Oleh : Friska Doreenda Putri, S.Ked

PEMBIMBING : dr. Jumbo Utomo, Sp.An

REGIONAL ANESTESI PADA PASIEN SECTIO CESAREAN

LAPORAN KASUS

Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi, epidural anestesi dan blok

perifer.

Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional(epidural atau tulang

belakang)

rendahnya efek samping terhadap neonatus akan obat depresan, pengurangan risiko terjadinya

aspirasi pulmonal pada maternal, kesadaran ibu akan lahirnya bayi, dan yang paling penting adalah

pemberian opioid secara spinal dalam rangka penyembuhan nyeri pasca operasi(Morgan,2006)

BAB I. PENDAHULUAN

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anastesi SpinalAnestesi spinal (subaraknoid)

adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Operasi caesar dilakukan ketika seorang bayi dilahirkan melalui sayatan di perut ibu dan dinding rahim. Hal ini membutuhkan anestesi yang efektif,biasanya dengan regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum.

2.1 Definisi Anastesi Spinal Dengan anestesi regional (anestesi

epidural), anestesi dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang si ibu,sementara dengan anestesi spinal (anestesi regional), obat ini disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam kolom tulang belakang ibu. Dengan dua jenis anestesi regional , ibu terjaga untuk kelahiran tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah.

2.1 Definisi Anastesi SpinalDengan anestesi umum, ibu tidak

sadar untuk kelahiran dengan anestesi mempengaruhi seluruh tubuhnya. Serta sebagai perempuan memiliki pandangan mengenai apakah mereka mungkin ingin terjaga atau tertidur untuk kelahiran caesar, penting untuk mengetahui keseimbangan manfaat dan efek samping dari berbagai jenis anestesi.

2.1 Definisi Anastesi SpinalAda beberapa keuntungan yang disukai pada

anestesi umum, misalnya,mual dan muntah kurang. Ada jugabeberapa kentungan yang disukai pada regional anestesi, misalnya, kehilangan darah kurang dan kurang menggigil.Karena ada cukup bukti tentang manfaat dan efek samping, perempuan yangpaling mungkin untuk memilih anestesi untuk operasi caesar, tergantung padaapakah mereka ingin terjaga atau tertidurselama kelahiran.

Operasi caesar mengacu pada prosedur dimana bayi dilahirkan melalui sayatan pada dinding perut dan rahim ibu. Hal ini sering menyelamatkan nyawa dan bertujuan untuk menjaga kesehatan dari ibu dan bayinya. Meskipun operasi telah menjadi sangat aman selama bertahun-tahun,masih berhubungan dengan ibu yang lebih besar mortalitas dan morbiditas.

2.2 Anatomi Dalam Spinal AnestesiKolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebre, yaitu 7

vertebra servikalis, 12 vertebra thorakalis, 5 vertebra lumbal, 5 vertebra sacral dan 4 vertebra coccygeus. Disatukan oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana medulla spinalis terdapat didalamnya.Kanalis spinalis terisi oleh medulla spinalis dan meningen, jaringan lemak, dan pleksus venosus.Sebagian besar vertebra memiliki corpus vertebra, 2 pedikel dan 2 lamina.

Untuk menjaga dan mempertahankan medulla spinalis seluruh vertebra dilapisi oleh beberapa ligamentum. Tiga ligamentum yang akan dilalui pada prosedur spinal anestesi teknik midline adalah ligamentuim supraspinosum, ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum.2,3 Ligamentum interspinosum bersifat elastis, pada L3-4, panjangnya sekitar 6 mm dan pada posisi fleksi maksimal menjadi 12 mm.

2.2 Anatomi Dalam Spinal Anestesio Ligamentum flavum merupakan ligamentum

terkuat dan tebal, diservikal tebalnya sekitar 1,5-3 mm, thorakal 3-6 mm, sedangkan daerah lumbal sekitar 5-6 mm.

o Medulla spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter yang membentuk tiga ruangan yaitu; ruang epidural, sudural dan subarachnoid.

o Ruang subarakhnoid adalah ruang yang terletak antara arakhnoid dan piameter.Ruang subarakhnoid terdiri dari trabekel, saraf spinalis, dan cairan serebrospinal.

2.2 Anatomi Dalam Spinal Anestesio Ruang subdural merupakan suatu ruangan

yang batasnya tidak jelas, yaitu ruangan potensial yang terletak antara dura dan membrane arakhnoid.Ruang epidural didefinisikan sebagai ruangan potensial yang dibatasi oleh durameter dan ligamentum flavum.

o Medulla spinalis secara normal hanya sampai level vertebra L1 atau L2 pada orang dewasa. Pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada level L3.

2.3 IndikasiBedah ekstremitas bawahBedah panggulTindakan sekitar rektum-perineumBedah obstetrik-ginekologiBedah urologiBedah abdomen bawahPada bedah abdomen atas dan bedah

pediatric biasanya dikombinasi dengan anestesia umum ringan

2.5 Indikasi Kontra Relatif

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)

Infeksi sekitar tempat suntikan

Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis

2.4 Indikasi Kontra Absoluto Pasien menolako Infeksi pada tempat suntikano Hipovolemia berat, syoko Koagulopati atau mendapat

terapi antikoagulano Tekanan intrakranial meninggio Fasilitas resusitasi minimo Kurang pengalaman/tanpa

didampingi konsultan anestesi.

2.6 Persiapan Analgesia SpinalDaerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, mislanya ada kelainan anatomi tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini :

Informed consent (izin dari pasien)Kita tidak boleh memaksa pasien untuk

menyetujui anestesia spinal.Pemeriksaan fisikTidak dijumpai kelainan spesifik seperti

kelainan tulang punggung dan lain-lainnyaPemeriksaan laboratorium anjuranHemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine

time), dan PTT (partial thromboplastine time)

2.7 Peralatan Analgesia SpinalPeralatan monitorTekanan darah, nadi, oksimetri denyut

(pulse oximeter) dan EKGPeralatan resusitasi/anesthesia umumJarum spinalJarum spinal dengan ujung tajam (ujung

bamboo runcing, Quinke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point, Whitecare)

2.8 Teknik Anelgesia Spinalo Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam

posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Posisi lain ialah duduk.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5. Tentukan temapt tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat penusukan dengan betadin atau alkohol.

Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml.

Cara tusukan medial atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G atau 25 G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27 G atau 29 G, dianjurkan menggunakan penuntun jarum (intoducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mendrinnya ke dalam lubang jarum tersebut.

Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca-spinal.

Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk menyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90o biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukkan kateter.

Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6 cm.

2.9 Komplikasi TindakanHipotensi beratBradikardiHipoventilasiTrauma pembuluh darahTrauma sarafMual-muntahGangguan pendengaranBlok spinal tinggi, atau spinal total

2.10. Penilaian Pasca Anestesi

Selama di unit perawatan pasca anestesi pasien dinilai tingkat sadarnya untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan biasa.ALDRETE SCORE

Kesadaran :2 : sadar, orientasi baik1 : Dapat dibangunkan0 : Tidak dapat dibangunkan

Warna Kulit :2 :Merah muda, tanpa oksigen saturasi 92%1 :Pucat atau kehitaman, perlu oksigen agar saturasi 90%0 : Sianosis

Aktifitas 2 : 4 ekstremitas bergerak1 : 2 ekstremitas bergerak0 : Tidak ada ekstremitas bergerak

Respirasi2 : Dapat nafas dalam, batuk1 : Nafas dangkal, sesak nafas0 : Apnoe atau obstruksi

Kardiovaskuler 2 : Tekanan darah berubah ≤ 20%1 : Berubah 20 – 30%0 : Berubah ≥ 50%

Keterangan :9-10 : Pindah dari unit perawatan pasca anestesi7-8 : Pindah ke ruangan5-6 : Pindah ke ICU

BAB III.PEMBAHASAN

LAPORAN KASUS

1. Identitas PasienNama : Ny. MUsia : 27 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jl. Jaya 7 Lrg. Bhineka Rt 19

Rw 06 No. 1127Status Medis : G2P1A0 hamil aterm

JTH Preskep dengan Riwayat SC 1x

2. AnamnesaPenderita MRS RS. Muhammadiyah

Palembang pada Kamis, 22 April 2014Datang dari ruang rawat kebidanan

dengan keluhan nyeri perut merasa ingin melahirkan.

HPHT : Agustus 2012Mengaku G2P1A0 dengan riwayat SC 1xBatuk, pilek, demam, pusing disangkalRiwayat asma, hipertensi dan DM tidak

adaPenderita telah puasa persiapan op sejak

pukul 00.00 WIB.

3. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Lemah, tampak sakit

ringanBB : 60 kgVital Sign :HR : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup,

regulerRR : 20 x/menit, regulerTD : 120/90 mmHgTemp. : 36,40C

e. Pemeriksaan Khusus Kepala : Normocephali, conj.

palpebra anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya +/+, M I

Leher : Pembesaran KGB (-),TMD ≥ 6,5 cm

Thorax Inspeksi : Simetris,

retraksi (-), pelebaran sela iga (-), venektasi (-), napas spontan, thoraco-abdominal

Palpasi : Stem fremitus +/+ normal

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI

Auskultasi : Vesikuler nomal, wheezing (-), ronki (-)

o Jantung Inspeksi : Ictus cordis (-) Palpasi : Trill (-) Perkusi : Batas jantung kiri

: melebar hingga mid axilla anterior

Auskultasi : Suara jantung murni, suara tambahan (-), reguler

o Abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-),

pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), massa (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : BU (+) normalo Ekstremitas : Inspeksi : Pucat (-), ikterik

(-), sianosis (-) Palpasi : Akral hangat

4. Pemeriksaan obstetric Status reproduksi : Haid teratur. Riwayat ANC : 3x ANC Tinggi fundus uteri (TFU) : 34 cm DJJ : 120 x/menit G1P0A0 (39 minggu)

5. Pemeriksaan PenunjangDarah rutinHb : 12,5 g/dlLeukosit : 10.200 g/dlLED : 94 mm/jamDiff count : 0/0/1/73/18/8Golongan Darah : ARhesus darah : +CT :8’BT : 2’

Urine rutin Warna : KuningKejernihan : Jernih PH : 1,015Protein urin : -Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Leukosit urine : 6-8/lpbEpitel : +Eritrosit urine : 2-3/lpbKeton : -Nitrit : -Silinder : -Kristal : -BSS : 92 mg/dl

6. Kesimpulan Status fisik ASA IAssesment: Rencana regional anestesiaSaran :Informed consent

7. Penatalaksanaan AnestesiaPremedikasi : Ondansentron 4 mg

IVTeknik Anestesia : Regional AnestesiInduksi : Bupivacain 10 mg.Pemeliharaan : O2 4L/menitObat-obatan :

Oksitosin 2 ml DripPospargin 1 ml DripAsam Traneksamat 10 ml IV

PEMBAHASAN Pada pasien ini akan dilakukan seksio sesaria.

Seksio sesaria dilakukan pada pasien ini dengan indikasi riwayat SC 1x. Anestesi yang dipilih yaitu Regional anestesi. Dengan teknik spinal anestesi. Spinal anestesi dipilih sebagai teknik anestesi pada pasien ini karena salah satu indikasi spinal anestesi adalah bedah obstetrik-ginekologi.

Penggunaan regional anestesia dengan teknik spinal anastesi adalah untuk kenyamanan pasien karena pada saat operasi diharapkan agar pasien tetap terjaga selama proses operasi sehingga ikatan antara ibu dan bayi tetap berlangsung hingga bayi dilahirkan.

PEMBAHASAN Pada pasien ini, sebagai premedikasi

diberikan Ondansentron 4 mg/kgBB IV dengan tujuan sebagai anti muntah karena pada saat operasi berlangsung bagian abdomen akan banyak mengalami eksplorasi dengan berbagai tindakan yang akan merangsang nervus vagus sehingga akan menimbulkan rasa mual dan keinginan untuk muntah.

Premedikasi adalah pemberian obat 1 – 2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi.

PEMBAHASAN Kemudian, dilanjutkan dengan pemberian induksi

berupa Bupivacain yang diberikan sebanyak 10 mg. Bupivacain sendiri dosisnya adalah 5-20 mg. 7

Bupivacain terdapat dalam sediaan 8 mg/4 ml per ampul. Bupivacain diberikan sebagai analgesi spinal. Onsetnya 5-10 menit dan durasi nya 90-120 menit. Bupivacain diberikan pada pasien dengan teknik spinal anestesi. Pada sitting position dan midline.

Post op, pasien dibawa ke ruangan pemulihan dimana layaknya pasien dilakukan monitoring terhadap Aldrete Score-nya, berupa kesadaran, warna kulit, aktivitas, respirasi, dan kardiovaskular. Apabila Aldrete score 9-10, maka pasien layak dibawa ke ruang perawatan.

BAB IV. PENUTUP

Anestesi regional mengacu pada penggunaan solusi anestesi lokal untuk menghasilkan anestesi regional terbatas dari hilangnya sensasi.

Jenis regional anestesi yang digunakan untuk operasi caesar (yaitu, tulang belakang (Subaraknoid) dan epidural (ekstradural) anestesi) melibatkan infiltrasi agen anestesi lokal, biasanya bupivacain, ke lingkungan dari sumsum tulang belakang melalui punggung bawah wanita.

Keuntungan dari anestesi regional termasuk pengurangan insiden komplikasi anestesi yang berhubungan dengan ikatan antara ibu dan bayi baru lahir, karena ibu terjaga selama prosedur.

DAFTAR PUSTAKALatief, S.A., Suryadi, K.A., Dachlan, M.R.

2010. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

Morgan, GE., Mikhail, M.S., Murray, M.J. 2006. Clinical Anesthesiology 4thedition. USA: Lange Medical Books

Shah A, Bhatia PK, Tulsiani KL. Post dural puncture headache in Caesarean Section – A comparative study using 25G Quincke, 27G Quincke and 27G Whitacre needle. Dalam : Indian Journal of Anaesthesiology, 456,2002,hal:373-7.