plan de ingrijire al pacientului nc

Download Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

Post on 03-Jun-2018

311 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    1/21

    PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

    DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA

    DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT

    II.B.1. CULEGEREA DATELOR

    Metode de culegere a datelor : - interviul- observatia

    - studierea documentelor medicale

    - colaborarea cu echipa medicala

    Surse de informare : directe: pacientul

    - indirecte : - familia, apartinatorii

    - membrii echipei de ingrijire

    - dosarul medical

    I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

    DATE RELATIV STABILE :

    Nume: N

    Prenume: C

    Vrsta: 41 ani

    Sex: masculin

    Religie: ortodoxa

    Nationalitate : romana

    Stare civila: casatorit

    Ocupatie: inginer

    DATE VARIABILE :

    Domiciliul: urban

    Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-unapartamentcompusdin 3 camere, confortabil, conditii salubre

    Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    2/21

    - preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate

    - consuma cafea 2-3 cesti/zi

    - fumator 15 tigarete/zi

    - consuma alcoolocazional

    Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte

    impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

    I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

    I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

    Greutate: 84 Kg

    naltime: 1,79 cm

    Grup sangvin: 0 I

    Rh: pozitiv (+)

    I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

    Alergii: nu prezinta

    Proteze: nu prezinta

    Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale

    Somn: - perturbat

    Mobilitate: - alterata

    Alimentatia: echilibrata

    Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

    I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

    - fara semnificatie patologica

    - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

    I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

    FIZIOLOGICE

    - Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    3/21

    PATOLOGICE :

    - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

    - apendicectomie 1983

    I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

    1.3.a. Motivele internarii :

    Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),

    a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele

    manifestari:

    -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

    - impotenta functionala a membrului inferior drept

    -deformarea axului gleznei

    -mobilitate anormala

    -intreruperea continuitatii osului

    -netransmisibilitatea miscarii

    1.3.b. Istoricul bolii :Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care

    el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o

    durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv

    pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),

    a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

    Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte )

    s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti,

    pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    4/21

    1.3.c. Diagnosticul la internare :FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

    INFERIOR DREPT

    1.3.d. Data internarii :

    20. 03. 2010

    1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

    Stare de constienta: buna

    Facies : simetric

    Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

    Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

    Fanere : normal implantate

    Sistem ganglionar: nepalpabil

    Sistem muscular : normokinetic, normoton

    Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,

    mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

    Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai

    respiratorii permeabile, 19r/min

    Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara

    sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min

    Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,

    nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

    Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

    Aparat genital : normal

    Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate

    voluntara,sensibilitatea normala.

    II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

    II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    5/21

    NEVOIA

    FUNDA-

    MENTALA

    MANIFESTARI

    DE

    INDEPENDENTA

    MANIFESTARI

    DE

    DEPENDENTA

    SURSE DE

    DIFICULTAT

    E

    PROBLEMA

    DE

    DEPENDENT

    A

    NOT

    A

    1.

    A respi

    ra i a avea

    o buna

    circulatie

    -Respiratie de tip costal

    inferior-Miscari

    respiratorii

    simetrice

    -

    mucoasa respiratorie um

    eda

    R= 19r/min

    A.V.= 80b/min

    T.A.=130/70

    mmHg

    _ _ _ 1

    2. A bea si a

    mnca

    -dentitie in stare buna-

    mucoasa bucala roz si

    umeda-gingii roz si

    aderente dintilor

    -reflex de deglutitie

    prezent

    -masticatie usoara eficace

    -digestie lenta si

    nestingherita

    -apetit prezent

    -hidratare

    corespunzatoare

    1500-2000 ml/zi

    _ _ _ 1

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    6/21

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    7/21

    drept

    -imobilizare

    in aparatghipsat

    7. A-si

    mentine

    temperatura

    corpului n

    limite

    normale

    -temperatura corpului

    normalaT=36,7C-

    culoarea tegumentelor

    roz

    -senzatie placuta de frig

    sau caldura

    -transpiratie minima

    _ _ _ 1

    8.A fi

    curat,ngrijit

    , a-si proteja

    tegumentele

    si

    mucoasele

    -igiena corespunzatoare,

    cu mucoasa bucalaumeda

    si roz

    -gingii aderente dintilor-

    urechi,nas curate

    -unghii ngrijite,

    taiate,curate

    -piele curata, elastica,

    neteda

    -par curat, pieptanat,

    ingrijit

    -deprinderi igienice

    -nu-si

    poateacorda

    ingrijiri igienice

    fara

    ajutor

    -atela

    ghipsata-

    imobilitate

    -impotenta

    functionala

    a membrului

    inferior

    drept

    -

    dificultateade

    a-si

    acorda

    ingrijiri

    igienice

    3

    9.A de a

    evita

    pericolele

    -mediul ambient salubru-

    mediul de siguranta,

    securitate fizica,

    psihologica, sociologica-

    apt pentru a evita

    pericolele

    -predispozitiela

    accidente

    prin caderi,

    loviri

    -anxietate

    -mobilizarea

    in aparat

    ghipsat-

    impotenta

    functionala

    a membrului

    inferior drept

    -

    dificultateade

    a evita

    pericolele

    -vulnerabili-

    tate fata de

    2

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    8/21

    pericole

    10. A

    comunica

    -atitudine receptiva-debit

    verbal usor, ritm

    moderat-limbaj clar,precis

    -stabilirea de relatii

    armonioase cu cei din jur

    _ _ _ 1

    11.A aciona

    conform

    propiilor

    convingeri

    i valori, dea practica

    religia

    -apartenenta religioasa-

    poarta obiecte

    semnificativeactioneaza

    conform propriilor

    credinte si obiceiuri-arelibertate deplina si

    sanatate mintala optima

    _ _ _ 1

    12. A fi

    preocupat

    n vederea

    realizrii

    -prezinta receptivitate

    fata de ce se intampla in

    ur-integritate fizica si

    psihica

    -stima de sine

    -ambitie

    -motivatie

    -luarea de decizii

    -comportament normal

    _ _ _ 1

    13. A se

    recreea

    -existenta unor

    modalitati derelaxare,

    recreere

    -destindere

    -satisfactie

    -incapacitatea

    de a indeplini

    unele activitati

    recreative-

    anxietate-

    spitalizare

    -

    imobilizarein

    aparat

    ghipsat

    -spitalizare

    -

    dificultateade

    a se recrea

    2

    14. A invata

    cum sa-ti

    pastrezi

    sanatatea

    -prezinta capacitatea de a

    acumula noi cunostinte-

    formarea unor atitudini si

    deprinderi corecte pentru

    obtinerea unei stari

    -cunostinte

    insuficiente

    despre

    diagnosticul

    medical, boala,tratament,

    -modificarea

    schemei

    corporale-

    lipsa de

    informatii

    -deficit de

    cunostinte

    2

  • 8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

    9/21

    de bine

    -dorinta si interesul

    de a fi independent

    complicatii,

    recuperare

    II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

    ACTUALE:

    Durerea

    Dificultatea de a se deplasa

    Dificultatea de a dormi si a se odihni

    Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

    Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

    Dificultatea de a se recrea

    Deficit de cunostinte

    POTENTIALE :

    Risc de accid