2.1 Anatomi Payudara

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae (Schwartz’s, 2006).

Gambar 1. Milky line

(Schwartz’s, 2006)

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga (Schwartz’s, 2006).

Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax (Schwartz’s, 2006).

Gambar 2. Potongan sagital mammae

(Skandalakis)

Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya (Schwartz’s, 2006).

Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet (Schwartz’s, 2006).

Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi (Schwartz’s, 2006).

Gambar 3. Mammae tampak anterior

(Sobotta)

Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan fascia

pectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-cabang kelenjar bening dan

pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan

payudara dan fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu, tindakan mastectomy total

yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia

yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan ligamentum

Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit

(Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).

Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M. pectoralis minor. M.

pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia axilla.

Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:

1. Arteri

a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A.

thoracica interna)

b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior

c. Cabang-cabang dari A. axillaris

d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis

2. Vena

a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna

b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-

acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2

sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada

prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari

plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).

Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).

2.2 Tumor Jinak Payudara

2.2.1 Fibrokistik

Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Biasanya gejala timbul sebelum menopause. Gejala dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada periode postmenopause (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).

2.2.2 Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi pada populasi wanita. Biasa terjadi pada wanita berumur 20-30 tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi, berbatas tegas, sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi kalsifikasinya tebal atau gambaran seperti popcorn (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002). Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat berkembang lebih besar. Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal, walaupun fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan (disorder) dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap penyakit (disease).

2.2.3 Adenoma

Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah diagnostik dan terapi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).

2.2.4 Sklerosing Adenosis

Sklerosing adenosis adalah proliferasi jinak baik jaringan stromal (scerosis) berhubungan dengan peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya merupakan komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai mikrokalsifikasi yang ditemukan saat screening mammogram. Stereotactic core atau wire localization biopsy adalah diagnosis pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).

2.2.5 Nekrosis Lemak

Nekrosis lemak adalah inflamasi jinak non supuratif yang sering terjadi akibat trauma atau iatrogenik payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak mempunyai potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder disebabkan oleh inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat diikuti episode trauma, intervensi bedah atau pendulous breast. Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca (Harris, 2000., Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).

2.2.6 Intraductal Papilloma

Solitary intraductal papilloma adalah lesi papillary breast. Biasanya terjadi pada

wanita usia 35-55 tahun, sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan

bermanifestasi sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus

perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi (Harris J.R,

Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).

2.2.7 Kista

Jika gambaran kista dapat diduga melalui pemeriksaan klinis ataupun gambaran sonografi, maka FNA merupakan tindakan diagnostik dan terapi. Kista dapat diklasifikasikan sebagai simplex dan komplex berdasarkan gamabran sonografinya. Kista simplex berupa struktur bulat, berbatas tegas, berdinding halus yang hipoechoic, tanpa internal echo. Kista komplex memiliki septasi sentral, batas yang tidak tegas, atau internal echo. Kista asimptomatik, simpleks ditemukan secara insidentil saat evaluasi. Kista simplex yang besar, nyeri dan gambaran radologis yang tidak jelas harus diaspirasi. Kista komplex harus diaspirasi untuk mengkonfirmasi diagnosis. Area abnormal harus diidentifikasi dengan jelas jika sewaktu-waktu biopsi eksisional diperlukan setelah aspirasi kista. Indikasi untuk biopsi eksisi setelah aspirasi kista bila ditemukan cairan kemerahan yang banyak, residual massa post ispirasi, atau reakumulasi kista pada tempat yang sama setelah 2-3 kali aspirasi. Sehingga, pemeriksaan lanjuttan harus dilakukan 4-6 minggu post aspirasi. Analisis sitologi pada cairan jernih berwarna kemerahan tidak diperlukan; namun jika penampakan cairan tidak biasa, hars dilakukan analisis sitologi (Doherty G.M et all).

Tabel. ANDI Classification of Benign Breast Disorder

Normal Disorder Disease

Early reproductive

years (15-25 tahun

Lobular

development.

Stromal

development.

Nipple eversion.

Fibroadenoma.

Adolescent

hypertrophy.

Nipple eversion.

Giant

fibroadenoma.

Gigantomastia.

Subareolar abscess.

Mammary duct

fistula.

Later reproductive

years (25-40 tahun)

Cyclical changes of

menstruation.

Epithelial

hyperplasia of

pregnancy.

Cyclical mastalgia.

Nodularity.

Bloody nipple

discharge.

Incapacitating

mastalgia.

Involution age (35-

55 tahun)

Lobular involution.

Duct involution

- Dilation

- Sclerosis

Epithelial turnover

Macrocytes.

Sclerosing lesions.

Duct ectasis.

Nipple retraction.

Epithelial

hyperplasia

Periductal mastitis.

Epithelial

hyperplasia with

atypia.

2.3 Tumor Ganas Payudara

2.3.1 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Gambar 4. Prevalensi Carcinoma mammae

(Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

2.3.2 Etiologi

Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:

1. Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara.

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4. Hormonal

WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya

5. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat.

6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).

7. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun.

8. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun.

9. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.

10. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.

11. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

Gambar 5. Kuadran mammae

(Skandalakis)

2.3.3 Staging Ca Mammae

TNM Staging

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 Tidak terbukti adanya tumor

Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease pada nipple tanpa tumor

T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm

T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm

T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm

T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm

T2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm

T3 Ukuran terbesar tumor 5 cm

T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap

dinding dada atau kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada

T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau

satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama

T4c T4a dan T4b

T4d Inflamatory carcinoma

KGB Regional (N)

Nx KGB regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke KGB

N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan

N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain

N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Metastasis jauh (M)

Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

Stage Grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1

T2

N1*

N0

M0

M0

Stage IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stage IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stage IIIB T4

T berapapun

N berapapun

N3

M0

M0

Stage IV T berapapun N berapapun M1

Histopatologic grade

GX: Grade cannot be assessed

G1: Well-differentiated

G2: Moderately differentiated

G3: Poorly differentiated

G4: Undifferentiated

(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P, Wood W.C, 2000).

2.3.4 Histopatologis Ca Mammae

1. Carcinoma In Situ

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran

mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae (Schwartz’s, 2006).

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa (Schwartz’s, 2006).

2. Carcinoma Mammae Invasive

Secara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi klasifikasi carcinoma mammae invasive, yaitu:

  I.    Paget's disease of the nipple

  II.   

Invasive ductal carcinoma

  A.   Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

  B.   Medullary carcinoma 4%

  C.   Mucinous (colloid) carcinoma 2%

  D.   Papillary carcinoma 2%

  E.   Tubular carcinoma (and ICC) 2%

  III.    Invasive lobular carcinoma 10%

  IV.    Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

1. Penyakit Paget

Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal, panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive, biasanya masih pada stadium 1.

2. Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif

(Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis)

Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit yang luas.

3. Carcinoma Medullare

Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak. Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat, sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival rate lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris.

4. Comedo carcinoma

Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta yang dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5

dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan.

5. Colloid / mucinous carcinoma

Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang materi mukoid melekat pada scalpel.

6. Papillary carcinoma

Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan pada usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil, jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral, dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla.

7. Tubular carcinoma

Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae. Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival rate-nya mendekati 100 %.

2.3.5 Diagnosis

2.3.5.1 Inspeksi

Ahli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau d’orange), retraksi papilla mammae, eritema (Schwartz’s, 2006).

Gambar 6. Inspeksi dan Palpasi mammae

(Schwart’z, 2006)

2.3.5.2 Palpasi

Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati. Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli bedah akan melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran KGB (Schwart’z, 2006).

2.3.6 Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:

Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)

MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)

CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu

BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung

ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13

(tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara

lengkap tahun 1996)

Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai

predisposisi timbulnya Ca mammae

B. Radiologi

X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi

adanya metastase ke paru-paru

Mammografi

Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.

USG (Ultrasonografi)

Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan

hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y., 2006).

2.3.7 Terapi

Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak

Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang

dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL

ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak

dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau

lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi

hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah

aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada,

dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan

reaspirasi. Bila masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada

aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi.

Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista

dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista

dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan

mikroskopis untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman,

yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak

mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan

USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan.

Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas

dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda

biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu,

kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis,

sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle

biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan

mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.

Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma.

Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan

fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi dan

pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis

carcinoma.

Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi

dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang

terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport

yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari

Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus

berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus

dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem

duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli

bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi)

atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih

dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang

dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau

major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi

berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih

adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen

atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik

bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu

direkomendasikan sebelum total duct excision.

Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital

nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun

biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik

harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi

puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena

nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit

dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini.

Terapi untuk carcinoma mammae

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.

A. Modified radical mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation)

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy

Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)

C. Segmental Mastectomy

Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh

tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae

Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae

yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.

Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant

mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya

(quadranectomy).

Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006).

D. Hormonal terapi

30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Hormonal terapi adalah terapi utama pada stadium IV disamping khemoterapi. Untuk wanita premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post menopause

terapinya berupa pemberian obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen (Schwartz’s, 2006).

E. Chemoterapy

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2

tahun setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40

tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam

jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan

pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan

pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran

untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

F. Neoadjuvant chemoterapy

Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi. Dengan adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah konservatif pada Ca mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyusutkan tumor yang besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan bedah konservatif adalah yang dikenal dengan nama Breast Conserving Treatment yaitu tindakan bedah dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi kuratif.

G. Sentinel lymph nodes biopsy

Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel kanker yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy adalah prosedur diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis Ca mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka selanjutnya tidak perlu lagi mengangkat kelenjar limfe lainnya yang terdapat pada daerah axilla (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006).

H. Radiation therapy

Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang terdapat di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah

KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat.

Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk Ca mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar tubuh yang dikenal dengan nama external-beam radiation therapy. Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor (internal radiation therapy) (Schwartz’s, 2006).

2.3.8 Prognosis

5-year survival rate untuk stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk stadium IIb yaitu 70%, sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu 48% dan untuk stadium IV yaitu 18% (Schwartz’s, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 40.

Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich Medical Media. p 4, 5-6, 12, 20

Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P, Wood W.C, ed. Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford University Press. p 107

Henry M.M, Thompson J.N. 2007. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition. Elsevier. p 453

Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-21

Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-82

Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company.

Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Pathology of Benign Breast Disorders. In: Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 15

Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Staging of Breast Cancer. In: Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 34

Skandalakis et all. 2000. Breast. Skandalakis Surgical Anatomy. Second edition. New York: Springer Science and Business Media Inc.

Zollinger R.M. 2003. Additional Procedures. In: Zollinger Sr, ed. Zollinger Atlas of Surgical Operation. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company