Programa de acción Lepra

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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012

Lepra

SECRETARA DE SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Lepra Primera edicin, noviembre 2007 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico,D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN xxxxxxxxxxxxxx

DirectorioSecretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dra. Maki Esther Domnguez Ortiz Subsecretaria de Innovacin y Calidad Lic. Mara Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Carlos Olmos Tomasin Director General de Comunicacin Social Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS Maestro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Dr. Santiago Echeverra Zuno Director de Prestaciones Mdicas QFB. Sergio Antonio Salazar Salazar Director de prestaciones Econmicas y Sociales Lic. Pablo Salvador Reyes Pruneda Director de Incorporacin y Recaudacin Lic. Fernando Gutirrez Domnguez Director JurdicoLEPRA

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Lic. Jos Antonio Lpez Morales Director de Finanzas C. P. Francisco Surez Warden Director de Administracin y Evaluacin de Delegaciones Lic. Carlos Castaeda Gmez del Campo Director de Innovacin y Desarrollo Tecnolgico Lic. Carolina Gmez Vinales Titular de la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades Mtro. Mony de Swaan Addati Titular de la Unidad de Vinculacin Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Mdico Dra. Margarita Blanco Cornejo Subdirectora de Prevencin y Proteccin de la Salud Dra. Irma Riva Palacio y Chiang Sam Jefa de Servicios de Programas de Prevencin y Atencin Mdica de Enfermedades Crnicas y Degenerativas Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades CENAVECE Dr. Pablo Kuri Morales Director General Dr. Carlos H. lvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Hugo Lpez-Gatell Rodrguez Director General Adjunto de Epidemiologa Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda Directora General Adjunta del InDRE Dr. Martn Castellanos Joya Director de Micobacteriosis Dra. Martha Anglica Garca Avils Subdirectora de Micobacteriosis Dra. Mara Cristina Carreo Martnez Jefa del Departamento de Lepra

ContenidoMensaje del C. Secretario de Salud Mensaje del C. Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Introduccin 1. Marco Institucional1.1 Marco jurdico 1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012 1.3 Sustentacin con base en el PRONASA 2007-2012

7 9 11 1315 15 16

2. Diagnstico de Salud2.1 Problemtica 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos 2007-2012

1717 19 21

3. Organizacin del ProgramaMisin Visin 3.1 Objetivos 3.2 Estrategias y Lneas de Accin 3.3 Modelo Operativo

2323 23 24 24 26

4. Estrategia de Implantacin Operativa4.1 Estructura y niveles de responsabilidad 4.2 Etapas para la instrumentacin 4.3 Acciones de mejora de la gestin pblica

2929 29 31

5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas5.1 Metas anuales 2008-2012 5.2 Indicadores 5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.4 Evaluacin de resultados 5.5 Rectora

3333 34 35 35 36

Bibliografa Glosario de trminos Agradecimientos

37 38 39

Mensaje del C. Secretario de Salud

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a Salud es un derecho de los mexicanos y representa un bien estratgico para el desarrollo del pas, por esto se requieren programas preventivos que reconozcan los logros y avances del Sistema de Salud, que identiquen las nuevas y cada vez ms complejas necesidades de la poblacin y aproveche las oportunidades para ampliar su cobertura, calidad y eciencia.

Los Programas Preventivos de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud se han reorientado a la nueva estrategia de Prevencin y Promocin para una mejor Salud, incluida esta en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, con apego al Plan Nacional de Desarrollo. El mayor nfasis consiste en desarrollar Polticas Globales en Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades, coordinadas con el resto de los Programas y Estrategias de Salud de las Instituciones del Sector, a n de mejorar la ecacia y fortalecer las alianzas estratgicas bajo objetivos comunes. Son varios los factores que deben considerarse en la implementacin de polticas pblicas exitosas en esta materia. La transicin demogrca y epidemiolgica que presenta nuestro pas merece especial atencin. Los cambios en la conformacin de la pirmide poblacional, explican en gran medida la elevada presencia de las enfermedades crnicas no transmisibles, no obstante en ciertas regiones prevalecen las enfermedades infecciosas, las transmitidas por vector, las zoonosis, las micobacteriosis, las parasitosis, las enfermedades diarreicas y respiratorias, lo que marca un escenario de polaridad de patologas distintivas de los pases en desarrollo. Asimismo, las cifras de mortalidad materna y perinatal en Mxico todava son superiores a las observadas en los pases del primer mundo y se representan con marcada heterogeneidad entre las entidades federativas.

Entre las enfermedades transmisibles que an prevalecen en nuestro pas, la lepra, requiere de un grupo multidisciplinario que atiendan el problema tanto clnico, como biolgico y social, de modo que las actividades requeridas sean ejecutadas bajo las estrategias y lneas de accin que se presentan en el Programa de Accin: Prevencin y control de la lepra, para su aplicacin en los diversos niveles de atencin en todo el territorio nacional para consolidar y dar continuidad a los logros obtenidos, y ncar juntos las bases de la consolidacin hacia su eliminacin apegados a los principios de equidad y justicia social. El acceso a los servicios de salud requiere atencin en dos aspectos estrechamente relacionados: garantizar que la poblacin tenga acceso a los servicios de salud cuando lo necesite, y buscar que, la que ya lo tiene, tenga la capacidad de recibir la atencin que requiera sin poner en riesgo su patrimonio. Hoy es necesario mantener una visin de trabajo en equipo, donde la colaboracin entre los prestadores de servicios de salud tanto pblicos como privados, la industria farmacutica y alimentaria, permita formular mejores lineamientos para la prevencin y control de estas patologas compartiendo responsabilidad hacia un objetivo comn: mejorar las condiciones de salud de la poblacin. El nivel federal, los Servicios estatales y municipales de Salud conjuntamente con la sociedad debemos formar parte de un equipo cuyo lema esta explcito en la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una mejor Salud... La Salud Tarea de Todos. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

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Mensaje del Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

l presente documento plasma el esfuerzo de expertos de las instituciones del Sector Salud en materia de lepra y se ofrece como una herramienta gua que determina el abordaje prctico homologado de las estrategias y lneas de accin consensuadas para las actividades a realizar, a n de lograr la prevencin y el control de la lepra en Mxico. La lepra afecta a individuos mayores de 15 aos de edad, en todas sus formas de manifestacin, las cuales se clasican en paucibacilares y multibacilares siendo esta ltima de riesgo sanitario. Su estudio permite identicar casos colaterales y fuentes de infeccin, adems de que al administrar tratamiento oportuno, se evita la discapacidad, principal causa de rezago que incrementa la pobreza. A partir de 1941 se cont con la dapsona, medicamento ecaz contra la lepra, que sustituy en denitiva al aceite de chalmoogra, utilizado por siglos en China y la India. En los aos setenta se inici la utilizacin de combinaciones de antibiticos que condujeron nalmente a tratamientos ecaces con esquemas que permiten asegurar la curacin de los enfermos.

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En la actualidad existen grandes avances en el campo de la gentica, la inmunologa y la quimioterapia que permiten comprender las bases moleculares de la resistencia bacteriana a los antibiticos. Ello ha permitido abrir la puerta a nuevos tratamientos y al estudio de la viabilidad o no de los bacilos persistentes en pacientes tratados y profundizar en el conocimiento de esta enfermedad. Entre tanto, el Programa contina utilizando los criterios clnico, bacteriolgico, histopatolgico y epidemiolgico, para identicar a pacientes que necesitan atencin, para ello, las instituciones del Sector Salud deben de realizar en forma armnica la atencin integral con informacin completa y profesional para lograr la adherencia al tratamiento y alcanzar la eliminacin de la transmisin de la enfermedad. Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

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SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Introduccin

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a lepra es una enfermedad transmisible, con repercusiones fsicas y psicolgicas graves por el estigma social que la acompaa. Desde el uso de la poliquimioterapia (PQT) y las estrategias de eliminacin, se ha logrado una paulatina reduccin en el nmero de casos registrados, por lo que se demuestra como factible su control. La lepra afecta principalmente a personas mayores de 15 aos y se maniesta en la edad productiva, en ambos gneros, con predominio en hombres (2:1); el perodo de incubacin promedio es de 5 aos en un rango cuyo lmite superior puede llegar a los 40 aos. Para el control de la lepra se requiere un abordaje integral que proporcione equidad y accesibilidad, as como mantener la calidad de la atencin, con base en las acciones de vigilancia epidemiolgica, la promocin de la salud, el fortalecimiento de la red de laboratorios de lepra y la coordinacin interinstitucional en todos los rdenes de gobierno. La prevencin y control de la lepra constituyen un reto para los responsables de la salud pblica del pas, debido a la permanencia de la transmisin y la existencia de poblacin susceptible, de ah la relevancia de las acciones de promocin de la salud para mejorar entre la poblacin el conocimiento de las caractersticas de la enfermedad y la percepcin que se tiene de la misma. Por ello, las instituciones del Sector bajo la rectora de la Secretara de Salud han actualizado las polticas, estrategias y prcticas de prevencin y control mediante un esquema uniforme que permita la conjuncin de esfuerzos y la organizacin de los servicios, en los distintos niveles de atencin, para una respuesta coordinada. El presente documento se divide en cinco apartados que incluyen: marco institucional para el desarrollo del Programa de Accin; diagnstico que contiene la problemtica, los avances y retos; organizacin del programa con objetivos, estrategias y lneas de accin; estrategias de implantacin

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operativa y un apartado de evaluacin, en el que se identican metas e indicadores especcos. Cabe destacar que la rectora se establece como una necesidad para asegurar los recursos, y los mecanismos de rendicin de cuentas, en tanto permiten dar seguimiento e informar con transparencia los

resultados de los compromisos establecidos para el periodo 2007-2012. El Programa representa el esfuerzo conjunto del grupo de expertos en lepra de las instituciones del Sector Salud, adems de un instrumento, que permite a los servicios de salud el abordaje prctico y homologado de las estrategias y lneas de accin.

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1. Marco institucional

a lepra es una infeccin granulomatosa crnica causada por Mycobacterium leprae, que afecta principalmente la piel y los nervios perifricos; los signos cardinales son manchas o placas hipopigmentadas, eritematosas o inltradas y ndulos; las lesiones estn asociadas con anestesia, alopecia y anhidrosis, en nmero y formas variadas, la localizacin ms frecuente es en cara, tronco y extremidades, puede haber inltracin difusa generalizada o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesin dermatolgica.1 Se considera que el humano es el nico reservorio de Mycobacterium leprae. El modo de transmisin del bacilo de la lepra es incierto, pero la mayora de los investigadores coinciden en que es por la va area, mediante microgotas de secrecin que al estornudar, hablar o toser, son expulsadas por el enfermo.2 A partir de 1941 se cont con un medicamento ecaz contra la lepra, la dapsona. En los aos setenta se inici la utilizacin de combinaciones de antibiticos que condujeron nalmente a tratamientos altamente ecaces con esquemas de PQT, los cuales aseguran la curacin de los enfermos. En la actualidad, existen grandes avances, tanto en el campo de la gentica, la inmunologa y la quimioterapia que permiten comprender las bases moleculares de su resistencia a antibiticos e identicar blancos de la bacteria para el uso de nuevos tratamientos y demostrar la viabilidad o no de los bacilos persistentes en pacientes tratados.3 Los casos no tratados oportunamente presentan con frecuencia lesiones irreversibles, como son la anestesia o la parlisis musculares de las manos y los pies, conduciendo a lesiones secundarias que causan discapacidad fsica y socioeconmica. El diagnstico y el tratamiento oportunos, son las formas ms ecaces de prevenir la enfermedad y la discapacidad. La identicacin de un caso probable de lepra, le corresponde al personal de salud debidamente capacitado de las unidades operativas del primer

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nivel de atencin, quien deber realizar historia clnica, toma de muestras de linfa (baciloscopia) y biopsia de piel (histopatologa) para conrmar el diagnstico.4,5 Existen diversas formas de manifestacin clnica de la lepra, la ms frecuente en Mxico es la lepromatosa, de mayor importancia epidemiolgica por ser la forma ms infectante; otra es la lepra dimorfa, que como la lepromatosa, por la abundancia de bacilos en sus tejidos se les ha clasicado como multibacilares (MB). La lepra tuberculoide y la indeterminada, son consideradas no infectantes, por lo tanto estn clasicados como paucibacilares (PB), las cuales aunque no son de riesgo sanitario para la poblacin, tienen valor epidemiolgico porque su estudio permite identicar a los casos colaterales y fuentes de infeccin, adems de que al administrar el tratamiento oportunamente, se puede evitar la aparicin de discapacidad, principal causa de rezago y pobreza.6 Una vez establecido el diagnstico se procede a: noticar como caso nuevo de lepra, elaborar la tarjeta de registro y control de caso, completar la cdula de registro/estudio epidemiolgico, y enviar sta Direccin General de Epidemiologa. El control del enfermo se lleva a cabo en la unidad operativa de primer nivel de atencin ms cercana a su domicilio. Slo los casos de difcil diagnstico o complicados, deben referirse al especialista. Una vez al mes el enfermo es citado en la unidad operativa, para la toma de la dosis mensual de tratamiento de manera estrictamente supervisada por el personal de salud; el resto del blister se entrega para continuar con las dosis diarias autoadministradas. Por ltimo se establece la fecha de su prxima cita. La clasicacin del caso permite elegir el esquema PQT, correspondiente PQT-MB para enfermos con lepra lepromatosa o dimorfa y PQT-PB para los casos de lepra indeterminada y tuberculoide.6 El control en los casos MB se realiza cada seis meses, mediante valoracin clnica y la toma de una

muestra de linfa del lbulo de oreja o lesin para vericar al microscopio la ausencia o disminucin de bacilos, as como la reduccin del porcentaje de bacilos presuntamente vivos;5 al completar el esquema de tratamiento, que dura 24 meses, se realiza una biopsia de la piel anteriormente afectada a n de realizar la valoracin histopatolgica y as determinar si el paciente se ha curado. Los casos PB son valorados clnicamente al concluir el esquema de tratamiento, el cual tiene una duracin de seis meses, y se hace una biopsia de la piel anteriormente afectada para determinar si han curado. Los pacientes curados pasan a vigilancia postratamiento, con revisin dermatolgica por un periodo de 5 aos para los MB y de 2 aos para los PB; se realiza baciloscopia semestral unicamente a los MB.6 Los contactos de los casos en tratamiento y los contactos de los pacientes en vigilancia postratamiento representan el grupo ms expuesto al riesgo de adquirir la infeccin y la enfermedad. En ellos la vigilancia epidemiolgica debe ser estrecha, por lo que la revisin dermatolgica peridica (dos veces al ao por cinco aos), es necesaria para identicar de manera oportuna los casos nuevos, antes de que desarrollen discapacidad y se conviertan en una fuente ms de transmisin. La discapacidad ocasionada por lepra en ojos, manos y pies, se calica de acuerdo al dao en la sensibilidad o en la estructura: siendo el grado 2 considerado como grave si existe deciencia en la funcin; como grado 1, si hay trastorno de la sensibilidad pero sin alteracin visible en la estructura y como grado O cuando hay ausencia de discapacidad. Evitar la discapacidad por lepra depende por una parte, de la informacin que tenga la poblacin para solicitar atencin oportuna en caso de presentar dermatosis; por otro lado de la comunicacin con los contactos de los enfermos, principalmente los familiares, para fomentar en ellos la decisin de

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acudir a los servicios de salud para un examen de piel; adems de la educacin mdica del enfermo para lograr la adherencia al tratamiento, as como la asistencia a su control durante el periodo de la vigilancia postratamiento. El problema crtico en la lepra son los episodios de inamacin aguda, que conllevan al dao de los nervios perifricos, aun cuando el M. leprae ha sido eliminado. La muerte de la bacteria no es una solucin completa al dao ocasionado en los nervios. Por ello, la atencin mdica oportuna de los estados reaccionales que lleguen a presentar los pacientes, debe ser preferentemente realizada por el especialista en piel, ya que puede requerirse el uso de medicamentos como la talidomida o incluso corticoides que deben ser vigilados estrechamente. De la atencin oportuna de dichos episodios reaccionales depende tambin la disminucin de lesiones discapacitantes. Los estados reaccionales pueden presentarse antes del diagnstico, al inicio, durante el tratamiento e incluso en pacientes curados; estos cuadros pueden ser de origen multifactorial.7,8

La vigilancia epidemiolgica de la lepra se sustenta en lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiolgica, y su operacin en el Manual de vigilancia correspondiente, el cual cuenta con los elementos tcnicos y metodolgicos necesarios, para orientar su aplicacin en todos los niveles de atencin de las instituciones a travs del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE).9 La NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, establece los criterios tcnicos y administrativos en la elaboracin, interpretacin, uso y archivo del expediente clnico que opera en todos los padecimientos crnicos que requieren de visitas peridicas a la unidad de salud como es el caso de los enfermos de lepra.

1.2 Vinculacin con PND 2007-2012El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establece una estrategia clara y viable para avanzar en la transformacin de Mxico sobre bases slidas, realistas y sobre todo, responsables. La estructura del PND dene el desarrollo humano sustentable como una visin transformadora del pas en el futuro y simultneamente como derecho de los mexicanos. Adems de los objetivos y las prioridades nacionales, establece los ejes de poltica pblica, dentro de los cuales se incluye lo relativo a asegurar a la poblacin la satisfaccin de sus necesidades esenciales, entre ellas y consecuentemente, la consolidacin del derecho a la proteccin de la salud y la igualdad de oportunidades para toda la poblacin mexicana. El Programa se vincula con el PND en su Eje 3: Igualdad de oportunidades, en cuanto a mejorar las condiciones de salud de la poblacin y la estrategia de integrar en el Sector las acciones de prevencin de enfermedades, para lograr el control de la lepra se requiere de la coordinacin sectorial decidida y de otras organizaciones de la sociedad civil, a n de avanzar en la disminucin del estigma que an prevalece sobre esta enfermedad.

1.1 Marco jurdicoEl Programa de Accin: Prevencin y control de la lepra se fundamenta en la Ley General de Salud, que reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda persona en los trminos del Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud en materia de salubridad general. En forma especca la NOM-027-SSA2-1999 para la prevencin, control y eliminacin de la lepra, cuya vigilancia de su cumplimiento corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias; en dicho documento se establecen y unican los criterios que permiten implementar los procedimientos y lineamientos para la prevencin y control de esta enfermedad. Es de observacin obligatoria para todo el personal de las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud.

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Adems se vincula directamente con el objetivo de brindar servicios de salud ecientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. Dentro de la estrategia de mejorar la planeacin, la organizacin, el desarrollo y los mecanismos de rendicin de cuentas de los servicios de salud para un mejor desempeo del Sistema Nacional de Salud como un todo, es indispensable que el Programa de Accin para la prevencin y control de la lepra, genere evidencia sobre la forma en que se realizan las funciones bsicas, aplicando mtodos y criterios homogneos para evaluar los servicios, a n de dejar constancia de los procesos prcticos que en stas patologas son relevantes. Adems de los vnculos mencionados con el PND 2006-2012 el programa se liga en lo relacionado a la atencin de las enfermedades asociadas a la pobreza, condicionada por el rezago social, y que se relaciona a su vez con el objetivo reducir las desigualdades en los servicios de salud, mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables. En lepra como ya se mencion antes, la atencin y prevencin de las discapacidades disminuye el empobrecimiento de los enfermos y sus familias.10

1.3 Sustentacin con base al PRONASA 2007-2012El Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra, en consonancia con la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, se encuentra sustentado en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, con el objetivo de disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos, familias, comunidades y sociedad en su conjunto, mismo que se aplica ampliamente a las acciones encaminadas a disminuir el impacto entre la poblacin afectada por lepra, sus familias y comunidad. De la misma manera, el PRONASA 2007-2012 dentro de sus 5 objetivos: 1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin; 2. Reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas; 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad; 4. Evitar el empobrecimiento de la poblacin; y 5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo del pas, se ajustan todos ellos plenamente a las personas con lepra o en riesgo de padecerla con la oferta de servicios gratuitos con igualdad, equidad y justicia social.

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2. Diagnstico de Salud

2.1 ProblemticaNuestro pas registraba en 1990 casi 17,000 enfermos de lepra: A partir de entonces se adopt el uso de la poliquimioterapia como estrategia fundamental para la eliminacin de la enfermedad por recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud, con ello dej de utilizarse la monoterapia con dapsona, ya que con la PQT se garantiza la curacin de los enfermos dando inicio as a la era del control efectivo de la enfermedad. Mxico logr la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica, al disminuir la prevalencia de 16,694 casos registrados en 1990 y tasa de 2.6, a 6,404 enfermos y tasa de 0.71 en 1994.La OMS estableci que para 2000, se alcanzara la cifra por debajo del indicador de prevalencia menor a un caso por 10 mil habitantes, meta que se cumpli seis aos antes. Desde entonces, el enfoque fue lograr la reduccin de la prevalencia en los estados y municipios que mantenan la tasa superior a un caso por 10 mil habitantes llamados prioritarios, a travs del fortalecimiento de las acciones en las reas con mayor riesgo de transmisin. La estraticacin geogrca del padecimiento, la implementacin de la PQT, la actualizacin permanente de los registros, la capacitacin continua del personal de salud, adems de un estrecho monitoreo y la evaluacin sistemtica de las acciones, son las estrategias fundamentales para acelerar la reduccin de la prevalencia de cualquier regin, todo ello con base en indicadores epidemiolgicos y operacionales establecidos de acuerdo a prioridades.11,12 En este sentido, Mxico avanza con una tendencia franca hacia el control de la lepra mediante las estrategias antes mencionadas. En la gura 1 se muestra la evolucin del padecimiento en los ltimos 19 aos; sin embargo se debe tener cuidado en la interpretacin de la misma, pues a pesar de los logros obtenidos en nuestro pas an no es posible estimar la erradicacin de la enfermedad debido, a que continua la transmisin del M. Leprae.LEPRA

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Figura 1. Incidencia de Lepra. Mxico 1989-2007Caso 700 600 500 400 300 200 100 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Casos *Tasa por 100,000 habitantes Fuente: Programa de Prevencin y Control de la Lepra. Tasa Tasa* 0,7 0,6 0,6 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Tcnica y operacionalmente es comn observar que el Programa se centraliza a nivel jurisdiccional o zonal, en los mdicos especialistas o en un slo mdico en la unidad de salud del primer nivel de atencin, sin incluir al total de los mdicos de primer contacto, lo que reeja una amplia falta de oportunidad para ofrecer servicios de deteccin en cualquier nivel de atencin. Adems ello limita el fortalecimiento de la capacitacin continua de este personal de salud y por ende, el que disminuya su responsabilidad en el control de la lepra en su rea. El control de un caso de lepra incluye el estudio de los contactos de enfermos y ex enfermos que representan la principal fuente de casos nuevos descubiertos con oportunidad; sin embargo, en los ltimos aos se observa que menos de 10% de los casos nuevos se identican a travs del estudio de contactos en mencin (Figura 2.) Con base en el anlisis de la situacin actual en Mxico, se identica la siguiente problemtica: Insuciente inversin en los estados para la capacitacin del personal de salud sobre el

diagnstico y atencin integral de las personas con lepra en las unidades del SNS. Inconsistencias en los resultados de laboratorio, reejado esto en la falta de integracin de la Red Nacional de laboratorios en procedimientos de baciloscopia e histopatologa en lepra. Limitada informacin bsica sobre lepra entre la poblacin, para la identicacin de sntomas y factores de riesgo, lo que disminuye la posibilidad de propiciar la demanda oportuna de atencin en los servicios de salud, adems de favorecer la permanencia de conceptos errneos sobre la lepra y el consecuente rechazo a quienes la padecen. Investigaciones recientes reeren la importancia educativa para eliminar prejuicios y aumentar el conocimiento adecuado en cuanto a sntomas precoces, curabilidad y prevencin de las secuelas, con nfasis en poblaciones en riesgo para que sean capaces de acudir a los servicios mdicos para la deteccin oportuna de la lepra.13 Deciencias en la vigilancia epidemiolgica y el sistema de informacin de lepra, con clasicacin incongruente de casos en su diagnstico y al nal del tratamiento, as como su seguimien-

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SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Figura 2. Forma de deteccin de lepra, Mxico 2002-2006300 250 200 150 100 50 0 2002 2003 254 48 7 2004 243 17 7 2005 257 25 5 242 24 3 2006 213 21 9 1,375 Casos acumulados

to inadecuado hasta su curacin o trmino de vigilancia postratamiento, incluida la falta de registro y control de la discapacidad ocasionada por la enfermedad. Escasa supervisin y asesora en servicio, en los diferentes niveles de atencin de las instituciones del SNS. Insuciente motivacin para la realizacin de proyectos de investigacin y de documentacin de experiencias exitosas.

2.2 Avances 2000-2006La tendencia descendente de la prevalencia por lepra en Mxico alienta a redoblar esfuerzos para el control de la transmisin de lepra en el pas (Figura 3).

Consulta Examen de contactos Examen de poblacin

Fuente: Cdulas de registro/Estudio epidemiolgico. Direccin General Adjunta de Epidemiologa

Figura 3. Prevalencia de Lepra, 2000 2006 y proyeccin al 2012Casos Tasa* 0,17

0,145

0,12 1.000

0,095

0,07

0,045

0,02

0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006 Aos

2007

2008

2009

2010

2011

2012

-0,005

Casos Casos Prevalencia 53.6% de reduccin *Tasa por 10,000 habitantes Fuente: Programa de Prevencin y Control de la Lepra

Prevalencia

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En el cuadro 1 se muestra la disminucin en el nmero de municipios prioritarios, (prevalencia de un caso o ms por 10 mil habitantes). Esta tendencia evoluciona de manera regular al pasar de 84 a 34 municipios. Al respecto cabe destacar que en municipios con escasa poblacin la presencia de un solo caso calica al municipio como prioritario. En esta situacin se encuentran actualmente 9 municipios: Minatitln, (Colima), Nuevo Urecho, (Michoacn), Los Aldama, Los Herrera y Dr. Gonzlez, (Nuevo Len), San Pedro Mixtepec (Oaxaca), Chinautla, (Puebla) Guerrero y Gmez Faras, (Tamaulipas). El porcentaje de casos nuevos con discapacidad grave disminuy de 11 a 5.8%, lo que reeja que dentro de la operacin de las acciones cada vez se llega a los casos con mejor oportunidad, sin embargo dicha de reduccin, no es del todo aceptable, pues es posible redoblar esfuerzos a n de identicar a los pacientes sin discapacidad avanzada, lo que se logra con capacitacin continua del personal aplicativo y sobre todo con el estudio peridico estricto de los contactos de los enfermos registrados en tratamiento y en vigilancia postratamiento. Por otro lado, la discapacidad ocasionada por la lepra en los enfermos nuevos, se toma como un indicador para el clculo de los casos no descubiertos (prevalencia real estimada), es decir, aquellos que no se han identicado y mantienen la transmisin del bacilo en el rea.

La cobertura del tratamiento para los casos nuevos aument de 80 a 94%, debido al incremento de la sensibilizacin de los pacientes para aceptar la poliquimioterapia y la enfermedad, sin embargo el 6% de los enfermos no toman tratamiento por diversas causas entre las que se encuentran el alcoholismo, la migracin y la no aceptacin de la enfermedad entre otras. En los ltimos aos el abasto de medicamentos ha sido suciente para el 100% de los casos nuevos, debido a la mejora en la gestin por parte de los programas estatales ante la federacin para la adquisicin de medicamentos de PQT. En este proceso cabe destacar la pronta intervencin de la OPS/OMS, que a su vez realiza las gestiones oportunas para cubrir las necesidades nacionales con base a una programacin. La informacin de 2006 registra 243 casos nuevos con una tasa de deteccin de 0.23 casos por 100 mil habitantes, de los cuales 26% son paucibacilares y 74% multibacilares, de stos 5.8% presentan discapacidad grave. El total de casos prevalentes es de 702; el 94% de todos ellos (661), reciben tratamiento con PQT. Respecto a la distribucin geogrca de casos registrados en el pas, 10 estados concentran el 73% de la prevalencia nacional: Sinaloa (107), Nuevo

Cuadro 1. Evolucin de la Lepra en Mxico, 2000 - 2007*AoPrevalencia** Casos Casos nuevos

20000.17 1685 414

20010.15 1470 365

20020.12 1191 309

20030.098 1011 267

20040.085 865 287

20050.071 776 289

20060.067 702 243

20070.062 613 239

Estados con prevalencia > a un caso por 10 mil Colima Colima Colima Colima Sinaloa Nayarit habitantes Sinaloa Sinaloa Sinaloa Sinaloa Municipios con prevalencia > a un caso por 10 mil habitantes *Informacin preliminar **Tasa por 10,000 habitantes Fuente: Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra. 84 100 89 56 47 46

--

--

34

38

20

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Len (73), Michoacn (71), Jalisco (59), Nayarit (58), Tamaulipas (40), Sonora (35), Guerrero (34), Colima (28) y Guanajuato (27), como se observa en la gura 4. La gura 5 muestra que durante 2006 se identican 34 municipios prioritarios distribuidos en 10 entidades federativas: Nuevo Len, Tamaulipas, Jalisco, Colima, Michoacn, Nayarit, Oaxaca, Campeche, Puebla y Sonora. En relacin con los grupos de edad afectados por la lepra se identica que este padecimiento se presenta principalmente en mayores de 25 aos, siendo el ms afectado el de 45 a 64 aos, es decir en la etapas productiva del individuo; y la razn hombre: mujer es de 2 :1. (Figura 6.)

nfasis en la Secretara de Salud, el IMSS y el ISSSTE, acciones innovadoras, que permitan interrumpir la cadena de transmisin, disminuir el riesgo de enfermar, actualizar los sistemas de informacin, validar reas en control, reas libres de lepra y lograr la corresponsabilidad de la comunidad en el cuidado de la salud, as como propiciar la equidad y justicia social. Entre estos retos se debe priorizar: Consolidar la meta de reduccin de la prevalencia de lepra a menos de un caso por cada 10 mil habitantes en municipios que no la han alcanzado, manteniendo la calidad de los servicios con acciones integradas. Sistematizar la deteccin de casos en el primer nivel de atencin, con nfasis en el estudio de los contactos, por ser la poblacin ms expuesta y descartar el diagnstico de lepra entre los sintomticos dermatolgicos que acuden a consulta. Garantizar el estudio de la discapacidad y su registro en cada uno de los casos nuevos, a n de fomentar entre ellos el cuidado de ojos,

2.3 Retos para 2007-2012Derivado de la problemtica de la lepra en Mxico, se desprende la necesidad de establecer y disear conjuntamente en las instituciones del SNS, con

Figura 4. Prevalencia de Lepra, Mxico 2007Tasa por 10,000 habitantes 1.00 + 0.50 - 0.999 0.10 - 0.499 0.05 - 0.099 0.00 - 0.049 Sin casos 10 estados con 76% de los casos

35

107

73 40 58

Nacional: Prevalencia Conocida: Casos: Tasa: Prevalencia Real Estimada Casos : Tasa:

702 0.065 1,154 0.107

59 28

27 71 34

Fuente: Informes trimestrales de las entidades federativas Programa de Accin: Prevencin, Control y Eliminacin de la Lepra

LEPRA

21

Figura 5. Porcentaje de Municipios con Lepra por Estado, Mxico 2007% Municipios con Lepra 50 % + 25 - 49 % 10 - 24 % 0- 9% Sin casos

1

2 2 3 3 3 6

9 5

1 1 3 1

Prioritarios: 34 (1.4%) en 10 estados Con casos: 205 (8.5%) en 29 estados Nota: Los nmeros indican los municipios prioritarios (Prevalencia de 1 o ms casos por 10,000 habitantes). Fuente: Informes trimesttrales de las entidades federativas. Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra.

Figura 6. Casos nuevos de lepra por edad y sexo, Mxico 2007Grupos

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