multiingreso en el servicio de medicina interna de un hospital terciario

Rev Clin Esp. 2015;215(1):9---17

Revista ClnicaEspaola

www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Multiingreso en el Servicio de Medicina Interna de unhospit

D. EtxebJ. Oteiz

a Servicio db Servicio d

Recibido elDisponible

PALABRReingreshospitalaMultiingrEnfermeComorbiMortalid

Autor paCorreo e

http://dx.d0014-2565/erria-Lekuonaa,, J.M. Casas Fernndez de Tejerinaa, I. Mndez Lpezb,a Olasoa, M. Arteaga Mazuelasb y V. Jarne Betranb

e Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espanae Medicina Interna, Hospital Garca Orcoyen, Estella, Navarra, Espana

14 de abril de 2014; aceptado el 18 de agosto de 2014en Internet el 30 de septiembre de 2014

AS CLAVEorio;esador;dad crnica;lidad;ad

ResumenAntecedentes y objetivos: El paciente multiingresador origina un gran consumo de recursossanitarios. Hemos estudiado los factores asociados con el ingreso hospitalario mltiple en unacohorte de pacientes asistidos en un Servicio de Medicina Interna.Pacientes y mtodos: Se analizaron 613 ingresos hospitalarios consecutivos. Se deni comopaciente multiingresador a aquel que al ingresar contabilizaba 3 ingresos o ms en los ltimos 12meses. Se analiz la relacin de factores demogrcos, clnicos y sociales con la caractersticade ser multiingresador. Adems, se analiz el reingreso en los 6 meses siguientes al alta ascomo el fallecimiento en el ingreso y en los 6 y 12 meses siguientes al alta.Resultados: Los multiingresadores se caracterizaron frente a los no multiingresadores porser de sexo masculino, ser ms jvenes y presentar mayor comorbilidad, mayor consumo demedicaciones y mayor puntuacin en el ndice de Katz. La principal causa de ingreso de losmultiingresadores fue la descompensacin de una enfermedad crnica (87,3%). Las enfer-medades que se asociaron de forma ms destacada con el multiingreso fueron la insucienciacardiaca, la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En los 6 prime-ros meses tras el alta los multiingresadores presentaron ms reingresos. Durante el periodode estudio, falleci el 40,4% de los pacientes multiingresadores y el 28,8% de los pacientes nomultiingresadores.Conclusiones: Los pacientes multiingresadores presentaron mayor complejidad clnica que losno multiingresadores, y el multiingreso se asoci con las enfermedades crnicas, la polifarma-cia, el deterioro funcional y tasas elevadas de mortalidad. 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (D. Etxeberria-Lekuona).

oi.org/10.1016/j.rce.2014.08.007 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.al terciario

10 D. Etxeberria-Lekuona et al

KEYWORDSHospital readmission;Multiple admissionpatient;Chronic disease;ComorbiMortality

Multiple hospitalizations at the Department of Internal Medicine of a tertiary hospital

AbstractBackground and objectives: Patient who require multiple hospitalizations result in a conside-rable consumption of healthcare resources. In this study, we analyzed the factors associated

coh

consone wyzedg be

monnthss whore lines s patly asbstr

tientpita

patind mpairmts re

Introduc

Existen mulario, peroepisodio deen un perovio denomitasa de reintes estudiohospitalaride repeticidel multiinse puede ems ingresoen varios aden llegar aen un Servi

El pacieuna edad complejas7

consumir utes multiinmenor de lproporcinbibliografamultiingrede alto cos

Debido la elevada

idadmpldadadity; with the multiple hospitalizations of amedicine.Patients and methods: A total of 613 hospitalization patient was dened as or more times in the past year. We analsocietal factors on one hand and havinWe also analyzed readmissions in the 6hospitalization and in the 6 and 12 moResults: When compared with patientmultiple-hospitalization patients are mbidity, greater consumption of medicadmission for multiple-hospitalizationThe diseases that were most obviousfailure, diabetes mellitus and chronic odischarge, multiple-hospitalization pastudy period, 40.4% of the multiple-hoshospitalization patients died.Conclusions: Multiple-hospitalization nonmultiple-hospitalization patients, adiseases, polypharmacy, functional im 2014 Elsevier Espana, S.L.U. All righ

cin actualdad coviene chos criterios para denir el reingreso hospita-

de forma sinttica se puede denir como: el hospitalizacin de un paciente que se producedo de tiempo determinado tras un ingreso pre-nado ingreso ndice. En Espana se estima que lagreso se sita entre un 15 y un 25% segn diferen-s1. Cuando el paciente presenta varios reingresosos en un periodo de tiempo, se habla de reingreson, ingreso mltiple o multiingreso. La denicingreso vara de un estudio a otro, de tal forma quentender por multiingreso la existencia de dos os en un ano, o la existencia de dos o ms ingresos

nos2---5. En nuestro pas los multiingresadores pue- suponer ms del 30% de los pacientes ingresadoscio de Medicina Interna (MI)5,6.nte multiingresador se caracteriza por teneravanzada5---7, padecer enfermedades crnicas

---10, presentar tasas elevadas de mortalidad5,11 yna gran cantidad de recursos. Aunque los pacien-gresadores en su conjunto suponen una fraccinos pacientes que ingresan, generan una elevada

del gasto hospitalario. Hasta tal punto que en la anglosajona con frecuencia la problemtica del

so se aborda desde la perspectiva de los pacienteste (high-cost patients)12.al envejecimiento progresivo de la poblacin yprevalencia de las enfermedades crnicas, en la

por la necemicos dirigpblico13. puede ser des asistenrecurso hporque el indirecto del que se sde un indiv

El objetlas caractetes multiinen un servlos factorelos ingresonocer precde forma r

Paciente

Estudio propitalarios cMI del Comel 2 de abMI del CHNort of patients treated at a department of internal

ecutive hospitalizations were analyzed. A multiple-ho at the time of admission had been hospitalized 3

the relationship between demographic, clinical anden hospitalized on multiple occasions on the other.ths after discharge, as well as mortality during the

after discharge.o have not been hospitalized on multiple occasions,ikely to be male, younger and to have greater comor-and higher Katz Index scores. The main cause forients was chronic disease decompensation (87.3%).sociated with multiple hospitalizations were heartuctive pulmonary disease. In the rst 6 months afters had a greater number of readmissions. During thelization patients died, and 28.8% of the nonmultiple-

ents have a greater clinical complexity thanultiple hospitalizations are associated with chronicent and high mortality rates.

served.

en Espana el abordaje asistencial de la cronici-eja es un reto de primer orden. Su importancia

tanto por la necesidad social creciente, como

sidad de adecuar y optimizar los recursos econ-idos al modelo de asistencia sanitaria de carcterEn ese contexto, el paciente multiingresadorun indicador para el anlisis de estas necesida-ciales, tanto por utilizar con mayor frecuencia elospital, que es un recurso de alto coste, comoingreso mltiple es probablemente un indicadore proximidad a la muerte, espacio temporal enuele producir el mayor gasto sanitario de la vidaiduo14.ivo principal del presente estudio fue determinarrsticas diferenciales de los ingresos de pacien-gresadores en una cohorte de pacientes asistidosicio de MI. El objetivo secundario fue identicars que se asocian con la repeticin reiterada des, y especialmente aquellos que permitan reco-ozmente a los pacientes en riesgo de reingresarepetida.

s y mtodo

spectivo sobre una cohorte de 613 ingresos hos-onsecutivos que tuvieron lugar en el Servicio deplejo Hospitalario de Navarra A (CHN-A) entreril y el 10 de agosto del 2011. El Servicio de-A es un servicio con 36 camas integrado en un

Multiingreso en el Servicio de Medicina Interna de un hospital terciario 11

Qu sabemos?

Se consicisa de anos. Sepacienteun Servivada premayor c

Qu a

En estecaractergresadorServicio rio. Estoprocededes crnmellitushospitaltaban untuvieronrior fren

hospital tereingresadsar contabo ms en losador a aq3 ingresos vios podacausa diferforma el cgoras: ingde pacientestudio losdimiento dque se reaejemplo, lendoscpicexcluidos dingresos qula muestra

En una multiingrelos factorede que losingresos: furbano, doel perl cltipo de ennmero deingreso prode diagnstuacin endel pacien

prospectiva sobre la cohorte de multiingresadores y la de nomultiingresadores, y en ambas se analizaron el nmero dereingresos (en MI u otro servicio) y las causas de los mismosen los 6 meses siguientes al alta, adems del fallecimientode los pacientes en los 6 y 12 meses siguientes al alta.

fuenlnicticaarragnsos dron ias cs delta d, falntesitaba coliz les ce Chuas msskalticao hatadpacis se usanodor lo

o fue de N

taddera paciente multiingresador aquel que pre-dos o ms ingresos a lo largo de uno o varios

estima que en nuestro entorno este tipo des pueden suponer el 30% de los ingresos encio de Medicina Interna, se asocian a una ele-valencia de enfermedades crnicas junto a unonsumo de recursos y mortalidad.

porta este estudio?

trabajo se aportan nuevos datos sobre lassticas de los pacientes denominados multiin-es a partir de un estudio realizado en unde Medicina Interna de un hospital tercia-s pacientes fueron en su mayora varones,

ntes del medio rural y con varias enfermeda-icas asociadas (insuciencia cardiaca, diabetes

y enfermedad pulmonar crnica). Acudieron al por descompensacin de las mismas y presen-

mayor ndice de Charlson. En su seguimiento ms reingresos as como una mortalidad supe-te a los no multiingresadores.

Los Editores

rciario de 499 camas. Se deni como pacienteor a aquel paciente que en el momento de ingre-ilizaba, incluyendo el nuevo episodio, 2 ingresoss ltimos 12 meses, y como paciente multiingre-uel que en el momento de ingresar contabilizabao ms en los ltimos 12 meses. Los ingresos pre-

La toria cinformde Navlos diarios. Lno fuedir varsocialeron: fafamiliasuciede hab

Parse reavariabtest dcontinde Kruestads(mtodbles esla agruanlisi17.0), el mtcalculaestudiClnica

Resul

n haber sido en servicios diferentes a MI y porente a la que motivaba el nuevo ingreso. De estaonjunto de los ingresos se dividi en dos cate-resos de pacientes multiingresadores e ingresoses no multiingresadores. No se incluyeron en el

ingresos que fueron programados para un proce-iagnstico o teraputico no quirrgico, puntual,liz en menos de 48 h y sin complicaciones (poros ingresos para realizar nicamente un estudioo o una puncin-biopsia), con lo que quedaronel estudio 52 ingresos, que suponan el 7,8% de lose se produjeron entre las fechas que se recogi.parte del estudio se compararon los episodios deso con aquellos que no lo eran y se analizarons que se haban podido relacionar con el hecho

pacientes fueran o no multiingresadores en losactores demogrcos (edad, sexo, origen rural omicilio particular o paciente institucionalizado),nico del paciente previo al ingreso (nmero yfermedades, puntuacin en el ndice de Katz15,

medicaciones habituales), las caractersticas delpiamente dichas (duracin, causas, nmero y tipoticos al alta, problemas sociales detectados, pun-

el ndice de Charlson16) y el fallecimiento o note durante el ingreso. Otra parte del estudio fue

Caracter

Los 613 ingpoblacin dde multiintiingresadoedad fue mun porcentgrupo, y de

En la talizadas en objetiv unsexo mascude enfermhabituales gerse con el 30,4% dingresos fuy en el 91lar. La durprincipal cenfermedauna enfermel tratamieproblemas te de informacin fueron los registros de la his-a informatizada (HCI), que es la herramienta

con la que se trabaja en los hospitales pblicos. En los diagnsticos al alta se incluyeron tantoticos principales, como los diagnsticos secunda-iferentes tipos de causas de ingreso y reingresoexcluyentes, y en cada ingreso pudieron coinci-ausas al mismo tiempo (tabla 1). Los problemastectados tampoco fueron excluyentes, e incluye-e apoyo familiar, problemas de convivencia con lata de apoyo social, falta de recursos econmicos

y vivienda que no cumpla los requisitos mnimosilidad y/o funcionalidad.mprobar la distribucin normal de las variablesun test de Kolmogorov-Smirnov. El anlisis deualitativas y ordinales se realiz mediante eli-cuadrado, y el de las variables cuantitativasediante el test de la U de Mann-Whitney y el test-Wallis, establecindose un nivel de signicacin

p < 0,05. Se utiliz regresin logstica binariacia delante, condicional) para ajustar por varia-sticamente relevantes (p < 0,05) en relacin conn dicotmica en base al multiingreso. Todos losrealizaron mediante el programa SPSS (versindo el paquete de pruebas exactas. Se utiliz

de Wilson sin correccin de continuidad paras intervalos de conanza de las proporciones. El

aprobado por el Comit tico de Investigacinavarra.

os

sticas de la muestra

resos de la muestra se correspondieron con unae 563 pacientes. El 20,6% de los ingresos fueron

gresadores (126 ingresos) y el 79,4% de no mul-res (487 ingresos). En el 39,3% de los ingresos laenor de 75 anos, y en el 60,7% fue 75 anos, conaje de multiingresadores del 25,3% en el primerl 17,5% en el segundo grupo.bla 1 se presentan las principales variables ana-el estudio. En los ingresos de la muestra sea edad media de 73,6 anos, un predominio dellino (53,8% de varones), y un nmero elevado

edades previas (media: 9,4) y de medicaciones(media: 7,6). El ndice de Katz solo pudo reco-precisin en 451 ingresos, y estuvo alterado ene esos ingresos (puntuacin 1). El 55% de loseron de pacientes procedentes del medio urbano,% los pacientes vivan en un domicilio particu-acin media de los ingresos fue de 9,4 das. Laausa de ingreso fue la aparicin de una nuevad (74,1%), seguida de la descompensacin deedad crnica (59,2%) y de los problemas connto (16,6%). Entre estos ltimos se encontraronderivados de dosicaciones inadecuadas (4,1% de


Tabla 1 Variables analizadas en la muestra y distribucin en funcin del multiingreso

Variables Muestraa Multiingresadoresa Nomultiingresadoresa

p

613 ingresos 126 ingresos (20,6%) 487 ingresos (79,4%)

Edad (media [DE]) 73,6 (15,1) 72,5 (12,8) 73,9 (15,7) 0,014

Sexo (% [IC 95%])Mujer 46,2 (42,3---50,1) 31,0 (23,5---39,5) 50,1 (45,7---54,5) 0,000Varn 53,8 (49,9---57,7) 69,0 (60,5---76,5) 49,9 (45,5---54,3)

Medio (%[IC 95%])Rural 45,0 (41,1---49,0) 53,2 (44,5---61,7) 42,9 (38,6---47,4) 0,045Urbano 55,0 (51,0---58,9) 46,8 (38,3---55,5) 57,1 (52,7---61,4)

Domicilio (% [IC95%])Particular 91,0 (88,5---93,0) 86,5 (79,5---91,4) 92,2 (89,5---94,3) 0,054Residencia 9,0 (7,0---11,5) 13,5 (8,6---20,6) 7,8 (5,7---10,5)

N. enfs. previas (media [DE]) 9,4 (4,8) 12,8 (4,7) 8,5 (4,4) 0,000N. medicaciones (media [DE]) 7,6 (4,3) 10,6 (4,0) 6,8 (4,0) 0,000N. ingresos previos (media [DE]) 0,9 (1,5) 3,3 (1,7) 0,3 (0,5) 0,000Duracin ingreso (media [DE]) 9,4 (10,3) 9,4 (8,3) 9,4 (10,7) 0,868

Causa ingreso (% [IC 95%])Enfermedad crnica 59,2 (55,3---63,0) 87,3 (80,4---92,0) 52,0 (47,5---56,4) 0,000Nueva enfermedad 74,1 (70,5---77,4) 57,1 (48,4---65,5) 78,4 (74,6---81,9) 0,000Problemas con tratamiento 16,6 (13,9---19,8) 23,0 (16,5---31,1) 15,0 (12,1---18,4) 0,033Problema social 0,2 (0,0---0,9) 0,8 (0,1---4,4) 0,0 (0,0---0,8) 0,048Estudio diagnstico 1,6 (0,9---3,0) 0,8 (0,1---4,4) 1,9 (1,0---3,5) 0,486Otras causas 0,5 (0,2---1,4) 0,0 (0,0---3,0) 0,6 (0,2---1,8) 0,610

N. diagnsticos (media [DE]) 5,1 (2,9) 5,8 (2,7) 5,0 (2,9) 0,001

Problema social (% [IC 95%])Se detecta alguno 13,7 (11,2---16,7) 13,5 (8,6---20,6) 13,8 (11,0---17,1) 1,000No se detecta ninguno 86,3 (83,4---88.8) 86.5 (79,5---91,4) 86,2 (82,9---89,0)

ndice Charlson (media [DE]) 2,8 (2,2) 3,9 (2,2) 2,5 (2,2) 0,000N de reingresos (media [DE]) 0,5 (0,9) 0,9 (1,1) 0,4 (0,8) 0,000

Causa reingreso (% [IC 95%])Enfermedad crnica 26,4 (23,1---30,1) 44,4 (36,1---53,2) 21,8 (18,3---25,6) 0,000Nueva enfermedad 21,9 (18,8---25,3) 35,7 (27,9---44,4) 18,3 (15,1---22,0) 0,000Problemas con tratamiento 5,4 (3,9---7,5) 6,3 (3,3---12,0) 5,1 (3,5---7,5) 0,657Problema social 0,3 (0,1---1,2) 1,6 (0,4---5,6) 0,0 (0,0---0,8) 0,042Estudio diagnstico 0,8 (0,4---1,9) 0,0 (0,0---3,0) 1,0 (0,4---2,4) 0,377Tratamiento programado 4,4 (3,0---6,3) 4,0 (1,7---9,0) 4,5 (3,0---6,7) 0,818

Fallecimiento (% [IC 95%])En el ingreso 6,0 (4,4---8,2) 7,9 (4,4---14,0) 5,5 (3,8---8,0) 0,400En los 6 meses tras el alta 18,9 (16,0---22,2) 24,6 (17,9---32,8) 17,5 (14,3---21,1) 0,074En los 12 meses tras el alta 26,8 (23,4---30,4) 36,5 (28,6---45,2) 24.2 (20,6---28,2) 0,005Durante el periodo de estudio 32,8 (29,2---36,6) 44.4 (36,1---53,2) 29,8 (25,9---34,0) 0,002

451 ingresos 96 ingresos (21,3%) 355 ingresos (78,7%) p

ndice de Katz (media [DE]) 1,6 (2,5) 2,1 (2,7) 1,4 (2,5) 0,027

enfs.: enfermedades; media (DE): media y desviacin estndar; p: signicacin estadstica al comparar multiingresadores con nomultiingresadores; % (IC 95%): proporcin e intervalo de conanza al 95%.

a La mayora de las variables se estudiaron en el conjunto de 613 ingresos de la muestra, a excepcin de el ndice de Katz, que seestudi solo en los 451 ingresos en los que se haba recogido con precisin.


Tabla 2 Enfermedades previas y diagnsticos ms frecuentes asociados de forma estadsticamente signicativa a la condicinde multiingresador o no multiingresador

Enfermedad N(613)

Multiingresador(n = 126)

No multiingresador(n = 487)

Odds ratio

EnfermedTodas laabaquisDM IC estadTaquiarInsucieCardiopObesidaIctus NeoplasCardiopCardiopHiperurEPOC

DiagnsticTodas laIC estadInfecciDM InsucieCardiopCardiopEPOC

DM: diabeotra infecctodas las I% n: porce*p < 0,05.**p < 0,01.

los ingresode los ingre(0,8% de loentre las caaunque se el 13,7% dal alta fueCharlson fu

El 34,9%menos un ncon una me0,5. La prinde una enfDurante elde cada ingpara cada usos (201 intes (interv

Anlisis d

En lo que multiingre%N %n (IC95%)

ades previass IC 49,8 70,6 (62,2---77,9) mo 39,3 57,1 (48,4---65,5)

31,2 50,0 (41,4---58,6) io C o D 30,5 54,0 (45,3---62,4) ritmia 30,2 51,6 (43,0---60,1) ncia renal crnica 25,4 37,3 (29,4---46,0) ata isqumica 22,5 38,1 (30,1---46,8)d 21,9 31,7 (24,3---40,3)

19,6 30,2 (22,8---38,7) ia maligna 19,4 28,6 (21,4---37,0) ata hipertensiva 18,3 28,6 (21,4---37,0) ata valvular 17,9 27,8 (20,7---36,2) icemia 16,5 26,2 (19,3---34,5)

15,5 27,0 (20,0---35,3)

os al altas IC 37,4 54,0 (45,3---62,4) io C o D 28,9 42,1 (33,8---50,8) n respiratoria 25,4 33,3 (25,7---42,0)

20,1 31,0 (23,5---39,5) ncia respiratoria 16,0 23,8 (17,2---32,0)

ata isqumica 10,3 19,0 (13,2---26,8) ata hipertensiva 9,3 15,1 (9,9---22,4)

9,1 18,3 (12,5---25,9)

tes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IC: insuin respiratoria; insuciencia respiratoria: insuciencia respiratoria agudC: IC estadio C o D + diferentes cardiopatas; % N: porcentaje de cada enntaje en multiingresadores y en no multiingresadores.

s), efectos secundarios de los tratamientos (13,4%sos) y falta de cumplimentacin del tratamiento

s ingresos). Los problemas sociales solo estuvieronusas de ingreso en un caso (0,2% de los ingresos),

observ la existencia de algn problema social ene los ingresos. El nmero medio de diagnsticos

de 5,1, y la puntuacin media en el ndice dee de 2,8 puntos.

de los ingresos (214 ingresos) se sigui de aluevo ingreso en los primeros 6 meses tras el alta,dia de reingresos en el conjunto de la muestra decipal causa de reingreso fue la descompensacinermedad crnica (26,4% de todos los ingresos).

periodo de estudio (9,4 das de duracin mediareso y 12 meses de seguimiento despus del altano), el paciente falleci en el 32,8% de los ingre-

gresos), que corresponda al 30,7% de los pacien-alo de conanza del 95% [IC 95%]: 27,1 - 34,7).

el multiingreso

respecta a las diferencias entre los ingresos desadores y no multiingresadores, desde el punto de

vista democon una manos; no msexo mascucia del medmedio).

Desde etiingresadouna peor sisos un mayconsumo dcos al alta,y una mayLa principala descommientras qde una nuesentan las ms frecuesignicativtiingresadoen cuantodeteccin %n (IC95%) OR (IC95%)

44,4 (40,0---48,8) 3,02 (1,98---4,61)**

34,7 (30,6---39,0) 2,51 (1,68---3,74)**

26,3 (22,6---30,4) 2,81 (1,87---4,20)**

24,4 (20,8---28,4) 3,63 (2,41---5,45)**

24,6 (21,0---28,7) 3,26 (2,17---4,89)**

22,4 (18,9---26,3) 2,06 (1,36---3,14)**

18,5 (15,3---22,2) 2,72 (1,77---4,16)**

19,3 (16,0---23,0) 1,95 (1,26---3,01)**

16,8 (13,8---20,4) 2,13 (1,36---3,34)**

17,0 (14,0---20,6) 1,95 (1,24---3,06)**

15,6 (12,7---19,1) 2,16 (1,37---3,42)**

15,4 (12,5---18,9) 2,11 (1,33---3,35)**

14,0 (11,2---17,3) 2,19 (1,36---3,51)**

12,5 (9,9---15,8) 2,58 (1,60---4,16)**

33,1 (29,0---37,4) 2,37 (1,60---3,53)**

25,5 (21,8---29,5) 2,13 (1,41---3,20)**

23,4 (19,9---27,4) 1,64 (1,07---2,50)**

17,2 (14,2---20,9) 2,15 (1,38---3,36)**

14,0 (11,2---17,3) 1,93 (1,19---3,12)**8,0 (5,9---10,8) 2,70 (1,56---4,70)**

7,8 (5,7---10,5) 2,10 (1,16---3,78)**

6,8 (4,9---9,4) 3,07 (1,73---5,45)**

ciencia cardiaca; infeccin respiratoria: neumona ua y crnica; OR: odds ratio y signicacin estadstica;fermedad o diagnstico respecto al total de ingresos;

grco la condicin de multiingresador se asocienor edad (edad media multiingresadores: 72,5ultiingresadores: 73,9 anos), un predominio dellino (69% de ingresos de varones) y la proceden-io rural (53,2% de ingresos procedentes de este

l punto de vista clnico en los ingresos de mul-res los pacientes estaban ms enfermos y tenantuacin funcional, observndose en dichos ingre-or nmero de enfermedades previas, un mayore medicaciones, un mayor nmero de diagnsti-

una mayor puntuacin en el ndice de Charlsonor puntuacin en el ndice de Katz (tabla 1).l causa de ingreso de los multiingresadores fuepensacin de una enfermedad crnica (87,3%),ue en los no multiingresadores fue la aparicinva enfermedad (78,4%). En la tabla 2 se pre-enfermedades previas y los diagnsticos al altantes que se asociaron de forma estadsticamentea con el multiingreso. Entre los ingresos de mul-res y no multiingresadores no hubo diferencias

a la duracin de los ingresos (p = 0,868), lao no de problemas sociales durante el ingreso


Tabla 3 Modelo de regresin logstica binaria obtenido para cualicar un ingreso como correspondiente a un paciente multiin-gresador (mtodo hacia delante, condicional)

Variable B ET Wald p Exp (B) I.C. 95% para Exp(B)

Edad 000 Sexo masc 041 Medio urb 004 N. de enf 009N. de me 001 Enfermed 039 Nueva enf 013 Reingresa 000

a Nmerob Descomc Aparicd Pacient .

(p = 1,000) (p = 0,400).

En los 6 presentaroreingresos medad crmultiingretiingresadoEsos episodal fallecimdores (IC 9multiingre

Se obtula condicicomo variativas relevaen el perivariables qgresador eprevias al descompede ingreso,lidad de senueva enfedel medio 87,6% de loespecicidy un valor

Discusin

Los paciencas habituMI de Espates varonesentre los traron la ienfermedapacientes snal y un mgeneral19 (

de eos prlino

ha s de ros ee mulino5

os ps fuacionelennte acticlizar

reingn seue u

ser ests innloganto agrupmple0,094 0,010 84,931 0,ulino 0,584 0,285 4,185 0,ano 0,842 0,290 8,428 0,s previasa 0,108 0,041 6,900 0,dicaciones 0,154 0,046 11,280 0,ad crnicab 0,747 0,362 4,258 0,ermedadc -0,713 0,287 6,164 0,dord 4,176 0,523 63,859 0,

de enfermedades previas al ingreso.pensacin de enfermedad crnica como causa de ingreso.

in de nueva enfermedad como causa de ingresoe con un ingreso en los 12 meses anteriores a entrar en el estudio

y el fallecimiento del paciente en el ingreso

primeros meses tras el alta los multiingresadoresn ms reingresos, con una mayor proporcin decausados por la descompensacin de una enfer-nica (tabla 1). En el 44,4% de los ingresos desadores y en el 29,8% de los ingresos de no mul-res, el paciente falleci en el periodo de estudio.ios de ingreso correspondieron respectivamenteiento del 40,4% de los pacientes multiingresa-5%: 31,1-50,5), y el 28,8% de los pacientes nosadores (IC 95%: 24,9-33,0).vo un modelo de regresin logstica binaria conn de multiingresador o no multiingresadorble dependiente, que inclua 8 variables predic-ntes para la cualicacin como multiingresadorodo de inclusin en el estudio (tabla 3). Lasue aumentaban la posibilidad de ser multiin-ran: sexo masculino, nmero de enfermedadesingreso, nmero de medicaciones habituales,nsacin de una enfermedad crnica como causa

y ser reingresador. Y las que disminuan la posibi-r multiingresador eran: edad, aparicin de unarmedad como causa de ingreso y procedenciaurbano. El modelo clasicaba correctamente el

Desestudimascuculinofactorestudicin dmascutrabajsadorepublicnes sudiferetes psiAl anaque eltambims qpuedea que bien eripatomomede un dad cos pacientes, con una sensibilidad del 69,1%, unaad del 92,4%, un valor predictivo negativo del 92%predictivo positivo del 70,2%.

tes de la muestra presentaron las caractersti-ales que se suelen observar en los servicios dena: edad avanzada, mayor proporcin de pacien-

y un elevado grado de comorbilidad. Asimismo,diagnsticos al alta ms frecuentes se encon-nsuciencia cardiaca, la diabetes mellitus, y lad pulmonar obstructiva crnica17,18. Adems, lose caracterizaron por una peor situacin funcio-ayor consumo de medicaciones que la poblacintablas 1 y 2).

de nuestroingresos fusos solo elPor ltimotes, entreproceda dsadores y donde se hmente tantcomo sobretasas de rerural.

El perltra fue reenfermedapaciente qInferior Superior

0,910 0,892 0,9291,792 1,025 3,1350,431 0,244 0,7611,114 1,028 1,2071,166 1,066 1,2762,110 1,038 4,2880,490 0,279 0,861

65,091 23,374 181,266

l punto de vista demogrco, al igual que enevios se objetiv una asociacin entre el sexoy la condicin de multiingresador. El sexo mas-ido identicado en mltiples ocasiones como uniesgo predictor de reingreso20,21, y en aquellosn los que un sexo presenta una mayor propor-ltiingresadores, este es habitualmente el sexo

,11. Respecto a la edad, en contraste con otrosublicados22, en nuestra muestra los multiingre-eron ms jvenes. En la bibliografa, aquellases en las que los multiingresadores son ms jve-

estudiar los ingresos de pacientes con perll de nuestro estudio, fundamentalmente pacien-os o con problemas de abuso de sustancias23,24.

nuestros resultados, hay que considerar que aun-reso suele observarse ms en pacientes mayores,

ha llegado a postular que la edad avanzada,n factor de riesgo independiente de reingreso,un marcador de riesgo de otros factores debido

asociada a las enfermedades crnicas25. Y siegable que la edad avanzada se asocia a la plu-

y al deterioro funcional, probablemente en elctual es cada vez ms frecuente la existenciao de ancianos con menor grado de comorbili-ja que el observado entre los multiingresadores estudio. En la muestra, aunque el 60,7% de loseron de pacientes de 75 anos, de esos ingre-

17,5% fueron de pacientes multiingresadores., en cuanto a la procedencia de los pacien-

los multiingresadores una mayor proporcinel medio rural. Aunque los pacientes reingre-multiingresadores existen en todas las reasa desarrollado la asistencia sanitaria3, habitual-o en estudios sobre el reingreso convencional25,

reingreso mltiple2, se suelen asociar mayoresingreso a los pacientes procedentes del medio

clnico del paciente multiingresador en la mues-presentativo del paciente pluripatolgico condes crnicas complejas, entendido como aquelue presenta dos o ms enfermedades crnicas


al mismo tiempo, y se caracteriza por una especial fragi-lidad y susceptibilidad clnica que obliga a reevaluacionescontinuas y a la utilizacin sucesiva de diversos nivelesasistenciales26. Ya antes de ingresar, los multiingresado-res presentaban un nmero de enfermedades previas y demedicacionmultiingreque la prires fuera la(87,3%), mla aparicde que losporcin demultiingrede diagnsde Charlsolos diagnms signicdor, fueronestuvieronprevalentediaca, diabhipertensiv(tabla 2). Esas ms frey en MI enen la biblioingresos mms relevatalmente aes uno de MI18,29, y qenfermedasignicativCharlson emultiingredad de las peor pronconstatar e

El padeccia de carmultiingredes crnicacon ms frSin embargde un maydad de las limitacin sadores. Yms jvenerioro funciode reingrestiingresos,hacen queun elevadoelevado co

En el seros meses ly una vez crnica fugresadoresvulnerabili

que facilit la repeticin de los ingresos (tabla 1). Por otraparte, la asociacin del multiingreso con el reingreso trasel alta nos senala otro factor de riesgo de multiingreso, quees el hecho mismo de ser reingresador. En mltiples publi-caciones se

n an pac

cuadiciuacite, q

de ldadedagualsadoidadtodoltiins tanbla o coo es

iogrates ecia c

y laode

queiententes.s, secluidn erte, qeda

desde incaustac le prel acmo pnferaciete dstuditollaciientedesde nulas ce puadoscial.re lnadaue ariosticaquees habituales claramente superior al de los nosadores. De tal forma que no llama la atencinncipal causa de ingreso de los multiingresado-

descompensacin de una enfermedad crnicaientras que la de los no multiingresadores fuein de una nueva enfermedad (78,4%). Amn

multiingresadores presentaran una mayor pro- problemas con el tratamiento. Adems, lossadores tambin contabilizaron un mayor nmeroticos al alta y una mayor puntuacin en el ndicen (tabla 1). Cabe remarcar que la mayora desticos ms frecuentes y relacionados de formaativa con la condicin de paciente multiingresa-

enfermedades de carcter crnico que tambin entre las enfermedades previas al ingreso mss entre los multiingresadores: insuciencia car-etes mellitus, cardiopata isqumica, cardiopataa y enfermedad pulmonar obstructiva crnicastas enfermedades estn incluidas entre las cau-cuentes de reingreso hospitalario en general27,28,

particular5,17, y tambin han sido identicadasgrafa como enfermedades relacionadas con los

ltiples2---5,7. Por otra parte, entre los diagnsticosntes tambin destac una enfermedad fundamen-guda como la infeccin respiratoria, que tambinlos diagnsticos principales ms frecuentes enue suele ser causa de descompensacin de lasdes crnicas de base de nuestros pacientes. Laa diferencia en la puntuacin en el ndice dentre los multiingresadores (media: 3,86) y los nosadores (media: 2,51) reejaba la mayor grave-enfermedades en los primeros, estableciendo unstico de supervivencia en un ano que se pudon el seguimiento tras el alta (tabla 1).imiento de enfermedades crnicas, con frecuen-cter grave, es muy caracterstico de los pacientessadores2---5,7---10. De tal forma que las enfermeda-s son, junto con la edad avanzada, el factor queecuencia se relaciona con los ingresos mltiples.o, los multiingresadores de la muestra, ademsor nmero de enfermedades y una mayor grave-mismas, tambin presentaron un mayor grado defuncional en comparacin con los no multiingre-

eso a pesar de que los multiingresadores fuerons. Es por ello que se debe recordar que el dete-nal del paciente es un conocido factor predictivoo25,30. Y en concreto en la bibliografa sobre mul-

la discapacidad se incluye entre los factores que la asistencia de los multiingresadores requiera

nmero de das de hospitalizacin y suponga unste sanitario22.guimiento realizado tras el alta, en los 6 prime-os multiingresadores presentaron ms reingresos,ms la descompensacin de una enfermedade la principal causa de reingreso de los multiin-

(44,4%), lo que reeja la persistencia de unadad clnica ligada a las enfermedades crnicas

ocasique elmayorLa conuna sitpacientravsde la eenferm

Al itiingremortalsobre los musadorealta (taelevadconsumla biblpaciense asograves

El mmostrun pacrelevapreviosido intambipacienenfermnes, lacausa como se desvariabvante un misnada e

El ppacieneste epluripalas pobde pacsando salud dsobre res qudestinasisten

Entrelaciocin, qsecunddiagnpleja, ha descrito que el haber ingresado en algunaterior puede ser per se un factor de riesgo paraiente vuelva a ingresar28,30, siendo ese riesgonto mayor es el nmero de ingresos previos20.n de reingresador reejara en muchos casos

n de especial vulnerabilidad en la evolucin delue con frecuencia no se puede percibir solo a

a cuanticacin de las enfermedades crnicas o, dado que hay pacientes que teniendo similaresdes y edad, unos son reingresadores y otros no.

que en estudios previos3,5, los pacientes mul-res se caracterizaron por presentar una tasa de

elevada, favorecida por la edad avanzada y,, por la elevada comorbilidad. La mortalidad degresadores fue superior a la de los no multiingre-to en el ingreso, como en el seguimiento tras el1). Siendo los multiingresadores pacientes con unnsumo de recursos sanitarios, con frecuencia ese

parte de un fenmeno descrito ampliamente enfa, que es el aumento del gasto sanitario de losn su ltimo ano de vida. Fenmeno que su vezon la edad avanzada, las enfermedades crnicas

incapacidad funcional14.lo de regresin logstica obtenido en el estudio

a la hora de predecir si un ingreso poda ser el de multiingresador o no, dos factores eran los ms

El ms importante era la existencia de ingresosr reingresador, que ya en estudios anteriores hao en modelos predictores de reingreso28. Peroa importante la carga de enfermedad crnica delue en el modelo vena reejada por el nmero dedes previas al ingreso, el nmero de medicacio-compensacin de una enfermedad crnica comogreso y la aparicin de una nueva enfermedada de ingreso. Ninguna enfermedad en concretode forma signicativa sobre las dems como unaedictiva de multiingreso, resultando ms rele-mulo de enfermedades y problemas crnicos enaciente, que el hecho de padecer una determi-medad.nte multiingresador representa el paradigma dele alto coste en los servicios hospitalarios12. Eno se muestra que presenta un perl de pacientegico crnico complejo, lo que le incluye entreones diana de las nuevas estrategias de gestins crnicos y pluripatolgicos que se estn impul-e las sociedades cientcas y las consejeras deestro pas13. Nuestro estudio aporta nuevos datosaractersticas de los pacientes multiingresado-eden facilitar la planicacin de los recursos

a los pacientes crnicos de elevada dicultad

as limitaciones del estudio se incluyeron lass con el contenido y la calidad de la informa-

son propias de trabajar con una base de datoss como la HCI, y las derivadas de la tipologa

de los pacientes con pluripatologa crnica com- no permiti desglosar diagnsticos primarios y


secundarios. No obstante, la HCI contiene una informa-cin bastante dedigna sobre los pacientes que permite unabuena aproximacin en el anlisis de poblaciones de pacien-tes hospitalizados. Por otra parte la informacin disponibleen la HCI sobre los aspectos socioeconmicos y culturalesde los paciy demogrdos en el ems limitad

En concsados en multiingregresadoresno solo popitalario, descompensumo de factividadesmortalidadnuestro estres para idcrnica y hmeses.

Conicto

Los autores

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the red Carrateg

de Saldadervatrategionalrtn Mz M,pital1;43ings ientsentes es ms limitada que la informacin clnicaca, por lo que el valor de los resultados obteni-studio sobre los problemas sociales es tambino.

lusin, dentro de la muestra de pacientes ingre-el Servicio de MI del CHN-A, los pacientessadores se caracterizaron frente a los no multiin-

por una mayor complejidad, que se evidencir su sobreutilizacin del recurso asistencial hos-sino tambin por su mayor asociacin con lasacin de enfermedades crnicas, un mayor con-rmacos, un mayor deterioro funcional para las

de la vida diaria y unos mayores ndices de. El modelo de regresin logstica elaborado enudio permite concluir que los principales facto-enticar el multiingreso fueron la pluripatologaaber presentado algn reingreso en ltimos 12

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

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