parasomni; hareket bozuklukları birlikteliklerihareket bozuklukları •hipokinetik: •parkinson...
TRANSCRIPT
Parasomni Penceresinden Farklı Bir Bakış
Parasomni; Hareket Bozuklukları
Birliktelikleri
Utku Oğan AKYILDIZ
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
Uyku Tıbbı Merkezi
Sunum Planı
1. Hareket bozuklukları ve parasomniler
2. REM uykusu davranış bozukluğu (RDB) tanımı
3. RDB ve ilişkili hareket bozuklukları
4. Çıkarımlar
Hareket Bozuklukları
• Hipokinetik: • Parkinson Hastalığı
• Parkinson plus sendromlar
• Multisistem atrofi
• Progresif supranükleer palsi
• Kortikobazal ganglionik dejenerasyon
• Parkinsonizm
• Lewy cisimcikli demans
• Olivopontoserebellar atrofi
• Stiff person sendromu
• …
• Hiperkinetik: • Ataksiler • Kore • Huntington hastalığı • Distoni • Miyoklonus • Blefarospazm • Tremor • Tikler • Gilles de Tourette sendromu • …
Parasomniler
• NREM Uykusu Parasomnileri
• Konfüzyonel uyanma
• Uykuda yürüme
• Uyku Terörü
• Uyku ile ilişkili yeme bozukluğu
• REM Uykusu Parasomnileri
• REM uykusu davranış bozukluğu
• Tekrarlayan izole uyku paralizisi
• Kabus bozuklukları
• Diğer parasomniler
• Uykuda işeme
• Patlayan baş sendromu
• Uyku ile ilişkili halüsinasyonlar
• Medikal duruma bağlı parasomni
• Madde ya da ilaç kullanımına bağlı parasomni
• Parasomni, Tanımlanmayan
Hareket Bozuklukları ve Parasomni
…kılıcını her yöne sallıyor ve yüksek sesle bağırıyordu sanki gerçekten
bir dev ile savaşıyor gibi. İlginç olan, bütün bunları gözleri kapalı
yapıyordu, çünkü uyuyordu…
…kılıcını şarap keselerine sapladıkça saplıyordu, tüm oda şarapla
dolmuştu…
Cervantes, Don Kişot, 1605
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• İdiyopatik RDB
• Altta yatan herhangi bir patoloji
saptanmamış
• Tüm RDB’nun %20-60’ı
• Erkek / Kadın ; 5/1
• Erkeklerde şiddet içerik daha fazla
• Yaralanma oranı %75
• Semptomatik RDB
• Altta yatan bir patoloji var, sıklıkla ilaçlar ya
da nörodejeneratif hastalıklar
• Altta yatan nörodejeneratif hastalık sıklıkla
"sinükleinopati"
• Nörodejenerasyonun klinik bulguları ortaya
çıkamadan 1-20 yıl önce görülür
• C. Schenck, 1986
• İnsidansı %0,5
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• Tanı;
• Öykü;
• Sıklıkla olayla ilişkili amnezinin olmadığı "rüyayı oynama" davranışı
• Birçok farklı sunum;
• Basit; gülme, konuşma, vurma veya ekstremitelerde jerkler
• Kompleks; küfür etme, yumruk sallama, tekmeleme, yataktan sıçrama, ayağa kalkıp koşma
• Video PSG;
• Tipik video kayıtları
• Çene EMG’sinde atoni yokluğu
• Çene EMG’sinde atoni indeksinin 0,90’nın altında olması (Kantitatif EMG yöntemi, SINBAR-SG)
• Fleksör digitorum superfisialis ve ekstensör digitorum brevis gibi farklı kaslardan kayıt anlamlı olabilir
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• Tanı Kriterleri, ICSD-II
• REM uykusunda atoninin olmaması,
• Aşağıdakilerden en az birinin varlığı;
• Uyku ile ilgili yaralanma, potansiyel yaralanma ya da geçmişte bir yaralanmanın olması,
• Polisomnografik olarak REM uykusunda anormal davranışların kaydedilmesi.
• EEG’de REM döneminde herhangi bir epileptik aktivitenin olmaması ya da REM
uykusundaki anormal davranışın REM uykusu epileptik nöbetlerinden ayırt edilmesi.
• Uyku bozukluğunu açıklayacak herhangi bir başka uyku hastalığı, nörolojik hastalık,
medikal ya da mental bozukluk, ilaç ya da madde kullanımı olmamalı.
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• Tanı Kriterleri, ICSD-III
A. Tekrarlayan uyku ile ilişkili vokalizasyon ve/veya kompleks motor davranışlar
B. Bu olayların REM uykusu sırasında oluştuğunun PSG ile gösterilmesi ya da REM
uykusu esnasında oluştuğu varsayılan rüyanın oynanması şeklinde öykü olması
C. PSG kayıtlarında atonisiz REM uykusunun gösterilmesi
D. Başka bir uyku bozukluğu, mental bozukluk, ilaç ya da madde kullanımı ile kilniğin
açıklanamaması
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• Tanıya yardımcı anketler;
• RDB Tarama Anketi (duyarlılık %95, özgünlük %56)
• Mayo Uyku Anketi (duyarlılık %98, özgünlük %74)
• RDB Anketi-Hong Kong (duyarlılık %82, özgünlük %87)
• RDB Tek Soruluk Anket
• “Uyurken rüyanı oynadığın-canlandırdığını hiç söylediler mi/şüphelendin mi?”
• Duyarlılık %94, özgünlük %87 (Postuma)
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
• Patofizyoloji;
• Lökomotor jeneratör aktivitesinin baskılanması
• Spinal motor nöron inhibisyonu
• GABA aracılığıyla, ventrolateral retikülospinal traktusta yeralan magnosellüler retiküler
formasyon tarafından oluşturulur
• Kedilerde tanımlanan REM-on nöronlarının bulunduğu locus subcoeruleus atoni ile ilişkili
• Bu bölge insandaki sublaterodorsal nükleusa eşdeğer olduğu düşünülmekte
• Beyinsapındaki yapıların anatomik bağlantıları; amigdala ve limbik sistem
REM Uykusu EMG Spektrumu
Ekstremite ve kranyal kaslarda artmış fazik-tonik aktivite
Kranyal kaslarda artmış tonik aktivite, ekstremite kaslarında fazik aktivitede
artış yok
Kranyal kaslarda atoni, ekstremite kaslarında fazik burst aktivite
Kranyal kaslarda atoni, üst ekstremite kaslarında fazik burst aktivite,
alt ekstremitede atoni
İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB
• 1960; Parkinson hastalarında REM uykuları sırasında anormal kas tonusu
artışı
• İPH’da %35-40 RDB (+)
• Barcelona Kohortu;
• RDB bulunan yaşlı erkeklerin %80’ninde parkinsonizm mevcut
• Parkinson hastalığı motor bulguları ortaya çıkmadan 1-20 yıl önce ortaya
çıkabilir
İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB
• Braak teorisi; Parkinson hastalığının 2. evresi;
• Sublaterodorsal nükleus dejenerasyonu
• Magnosellüler retiküler formasyon dejenerasyonu
• Locus coeruleus dejenerasyonu
• Halen Substansia nigrada %50 sağlam dopaminerjik nöron var
İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB
• RDB, bradikineziden etkilenmez;
• Video PSG’de RDB sırasındaki motor olaylarda bradikinezi görülmez
• Motor hareketler hızlı ve yüksek amplitüdlüdür
• RDB’daki motor fenomenlerin kortikal jeneratörlerinin, bazal gangliyonu
bypass ettiği düşünülmektedir
• SPECT çalışmalarında RDB sırasında suplamenter motor alanda artmış
perfüzyon izlenmektedir
• 20 semptomatik RDB • 11,5 yıl sonra;
• 9 PH • 6 LCD • 1 MSA • 4 MCI
• 40 yaş öncesi (51) ve 40 yaş sonrası (105) PH
• Tüm hastaların %30’unda RDB (+)
• Erken başlangıçlı PH; % 7,8 RDB (+)
• Geç başlangıçlı PH; % 24,8 RDB (+)
• 10 Parkin mutasyonlu PH hastası
• Daha genç hastalar
• 6 hastada RDB (+)
• Motor bulgular başladıktan sonra RDB ortaya çıkıyor
İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB
• İPH ve RDB birlikteliği; "iyi haber mi?"
• Daha sık olarak "akinetik-rijit form"
• Eşdeğer Levodopa dozu daha fazla
• Dopaminerjik tedavi yanıtı daha kötü
• Otonom disfonksiyon daha sık
• Demansiyel bulgular daha sık
• Dört yıllık takipte %45 olasılıkla demansiyel bulgular
• Halüsinasyonlar daha sık
İdiyopatik Parkinson Hastalığı ve RDB
• İdiyopatik Parkinson Hastalığı preklinik non-motor bulguları;
• Konstipasyon
• Depresyon
• Koku disfonksiyonu
• RDB
Genel popülasyonda %30, Prediktif değeri %10’un altında
Multisistem Atrofi ve RDB
• 1970’lerde MSA’li hastalarda REM’de anormal artmış kas aktivitesi
• Hemen hemen tüm MSA’lı hastalarda RDB bulunmaktadır
• Neden İPH farklı olarak tüm MSA’lı hastalarda RDB var?
• Pontin bölgenin diffüz tutulumu (pedinkülopontin, subceroleus kompleksi ve
magnosellüler kompleks)
Diffüz Lewy Cisimcikli Demans ve RDB
• RDB %96 (+)
• RAY % 83 (+)
• RDB LCD tanı kriteri
• İşaretleyici özellik (Merkezi ve çekirdek özellikleri varsa tanı koydurucu)
Progresif Supranükleer Palsi ve RDB
• Taupati
• 1970’li yıllarda REM uykusu sırasında artmış kas aktivitesi
• RDB %0-30 (+)
• 15 PSP (+) / 15 PH (+)
• RAY: PSP ve PH benzer oranda (4 hasta)
• RDB: Sadece 2 PSP hastasında (+)
Guadeloupean Parkinsonizm ve RDB
• Demans ve parkinsonizm kompleksi
• Annonacea yaprak çayı, mitokondrial kompleks 1 inhibisyonu
• Taupati
• Hastaların %80’ninde RDB (+)
Hareket Bozuklukları ve RDB Birlikteliği
• Tedavi Yaklaşımı
• İdiyopatik ya da semptomatik benzer tedavi yaklaşımı
• Yatak odası koşullarının düzenlenmesi
• Klonazepam
• Yatmadan önce 0,25-2mg
• Melatonin
• 3-12mg
• Pramipexola, donepezil, memantin, karbamazepin ?
• Alarmlı yataklar
Hareket Bozuklukları ve Uyurgezerlik
• Erişkinlikte % 0,6 oranında görülür
• RDB + Uyurgezerlik = “overlap parasomni”
• İPH ve Uyurgezerlik
• Uyurgezerlikte parkinsonian bulgu görülmez
• Olası nörodejenerasyon gelişimi için prediktif değeri yoktur
Hareket Bozuklukları ve Uykuda Konuşma
• Sıklıkla RDB’nun bir uzantısı ya da subtle -silik- RDB
• Beraberinde kabus bozuklukları eşlik edebilir
• Yüksek doz levodopa kullanımı ile ilişkili olabilir
ÇIKARIMLAR…
• RDB sadece "renkli" , "tedavisi kolay" bir parasomni değil
• Gelişecek nörodejenerasyon –özellikle sinükleinopati- için alarm bulgusu
• Tek başına prediktif değeri diğer parametreler ile artabilir
• Koku disfonksiyonu
• Renkli görme disfonksiyonu
• Otonom disfonksiyon (MIBG sintigrafi)
• Transkranyal USG’da bazal ganglion hiperekojenitesi
• Kognitif ve bellek kontrolü
• Halen korunabilecek nöron varken ve klinik bulgular ortaya çıkmadan "olası" nöroprotektif tedavi
için tanınması önemli
• Klinik gidiş için anlamlı olabilir (mi?)