ASSALAMMU’alaikumSelamat Pagi

Laporan KasusKehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Sulaiman Nulhakim

NRP : 1310221039

YANG TERHORMAT PEMBIMBING :DR. DZULFADLI DAULAY. SP.OG

BAB I

PENDAHULUAN

Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik : suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uteri

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) : kehamilan ektopik yang terganggu, yang dapat berbahaya bagi wanita tersebut

Kehamilan heterotopik : kehamilan intrauterine yang terjadi dalam waktu yang berdekatan dengan kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik kombinasi : kehamilan intrauterine yang terjadi pada waktu yang bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin

Kehamilan ektopik rangkap : kehamilan intrauterine dan ekstrauterin yang lebih dulu terjadi, tapi janin sudah mati dan menjadi litopedion (membatu)

Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami

kehamilan ektopik berumur antara 20 – 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan.

Klasifikasi

Sumber : Medscape, 2013

Ampula, 80 %

Interstisial, 2-3%

Fimbrial, 5 %

Isthmus, 12%

Abdominal, 1,4%

Ovarial, 0,2%

Servikal, 0,2%

EtiologiFaktor Tuba Penyempitan lumen

tuba oleh endosalfingitis

Kelainan anatomi tuba (Tuba sempit, panjang, dan berlikuk-likuk, striktur tuba, divertikel tuba,

Gangguan fungsi silia tuba

Riwayat operasi atau sterilisasi tuba

Endometriosis tuba Perlengketan /

perlekatan tuba Tumor lain yang

menekan tuba

Faktor Uterus Tumor pada

Rahim Uterus hipoplastik Alat kontrasepsi

dalam Rahim Bekas luka

setelah operasi Kelainan anatomi

uterus

Faktor lainnya Radang panggul

(PID) Endometriosis Kelainan

kromosom Factor hormonal

(terapi infertilitas, induksi ovulasi, ovulasi terlambat)

Fertiliisasi in vitro Migrasi eksterna

dari ovum Riwayat Abortus

tuba

PatofisiologiPenyebab kehamilan ektopik (faktor tuba, uterus,

lainnya)

Embrio tidak dapat bermigrasi / menempel di endometrium

Nidasi di tempat lain

Tempat nidasi sempit / kurangnya vaskularisasi

Hasil konsepsi mati ruptur tempat nidasi& direabsorbi

perdarahan

Tanda dan Gejala

Trias gejala kehamilan ektopik : Nyeri perut Amenorrhea Perdarahan

pervaginam

Gejala lain yang mungkin pada pasien dengan kehamilan ektopik yaitu : Gejala umum untuk awal kehamilan :

mual muntah, payudara terasa penuh, dan lain-lain

Gerakan janin yang menyakitkan (dalam kasus kehamilan ektopik lanjut)

Pusing atau kelemahan demam gejala seperti flu muntah keadaan pingsan syncope

Tanda-tanda kehamilan ektopik yang disarankan untuk dilakukan operasi darurat : kekakuan perut Nyeri tekan perut yang parah syok hipovolemik ( misalnya , perubahan tekanan darah ortostatik ,

takikardi ) shifting dullness

Diagnosis Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

Pemeriksaan fisik Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di

daerah adneksa. Tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan

ekstremitas dingin Tanda-tanda akut abdomen, yaitu perut tegang bagian bawah,

nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba terlihat biru

kehitaman dan lebam Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam: serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb menurun, Leukosit meningkat, tes β-HCG (+). Periksa Hb seri setiap satu jam.

USG Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri Adanya massa komplek di rongga panggul

Kadar serum β-HCG : Dalam kehamilan normal, kadar β-HCG naik dua kali lipat setiap 48-72 jam hingga mencapai 10,000-20,000 mIU / mL. Pada kehamilan ektopik, kadar β-HCG biasanya hanya sedikit meningkat. Berarti kadar serum β-HCG lebih rendah pada kehamilan ektopik dibandingkan kehamilan normal.

Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Penatalaksanaan1. Perbaiki keadaan umum beri infus, atau

transfuse darah bila perlu2. Methotrexate.Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.

Indikasio keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan

dari tuba. o tidak ada aktivitas jantung janino tidak ada tanda akut abdomen yang paraho tes fungsi hati dan ginjal masih dalam batas normalo diameter massa ektopik < 3,5 cmo kadar tertinggi β-hCG < 15.000mIU/ ml

Kontraindikasio Adanya kehamilan intrauterino Immunodeficiencyo Sedang anemia berat, leukopenia, trombositopeniao Sensitivitas terhadap metotreksato Mempunyai penyakit paru yang aktif atau penyakit ulkus

peptikumo Mempunya penyakit hati atau disfungsi ginjalo Sedang menyusuio Bukti pecahnya tuba

Dosiso Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2

(intramuskular), o dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1

mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8

o Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu

3. Bedah Laparotomi- Perhatikan keadaan umum sebelum dan sesudah

operasi- Cek kadar β-hCG pasca operasi

Komplikasi Pada pengobatan konservatif, yaitu bila

kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.

Infeksi Sterilitas Pecahnya tuba falopii Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh

berkembangnya embrio

Prognosis• Kehamilan ektopik memberikan masalah

kesehatan yang besar bagi wanita, terutama pada wanita usia subur.

• Pasien dengan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, memiliki risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali.

• Tanpa diagnosis dan pengobatan yang cepat, kehamilan ektopik dapat menjadi situasi yang mengancam jiwa.

Diagnsosis Banding Infeksi pelvic Kista folikel Abortus biasa Radang panggul, Torsi kista ovarium, Endometriosis

BAB II & III

Laporan Kasus dan Analisis Kasus

Identitas Pasien Nama : Ny. N Umur : 26 tahun Alamat : Jl. Musi Raya TImur No. 28

RT 03 RW 02, Palembang Agama : Islam No RM : 036544 Tanggal masuk : 20 September 2013 Tanggal keluar : 23 September 2013 Nama Suami : Tn. H Pekerjaan : Swasta

Tanggal 20 September 2013AnamnesaPasien datang ke Melati jam 14.00 dengan keluhan : KU : nyeri pada perut bagian bawah RPS : - nyeri pada perut bawah mendadak sejak

pukul 12.00 - Nyeri menjalar ke punggung - Perdarahan pervaginam (+) sedikit

BAK (+), BAB (+) RPK : Hipertensi (-), DM (-) HABIT : merokok (-), olahraga (-) R. Trauma : negatif RPO : negatif

R. HAID :- Menarche : 13 tahun- Lama : 7 hari- Siklus : 28 hari, teratur- Dismenorrhoe : tidak- HPHT : 5 – 9 - 2013- HPL : 12 – 6 - 2014

R. KELAHIRAN :Anak I : usia 1 tahun 4 bulananak sebelumnya lahir pervaginam dengan cukup bulan ditolong oleh bidan dengan Berat lahir 2,90 kg tanpa penyulit.

R. KEHAMILAN :G2P1A0, pasien tidak tahu jika pasien sedang hamil

R. KB : negatif

Analisis Subjektif (S) Pada wanita subur, nyeri pada bagian bawah perut harus dicurigai

adanya kelainan pada organ reproduksi, seperti keluhan pada uterus, tuba falopi, maupun ovarium.

Harus diketahui apakah pasien sedang hamil atau tidak keluhan bisa diakibatkan karena KET ataupun abortus iminens/insipiens.

Pasien juga harus dicurigai adanya keluhan akibat non ginekologik seperti apendisitis akut.

Nyeri yang menjalar ke punggung bisa diakibatkan karena adanya iritasi pada diafragma akibat perdarahan yang akhirnya merangsang saraf dan menjalar ke daerah punggung karena adanya perdarahan pada rongga abdomen, bisa disebabkan oleh adanya perdarahan dari organ reproduksi, maupun organ lainnya.

Pasien mengaku riwayat HPHT tanggal 5 oktober 2013 memastikan pasien hamil atau tidak pasien dicek lab β-HCG.

Riwayat trauma (-) bukan akibat dari trauma pasien tidak sedang dalam pengobatan dan belum mengobati

keluhannya. Riwayat KB (-) keluhan tidak diakibatkan oleh pemakaian KB

seperti akibat pemakaian IUD.

Hipotesis

ApendisitisKETAbortus iminens

Pemeriksaan Fisik dan analisis Objektif (O)Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang kemungkinan akibat dari

menahan rasa sakit yang ada di daerah perut Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 90/60 mmHg; Nadi : 80 x/menit;

RR : 20 x/menit; Suhu : 36OC Tanda vital berum mengarah ke preshock / shock akibat perdarahan, walaupun sudah ada hipotensi Mata : konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik menandakan adanya anemia waspada adanya perdarahan yang banyak pada daerah abdomen diperlukan cek lab Hb cyto. Thorax : dalam batas normal ekstremitas : tidak ada oedema tangan dan kaki Abdomen : I : dalam batas normal

A : bising usus (+) normalPal : nyeri tekan di perut bagian bawah, defense muscular

(+) menandakan adanya akut abdomen kemungkinan sudah adanya iritasi peritoneum yang diakibatkan oleh perdarahan pada cavum abdomen

Status Ginekologis VT : - cavum douglas terasa menonjol

- nyeri tekan pada cavum douglas / douglas crise (+) Inspekulo : - terdapat discharge keputihan

- terdapat sedikit discharge darah - Douglas pungsi / kuldosentesis : darah

kehitaman (+)

pada pemeriksaan VT dan inspekulo ditemukan tanda-tanda kehamilan ektopik yang sudah rupture / terganggu. Dipastikan dengan pemeriksaan kuldosentesis yang menandakan sudah ada darah yang mengisi cavum douglas. pada pemeriksaan inspekulo terdapat discharge keputihan, kemungkinan pasien sedang mengalami infeksi akibat jamur maupun bakteri pada organ reproduksi. Terlihat juga discharge darah yang menandakan terdapat perdarahan yang sudah mengisi cavum uteri.

Pemeriksaan Penunjang dananalisis Objektif (O) B – HCG : positif

Pasien positif hamil, sangat mendukung diagnosis kehamilan ektopik, ditambah dengan trias gejala kehamilan ektopik yaitu nyeri perut, amenorrhea, dan perdarahan pervaginam

Hb : 10,5.gr/dl Sudah ada tanda-tanda anemia, namun walaupun kadar hb

masih normal hasil ini tidak bisa dipercaya sepenuhnya. Perdarahan yang lebih juga harus dinilai dari px fisik pada

pasien ini tanda perdarahan pada intraabdomen sudah ada seperti adanya hipotensi, nyeri menjalar ke punggung, maupun kuldosentesis yang positif.

Leukosit : 16.500 Diff. Count : 0/0/2/89/12,4/1

Sudah menandakan adanya infeksi akut USG : tampak radiolusen pada cavum uteri

Cavum uteri tidak terlihat adanya janin, dan cavum uteri tampak terisi cairan darah yang ditandai oleh gambaran radiolusen.

Diagnosis dan Analisis Assessment (A) Diagnosa Kerja: Kehamilan Ektopik Terganggu

(KET) Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik, dan maupun pemeriksaan penunjang yang menyatakan adanya perdarahan akibat KET.

Diagnosa post operasi : KET dengan rupture ovary dextra 2 bagian

Penatalaksanaan dan Analisis Planning (P)

Sebelum Operasi Laparotomi Eksplorasi Cyto

masuk ruang operasi jam 16.15 WIB dan selesai operasi pukul 18.00 WIB, Darah yang keluar di cavum abdomen ± 500 cc operasi berjalan dengan lancar, namun darah yang keluar cukup banyak rencana diberikan transfuse darah whole blood

Setelah OperasiNon farmakologi Tirah baring, pasien puasa 24 jam pasca

operasi Pasien diwajibkan tirah baring dan puasa 24 jam pasca operasi, karena efek dari operasi dan efek dari anastesi umum salah satunya yaitu berkurangnya peristaltic usus yang mengakibatkan berkutangnya fungsi organ digestive.

Periksa hb post transfuse untuk memantau kadar hb setelah di transfusi

Observasi keadaan umum dan tanda vital post operasi Untuk menilai apakah ada komplikasi pasca operasi

farmakologi Infus RL : Aminofluid (2:1) gtt 20

tetes/mntTujuan terapi Maintenance RL dan aminofluid yaitu :

1. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis.

2. Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa.3. Mendukung terapi primer.4. Membantu proses enzimatik & sintesis protein.5. Memacu penyembuhan

Komposi

si

Aminoflu

id®

KAEN3

B®

Ringer’s

lactate

ASPEN

guideline(2)

Air 2000 2000 2000 30-40

ml/kg/hari

Na+ 70 100 260 1-2

mEq/kg/hari

K+ 40 40 8 1-2

mEq/kg*/hari

Cl- 70 100 218 sesuai

kebutuhan

Mg++ 10 - - 8-20

mEq/hari

Ca++ 10 - - 10-15

mEq/hari

P 20 - - 20-40

mEq/hari

Zn 10 µmol - - 2.5-5 g

Asam

amino

AA 60 g - - 0.8

g/kg/hariØ

Glukosa 150 g ¥ 54 g -  

Komposisi Aminofluid dibandingkan RL dan KAEN3B

Inj cefotaxim 1 vial (1gr) 2x sehari• Indikasi:

antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki aktivitas antibiotic spectrum luas. Cefotaxime memiliki stabilitas yang sangat tinggi terhadap β-laktamase.

• Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap Cefotaxime sodium atau antibiotik golongan Sefalosporin

• Dosis : Dewasa dan anak > 12 tahun : 1 gram setiap 12 jam. Inj alinamin 1 amp (10ml) 3x sehari

Tiap ml mengandung :

• Cara Kerja : Membantu proses metabolisme dalam tubuh.

• Indikasi : Pengobatan defisiensi Vitamin B1, B6, dan B12 seperti beri-beri dan neuritis.

• Dosis : 10-20 ml, sehari 2-3 kali, IV line dan perlahan-lahan.

Fursultiamine HCl (Thiamini tetrahydrofurfuryl disulfidum

hydrochloridum)   2.73 mg

(sesuai dengan basanya TTFD 2.5 mg)

Glucosum 200 mg

Inj mentronidazol 2x sehariFarmakologio Metronidazole adalah antibiotic yang memiliki aktivitas yang

tinggi terhadap bakteri anaerob dan protozoa.Indikasio Untuk pengobatan terhadap infeksi bakteri anaerob dan

protozoao Mencegah infeksi anaerob pasca operasiKontraindikasi :o Hipersensitivitas terhadap metronidazole atau derivate

metrinidazol lainnyao Trimester pertama kehamilanDosis injeksi :o Setiap vial terdiri dari 500 mg metronidazole dalam 100 ml

diberikan 2x sehari

Inj ranitidine 3x sehariRanitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung

Inj transamine 3x sehariindikasi

o Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin, bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin, digunakan dalam dan pengobatan pendarahan.

kontraindikasio Pasien tromboemboli

Pronalges supp 3x sehariKomposisi : Ketoprofen 100 mg/supositoriaIndikasi : Pengobatan artritis reumatoid & osteoartritis akut & kronis, nyeri sesudah operasi, setelah melahirkan, & bedah tulang.Kontra Indikasi

o Ulkus peptikum, penderita asma, urtikaria atau reaksi sensitivitas lain yang ditimbulkan oleh aspirin atau NSAID lain

Dosis : supositoris setiap 6-8 jam sehari.

Transfuse whole blood (WB) 2 kolfo indikasi : perdarahan akut yang banyak, seperti perdarahan saat

kecelakaan, trauma akut, saat operasi, dan lain-lain. o Ruptur ovary dan saat operasi banyak darah yang keluar transfuse

WB

Terapi farmakologi pada pasien diteruskan sampai keadaan umum pasien membaik

Pada tanggal 22 september 2013, drainase dan kateter dicabut dikarenakan pasien sudah membaik, flatus (+), BAK (+), bising usus (+). Pasien diminta untuk mulai belajar berjalan.

Pada tanggal 23 september 2013, keadaan pasien sudah sangat membaik, nyeri pada luka operasi berkurang, flatus (+), BAK (+), bising usus (+), pasien sudah mulai bisa untuk berjalan sendiri

pasien diganti perban luka operasi nya dengan perban anti air, dan pasien diperbolehkan pulang pada saat itu juga dengan diberikan obat oral :

Ciprofloxacin tab 500 mg 2x1Ciprofloxacin (1-cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-4-oxo-7-(-1-piperazinyl-3-quinolone carboxylic acid) merupakan salah satu obat sintetik derivat quinolone. mekanisme kerjanya adalah menghambat aktifitas DNA gyrase bakteri, bersifat bakterisida dengan spektrum luas terhadap bakteri gram positif maupun gram negatif.

Asam mefenamat tab 500 mg 3x1o Indikasi:

Dapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan sampai sedang

o Kontraindikasi: Pada penderita tukak lambung, radang usus, gangguan ginjal, asma dan hipersensitif terhadap asam mefenamat. 

o Dosis: Per oral, sebaiknya sewaktu atau setelah makan, 500 mg tab 3x sehari bila perlu

Sohobion 1x1INDIKASI:Sohobion adalah vitamin neurotropic, untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin B1, B6 dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia.DOSIS DAN CARA PEMAKAIAN :1 kapsul sehari sesudah makan.SIFAT :o Vitamin B1 : koenzim pada dekarboksilasi asam alfa-keto dan berperan

dalam metabolisme karbohidrat.o Vitamin B6 di dalam tubuh berubah menjadi piridoksal fosfat dan

piridoksamin fosfat yang dapat membantu dalam metabolisme protein dan asam amino.

o Vitamin B12 : untuk sintesis asam nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf

PERINGATAN DAN PERHATIAN :o Sebaiknya tidak digunakan untuk pasien yang sedang menerima terapi

levodopa.EFEK SAMPING :o Penggunaan vitamin B6 dosis besar dalam jangka waktu lama dapat

menimbulkan sindroma neuropati.

  Vitamin C 1x1

Terima Kasih Atas Perhatiannya