referat ca mammae erlyn.docx

8/17/2019 referat ca mammae erlyn.docx

1/26

TINJAUAN PUSTAKA

A. Embriologi

Mammae berasal dari perkembangan extodermal garis susu (milk streak) sejak

minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Pada masa awal kehidupan janin, milk streak terbentang sepanjang axilla sampai pubis namun pada akhir trimester pertama milk streak

menjadi atrofi keuali pada bagian dada !ang akan berkembang menjadi puting susu.

"edangkan dutus dan lobulus susu berasal dari extodermal !ang tumbuh ke dalam,

sehingga mammae dapat berkembang menjadi suatu organ.#

$. Anatomi

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat !ang berkembang di bagian

anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax. "eara umum perkembangan mammae akan

meluas ke bagian superior (osta %%), bagian inferior (osta &%), bagian medial (sternum)

dan bagian lateral (garis mid axilla). "edangkan kompleks puting-areola terletak antara

osta %& dan &.6

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-masing

kelenjar susu terdiri dari '5- lobus, dan mempun!ai mempun!ai dutus latiferus.

*erdapat ligament !ang terbentang sepanjang fasia pektoralis profunda sampai lapisan

fasia superfisialis di dalam dermis !ang berfungsi men!okong mammae, disebut sebagai

+igamentum oopers.'

1


2/26

reola adalah daerah hiperpigmentasi !ang melingkari puting susu, disekeliling

aerola terdapat Montgomer! tuberles !ang berukuran keil dan dapat melumasi seluruh

daerah puting-aerola selama laktasi. /pitel pada aerola adalah sel epitel khusus !ang

dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat mengeluarkan air susu

selama men!usui.#

Mammae diperdarahi oleh a.mamar! interna (a.thorai interna) dan a.thorai lateral.

0edua arteri tersebut berasal dari a.axillar! !ang masing-masing masuk ke mammae

melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. abang dari arteri-arteri

tersebut saling beranastomose. "elain itu a.mammar! interna memperabangkan

a.interostal posterior !ang memperdarahi bagian dalam dari mammae.6

2


3/26

Pembuluh darah 1ena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase 1ena

menuju axilla. *iga kelompok 1ena !ang paling berperan adalah 1.axilla (!ang

mempun!ai peran utama dalam drainase), 1.torakalis interna dan 1.interostal posterior.

Pleksus1ertebra$atson2s dari 1.para1ertebra !angberjalan sepanjangtulang

belakangdanmemanjangdaridasartengkorakke sarum, dapatmemberikanrute

metastasiskankerpa!udaraketulang belakang, tengkorak, tulangpanggul,

dansistemsarafpusat.'

3


4/26

3i bagian dalam dari m.petoralis ma!or terdapat m.petoralis minor !ang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada

daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah

menilai stadium kanker. *ingkat % adalah pembuluh limfe axilla !ang terletak dari lateral

sampai batas lateral m.petoralis minor. *ingkat %% terdapat tepat di bagian dalam

m.petoralis minor. $agian %%% adalah pembuluh limfe !ang terletak dari medial sampai

batas medial dari m.petoralis minor dan termasuk pembuluh limfe subla1iular.

4otters node atau pembuluh limfe intrapetorial terletak antara m.petoralis ma!or dan

m.petoralis minor. #

4

I

I

I


5/26

Pers!arafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan

operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka

akan berpengaruh terhadap fungsi otot !ang ada pada mammae. Persarafan !ang terkait

adalah5

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan i!a teradi

trauma

+ong thorai

ner1us

m.serratus anterior "kapula terangkat

n.thoraodorsal m.latissimus dorsi *idak dapat mengangkat

badan dari posisi duduk

n. petoralis

medial dan lateral

m.petoralis ma!or dan

minor

0elemahan otot petoralis

n.interostobrahi

al

Melewati axilla menuju

lengan

$aal pada area persarafan

Mammae !ang mature terdiri dari # tipe jaringan !aitu epitel glandular, stroma

fibrosa dan struktur pen!okong, serta lemak. "el !ang terinfiltrasi, termasuk limfosit dan

makrofag juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita muda jaringan !ang paling

dominan adalah epitel dan stroma, !ang akan digantikan oleh jaringan lemak setelah

menopause.

0elenjar mammae memperabangi kelenjar-kelenjar susu !ang mempun!ai pola

radial dari komplek puting-areola. 0eadaan tersebut menggambarkan dutus latiferus

!ang akan berakhir di lobus terminal. 3ari lobus terminal, duktus-duktus tersebut akan

membentuk duktus latiferus dan akan masuk ke sinus latiferus kemudian keluar

melalui '-'5 orifisium pada puting susu. 3uktus tersebut terdiri dari epitel kubus !ang

akan berubah pada permukan puting susu menjadi epitel skuamosa.

". #isiologi

Perkembangan dan fungsi pa!udara tergantung dari beberapa rangsang hormonal

termasuk estrogen, progresteron, prolatin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon.

/strogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek !ang sangat penting untuk

perkembangan dan fungsi mammae. /strogen mengawali perkembangan duktus

sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan

lobus mammae. Prolatin adalah hormon utama !ang dapat merangsang latogenesis pada

5


6/26

kehamilan tua dan masa men!usui. 7ormon tersebut juga memperbaharui regulasi

reseptor-reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.'

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophi hormon, ada

lima fase perkembangan pa!udara menurut *anner. 8ase % (9-' tahun) adalah penonjolan

puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. 8ase %% ('-' tahun)

pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. 8ase %%% (''-

'# tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola. 8ase

%& ('-': tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. 8ase & ( '#-'

tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan pa!udara menjadi

sempurna.#

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus o1arium dan plaenta

terjadi selama masa kehamilan, !ang mengawali perubahan menolok dari bentuk dansubstansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan

areola dan tubulus Montgomer! menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus

berabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan

olostrum mengisi sinus dan dutus !ang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin

merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.'

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh

o1arium dan in1olusi dutus pada mammae. ;aringan ikat sekitar meningkat dan jaringan

mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6

3uktus < duktus akan berakhir pada duktus terminal !ang disebut aini. Pada aini

terdapat kelenjar pembuat air susu !ang bersama-sama dengan duktus-duktus keil

lainn!a !ang disebut lobulus. ini terbentuk dari jaringan ikat longgar !ang terdiri dari

pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel. 6

3. *=M>4 P?=34

*umor atau neoplasma seara umum di artikan sebagai benjolan atau pembengkakan

!ang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam tubuh. Pertumbuhan tumor dapat

bersifat ganas (malignan) atau jinak (benign).

"ekitar selama masa hidup mereka, keban!akan wanita mendeteksi benjolan pada

pa!udara mereka. 9@ dari benjolan pa!udara dapat dideteksi oleh pasien sebelum

dilakukan!a mamografi atau pemeriksaan fisik !ang dilakukan oleh dokter. "ebagian

besar benjolan ini adalah kista jina dan rata rata setiap wanita memiliki resiko terkena

kanker pa!udara sebesar '@. Pada tahun 9, ::9 kematian terjadi disebabkan oleh

6


7/26

kanker pa!udara. >leh karena itu sangat penting untuk membedkan antara lesi atau tumor

jinak dan ganas dengan segera.

0lasifikasi tumor pa!udara

') *umor jinak A,'

a. 8ibroadenoma

8ibroadenoma adalah tumor jinak dan berbatas tegas dengan konsistensi padat dan

ken!al. 8ibroadenoma sejauh ini merupakan tumor jinak tersering pada pa!udara

perempuan. Peningatkan mutlak atau nisbi akti1itas estrogen diperkirakan

berperan dalam pembentuan!a, dan lesi serupa munul bersama dengan perubahan

fibrokistik. 8ibroadenoma biasan!a terjadi pada perempuan mudaB insidensi

punak adalah pada usia #-an. "eara klinis, fibroadenoma biasan!a bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan. +esi

mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pasamenopause, lesi

mungkin mengeil dan mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenetik

memperlihatkan bahwa sel stroma besifat monolonal sehingga menerminkan

elemen neoplasti dari tumor ini. pen!ebab proliferasi duktus tidak diketahui B

mungkin sel stroma neoplasti mengeluarkan faktor pertumbuhan !ang

mempengaruhi sel epitel. 8ibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.

Penanganan fibroadenoma adalah melalui pembedahanan pengangkatan tumor

b. Papilloma intraduktus

Papilloma intraduktus merupakan tumor !ang tumbuh didalam suatu duktus.

"ebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan dalam sinus atau duktus laktiferosa

utama. +esi ini menimbulkan gejala klinis berupa keluarn!a disharge serosa atau

berdarah dari putting pa!udara, adan!a tumor subareola keil dengan garis tengah

beberapa millimeter, atau retraksi putting pa!udara namun jarang terjadi. Pada

beberapa kasus, terbentukn!a ban!ak papilloma dibeberapa duktus atauapilomatosis intraduktus. +esi kadang-kadang menjadi ganas, sedangkan

papilloma soliter hampir selalu tetap jinak. 3emikian juga, karsinoma paiaris

perlu disingkirkan B tumor ini tidak memiliki komponen mioepitel dan

memperlihatkan atipia sel !ang parah degan gambaran mitoti abnormal.

Penanganan Papilloma intraduktus berupa pembedahan eksisi dari duktus !ang

terkena.

. Pen!akit fibrokistik pa!udara

da sejumlah perubahan jaringa pa!udara !ang berubungan erat dengan

penn!akit fibrokistik. ?ang termasuk didalamn!a adalah pembentukan kiista,

7


8/26

proliferasi duktus epithelial, papilomatosis difusa, dan adennosis duktus dengan

pembentukan jaringan fibrosa. "eara klinis perubahan perubahan ini dapat

meimbulkan nodula !ang teraba, massa dan keluarn!a airan dari putting.

Pen!akit ini terjadi pada masa dewasa B pen!ebab kemungkinan berhubungan

dengan kelebihan estrogen dan defisiensi progesterone selama fase lteal siklus

menstruasi. "ekitar 5@ mengalami fibrokistik pa!udara. 0eadaan ini biasan!a

bilateral. "ekitar # @ perempuan dengan pen!akit fibrokistik !ang terbukti

dengan biops!, menglami h!perplasia proliferati1e B hal ini penting karena jenis

perubahan ini berkaitan dengan peningkatan resiko berkembangn!a karsinoma

dimasa !ang akan datang. =ntuk pasien dengan h!perplasia epithelial sederhana

!ang terjadi pada 5@ dari semua kasus fibrokistik ini memiliki resiko untuk

berkembang menjadi karsinoma adalah dua kali lebih besar. Cejala-gejala berupa

pembengkakan dan n!eri tekan pada pa!udara menjelang periode menstruasi.

*anda-tandan!a adalah teraba masa !ang bergerak bebas pada pa!udara, terasa

granularitas pada jaringan pa!udara, dan kadang-kadang keluar airan !ang tidak

berdarah dari putting. $an!ak perempuan !ang tidak mengeluhkan gejala dan

baru menari pemeriksaan kesehatan setelah teraba adan!a massa. Penanganan!a

adalah meredakan rasa n!eri tekan pa!udara dengan analgesi ringan dan

pemanasan loal. Perbaikan dapat diapai dengan menghindari kopi, teh, soda

dan oklat (mengandung metilxantin), kemudian keju, kaang-kaangan, jamur

dan pisang (mengandung tiramin) serta tembakau (mengandung nikotin). D!eri

!ang hebat dan berulang atau penderita !ang khawatir dapat menjadi indikasi

eksisi untuk me!akinkan penderita. $eberapa bentuk kelainan fibrokistik

mengandung resiko untuk berkembang menjadi karsinoma pa!udara, tetapi

umumn!a tidak demikian0ira-kira #@ perempuan dengan pen!akit fibrokistik

!ang terbukti dengan biops! mengalami h!perplasia proliferati1e. Masalah utama

bagi kesehatan adalah membedaka massa !ang disebabkan pen!akit fibrokistik

keganasan.

$% Tumor ganas

Karsinoma mammae &Kan!er Payudara%

0anker pa!udara adalah kanker !ang paling sering pada perempuan. 0anker pa!udara

adalah kanker pen!ebabkematian kedua paa perempuan setelah kanker paru di

amerika serikat.

8


9/26

Etiologi

• Mutasi gen

0anker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam

tubuh. Cen-gen tersebut !aitu $4-' pada (' E '), p5# pada (' p '#),

$4- pada ('#) dan pada pria biasan!a dihubungkan dengan mutasi androgen-

reeptor gen pada (kromosm ?).

• *erpapar radiasi

*erpapar radiasi adalah pen!ebab kanker mammae !ang paling tidak bisa

dipungkuri terutama pada wanita muda. 7asil penelitian membuktikan wanita

muda !ang menjalani terapi radiasi karena +imfoma 7odgkin memiliki resiko

terkena kanker mammae 5x lebih besar daripada wanita seusian!a !ang tidak

terpapar radiasi. '

• 7ormonal*elah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker

mammae. 7ormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron

pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan

resiko terjadin!a kanker mammae. $erhubungan dengan peningkatan estrogen

tersebut, faktor-faktor !ang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti

menarke dini, nulipara, melahirkan anak pertama pada usia F# tahun (ada

perubahan pada epitel terminal pa!udara) dan menopause terlambat juga akan

meningkatkan resiko kanker mammae. "edangkan pengurangan siklus menstruasi

dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti ban!ak beraktifitas dan

men!usui.'

• 3iet

Pen!ebab kanker mammae pada wanita muda biasan!a juga dapat disebabkan

oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian men!atakan bahwa diet

tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon

adrenal !aitu kon1ersi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause. khirn!a tumor-promoting steroid hormons !ang

larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae. ',

• lkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker pa!udara meningkat pada

wanita !ang mengkonsumsi alkohol. 0onsumsi alkohol dikenal meningkatkan

kadar serum estradiol !ang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.'

#a!tor 'esi!o 5

9


10/26

- Menarke dini (G' tahun)

- Menopause lama (F55 tahun)

- Dulipara H hamil pertama pada usia F# tahun

- 4as kulit putih

- =sia tua (F: tahun)

- 4iwa!at kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara

perempuan

- Predisposisi genetik

- 4iwa!at menderita kanker mammae sebelumn!a

- Pernah melakukan biops! mammae

- 3%" (3utal arinoma %n "itu) atau +%" (+obular arinoma %n "itu)

- 7!perplasia duktus atau lobulus !ang atipial

- Pemeberian estrogen postmenopause

- *erpapar radiasi

Patologi

0lasifikasi 0anker Mammae Primer

Don %n1asi1e

/phitelial aner %n1asi1e /phitelial aner

Mixed onneti1e

and /pithelial *umor

- +obular arinoma

%n "itu (+%")

- 3utal arinoma

%n "itu (3%")- *ipe papillar,

ribriform, solid

dan omedo.

- %n1asi1e +obular

arinoma ('@-'5@)

- %n1asi1e 3utal arinoma

- D>" (5@-@)- *ubular arinoma (@-

#@)

- MuinousHolloid

arinoma (@-#@)

- Medullar! arinoma

(5@)

- %n1asi1e ribriform

arinoma ('@-#@)

- %n1asi1e papillar!

arinoma ('@-@)

- denoid !sti

arinoma ('@)

- Metaplasti arinoma

('@)

- Ph!llodes tumor

benign and

malignant

- arinosaroma- ngioarinoma

0arsinoma mammae nonin1asif seara luas dibagi menjadi dua jenis utama +%" dan

3%" (atau karsinoma intradutal). +%", pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini

10


11/26

dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. 3inamakan +%"

jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isin!a. 3%" adalah lesi lebih

heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas papiler, ribriform, solid (padat), dan

omedo. 3%" dianggap sebagai ruang !ang dikelilingi oleh membran !ang dipenuhi

dengan sel ganas dan berlapis !ang terdiri dari sel-sel m!oepithelial walaupun masih ada

kemungkin normal. /mpat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun

pada ken!ataann!a tipe tersebut men!atu satu sama lain. *ipe papillar! dan ribriform

dapat berubah menjadi kanker in1asif dalam waktu !ang lama dan stadium !ang lebih

rendah. $erbeda dengan tipe solid dan omedo, lesi umumn!a dengan epat dapat

berubah menjadi lesi in1asi1e dengan stadium !ang tinggi.

"el-sel di dalam duktus, memiliki keenderungan untuk mengalami nekrosis sentral,

mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. *erjadi

puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirn!a mengalami kalsifikasi,

sehingga mengarah pada bentuk-bentuk keil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada

mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampakn!a

terlibat dalam keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari

puting menuju ke posterior !aitu bagian dalam pa!udara (disebut kalsifikasi segmental).

=ntuk alasan belum dipahami, 3%" berubah menjadi kanker in1asif, biasan!a terjadirekapitulasi morfologi sel-sel di dalam saluran.

11


12/26

0arsinoma mammaein1asif disebabkan olehinfiltrasiselkesejumlahstroma,

ataudenganpembentukanlembaransel !ang terus-menerusdanmonotonsehinggamenghilangkanfungsiutamakelenjar mammae. 0anker mammae in1asif dibagi seara

histologi menjadi kanker lobulardanduktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat

memalui mamogram, kanker lobular enderung men!erang pa!udara tunggal dan seara

klinis tidak terlihat adan!a massa sampai stadium lanjut. 0anker duktal enderung

tumbuh sebagai massa !ang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada

mammogram dan munul lebih awal seperti benjolan pada pa!udara.

12

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCI!. "#e neo$lastic cells

are small %it# com$act& blan' nuclei an' are 'isten'in t#e acini but $reservin t#ecross)sectional arc#itecture o* t#e lobular unit. B, +uctal carcinoma in situ (+CI!&

soli' t,$e. "#e cells are larer t#an in LCI an' are -llin t#e 'uctal rat#er t#an t#e

lobular s$aces. o%ever& t#e cells are containe' %it#in t#e basement membrane o*

t#e 'uct an' 'o not inva'e t#e breast stroma. C, +CI& come'o t,$e. In come'o

+CI& t#e malinant cells in t#e center un'ero necrosis& coaulation& an'

Non Invasive /arsinoma

Invasive /arsinoma


13/26

(iagnosis

a) Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

Anamnesis

13

Invasive breast cancer. A, Invasive 'uctal carcinoma& not ot#er%ise s$eci-e' (N!. "#e

malinant cells inva'e in #a$#aar' rou$s an' sinl, into t#e stroma. B, Invasive lobular

carcinoma. "#e malinant cells inva'e t#e stroma in a c#aracteristic sinle)-le $attern an'

ma, *orm concentric circles o* sinle)-le cells aroun' normal 'ucts (taretoi' $attern!. C,

ucinous or colloi' carcinoma. "#e blan' tumor cells oat lie islan's in laes o* mucin. D,

Invasive tubular carcinoma. "#e cancer inva'es as small tubules& line' b, a sinle la,er o*

%ell)'ierentiate' cells. E, e'ullar, carcinoma. "#e tumor cells are lare& ver,

un'ierentiate' %it# $leomor$#ic nuclei. "#e 'istinctive *eatures o* t#is tumor are t#e

)


14/26

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tan!akan riwa!at reproduksi, termasuk

usia saat menarhe, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. *an!akan

apakah pernah operasi pa!udara sebelumn!a, khususn!a biopsi pa!udara dan apa saja

temuan patologisn!a. *an!akan apakah pernah histerektomi. *an!a tentang riwa!at

kehamilan dan men!usui. 4iwa!at penggunaan kontrasepsi oral dan 74* pada

menopause. *an!akan riwa!at kanker khususn!a kanker mammae di keluarga.

*an!akan tentang keluhan !ang dirasakan pasien terutama pada bagian

pa!udara, apakah ada n!eri pa!udara, keluar airan dari puting, dan ada atau tidakn!a

massa di pa!udara. ;ika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa !ang telah terjadi

sejak penemuann!a, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. ;ika mengarah

pada kanker, lakukan pen!elidikan tentang gejala konstitusional seperti n!eri tulang,

penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.

Pemeri!saan fisi!

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi

untuk melihat adan!a massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa,

apakah ada retraksi atau tidak, keluar airan atau tidak, airan berwarna apa dan

perhatikan apakah ada retrasi pa!udara, perubahan warna pa!udara menjadi

kemerahan, massa pada axilla dan ketidakn!amanan otot sekitar pa!udara.,

Penggunaan penaha!aan !ang tepat seara tidak langsung dapat

mengobser1asi adan!a dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh

neoplasma menarik ligamen ooper. Manu1er sederhana seperti peregangan lengan

ke atas kepala atau menegangkan otot petoralis dapat menilai kesimetrisan pa!udarai

dan dimpling.

/dema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal

sebagai peau d2orange. 7ati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis

akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi

saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. 0adang-kadang, tumor besar

dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening !ang mengakibatkan edema kulit

diatasn!a (nodul satelit).

0eterlibatan puting dan areola merupakan hal !ang umum pada karsinoma

mammae. +etak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting.

*erjadin!a retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor

jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. *etapi jika retraksi telah

berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan dan unilateral

merupakan indikasi adan!a karsinoma. *umor !ang terletak di pusat dapat langsung

14


15/26

men!erang dan mengulserasi kulit areola atau puting. "edangkan tumor perifer

mungkin han!a merusak kesimetrisan dari puting oleh karena adan!a traksi pada

ligamen ooper.

"ementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan

pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adan!a pembesaran kelenjar getah bening

axilla. 4uang suprakla1ikula dan infrakla1ikularis sama-sama diraba untuk

mengetahui adan!a pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan

ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, n!eri atau tidak dan lokasi.

%nspeksi dan Palpasi mammae'

b) Pemeriksaan penunjang

). *iopsy

#ine+Needle Aspirasi

spirasi jarum halus (8D) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa

pa!udara. 7al ini dapat dilakukan dengan jarum -gauge. 0egunaan utama 8D

ialah dapat membedakan massa !ang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan

setiap kali massa ditemukan pada pa!udara. 8D akan ditunda jika mamografi

atau hasil e1aluasi radiografi lain membingungkan. 3engan menggunakan 8D

dalam pemeriksaan rutin pa!udara, biopsi terbuka dapat dihindari keuali jika

dibutuhkan pemeriksaan penunjang !ang lain. 0arsinoma tidak akan terdeteksi

jika biopsi bedah dilakukan ketika (') aspirasi jarum tidak menghasilkan airan

kista dan massa padat !ang dapat didiagnosis, () airan kista !ang dihasilkan

kental dan berampur darah, dan (#) airan dapat dihasilkan tetapi massa tidak

terlihat. "ensiti1itas 8D untuk menentukan kanker mammae A-AA@ dan

spesifitasn!a A9@.

*iopsy Ultrasound

15


16/26

*eknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukann!a biops!

terbuka, tetapi penggunann!a masih sangat jarang.

*iopsy Terbu!a &E!sisi%

"etelah dilakukann!a biopsi terbuka maka speimen harus segera dikiri ke

laboratorium untik pemeriksan histologi.

$. ,amografi

Mamografi digunakan sebagai sreening untuk wanita dengan keluhan pada

mammae dan mengindikasikan adaan!a kanker, juga biasan!a digunakan untuk

mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan

keadaan pa!udara dalam posisi, ranioaudal () dan mediolateral obliEue

(M+>). Posisi M+> merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi

jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillar! tail of spene. "edangkan

memberikan gambaran !ang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial.

"elain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain

seperti 8D.'

Cambaran mamografi !ang spesifik untuk kanker mammae adalah massa soliddengan atau tanpa stellate (massa-massa keil disekitarn!a), penebalan jaringan

mammae !ang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Cambaran kalsifikasi disekitar lesi

atau massa mengindikasikan adan!a kanker mammae pada massa !ang tidak dapat

teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satun!a gambaran kanker mammae pada

wanita muda.'

-. ,'I

M4% mendeteksi adan!a kanker mammae sama seperti mamografi. 0arena itu jika

dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adan!a kanker, maka saat

dilakukan pemeriksaan M4% kemungkinan ditemukan adan!a kanker pun sangat

rendah. $iasan!a M4% digunakan untuk sreening pada wanita muda !ang

mempun!ai riwa!at genetik kanker mammae dan e1aluasi dengan mamografi terbatas

disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita !ang baru saja

didiagnosis kanker mammae dan pada wanita !ang pun!a riwa!at kanker mammae

kontralateral.'

16


17/26

. (u!tografi

%ndikasi utama untuk duktografi adalah keluarn!a airan dari puting termasuk jika

mengandung darah. "ebelumn!a kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus

kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. 0anker

akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defet intraluminal. '

/. Ultrasonografi

="C merupakan pemeriksaan penunjang kedua !ang paling sering digunakan

selain mamografi. ="C sangat penting dalam memahkan masalah temuan eEui1oal

pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid seara

spesifik. Pada ="C kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran

ehoi. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau

o1al, ehoi dan batas jelas. 0anker mammae digambarkan sebagai massa dengan

dinding !ang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa G ' m. =sg

juga digunakan sebagai guide 8D.'

0. Tumor ,ar!er

Pemeriksaan laboratorium !ang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor

marker. =ntuk kanker mammae, tumor marker !ang paling spesifik adalah / dan

'5-#, digunakan untuk mengetahui perjalanan pen!akit dan respon terhadap

therapi. Dormaln!a bernila G #5 IHml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 5

IHml.

Sistem Stadium dan Prognosis

"tadium kanker pa!udara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. "tadium

akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan !ang digunakan.

0lasifikasi stadium berdasarkan =% (=nion %nternationale ontra +e aner)

ataupun ; (merian ;oint ommittee on aner "taging and /nd 4esulls

4eporting) dari tahun !ang telah mendapatkan re1isi beberapa kali.

0lasifikasi stadium berdasarkan *DM berdasar pada

Ameri1an Joint "ommittee on "an1er2 Stadium Kan!er ,ammae2 $33$

T4 U!uran Tumor Primer Kan!er Payudara

=kuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang ddalam JmK, ataupun

17


18/26

radiologis (M4%) !ang lebih akurat dalam menilai 1olume tumor.

*x *umor pimer tidak dinilai

* *umor primer tidak diemukan

*is arinoma in situ (+%", 3%", atau pagets disease pada puting tanpa ada masa

tumor)

*' =kuran tumor L m

*'mi ukuran tumor ,' m atau kurang

*'a =kuran tumor F.' m sampai L.5 m

*'b *umor F.5 m sampai ' m

*' *umor F' m sampai m

* *umor F m sampai5 m

*# *umor F5 m

*: *umor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi pada dinding dada atau kulit

(catatan : dinding dadatermasuk iga/kosta, otot interkostalis dan otot serratus

anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis)

*:a *umor infiltrasi sampai dinding dada (tidak termsk m. petoralis)

*:b *umor infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau dorange, ulserasi nodul

satelit pada kulit terbatas pada satu pa!udara !ang terkena

*: %nfiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit

*:d Mastitis karsinomatosa ( Inflammatory Breast Cancer/IBC )

N 4 Nodes &Kelenar 5eta6 *ening7K5*%

DN 0elenjar getah bening tidak dapat dinilai

D *idak ada metastasis pada 0C$

D' Metastasis ke 0C$ axilla ipsilateral, masih mobile

D Metastasis ke 0C$ axilla ipsilateral, terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa 0C$

men!atu), atau klinis adan!a metastasis pada 0C$ mammaria interna meskipun tanpa

metastasis 0C$ axilla

Da Metastasis ke 0C$ axilla terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada

struktur lainH jaringan sekitar

Db 0linis metastasis han!a pada 0C$ mammaria interna ipsilateral dan tidak

terdapat metastasis pada 0C$ axilla

D# 0linis ada metastasis pada 0C$ infrala1iula ipsilaterla dengan atau tanpa metastasis

18


19/26

pada 0C$ axilla, atau klinis terdapat metastasis pada 0C$ mammaria interna dan

metastasis 0C$ axilla

D#a Metastasis ke 0C$ infrala1iula ipsilateral

D#b Metastasis ke 0C$ mammaria interna dan 0C$ axilla

D# Metastasis ke 0C$ suprala1iular

atatan terdeteksi seara klinis artin!a terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan JimagingK

(diluar Jsintigraph!K)

, &,etastasis%

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M *idak terdapat metastasi jauh

M' *erdapat metastasis jauh

C4>=P "*3%=M

STA5E TN,

*is, D, M

% *', D, M

%% *, D', M

*', D', M

*, D, M

%% $ *, D', M

*#, D, M

%%% *, D, M

*', D, M

*, D, M

*#, D', M

*#, D, M

%%% $ *:, D, M

*:, D', M

*:, D, M

%%% *iap *, D#, M

%& "emua *, "emua D, M'

atatan O*' ialah *'mi

19


20/26

S1reening &Penapisan Kan!er Payudara% 8

Penapisan atau skrining terhaap kanker pa!udara merupakan prioritas nomer dari

program penanggulangan kanker dari 7>, !aitu deteksi dini kanker. *erhadap kanker

pa!udara maka !ang disebut sebagai diagnosis dini kanker. *erhadap kanker pa!udara

maka !ang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium dimana kanker pa!udara masih

bersifat loal dan belom bermetastasis. ;ika ditemukan pada stadium ini, maka angka

kesembuhan akan mendekati '@. 3eskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke

waktu.

Metode

• Mamografi dan =ltra-sonografi (="C)

Mamografi dilakukan seara periodi dengan inter1al sebagai berikut ( sesua

dengan rekomendasi dari merian aner "oiet!)

o anita berusia #5-#A tahun dilakukan ' kali sebagai basal mammogramo anita berusia :-:A tahun dilakukan setiap tahun

o anita berusida 5-6 tahun dilakukan setiap ' tahun

o anita F6 tahun biasan!a mempun!ai ompliane !ang rendah, tetapi dianjurkan

setiap ' tahun.

="C mamae sebagai skrining diperlukan untuk melengkapi mamografi. ="C

diperkirakan memberikan hasil !ang lebih akurat pada waita !ang lebih muda dengan

pa!udara !ang lebih denseHpadat. ="C sangat tergantung dari pengalaman operator

dan subjektif.

• M4% (Magneti 4eonane %maging), terutama untuk wanita dengan familial aner,

antara lain $4 ' dan $4 gene mutation.

• "34% (Periksa Pa!udara "endiri) dan pemeriksaan fisik oleh dokter merupakan

usaha untuk mendapatkan kanker pa!udara pada stadium !ang lebih dini (down

staging). *indakan ini terutama digunakan pada tempat dimana skrining masal untuk

pa!udara belum tersedia seperti %ndonesia. "34% direkomendasikan dilakukan

setiap bulan, hari sesudah menstruasi.

Terapi

). Terapi *eda6

*erapi bedah dilakukan terutama untuk kanker pa!udara stadium awal

*ipe pembedahan

• Mastektomi radikal (halstedt Radical Mastectomy)

20


21/26

• Modified Radical Mastectomy ( Patey Q memotong m.petoralis minor untuk dapat

melakukan diseksi axilla sampai le1el #)

• Modified Radical Mastectomy (Uchincloss Maaden) Q mempertahankan

m.petoralis ma!or R minor

• Mastektomi simple (M hirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla

• $" ( Breast Conser!ing "urgery) Q eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi

axilla dan radioterapi

Pembedahan supraradikal, seperti e#tended radical mastectomy ataupun supra

radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memperpanjang o!erall sur!i!al .

3ilakukan atau tidakn!a diseksi axilla pada BC" tergantung dari positif tidakn!a

sentinel node, !ang di %ndonesia han!a dapat dilakukan pada senterH4.". tertentudengan fasilitas pemeriksaan dengan radioaktif (lymphoscintigraphy Q lymphatic

mapping and sentinel node biopsy)

$. Terapi Non *eda6 9

). Terapi radioterapi8

4adioterapi merupakan terapi loko-regional dan umumn!a eksernal dengan

o6 ataupun terapi dengan sinar N.

4adioterapi dengan brah!therap! han!a dikerjakan pada kasus selektif dan

han!a pada semua senter !ang mempun!ai fasilitas

4adioterapi dapat dilakukan sebagai

o 4adioterapi neoadju1ant (sebelum pembedahan)

o 4adioterapi adju1ant (sedudah pembedahan)

o 4adioterapi palliati1e ( diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer

ataupun pada metatasis tulang, erebral dan sebagain!a.

21


22/26

$. Kemoterapi 82 $

0emoterapi diberikan sebagai kombinasi. 0ombinasi kemoterapi !ang telah menjadi

standart adalah

• M8 (!lophosphamide-Methotrexat-58luoro =rail)

•

8 B /8 (!lophosphamide-driam!inH/pirubiin -58luoro =rail• *- ( *axanesHPalitaxelH3oxetael-driam!in)

• Capeitabine

• $eberapa kemoterapi lain, seperti Da1elbine, Cemitabine (Sisplatinum)

digunakan sebagai kemoterapi lapis ke-#

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan

• neoadju1ant (sebelum pembedahan)

•

adju1ant (sedudah pembedahan)• palliati1e (sebagai usaha paliatif untuk memperbaki kualitas hidup)

• therapeuti hemotheraph! diberikan pada metatasis breast aner

3osis dan jenis kombinasi kemoterapi

• 0emoterapi adju1at 6 siklus

• 0emoterapi non adju1ant # siklus

• 0emoterapi terapetik diberikan sampai metastasis hilang atau terjad intoksikasi

• 0emoterapi paliatif diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

0ombinasi M8

!lophospamide ' mgHm hari ' sHd ':

Metotrexate 5 mgH m hari ' R 9

5 8luoro =rail 5 mgHm hari ' R 9

%nter1al 3iulang setiap #-: minggu

0ombinasi

driam!in 9 mgHm hari '

!lophosfamide 6 mgH m hari '

%nter1al 3iulang setiap # minggu

0ombinasi 8

!lophospamide 5 mgHm hari '

driam!in 5 mgH m hari '

5 8luoro =rail 5 mgHm hari '

%nter1al 3iulang setiap # minggu

22


23/26


24/26

Obat+obat 6ormonal pada KP( metastasis & MBC %9

- obat-obat diatas

- megestrol acetate (megace)

- mefepristone(antiprogestin)

Pemberian terapi hormonal pada pasien /4HP4 positif, premenopause adalah

tamo#ifen dan &nR' . Pemberian aromatase inhibitors tidak dianjurkan, sedangkan

pemberian pada pasa o1arietom! juga belum juga belum established .

Pemberian terapi hormonal pada /4HP4 positif, dan postmenopause

dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantian dengan

tamo#ifen (aromatase inhibotors terlebih dahulu diikuti dengan tamo#ifen).

Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors dapat diberikan

sebagai terapi adju1ant maupun terapi neoadju1ant.

*erapi ablati1e o1arietom! dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker

pa!udara premenopuse (terutama dengan /4HP4 positif).

3osis dan ara pemberian obat-obat hormonal

• tamo#ifenB diberikan dengan dosis x ' mgHhari atau ' x mgHhari selama 5

tahun

• aromatase inhibitors (anastro%ole, letro%ole, e#emestan)B diberikan ' tablet perhari

diberikan dengan tehnik s)itching (bergantian), e#tended

(ditambahkanHdiperpanjang) dengan tamo#ifen*Pada pasien 0P3 dengan /4 positf

dan 7/4- positif, aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan

(bukan tamo#ifen).

• &nR' (&roserelin, leuprolide)B merupakan +7-47 agonis, diberikan dengan

kombinasi tamo#ifen pada pasien 0P3 dengan /4 positif dan premenopause.

$iasan!a diberikan alam bentuk injeksi JdepoK setiap bulan selama enam bulan

sampai satu tahun.

#ollo; up

tahun ' dan kontrol tiap bulan

24


25/26

tahun # sHd 5 kontrol tiap # bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan !ang dilakukan Pemeriksaan fisik

*horax foto tiap 6 bulan selama # tahun pertama

+ab, marker tiap -# bulan

Mamografi tiap 6 bulan selama # tahun pertama

="C bdomenHli1er tiap 6 bulan selama # tahun pertama

Bone scaning tiap tahun atau ada indikasi

Prognosis

5-!ear sur1i1al rate untuk stadium % !aitu A:@, untuk stadium %%a !aitu 95@, untuk

stadium %%b !aitu @, sedangkan untuk stadium %%%a !aitu 5@, stadium %%%b !aitu :9@

dan untuk stadium %& !aitu '9@.'

25


26/26

(A#TA' PUSTAKA

'. $runiardi, 8. harles, dkk. >nolog! at "hwartTs Priniples of "urger! /ight

/dition. M Craw 7ill =nited "tate of meria. 5

. 7askell, harles M and 3ennis . asiato. $reast aner at Manual of linial

>nolog! 8ourth /dition. +ippinott illiams R ilkins. =nited "tate of meria.

'AA

#. Pass, 7elen. . $enign and Malignant 3isease of *he $reast at "urger! $asi "iene

and linial /1idene. ;effre! Dorton "pringer. Dew ?ork. '

:. iner, /ri. P. Malignant *umor of *he $reast at aner Priniples and Pratie of

>nolog!. +ippinott illiams R ilkins. =nited "tate of meria. '

5. "tead, +atha. C, dkk. *he $reast at 8irst id for *he "urger! lerkship. M Craw 7ill.

=nited "tate of meria. #

6. ;atoi, %smail, dkk. tlas of *he $reast "urger!. "pringer. Dew ?ork. 6

. *owsend, M. ;r, dkk. *he $reast at "abiston textbook of "urger!. /lsi1ier. =nited "tate

of meria. 9

9. Protokol Penatalaksanaan 0anker Pa!udara, P/4$>%, '

A. 4obins, "tanle! +. $uku jar Patologi, /C,

'. "!l1ia, Prie. Patofisiologi, /C,

referat ca mammae erlyn.docx

Documents