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  • PANCREATITISPANCREATITIS AGUDAAGUDA

  • Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

    Pancreatitis aguda

  • DEFINICIN

    Dos de siguientes tres caractersticas

    Dolor abdominal

    Lipasa y/o amilasa >3 VN

    Hallazgos compatibles con pancreatitis

    en Ecografa, TAC y/o RNM

  • EtiologaEtiologa

    Biliar (barro biliar/calculos) 10-30%

    Medicacin (l-asparaginasa,6mercaptopurina,

  • Infecciones (paperas, varicela, hepatitisA,E, rotavirus,

  • FisiopatologaFisiopatologa

    Enzimas pancreticos inactivos

    (pro-enzimas)

    Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno

    Enzimas activos

    EnzimasEnzimas duodenalesduodenales NORMAL

    Activacin intraglandular e intracelular

    Autodigestin

    (necrosis)

    PANCREATITIS AGUDA

    Enzimas pancreticos inactivos

    (pro-enzimas)

    EnzimasEnzimas duodenalesduodenales

  • FisiopatologaFisiopatologa

  • Pancreatitis aguda leve 80% proceso inflamatorio agudo reversible

    edema intersticial de la glndula

    mnima repercusin sistmica

    Pancreatitis aguda grave 20% consecuencia de necrosis pancretica

    asociado a fallas orgnicas sistmicas

    y/o

    complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste o

    abceso)

  • Clasificacin Internacional y Multidisciplinaria de

    la PancreatitisAguda: Edicin espaola 2013 E. Marav-Pomaa,, E. Patchen Dellingerb, C.E. Forsmarkc, P. Layerd, P. Lvye,T. Shimosegawaf, A.K. Siriwardenag, G. Uomoh, D.C. Whitcombi, J.A. Windsorj,M.S. Petrovjy Pancreatitis Across Nations

    Clinical Research and Education Alliance(PANCREA))

  • ElEl 2020%% dede laslas muertesmuertes sese producenproducen durantedurante lala primeraprimera semanasemana porpor SIRSSIRS yy fallafalla multiorgnicamultiorgnica yy elel 8080%% dede laslas restantesrestantes sese producenproducen masmas tarde,tarde, relacionadasrelacionadas aa complicacionescomplicaciones infecciosas,infecciosas, localeslocales yy sistmicassistmicas..

    Mandell et al, Enfermedades Infecciosas, Principios y Prcticas, 2006

  • Mortalidad por Pancreatitis Aguda MORTALIDAD PRECOZ

    en los primeros 6 das desde el ingreso

    respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla

    orgnica mltiple) por circulacin de enzimas

    pancreticas y mediadores activados de

    inflamacin como citoquinas, interleuquinas y

    prostaglandinas

    MORTALIDAD TARDA

    posterior a los 6 das de inicio

    Por complicaciones locales o a distancia

  • Principal causa de muerte

    infeccin, especialmente necrosis pancretica infectada

    Mortalidad sin necrosis prcticamente 0% necrosis estril 0 a 11%

    necrosis infectada 40%

  • Diagnstico clnico

    Dolor (80-95%)

    epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso

    Nuseas y vmitos (40-80%) Distensin abdominal (paresia intestinal)

    ExploracinExploracin fsicafsica::

    Fiebre, taquicardia, taquipnea,

    derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosis

    (signos de Cullen y Grey Turner

  • Sensibilidad de sntomas, signos y Sensibilidad de sntomas, signos y

    antecedentes en pancreatitis aguda antecedentes en pancreatitis aguda

    Sintomas Sensibilidad

    Dolor abdominal 95

    Dolor irradiado al dorso 50

    Anorexia 85

    Nuseas, Vmitos 75

    Ruidos hidroareos disminudos

    60

    Fiebre 60

    Resistencia muscular 50

    Shock 15

    Ictericia 15

    Hematemesis 10

    Enfermedad de la va biliar

    30

  • Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner

  • Amilasa (vida media 2-2,2) >3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

    Lipasa (vida media 6,9-13,7) >3 veces el valor normal

    Ms especfico, dura 3-5 das

    Diagnstico bioqumicoDiagnstico bioqumico

    ENZIMAS PANCRETICOS

  • TAP (pptido activador tripsingeno)

    Marcador ms precoz que la amilasa

    Poco disponible en laboratorios

    deteccin urinaria

    Leucocitosis

    Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)

    Disminucin del calcio (formas necrohemorrgica)

  • Pruebas de

    Laboratorio

    Momento de inicio

    en

    Horas

    Propsito Observaciones

    clnicas/limitaciones

    Amilasa 2 a 12 Diagnstico

    Ms segura cuando

    duplica el lmite

    superior normal; los

    niveles y la

    sensibilidad van

    disminuyendo desde

    el inicio de los

    sntomas

    Lipasa 4 a 8 Diagnstico

    Mayor sensibilidad en la

    pancreatitis por

    alcohol, ms

    especfica y sensible

    que la amilasa para

    detectar la PA

    Protena C

    reactiva 24 A 48

    Predictivo

    de

    gravedad

    Marcador tardo; los

    niveles elevados se

    asocian con necrosis

    pancretica

  • Sensibilidad y especificidad de amilasa y lipasa en el diagnstico de pancreatitis Test Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Amilasa 82 91

    Lipasa 94 96

    El rendimiento de los tests es vlido las primeras 24

    horas de iniciado el cuadro

    posteriormente el rendimiento de ambos tests

    despus del 4 da

    sensibilidad de 60% especificidad de 70%

  • > aumento > gravedad

    enzimas pancreatitis

    Coffey et al, JPGM 56 n 6, jun 2013

  • CausasCausas abdominalesabdominales: : enfermedadenfermedad del del tractotracto

    biliar,obstruccionbiliar,obstruccion intestinal,ulceraintestinal,ulcera peptica,apendicitis,CApeptica,apendicitis,CA

    pancreas,infartopancreas,infarto mesentericomesenterico..

    CausasCausas no no abdominalesabdominales: : obstruccionobstruccion e e inflamacioninflamacion de de

    glandulasglandulas salivaressalivares

    TorcicasTorcicas: : neumonianeumonia, , emboliaembolia pulmonarpulmonar, , infartoinfarto de de

    miocardiomiocardio

    MetablicasMetablicas: : CADCAD

    DrogasDrogas: : opiaceosopiaceos

    TraumaTrauma: : quemadosquemados, trauma cerebral, trauma cerebral

    RenalesRenales: : IR, IR, transplantetransplante renal, renal, macroamilasemiamacroamilasemia

    FalsosFalsos positivospositivos de de hiperamilasemiahiperamilasemia

  • Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial

    Perforacin vscera hueca

    Colecistitis aguda

    Isqumia mesentrica

    Embarazo ectpico

    Apendicitis

    Diverticulitis

  • Evaluacin radiolgica

    Radiografia simple abdomen

    Estudios baritados Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...).

    No tiles en la fase inicial de la enfermedad

    (asa centinela)

    Radiografia de trax Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar)

  • Ecografia abdominalEcografia abdominal

    Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo

    Paciente con diagnstico de PA

    ecografa abdominal en las primeras 24-48 horas.

    Baja sensibilidad

    25-50 % no se visulaliza pancreas. Mtodo ms

    sensible para detectar litos

  • Indicaciones TCIndicaciones TC

    Estudio inicial

    Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson 3).

    - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.

    - Duda diagnstica.

    Estudio seguimiento:

    Descartar complicacionesDescartar complicaciones

    - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.

    - PA leve o grave con mala evolucin clnica

  • Signos de gravedad

    CLNICOSCLNICOS BIOQUMICOSBIOQUMICOS

    TaquicardiaTaquicardia, , HipotensinHipotensin

    InsufInsuf. . respiratoriarespiratoria y/o renaly/o renal

    CID, CID, shockshock

    SignosSignos de Cullen y Turnerde Cullen y Turner

    PeritonitisPeritonitis

    Amilasa/LipasaAmilasa/Lipasa

    MMarcadores imflamatorios:

    TAP, TNF, TAP, TNF, citoquinascitoquinas ( IL( IL--66 ), ),

    PMN elastasa, PMN elastasa, procalcitoninaprocalcitonina

    Proteina C reactiva(PCR)

    Reactante de fase aguda

    No marcador precoz (pico 48-

    72h)

    PCR > 150 mg/L (48h)

    Hemoconcentracin

    Htc y no 24h

    Necrosis y FMO

  • Qu PA ser grave?

    Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni especficos para identificar a los pacientes con PA

    grave

    Scores Multifactoriales

    RANSON GLASGOW

    APACHE

    Score Radiolgico

    BALTHAZAR (TC)

    > 48 ho