plan de ingrijire al pacientului h.c. cu diagnosticul medical ocluzie intestinala prin brida entero...

Download Plan de Ingrijire Al Pacientului H.C. Cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala Prin Brida Entero Parietala Preoperator

Post on 18-Jan-2016

1.279 views

Category:

Documents

103 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina

TRANSCRIPT

Plan de Ingrijire al Pacientului H.C. cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala prin Brida Entero Parietala Preoperator

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C. CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I. CULEGEREA DATELORSurse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatoriMetode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia

I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUIDATE RELATIV STABILENUME: HPRENUME: CVARSTA: 77 aniSEX: masculinRELIGIE: ortodoxaNATIONALITATE: romanaSTARE CIVILA: casatoritOCUPATIE: pensionar

DATE VARIABILE:DOMICILIUL: mediul ruralCONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru camere,conditii de viata modeste.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma alcool ocazional.MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.

I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARAI.2.a.DATE ANTROPOMETRICEGREUTATE: 78kgINALTIME: 170cmGRUP SANGUIN: A(II)Rh: pozitiv

I.2.b.LIMITE SENZORIALEALERGII: neagaPROTEZE: prezinta proteze dentaraACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varsteiSOMN: prezinta insomnieMOBILITATE: miscari adecvate in limita varsteiALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetentaELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importantaI.2.d. ANTECEDENTE PERSONALEPATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II.I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALAI.3.a. MOTIVELE INTERNARII- dureri abdominale;- meteorism;- oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.

I.3.b. ISTORICUL BOLIIPacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALAI.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATEStare generala : alterata;Stare de constienta : pastrata;Facies : normal;Tegumente si mucoase : normal colorate;Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat;Sistem ganglionar : nepalpabil;Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei;Sistem osteoarticular : integru;Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min;Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\;Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal;Ficat,splina : limite normale;Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere;SNC : echilbrat temporo-spatial.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELORII.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALENEVOIA FUNDAMENTALAMANIFESTARI DE INDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTATEPROBLEMA DE DEPENDENTANOTA

A respira si a avea o buna circulatie-respiratie amplaR=18r\min-torace normal conformat-murmur vezicular prezentAV=68b\minTA=140\80mmHg-durere acutacirculatiei si respiratiei2

A bea si manca-reflex de deglutitie prezent-hidratare si alimentatie necorespunzatoare-inapetenta-durere acuta-meteorism-alimentatie si hidratare inadecvata in deficit2

A elimina-mictiuni fiziologice-diureza 1600ml\24 ore-densitate 1015-tulburari de tranzit intestinal-proces patologic-eliminari intestinale inadecvate2

A se misca si a avea o buna postura-sistem muscular normoton normostatic in limita varstei-sistem osteoarticular integru1

A dormi si a se odihni-somn insuficient cantitativ si calitativ-durere acuta-varsaturi-insomnie2

A se imbraca si dezbraca-nu necesita ajutor-isi satisface singur nevoia1

A-si mentine temperatura corpului in limite normale-afebril-transpiratii minime T=36,5C1

A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele-tegumente,mucoase,fanere ingrijite-mucoasa nazala umeda1

A evita pericolele-mediu spitalicesc securizant1

A comunica-functionare adecvata a organelor de simt-expunere clara-sentiment de inferioritate-diminuarea stimei de sine-dificultate de a comunica2

A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia-foloseste obiecte si scrieri religioase-ingrijorare fata de propria existenta-frica de moarte-neliniste2

A fi preocupat in vederea realizarii-incapacitate de a face ceea ce isi doreste-spitalizare-durere-dificultate de a face ceea ce-si doreste2

A se recrea-incapacitate de a desfasura activitati recreative-spitalizare-durere-dificultate de a desfasura activitati recreative2

A invata cum sa-si pastreze sanatatea-mediu spitalicesc securizant-cunostinte insuficiente-lipsa informatiilor-deficit de cunostinte2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTAProbleme actuale2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit;3.Eliminari intestinale inadecvate;4.Postura inadecvata;5.Insomnie;6.Dificultate de a comunica;7Neliniste;8.Dificultate de a se realiza;9.Dificultate de a desfasura activitati recreative;10.Deficit de cunostinte.Probleme potentiale1.Risc de complicatii.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta moderataII.4. DIAGNOSTIC DE NURSING1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang.2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta.3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit intestinal.4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ.5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta.7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati recreative.9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente.10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si complicatii.

III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRIIOBIECTIVEINTERVENTII

Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 12 ore-identific cauza insomniei-observ calitatea si orarul somnului-administrez tratamentul medicamentos-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului

Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale-asigur microclimat-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicale-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte cu privire la interventia chirurgicala si sa o accepte-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere-ii explic ca anestezia nu doare-ii explic in ce consta interventia chirurgicala-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala-inspir incredere in echipa de ingrijire-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica

Pacientul sa fie pregatit fizic in vederea efectuarii interventiei chirurgicale-efectuez igiena corporala a pacientului-rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata-invat pacientul sa nu consume alimente lichide-se suprima alimentatia si hidratarea per os-indepartez bijuteriile-indepartez proteza dentara-imbrac pacienta cu lenjerie curata-pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale,-transport pacientul in sala de operatie-se suprima alimentatia si hidratarea per os

Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii-supraveghez in permanenta starea pacientului-administrez medicatia prescrisa-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului-aplic interventiile autonome si delegate-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale

VI. APLICAREA INGRIJIRILORV. EVALUAREPROBLEMA DE DEPENDENTAOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

9.02.2015InsomniePacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 24 ore-identific cauza insomniei-observ calitatea si orarul somnului

-administrez medicatia prescrisa:diazepam 1f IM seara-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului9.02.2015-pacientul prezinta insomnie10.02.2015-pacienta prezinta 6-7 ore de somn

NelinistePacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicaleasigur microclimat-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicala-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite-pacientul este cooperant prezinta stare de liniste-este constient de necesitatea interventiei chirurgicale-accepta interventia chirurgicala

Deficit de cunostinte-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere-ii explic ca anestezia nu doare-ii explic in ce consta interve