar payudara. A. Inspeksi, B.

Payudara dengan tangan terangkat, C. Palpasi dengan posisi

tangan supinasi, D. Palpasi kelenjar axilla

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.

Bland, 2010. Schwartz’s : Principles of Surgery – Breast Cancer, Mc Graw

Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 – 557)

Gambar 2.8 Pemeriksaan payudara dengan membagi menjadi empat

kuadran.

27

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.

Bland, 2010. Schwartz’s : Principles of Surgery – Breast Cancer, Mc Graw

Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 – 557)

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Mammografi Pemeriksaan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi

kanker payudara sejak tahun 1952. Penggunaan alat ini

menggunakan dosis radiasi yang cukup besar yang diberikan pada

wanita semua usia. Untuk mammografi modern dapat memberikan

dosis radiasi yang sangat rendah. Keguanaan pemeriksaan ini

hanya terbatas pada usia kurang dari 30 tahun dikarenakan

densitas parenkim payudara dan kandungan lemak yang rendah.5

Mamografi berguna untuk memeriksa kanker payudara yang

asimptomatik pada wanita. Mammagrofi yang spesifik juga

digunakan untuk mendiagnosa adanya massa yang solid,

pembesaran payudara yangasimetris dan adanya mikrokalsifikasi.1

Selain memberikan informasi berharga tentang karakteristik

massa, penggunaan mammogram dapat digunakan untuk

mengetahui kelenjar payudara dan kelainan kontralateral dari

payudara yang tidak dapat terdeteksi dengan palpasi. (kepadatan

atau kalsifikasi). Secara umum, pemeriksaan mammogram yang

sering digunakan Medio Lateral Oblique view (MLO) dan Cranio

Caudal view (CC) dari masing-masing payudara. Sebuah

diagnostik mammogram juga mencakup adanya kompresi atau

perbesaran daerah yang abnormal pada payudara .6

Penting untuk diketahui bahwa false negatif untuk

mammogram adalah 10-15% dan bahwa mammogram normal tidak

mengeleminasi kemungkinan adanya massa dominan pada

payudara.6

28

Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan

kistik. Resolusi dari USG lebih rendah dari mammografi. Lesi

berdiameter < 1cm, kecuali kistik, tidak dapat diditeksi. USG

berguna sebagai guiding saat aspirasi kista. Kista pada USG

memberikan gambaran batas tegas dan permukaan rata. Kriteria

yang dapat digunakan untuk membedakan antara lesi jinak dan

ganas ( walaupun tidak spesifik ) adalah lesi jinak mempunyai

kontur rata, bentuk bulat atau oval, dan berbatas tegas. Lesi ganas

mempunyai karakter permukaan tidak rata dan batas tidak tegas.1

BiopsiDilakukan pada lesi / tumor payudara yang klinis dan

biologis / imaging dicurigai ganas. Dinegara maju FNAB sangat

baik sehingga dapat dijadikan standart diagnosis pasti KPD. Di

Indonesia, Akurasi FNAB sudah semakin baik (>90%) sehingga

pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan

FNAB.13

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau

histopatologi. FNAB merupakan salah satu prosedur diagnostik

awal entuk mengevaluasi lesi kistik. Massa persisten atau rekuren

setelah aspirasi berulang merupakan indikasi untuk biopsi terbuka

(insisi atau eksisi). 15

Hasil biopsi merupakan standart baku untuk diagnostik dan

terapi. 15

- Biposi eksisi : direkomendasikan untuk tumor berukuran kurang

dari 3 cm. 15

- Biopsi insisi : direkomendasikan untuk tumor yang operable

dengan ukuran lebih dari 3 cm. 15

Selain diagnosis histopatologi juga dapat ditentukan grading

histopatologi kanker payudara. Ditentukan berdasarkan pada

29

tubular formation, nuclear pleomorfism, dan mitotic activity. Grading

kanker terbagi atas : 15

- Well differentiated ( grade 1 )

- Moderately differentiated ( grade 2 )

- Poorly diffrentiated ( grade 3 )

LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna

kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya

metastase ( Transaminase, Alkali-fosfatase, Klasium darah, tumor

marker / penanda tumor “CA 15-3 (Cancer antigen), CEA

(Carcinoembryonic antigen)).13

Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk

memperkirakan adanya metastase pada liver, sedangkan alkali

fosfatase dak kalsium untuk meprediksi adanya metastase pada

tulang. Pemeriksaan kadar kalsium rutin dikejakan terutama pada

kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan

kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.13

Pemeriksaan penanda tumor seperti CA 15-3 dan CEA

( dalam kombinasi ) lebih penting gunanya untuk menentukan

rekurensi dari kanker payudara, belum merupakan penanda

diagnostik ataupun skrining.13

Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan

pada pasien dengan keluarga tingkat pertama yang menderita

kanker payudara atau lanker ovarium.15

2.7 PENATALAKSANAAN

Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan

kesembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu

terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kesembuhan dengan kualitas

hidup yang baik dapat tercapai apabila kanker diterapi pada stadium dini.15

30

Terapi kuratif dilakukan pada kanker payudara staium I, II, III yang

diharapkan adanya periode bebas penyakit (disease free interval),

peningkatan harapan hidup (overall survival) dan peningkatan kualitas

hidup. 15

Terapi paliatif dilakukan pada kanker payudara dengan stadium IV

yang dibertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode

bebas penyakit.15

Adapun modalitas terapi kanker payudara secara umum meliputi :

1. Operasi ( pembedahan )Modalitas untama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai

jenis operasi pada kanker payudara adalah : 15

Total or Simple Mastectomy 10

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola komplek, kulit diatas tumor, tanpa otot pektoralis mayor,

minor dan diseksi axilla.

Classic Radical Mastectomy (CRM) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor

serta diseksi axilla level I – III.

Indikasi : terdapat infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoralis tanpa

adanya metastase jauh.

Modified Radical Mastectomy (MRM) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola komplek, kulit diatas tumor dan fascia pektoral serta axilla

level I – II.

Indikasi : kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.

Skin Sparing Mastectomy (SSM) 15

31

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple

areola komplek dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin

serta diseksi axilla I – II. Operasi ini harus disertakan rekonstruksi

payudara secara langsung yang umum nya adalah TRAM

(Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus Flap),LD flap

(Latissimusdorsi Flap) atau implant (Silicon)

Indikasi : kanker payudara stadiumm dini dengan jarak tumor ke

kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat

untuk BCT.

Nipple Sparing Mastectomy (NSP) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan

mempertahankan nipple areola komplek dan kulit serta diseksi

axilla level I – II. Operasi ini harus disertakan rekonstruksi payudara

secara langsung yang umum nya adalah TRAM (Transverse

Rectus Abdominis Musculocutaneus Flap),LD flap (Latissimusdorsi

Flap) atau implant (Silicon)

Indikasi : tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang,

lokasi perifer, KGB N0, Histopatologi baik dan pada eksisi sub

areola bebas tumor.

Breast Conserving Treatment (BCT) 15

Terapi dengan komponen lumpectomy atau segmentectomy atau

quadrantectomy dan diseksi axilla serta radioterapi.

Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun

dengan rekurensi yang lebih besar. Terdapat kontraindikasi dalam

pemilihan terapi ini : 15

1. Tumor multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor dan

kosmetik tidak tercapai

2. Mikrokalsifikasi yang luas

3. Riwayat radiasi

32

4. Penyakit kolagen (SLE, Scleroderma) terutama yang

ketergantungan steroid

5. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran payudara

6. Letak sentral atau dibawah

7. Wanita hamil trimester ke dua atau ke tiga

8. Riwayat keluarga dan pada usia muda ditakutkan menimbulkan

kanker sekunder

Gambar 2.9 Macam – macam tipe mastektomi

(Gambar diambil dari :

http://www.cancerhelps.com/images/mastectomy.jpg dan

http://melbournebreastcancersurgery.com.au/blog/nipple-sparing-

mastectomy-as-safe-as-more-radical-surgical-options/)

2. Kemoterapi

33

Terapi dengan obat pembunuh kanker biasanya diberikan secara

intrvena, atau secara oral. Kemo diberikan secara siklus, dimana setiap

periode terapi diikuti oleh periode penyembuhan terapi biasanya

memakan waktu berbulan bulan.13

Obat dari kemo umumnya bekerja dengan menghambat atau

mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostika ini jarang

menembus blood brain barrier. 15

Terdapat 3 setting kemoterapi :

Adjuvant chemotherapy : terapi tambahan setelah terapi utama. Tujuan

untuk mengendalikan occult micrometastic disease sehingga dapat

menurunkan resiko timbulnya kekambuhan atau metastase jauh.

Pemberian kemoterapi ditentukan oleh ekspresi HER – 2 dan ER/PR,

ukuran tumor grading tumor, metastase tumor, KGB dan ada tidaknya

invasive lymphovascular. 15

Pemberian kemoterapi kombinasi lebih disarankan dibanding kemoterapi

tunggal. Pada penderita dengan KGB metastasis, stadium dini pemberian

kemoterapi kombinasi yang mengandung antracycline (missal FAC)

merupakan first line terapi. Pada penderita dengan gangguan jantung

(fraksi ejeksi <60%) antracycline harus diganti dengan regimen

metrotrexate atau taxane. 15

Indikasi : penderita dengan KGB axilla positif atau negatif tapi dalam

kelompok high risk (usia < 40 th, high grade, ER/PR negatif, invasive

limfatik atau vaskuler). 15

Lama terapi dengan konsep terbaru yakni 6 siklus.13

Neoadjuvant therapy : pemberian kemoterapi pada penderita kanker

dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan loco

regional dengan bedah atau radiasi. Bertujuan memperkecil ukuran tumor

dan mengontrol mikrometastasis. 15

34

Indikasi : penderita dengan kanker payudara stadium lokal lanjut (stadium

IIIA, IIIB, IIIC) 15

Lama terapi 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus setelah operasi. 15

Chemotherapy primer (paliatif) : diberikan untuk mengendalikan gejalan

yang ditimbulkan dari penyakit kanker. Bertujuan untuk mempertahankan

kualitas hidup yang baik dan kontrol progresif dari tumor. 15

Pemberian kemoterapi kombinasi memberikan respon yang baik.

Kombinasi yang sering dianjurkan adalah antracycline dan taxane. Tetapi

banyak juga penulis yang merekomendasikan penggunaan single

kemoterapi sequential dibanding dengan kombinasi dalam upaya

meminimalisasi toksisitas. Taxane, antracycline, oral fluoroopyrimidines,

vinorelbine dan gemcitabine merupakan obat yang paling efektif.15

Indikasi : penderita dengan kanker payudara stadium lanjut (stadium IV)

Terapi diberikan dengan jangka panjang.13

Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi

regimen. Kombinasi yang seing dianjurkan adalah antracyline dengan

taxane. 15

Respon terhadap kemoterapi : 15

1. Complete response : seluruh kanker menghilang, tumor marker

menjadi normal. Bertahan lebih dari 1 bulan.

2. Partial response : volume kanker mengecil lebih dari 50 %, tidak ada

lesi baru atau metastase. Tumor marker menurun, tapi masih

terdapat penyakit den respon bertahan lebih dari 1 bulan.

3. Stable disease / minimal response : volume kanker mengecil kurang

dari 25 %, atau tidak ada respon. Tumor marker tidak berubah

secara signifikan.

4. Disease progression : kanker tumbuh membesar. Terdapat

peningkatan ukuran kanker dan signifikan dari tumor marker.

35

Standart regimen kombinasi kemoterapi :13

- CMF (Cyclophosphamide Methrotrexate 5 Fluoro Uracil)

- CAF, CEF (Cyclophosphamide Adriamycin / Epirubicin 5

Fluoro Uracil)

- T-A (Taxanes / Paclitaxel / Doxetacel Adriamycin)

- Gapecitabine (Xeloda oral)

Regimen kemoterapi kombinasi untuk kanker payudara :13

- CMF

Cyclophosphamide 100 mg/m2 per os hari 1 s/d 14

Methotrexate 50mg/m2 hari 1 dan 8

5 fluro Uracil 500mg/m2 hari 1 dan 8

( modifikasi CMF →cyclophospamide oral diganti

Injeksi 500 mg/m2 hari 1 dan 8

Di ulang setiap 3 – 4 minggu

- AC

Adryamycin ( doxorubicin ) 80 mg/m2 hari 1

Cyclophosphamide 600 mg/m2 hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

- CAF

Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1

Adryamycin = doxorubicin 50 mg/m2 hari 1

5 fluro Uracil 500mg/m2 hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

- CEF

36

Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1

Epirubicin 60 mg/m2 hari 1

5 fluro Uracil 600mg/m2 hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

- Taxanes – toxorubicin ( T-A)

Paclitaxel 170 mg/m2 hari 1

Doxorubicin 90 mg/m2 hari 1

Dogetaxel 90 mg/m2 hari 1

Doxorubicin 90 mg/m2 hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

Regimen kemoterapi tunggal untuk kanker payudara :15

- Microtubule – stabilizing

Paclitaxel

175 mg / m2 3 jam dalam cairan infus 3 minggu

80 – 100 mg / m2 1minggu

ES : myelosuppression, alopecia, neuropathy, arthralgia dan

reaksi alergi

Docetaxel

75 – 100 mg / m2 3 minggu

35 – 45 mg / m2 / mggu 6 siklus

ES : myelosuppression, alopecia, reaksi kulit, mukositis, dan

retensi cairan

- Antracycline

Doxorubicin 45 – 60 mg / m2 3 minggu

(max 450-500 mg / m2)

37

ES : myelosuppression, alopecia, nausea, vomiting, dan

disfungi myocard

- Liposomal antracycline

Doxil

20 mg / m2 IV 3 minggu

ES : sedikit kardiotoksik, neutropenia, alopecia, stomatitis,

dan hand-foot syndrome

- Oral fluoropyrimidine

Capecitabine

2500 mg / mg2 / hari 2 minggu

ES : rash, hand-foot syndrome, mukositis, diare, dan

neutropenia

- Microtubule assembly inhibitor

Vinorelbine 25 – 30 mg / m2 1 minggu

ES : myelosuppression, neuropathy, alopecia, konstipasi,

fatigue, dan phlebitis.

3. RadioterapiRadioterapi merupakan dasar terapi yang cukup penting pada

kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi

adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. Radioterapi

dapat menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk

menurunkan resiko mortalitas jangka panjang. Beberapa studi

memperlihatkan bahwa radioterapi setelah kemoterapi menghasilkan

long term survival yang lebih baik. 15

Radioterapi terhadap payudara (dengan dan tanpa area

supraclavicula) diindikasikan pada BCT (Breast Conservation Therapy),

pasien dengan kgb axila positif metastase 4 atau lebih, metastasis

38

disease (perdarahan, ulkus, impending fracture), tumor besar (>5 cm)

dan batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. 15

Dosis dan ukuran kanker :18

Ukuran kecil dengan dosis 6000 rads per 6 minggu – 7000 rads per 7

minggu

Ukuran besar dengan dosis 9000 rads per 9 minggu – 10.000 rads per

10 minggu

Diberikan 5000 rads jika tidak didapatkan penjalaran ke nodul regional

Ukuran tiap fraksi diberikan 200 rads dalam 5 hari per miggu

Indikasi radioterapi adalah: 15

- Setelah tindakan operasi BCS

- Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor ( T >5 cm )

- Tumor letak sentral atau medial

- KGB positif dengan ekstensi ekstra kapsular

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan

sebagai berikut : 15

1. Pada potensial residif ditambahkan 10Gy ( tepi sayatan dekat

atau tidak bebas tumor )

2. Terdapat masa tumor atau residu pasca operasi (mikroskopis

atau makroskopis) maka diberikan booster dengan dosis 20Gy kecuali

pada axila 15Gy.

Beberapa ahli meyakini bahwa radioterapi sebaiknya dihindari

setelah diseksi axilla level I, II, dan III (radikal mastektomi klasik).

Insiden edema limfe ipsilateral meningkat 6-8 kali pada kombinasi

radioterapi dan diseksi radikal. Pada follow up jangka panjang radiasi

radikal tidak sebaik pembedahan ( kuratif sekitar 40%).15

39

Terapi hormonal

Terapi hormonal merupakan terapi sistemik yang paling efektif

dengan target yang jelas. 15

Terutama diberikan pada penderita kanker payudara dengan

reseptor hormonal yang positif (steroid receptor), terutama ER

(esterogen receptor) dan PR yang positif (progesteron receptor).

Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+ dan PR+,

tetapi kombinasi dengan reseptor negatif juga dapat diberikan

tanpa memandang usia, status menopause, KGB axilla atau ukuran

tumor. 13, 15

Tujuan terapi hormonal yakni untuk menghilangkan atau

mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal

tersebut dapat diperoleh dengan : 15

- Blockade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator

(SERM), misalnya tamoxifen atau toremifen

- Supresi sintesi esterogen pada wanita post menopause dengan

aromatase inhibitor, misalnya anastrozole, letrozole, exemestane

atau dengan analoge LHRH (Luteinizing Hormone Realeasing

Hormone) pada wanita premenopause

- Ablasi ovarium dengan bilateral oophorectomy atau radiasi

eksterna pada premenopause

Pemberian terapi hormonal pada penderita dengan ER / PR positif

dan premenopause : Tamoxifen dan GnRH. 15

Pemberian terapi hormonal pada penderita dengan ER / PR positif

dan post menopause : aromatase inhibitor selama 5 tahun, dapat

diikuti dengan tamoxifen. 15

40

Terapi palatif ovariektomi dapat dipertimbangkan pada penderita

kanker payudara premenopause (terutama dengan ER / PR positif) 15

Beberapa obat tertentu yang digunakan :

- Tamoxifen : dosis 2 x 10 mg/ hari atau 1 x 20 mg/hari

selama 5 tahun. 13

- Aromatase inhibitor (letrozole, anastrozole dan exemestan) :

1 tablet/ hari dengan teknik switching, extended dengan

tamoxifen. Terapi pilihan pada pasien dengan ER+ dan

HER2+.13

- GnRH (Gonadatropin Releasing Hormone) : diberikan

dengan kombinasi tamoxifen pada pasien dengan ER+ dan

premenopous. Diberikan dalam bentuk injeksi “depo” setiap

bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun. 13

2.8 KOMPLIKASI

Komplikasi kanker payudara :14

- Dapat bermetastase ke semua organ, yang paling umum

adalah tulang (71%), paru – paru (69%), hepar (65%), pleura

(51%), adrenal (49%), kulit (30%), dan otak (20%)

Komplikasi kemoterapi : 15

- Mual dan muntah dikarenkan berkurangnya rasa kecap dan

penyimpagan rasa kecap, dapat diatasi denga pemberian

makanan berupa cairan sehingga tidak banyak dikunyah dan

sedikit saliva.

- Rambut rontok terjadi setelah miggu ke 2 – 3 kemoterapi,

akan membaik setelah 2 – 3 bulan kemoterapi

- Mukositis dan xerostomia biasanya muncul pada hari ke 7

setelah kemoterapi. Mukosa yang sering terlibat : labia,

41

bucal, palatum mole, dasar mulut dan permukaan depan

lidah.

- Ekstravasasi biasanya muncul belakangan, dapat berupa

nyeri, eritem, nekrosis luas pada kulit dan subkutis. Untuk

menghindari dapat diberikan cairan NaCl / Dextrose 250 –

500cc sebelum kemoterapi.

Kompilkasi radiasi : 15

- Nekrosis jaringan lunak payudara, edema payudara yang

lama, fraktur costae

- Penurunan mobilitas bahu

- Brachial plexopathy dengan parastesia dan nyeri lengan

- Limfedema

- Sekunder malignansi (angiosarkoma, kanker paru ipsilateral)

- Coronary artery disease

- Pneumonitis simptomatis

Komplikasi mastektomi : 15

- Infeksi luka dan abses

- Nekrosis flap kulit

- Parastesia dinding dada

- Phantom breast sindrom (merasa jaringan payudara masih

ada)

- Sindrom nyeri post operasi

- Seroma

- Limfedema

Komplikasi diseksi axilla : 6,15

- Limfedema dan selulitis yang rekuren pada radioterapi, dan

usia tua

- Mati rasa

- Pelemahan gerakan bahu

42

- Kerusakan plexus brachialis dengan nyeri kronis dan

penurunan kekuatan menggenggam, menetap beberapa

tahun setelah operasi

- Trombosis pembuluh darah axilla, seroma dan nyeri dinding

dada

2.9 PROGNOSA

Pada diagnosis, hampir 45% dari pasien membuktikan adanya

metastase regional atau jauh. Rute paling sering dari penyebaran regional

adalah ke nodul limfoid axilla. Kelangsungan hidup tergantung dari

penyebaran regional. Contoh, angka bertahan 5 tahun secara keseluruhan

lebih dari 90% jika kanker terdapat pada payudara, bila kanker menyebar

keseluruh nodul limfe regional, angka bertahan 5 tahun dapat menurun

dibawah 60%. 14

Disampaing nodul limfoid axilla, terdapat banyak faktor lain yang

dapat mempengaruhi prognosa dari kanker payudara : 15

Tabel 2.6 Faktor yang dapat mempengaruhi prognosa kanker

payudara

Faktor yang mempengaruhi Prognosa baik

Ukuran Kecil

Kelenjar Getah Bening Tidak teraba

KGB secara PA Negatif

Derajat diferensiasi Baik

Infasi limfatik Negatif

ER / PR Tinggi

S – phase Rendah

HER 2 / neu Negatif

MDR Negatif

Angiogenesis Negatif

DNA ploidy Tinggi

43

Obesitas Negatif

(Tabel diambil dari : Suyatno, Dr, SpB (K) Onk, Emir T. Pasaribu,

Dr, SpB (K) Onk, 2014, Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi Edisi

ke 2, CV Sagung Seto, Jakarta, p. 39 - 87)

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I. Bland, 2010.

Schwartz’s : Principles of Surgery – Breast Cancer, Mc Graw Hill

Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 – 557

2. Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A. Buchholz, 2012.

Sabiston : Textbook of Surgery – Disease of the Breast, 19th

edition, section 7, p. 824 – 867

3. Wim De Jong,dkk, 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah – Payudara, edisi 2,

Bab 25, p 388 –402

4. TjindarBumi D dan H. Muchlis Ramli, dkk, 1995. Kumpulan Kuliah

Ilmu Bedah FK UI – Kanker Payudara,Bab 7, p.342 – 364

5. John L. Cameron, 1997, Terapi Bedah Mutakhir, edisi 4, jilid 2,

binarupa Aksara, Jakarta p. 64 – 116

6. Patrick I. Borgen, M.D, Arnold D.K. Hill, M.Ch., FRCSI, 2000.

Breast Disease, Texas, Chapter 1, p. 1-29

7. American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast Cancer

Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2

8. Norman S Williams, Christopher JK. Bulstrode, and P. Ronan

O’connell, 2013, Baley’s and Love’s : Short Practice of Surgery,

26th ed, Taylor and Francis Group, p. 789 – 819

9. Chester B, McVay,Ph.D, MD, F.A.C.S 1984, Anson & McVay :

Surgical Anatomy, 6th ed, Vol 1, Canada, p. 352 – 369

45

10.Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Gilies

Mckenna W, 2004, Clinical Oncology. 3th Edition. Churchill

Livingstone Elsevier Inc. Philadelphia,, P 1630-1691.

11.Schrock, Theodore R MD, 1992, Ilmu Bedah( Handbook Of

Surgery). Edisi 7. EGC, Jakarta. Hal 179-191.

12.Susan Standring, PhD, DSc, 2008, Gray’s Anatomy 39ed, London.

13.Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr, M.P.H., Sp.B(K)onk,

2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010.

Jkarta. 2010. Hal 17-48.

14. Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi Dini &

Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV Sagung seto,

Jakarta, p. 51 – 92

15.Suyatno, Dr, SpB (K) Onk, Emir T. Pasaribu, Dr, SpB (K) Onk,

2014, Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi Edisi ke 2, CV Sagung

Seto, Jakarta, p. 39 – 87

16.Global Bioscience 2004-2015, SEO Indonesia, Diakses pada : 17

Agustus 2015

http://www.cancerhelps.com/images/mastectomy.jpg

17.O’Brien, Jane Specialist Breast and Oncoplastic Surgeon Epworth

Centre Richmond VIC, Nipple sparing Mastectomy as safe as more

Radical Surgical Options , Australia, Diakses pada : 17 Agustus

2015

http://melbournebreastcancersurgery.com.au/blog/nipple-sparing-

mastectomy-as-safe-as-more-radical-surgical-options/

46

18.Gilbert H. Fletcher, M.D., 1978, Textbook of Radiotherapy, Third

Edition, International Copyright Union, United States of America, p.

527 – 578

47