DİYABET VE UYKU BOZUKLUKLARI

Prof. Dr. Yusuf ÖZKAN

F.Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Bilim Dalı, ELAZIĞ

49. Diyabet Kongresi, 18 Nisan 2013, ANTALYA

Sunu planı

• Diyabet nedir?

• Uyku bozuklukları nedir?

• Diyabet ve uyku bozuklukları

– Uykunun süresi, kalitesi ve diyabet

– Diyabet ve insomnia

– Diyabet ve uyku apne sendromu

– Diyabet ve huzursuz bacaklar sendromu

– Tip 1 Diyabet ve uyku

Diabetes mellitus; insülinin eksikliği, etkisizliği yada her ikisinin birlikte bulunması ile karakterize metabolik bir hastalıktır.

• Diyabet; sıklığı giderek artan

• Akut ve kronik komplikasyonları olan

• Ciddi iş gücü kaybına neden olan

• Ciddi ekonomik yük getiren

• Artmış morbidite ve mortalite nedeni olan kronik bir hastalıktır.

• 2000 yılında dünyada diyabetli sayısı 150

milyon.

• 2012 Kasım ayı tahmini diyabet sayısı 371 milyon.

• 2030 yılında beklenen diyabet sayısı ise 552 milyon.

WHO, IDF 2012.

Yıl 2012

Diyabet % 13.7

Türkiye Diyabet Epidemiyoloji (TURDEP II)

*Türkiye Diyabet Prevalans Çalışması : Satman İ, ve ark. (TURDEP II Çalışma Grubu)

2012 YILINDA 4.8 MİLYON KİŞİ

• Kişi uyandığında; güne hem ruhen hem de bedenen hazır, zinde ve dinlenmiş olarak başlayabiliyorsa iyi bir uyku uyumuş demektir.

• Uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin, dinlendirici olmayan bir uyku söz konusu ise uyku bozukluğundan söz edilebilir.

• Epidemiyolojik çalışmalar uyku bozukluklarının toplumda sık olduğunu ortaya koymuştur.

• Amerika’da 70 milyondan daha fazla kişide uyku problemi olduğu tahmin edilmektedir.

• Ülkemizde 2.5 milyondan daha fazla kişi.

• Dünya sağlık Örgütü, 15 farklı ülkede:

– Birinci basamak tedavi kurumlarına başvuran kişilerin %27’sinda uyku sorunu olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Institute of Medicine. Sleep Disorders and Sleep Deprivation: An Unmet Public

Health Problem. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.

• Uyku bozuklukları ilk kez 1979 yılında sınıflandırılmıştır. 2005 yılında uluslararası uyku bozuklukları sınıflaması’nın ikinci versiyonu yayınlanmıştır.

• The International Classification of sleep Disorders, version2- ICSD-2)’ de uyku bozuklukları sekiz başlıkta sınıflandırılmıştır.

• Bu sınıflamada 85 hastalık, klinik özellikleriyle anlatılmakta ve tanı kriterleri belirtilmektedir.

1. İnsomnialar

2. Uykuyla ilgili solunum bozuklukları

3. Solunum bozukluklarına bağlı olmayan aşırı uykululuklar

4. Sirkadian ritm bozuklukları

5. Parasomnialar

6. Uykuyla ilgili hareket bozuklukları

7. İzole semptomlar, normal benzeri haller, çözümlenmemiş konular

8. Diğer uyku bozuklukları

• Uykuyla ilgili bozukluklar toplumda çok yaygın olup önemli sonuçlara yol açabilmektedir.

• Uyku bozuklukları kişinin;

– Okul veya iş başarısını,

– Sosyal yaşamını,

– Evlilik ve diğer ilişkilerini, kısaca hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

• Uyku hastalıkları ayrıca;

– İş ve trafik kazalarına neden olmaktadır.

– Bazı uyku hastalıkları hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedir.

– Kişinin bilişsel işlevlerini bozabilmekte, psikiyatrik ve diğer sistemlerle ilgili (kardiyovasküler, nörolojik, metabolik) hastalıkların ortaya çıkma riskini artırmaktadır.

Diyabet ve uyku

“Uyku veya uyanıklık aşırı artarsa bozukluk oluşur” Hippocrates.

• Diyabetik bireylerin %70’inden fazlasında uyku problemi var (diyabetik bireylerde horlama, terleme, idrara çıkmak için sık sık uyanma, sabah uyandıklarında ağızda kuruluk, uyandığında kendini dinlenmemiş hissetme, ertesi gün ortaya çıkan aşırı uykululuk hali gibi…), bu durumdan: – Kötü glisemik kontrol

– Diyabetik nöropati

– Gece görülen hipoglisemiler sorumlu olabilir.

• Yapılan araştırmalar diyabet ile uyku bozuklukları arasında çift yönlü bir ilişkinin olduğunu ortaya koymuştur.

• Yani diyabet uyku bozukluğuna, uyku bozuklukları da diyabete yol açabilmekte ve diyabetin kontrolünü zorlaştırabilmektedir.

KEBAN BARAJI/ELAZIĞ

Uyku kalitesi, süresi ve diyabet

• Epidemiyolojik çalışmalar uyku süresi ile:

– Obezite (Sleep 2008;31:619-26.)

– Diyabet (DiabetesCare 2003;26:380-4.)

– Hipertansiyon (Hypertension 2006;47:833-9.)

– Koroner kalp hastalığı (Arch Intern Med 2003;163:205-9.)

– Tüm sebeplere bağlı mortalite (Sleep 2007;30:1659-66.) gibi durumlarla U-Şeklinde bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur.

• Yani uyku süresinin daha kısa yada daha uzun olması komplikasyon oranını artırmaktadır

Metabolism Clinical and Experimental 60 (2011) 799–804

• Hem diyabetin gelişimi hem de kontrolü uykunun kalitesi ve süresi tarafından etkilenmektedir.

• Altı saatten daha az ve 9 saatten daha fazla uyku; – Artmış bozulmuş glukoz toleransı,

– Artmış tip 2 diyabet gelişimi,

– Artmış açlık kan şekeri ve

– Yüksek HbA1c düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur.

Sleep 2007;30:1667–73.

Sleep Med 2008;9:745–52.

Sleep Med 2009;10:919–24.

• 15 yıllık takip periyodu; 1139 hasta

Kısa uyuyanlar gecede 5-6 saat ve daha az; bunlarda diyabet gelişme riski iki kat fazla.

Gecede 6-8 saat uyuyanlara göre.

Daha uzun uyku süresi olanlar: gecede 8 saat ve daha fazla; diyabet gelişme riski üç kat daha fazla.

Diabetes Care 2006;29:657–61.

Diyabet ve insomnia

• İnsomnia (uykusuzluk); uykuya dalamama, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin, dinlendirici olmayan uyku olarak kabul edilmektedir.

• İnsomnia; dünyada en sık görülen uyku bozukluklarından biridir.

• İnsanların %50’si yaşamlarının bir döneminde insomnia sorunu yaşamaktadır.

İnsomnia sıklığı;

• Sadece semptomlara göre %30-48

• Semptomların sıklığına göre (≥ 3 /hft) %16-21

• Semptomların şiddetine göre %10-28

• Uykusuzluk yakınmalarının gündüz olumsuz sonuçlarının olması %9-15

• Uykunun kalite ve miktarından memnuniyete göre yapılan çalışmalar %8-18.5

• DSM-IV primer insomnia tanısına göre %4.4-11.7

• Erişkin popülasyonda yıllık prevalans %30-40 civarındadır. %10-20 kadarı ise ağır ve kalıcı bir şekilde insomniadan yakınmaktadır.

• Ülkemizde yapılan bir çalışmada genel popülasyonun %22’sinin insomnia yakınması olduğu ortaya konulmuştur. Bunların;

– %50’si uykuya dalma

– %44’ü uykuyu sürdürme,

– %6’sı da hiç uyuyamadığını söylüyor.

• İnsomnia bir semptom olarak görülebildiği gibi;

– Hastalıkların habercisi,

– Hastalıkların tetikleyicisi,

– Hastalık sonrasında kalan rezidüel bir belirti,

– Tedavilerin yan etkisi olarak karşımıza çıkabilir.

• Diyabetik bireylerde kontrol grubuna göre karşılaştırıldığında insomnia oranı daha yüksek (%50 vs %31).

• Ayrıca uyku ilacı kullanımı daha fazla (%25.9 vs %6).

• Ciddi insomniası olan ve günde 5 saatten daha az uyuyan bireylerde (ciddi insomniası olmayan ve 6 saatten daha fazla uyuyanlara göre ) diyabet gelişme riski %300 artmıştır.

Diabetes Care November 2009 vol. 32 no. 11 1980-1985

HARPUT KALESİ/ELAZIĞ

Diyabet ve Uyku Apne Sendromu

• Uyku sırasında, solunumun en az 10 saniye süreyle durması “uyku apnesi“ olarak tanımlanmaktadır.

• Üç tip uyku apnesi vardır:

– Obstrüktif uyku apnesi: solunum çabası sürerken ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

– Santral uyku apnesi: solunum çabası ve hava akımının birlikte olmamasıdır.

– Miks tip uyku apnesi: başlangıçta santral olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesidir.

• Apnelerin %90-95’i obstrüktif tiptedir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS)

• OSAS; uykuda üst hava yolunda tekrarlayan tıkanıklıklar nedeniyle uyku sırasında oluşan solunum durması epizotları, uyku bölünmesi, oksijen desaturasyonu ve gündüz artmış uyku hali ile şekillenen bir klinik tablodur.

• OSAS; tüm uyku süresince olan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalaması olarak tanımlanan solunum bozukluğu indeksinin (Apne-hipopne indeksi=AHİ) 5’ten fazla olması olarak da tanımlanmaktadır.

• Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır.

• Hipopne: en az 10 saniye süre ile solunum volümünde en az %50 azalma ile birlikte, oksijen saturasyonunda en az %4 oranında düşme ve uyarılmışlık oluşması ile karakterizedir.

• Uyku boyunca görülen apne ve hipopne sayılarının toplamının saat cinsinden uyku süresine bölünmesi ile apne-hipopne indeksi (AHİ) elde edilir.

AHİ OSAS derecesi

5 < Normal

5-14 Hafif

15-29 Orta

> 30 şiddetli

OSAS tanısı için " altın standart " tanı yöntemi: polisomnografidir. Elde edilen verilere göre,

• OSAS sıklığı, hastalığı tanımlamak için kullanılan kriterlere göre farklılık göstermektedir.

• AHİ≥5 alındığında;

– Erkeklerde %27-35,

– Kadınlarda %9-12

• AHİ≥5 ve eşlik eden gündüz uykululuk hali veya kardiyovasküler morbiditenin varlığı dikkate alınırsa;

– Erkeklerde %6-9,

– Kadınlarda %3-4

• ABD’de OSAS sıklığı %3-9 oranında görülmektedir.

• OSAS görülme sıklığı; yaş ve kilo ile doğru orantılı.

• Diyabetik hastalarda OSAS sık görülen bir uyku hastalığıdır.

• Çeşitli çalışmalarda diyabetik bireylerde %36-60 oranında OSAS olduğunu gösterilmiştir.

Endocr Pract. 2007;13(4):355–362.

Clin Respir J. 2011;5(3):165–172.

• Tip 2 diyabetik hastalarda yapılan yaklaşık 900 hastanın dahil edildiği 4 çalışmada PSG ile OSAS prevalansı %73 olarak bildirilmiştir (obez ve yaşlı hastalar alınmıştır)

Resnick HE 2003, Einhorn D 2007, Aronsohn RS 2010, Foster GD 2008

• Tip 1 diyabetik hastalarda kontrollere göre anlamlı olarak yüksek oranda OSAS saptanmıştır (%17.2 vs. %5.1, P=0.01)

van Dijk M, Diabetologia, 2011

• Obez diyabetik bireylerde OSAS sıklığı %86.6

– %33.6’sı hafif şiddette

– %30.5’i orta

– %22.6 ağır şiddette.

Diabetes Care. 2009 June; 32(6): 1017–1019.

• Çalışmalar ayrıca OSAS’lı hastalarda diyabet sıklığının arttığını göstermektedir.

• Wisconsin Sleep Study:

– AHİ≥15 (orta ve şiddetli OSAS) bireylerde DM sıklığı %14.7

– AHİ<5 (OSAS olmayan bireyler) DM sıklığı %2.8

Başka yapılmış bir çok çalışma OSAS’ın diyabet gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir.

Postgrad Med. 2012 Jul;124(4):119-29.

• Çalışmalar hem diyabeti olan hem de diyabeti olmayan bireylerde OSAS’ın şiddeti ile HbA1c düzeyi arasında pozitif korelasyon olduğunu ortaya koymuştur.

Vasc Health Risk Manag. 2009;5:751–756.

• Arohnson ve ark.

• OSAS’ın şiddeti ile HbA1c düzeylerinin arttığını göstermişlerdir.

(HbA1c % 1.49, 1.93, 3.69)

Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(5):507–513.

OSAS ile metabolik olaylar arası ilişki

F.Ü. Tıp Fakültesi HASTANESİ

Diyabet ve Huzursuz Bacaklar Sendromu

• Akşam olduğunda bacaklarımı koyacak yer bulamıyorum,

• Yatağa girdiğimde bacaklarımın canı sıkılıyor,

• Bacaklarımı hareket ettirmekten uykuya dalamıyorum,

• Huzursuz Bacaklar Sendromu; hastanın bacaklarında hissettiği, ancak tam olarak tarif edemediği, rahatsız edici, garip bir his ve bunun sonucu olarak uykuya dalamama ile şekillenen bir sendromdur.

• Çoğu hasta daha önceden yaşamadığı ve kelimelerle ifade edemediği bir his olarak tanımlar.

• HBS primer, yada sekonder olarak ortaya çıkabilir.

• Primer HBS; aile öyküsü olan ve olmayan olarak ikiye ayrılır. Aile öyküsü olanlarda semptomlar genelde 30’lu yaşlardan önce ortaya çıkmaktadır.

• Sekonder HBS: bir çok hastalığa bağlı olabilir;

– Demir eksikliği anemisi

– Kronik böbrek yetmezliği

– Nöropatiler

– Bağ dokusu hastalıkları ve

– Gebeliktir.

• HBS’nun sıklığı çalışma yapılan bölgelere göre değişmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada %3.19 olarak tespit edilmiştir.

• Avrupa ve Amerika'da %5-10 arasındadır.

Sleep Med, 2010;11:82-86

Sleep Med. 2004;5(3):293-9.

Arch Intern Med. 2004;164(2):196-202.

• Diyabetik bireylerde HBS sıklığı %25-27 oranında ve genel popülasyona göre (%5-10) daha yüksek.

• HBS gelişiminde nöropati bağımsız bir risk faktörü.

• Ancak, yaş, HbA1c düzeyi, demir düzeyi, Hb düzeyi, kreatinin, VKİ ve nöropatiye göre düzeltildiğinde diyabet HBS gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak görülmektedir.

Sleep Med. 2001;2:417–422.

Diabetes Educ. 2010;36(1):79–87.

• Diyabetik bireylerde HBS’nun varlığı;

– Uykunun süresi ve kalitesini

– Hayat kalitesini

– Glisemik kontrolü ve

– Kardiyovasküler risk artışını negatif yönde etkilemektedir.

JCSM. 2008;4(1):50–56.

Diabetes Educ. 2011;37(3):347–355.

Tip 1 diyabet ve uyku

• Uyku bozukluklarının tip 1 diyabeti tetiklediğine dair bir bilgi yok.

• Ancak tip 1 diyabetik hastalarda uyku problemi olduğu bilinen bir durum.

• Tip 1 diyabetik çocuklarda diyabeti olmayanlara göre; santral apne daha sık ve daha uzun süreli. Bu durum kötü glisemik kontrol ve diyabet süresi ile ilişkili.

Diabetologia 2000;43:696–702.

• Tip 1 diyabetik hastalarda çok hızlı kan şekeri değişiklikleri olmakta, çok sık hipoglisemiler meydana gelmektedir.

• Bu durum tip 1 diyabetiklerde;

– Total uyku süresinde azalma,

– Daha geç uyumalar,

– Uykunun kalitesinde azalma ve

– Ertesi gün uykululuk halinde bir artış meydana getirmektedir.

J Pediatr 2003;142:163–8.

Diabetes Care 2008;31:1183–8.

• Akut veya kronik hipoglisemiler tip 1 diyabetik hastalarda aynen OSAS’da olduğu gibi sempatik sinir sisteminde ve HPA aksda stimülasyon meydana getirmektedir.

• HPA aks stimülasyonu;

– Kortizol artışı ve insülin direnci meydana getirir.

– Uyku kalitesinde bozulma,

– Uyku süresinde azalma,

– Uyku bölünmeleri oluşturmaktadır.

Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(1):S38–40.

J Clin Endocrinol Metab 2005;90:106–14.

ÖZET

• Hem diyabet hem de uyku bozukluğu toplumda sık görülen hastalıklardır.

• Diyabette uyku bozuklukları sık görülmektedir.

• Uyku bozukluklarında da diyabet sık görülmektedir.

• Uyku bozukluğu diyabete, diyabette uyku bozukluğuna yol açmaktadır.

• Diyabetin kötü kontrolü uyku kalitesini bozan önemli bir faktördür.

• Diyabette görülen uyku bozukluğu diyabetin kontrolünü olumsuz etkilemektedir.

• Kan şekeri regülasyonu sağlamakta zorlanılan diyabetik hastalarda uyku problemleri dikkate alınmalıdır.

Sivrice’de gün batımı/ELAZIĞ