Slide 1

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Friska Doreenda PutriPembimbing: dr. Abdullah Shahab, Sp.KJ

LAPORAN KASUS1I. IDENTITAS PENDERITAIDENTITAS PENDERITANama:Nn. ARUsia:23 tahunJenis Kelamin:PerempuanStatus Perkawinan:MenikahSuku / Bangsa:Banyuasin/ IndonesiaPendidikan :Tamat SMAPekerjaan:Belum bekerja

2Agama:IslamAlamat:Desa Durian Daun , Kec. Banyuasin IIIDatang ke RS:Rabu, 2 Juli 2014 (masuk untuk pertama kali)Cara ke RS:Diantar keluargaTempat Pemeriksaan :IGD RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang3II. STATUS PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari:Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 2 Juli 2014Alloanamnesis dengan Adik penderita pada 2 Juli 2014

Keluhan utama Mengoceh dan mengamuk sendiri sejak 1 hari yang lalu

4Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 2 minggu yang lalu, pasien tiba-tiba mengoceh sendiri dengan nada keras seperti sedang berbicara dengan orang lain, menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. Hal yang diteriakkan pasien adalah mengenai orang tua dan pacarnya. Menurut keluarga pasien sering melamun, menangis sendiri dan bicara seperlunya saja saat di ajak bicara. Keluarga pasien mengaku perubahan yang terjadi pada pasien tersebut karena orang tua pasien sering bertengkar, keluarga juga mengaku pasien sering bercerita mengenai pacar pasien yang seperti tidak peduli lagi dengannya.

Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengamuk dan membanting semua barang-barang dirumahnya. Pasien mengamuk sambil mengoceh dengan nada tinggi dan menangis. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan di telinganya yang mengajak pasien untuk mengobrol. Menurut pasien Ia akan merasa sedikit tenang saat pasien telah bercerita dengan suara yang berbisik di telinganya tersebut. Pasien juga sering melihat seperti bayangan putih di dalam kamarnya. Pasien mengaku bayangan putih tersebut adalah jin.pasien juga sering merasa curiga dengan orang disekitarnya karena pasien merasa mereka mencibirnya. Pasien juga sering terlihat tidak tidur dan hanya diam saja di dalam kamar.

5Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 10 jam SMRS, pasien mengamuk dan memukul keluarganya dan membanting-banting barang, mengoceh dan berteriak-teriak tanpa sebab yang jelas. Badan pasien terasa panas dan pasien juga langsung sesak setelah mengamuk. Sebelumnya pasien juga sering mengeluhkan nyeri ulu hati dan sering bilang akan muntah, tapi tidak ada yang dimuntahkan.

6Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya Disangkal

Riwayat gangguan medis Riwayat trauma kapitis (-)Riwayat asma (-)Riwayat alergi obat (-), Alergi makanan (+) SeafoodRiwayat kejang demam saat usia 6 hari (+), 1xRiwayat thypoid (+)Riwayat malaria (+)Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penggunaan zat psikoaktifRiwayat merokok (-)Riwayat alkohol (-)Riwayat NAPZA (-)7Riwayat PremorbidMasa prenatal dan perinatalOS lahir spontan dan kurang bulan ditolong oleh dukun beranak di kampung.

Masa kanak-kanak (0-3 tahun)Menurut orang tuanya tumbuh kembang OS berjalan normal sesuai usia.

Masa kanak akhir dan remajaSelama masa remaja, OS merupakan anak yang baik tetapi cenderung lebih pendiam dan tertutup. OS jarang bergaul dengan teman-teman sebayanya karena lebih sering berada dirumah.

DewasaPasien termasuk seorang yang pendiam dan tertutup, mudah curiga dengan orang lain ia menganggap orang di sekitarnya seperti mencibirnya, OS juga sering melamun dan jarang keluar rumah8Situasi kehidupan sekarangSelama ini, penderita tinggal di rumah orang tuanya dengan anggota keluarga berjumlah 7 orang yaitu : ayah, ibu, dan 4 adik penderita.

9Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama (+) Ayah kandung penderita

10III. STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilanPenderita adalah seorang wanita berusia 23 tahun, berambut lurus hitam sebahu, terlihat kurus dan berpakaian rapi menggunakan kaos berwarna pink, celana panjang, serta sandal jepit dan pasien tampak sesak dan lemah.

Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama diwawancara penderita kurang kooperatif, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan singkat, namun sangat gelisah. Kontak mata penderita dengan pemeriksa ada, adekuat.

Sikap terhadap pemeriksaSikap penderita selama wawancara adalah tidak kooperatif, tegang, dan berubah-ubah.11Mood dan AfekMood:distimikAfek:labil, disforikKeserasian:serasiEmpati: sukar dirabarasakan

PembicaraanGaya bicara tidak spontan dan terputus-putusGangguan PersepsiHalusinasi dan ilusi :halusinasi (+) auditorik dan halusinasi visual (+)Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

12PikiranProses dan bentuk pikiran : Produktivitas :miskin ide, pikiran tertahan pasien hanya bicara bila ditanyaKontinuitas :suka mengelakHendaya berbahasa:terhambat

Isi pikiran :Preokupasi :Memukul keluarga dan membanting barang Gangguan pikiran:Waham (+) curiga

Kesadaran dan KognisiTingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu

OrientasiWaktu :baikTempat :baikOrang :baik

13Daya ingatDaya ingat jangka panjang :Baik, pasien dapat mengingat umurnya sendiriDaya ingat jangka segera :Baik, pasien dapat mengingat apa yang terjadi sebelum di bawa ke RSDaya ingat jangka pendek :Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke RSDaya ingat segera :Belum dapat dinilai

Konsentrasi dan perhatian:mudah teralih14Kemampuan membaca dan menulis :Belum dapat dinilai, penderita tidak kooperatifKemampuan visuospasial :Belum dapat dinilai, penderita tidak kooperatifKemampuan menolong diri sendiri :Baik,pasien dapat makan dan minum sendiri

Pengendalian ImpulsImpulsivitas terkendali

15Daya NilaiDaya nilai sosial :Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, perawat, koas, dan kepada keluarga yang datang berkunjung.Uji daya nilai :belum dapat dinilaiPenilaian realita :RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,perbuatan, dan perilaku.Tilikan :Derajat 4, dimana pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.Taraf Dapat DipercayaPenjelasan yang diberikan penderita belum dapat dinilai

16Status Internus dan NeurologikusPemeriksaan dilakukan pada tanggal 2Juli 2014 Status InternusKeadaan umum: Cukup stabilKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD : 132/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit Temp : 38,0 0CKepala :Normochepali, conj. palpebra anemis (-/-),sklera ikterik (-), Thypoid tongue (+)Thorax:Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)Paru : Vesikuler normal (+)Abdomen :Datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal Pembesaran hepar dan lien (-)Ekstremitas:Hangat, edema (-), sianosis (-)17Status NeurologikusGCS: 14E: Buka mata spontan (4)V: Berbicara spontan (5)M: Gerakan sesuai perintah (6)Fungsi sensorik: tidak tergangguFungsi motorik: kekuatan (+/+)Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidalRefleks fisiologis: NormalRefleks patologis: Tidak ditemukan reflex patologis

18

19IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNABerdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang perempuan berusia 23 tahun, beralamat di Kec. Banyuasin III, Islam, dengan pendidikan terakhir SMA tamat, belum bekerja. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Rabu, 02 Juli 2014 dengan keluhan Mengoceh dan mengamuk sendiri sejak 1 hari yang lalu.Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan berambut lurus hitam sebahu, terlihat kurus dan berpakaian rapi menggunakan kaos berwarna pink, celana panjang, serta sandal jepit dan pasien tampak sesak dan lemah. Selama pemeriksaan, penderita tidak kooperatif, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan singkat, namun sangat gelisah, tegang, dan berubah-ubah. Kontak mata penderita dengan pemeriksa ada, adekuat.

20Suasana mood penderita didapatkan tampak distimik dengan afek labil, disforik. Penderita tampak serasi dimana irama emosional sesuai dengan gagasan, pikiran dan pembicaraanya. Empati sukar dirabarasakan. Selama pembicaraan penderita tampak gaya bicara tidak spontan dan terputus-putus. Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses dan bentuk pikiran pada penderita produktivitas miskin ide, pikiran tertahan pasien hanya bicara bila ditanya, kontinuitas suka mengelak, hendaya berbahasa terhambat. terdapat gangguan pikiran pada penderita berupa waham curiga. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, derajat 4 yaitu dimana pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.21Formulasi diagnostikStatus Neurologis : dbn Status Internus : dbnF 10 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penyalahgunaan ZAtAksis IF 23 psikotik akutF 00 Gangguan mental organikAnamnesis : rokok (-), NAPZA (-), Alkohol (-)Sejak 2minggu yll mengoceh sendiri menangis tiba-tiba sering melamun mengamuk sering mendengar bisikan-bisikan di telingasering melihat bayangan putihyang di yakini jin waham curiga (+)

22Pada diagnosis multiaksial aksis II. Pasien kurang kooperatif, bersahabat, berbicara sedikit, tapi tiba-tiba menangis sendiri sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.Pada aksis III didapatkan penderita tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya.Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita mempunyai masalah keluarga dan lingkungan sosialPada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.23EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:F23.0 Gangguan Psikotik AkutAksis II:Tidak ada diagnosisAksis III:Tidak ada diagnosisAksis IV:Masalah keluarga dan lingkungan sosialAksis V:GAF Scale 20-11

DD/Skizofrenia paranoidskizofreniform

24Terapi psikofarmakaPsikofarmakaAnti psikotik tipikal Injeksi Lodomer 2x1UGDAnti AnxietasInjeksi Valdimex UGDAntikolinergikTrihexyphenidyl dengan dosis 2- 5 mg/kgBB dibagi dalam 2 sampai 4 dosis harian, dengan berat badan penderita sekitar 50 kg, maka bagi penderita diberikan sekitar 2 mg per oral 2x2 mg. Onset kerja obat berkisar sekitar 12 jam.25PsikoterapiTerhadap penderitaMemberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

26PsikoterapiTerhadap keluargaMenggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan

27PsikoterapiTerhadap keluargaMenggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

28PROGNOSISAd vitam: bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam: bonam29Follow Up

30Follow Up

31Terima Kasih32