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Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia

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Med Int Mex 2007;23:138-50

Artculo de revisin Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremiaLuis Fernando Garca Frade Ruz,* Ana Paula Mas Martnez* RESUMENLa hiponatremia origina gran morbilidad y mortalidad porque los pacientes sufren alteraciones neurolgicas importantes. La disminucin del sodio srico con frecuencia desencadena trastornos electrolticos en pacientes ambulatorios u hospitalizados. En este artculo se muestran las causas, fisiopatologa y tratamiento de la hiponatremia, con el fin de que los mdicos estn actualizados en lo concerniente a este trastorno electroltico. Palabras clave: hiponatremia, alteraciones neurolgicas, sodio srico, trastornos electrolticos.

ABSTRACTHyponatremia causes great morbidity and mortality because patients suffer importan neurological disorders. Reduced serum sodium causes frequently electrolitic disorders in out- and in-patients. This article reviews causes, phisiopathology and treatment of hyponatremia, in order to physicians have the most current information about this electrolitic disorder. Key words: hyponatremia, neurological disorders, serum sodium, electrolitic disorders.

EEdad

l agua corporal total del organismo vara segn el gnero y la edad del individuo (cuadro 1). El 20% del agua se encuentra como lquido extracelular (5% como plasma y 15% como lquido intersticial) y el resto como lquido intracelular. De la cantidad extracelular (aproximadamente 2,000 mmol), 2 al 5% est en el lquido intracelular y 40% en los huesos.1Cuadro 1. Agua corporal total (como porcentaje de peso corporal)2 Varn (%) 60 60 a 50 50 Mujer (%) 50 50 a 40 40

La osmolaridad del plasma est determinada por las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico y su clculo se obtiene con la siguiente frmula: Osmolaridad plasmtica = 2(Na+ + K+) + glucosa/18 + BUN/2.8 La osmolaridad plasmtica normal se encuentra entre 280 y 295 mOsmo/L. El nmero 18 de la frmula se obtiene de la conversin de la glucosa de mg/dL a miliosmoles, ya que 180 mg/dL de glucosa equivalen a un miliosmol y un miliosmol de nitrgeno ureico equivale a 28 mg/dL. El clculo de la osmolaridad efectiva se obtiene al considerar los mismos elementos mencionados, excepto el nitrgeno ureico porque atraviesa la membrana celular. Osmolaridad plasmtica efectiva = 2(Na+ + K+) + glucosa/18HIPONATREMIA

18 a 40 40 a 60 Ms de 60

La osmolalidad es la concentracin de solutos en un kilogramo de agua y la osmolaridad la concentracin de solutos en un litro de solucin.2 Ambos trminos son correctos y los solutos reciben el trmino de osmolitos.* Medicina interna. Hospital ngeles del Pedregal.

Correspondencia: Dr. Luis Fernando Garca-Frade Ruz. Camino a Santa Teresa 13, local 43, colonia Hroes de Padierna, CP 14200, Mxico, DF. Tel.: 5652-42-47. E-mail: doctorfrade@starmedia.com Recibido: agosto, 2006. Aceptado: diciembre, 2006. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

La definicin de hiponatremia tiene gran diferencia en las distintas publicaciones internacionales, en donde algunos autores la definen como la concentracin srica de sodio menor de 128 mEq/L,3 otros como Medicina Interna de Mxico Volumen23,Nm.2,marzo-abril,2007

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menor de 130 mEq/L,4 unos ms como menor de 134 mEq/L,5 otros menor de 136 mEq/L6 y en la literatura mexicana como menor de 135 mEq/L. La frecuencia de hiponatremia en pacientes hospitalizados vara en las distintas publicaciones mexicanas y extranjeras, en estas ltimas refieren frecuencias de alrededor del 2%,2 cifra similar a la encontrada en nuestro estudio hace unos aos del 2.2%;7 no obstante, hay quien informa que la incidencia de hiponatremia intrahospitalaria es del 15 al 22% cuando sta es menor de 135 mEq/L.8 Los pacientes hospitalizados con hiponatremia tienen un rango de mortalidad de 7 a 60 veces mayor que los hospitalizados sin hiponatremia.9EPIDEMIOLOGA

125 mEq/L; sin embargo, por s sola no determina los sntomas porque tal disminucin depende de la velocidad de inicio de la misma; es decir, es comn encontrar pacientes con concentraciones de sodio srico menores a 125 mEq/L asintomticos, porque la hiponatremia se lleva a cabo de manera paulatina (crnica). Cada individuo tiene una susceptibilidad distinta de tolerancia a diferentes concentraciones de sodio srico, por lo que pueden tenerse manifestaciones de hiponatremia en individuos con concentraciones de sodio srico por arriba de 125 mEq/L.7Velocidad con la que se inicia la hiponatremia

La prevalencia de hiponatremia es similar en hombres y mujeres. La edad promedio de manifestacin es de 67 aos, con mayor frecuencia en mayores de 60 aos, donde las mujeres muestran en forma importante concentraciones de sodio ms bajas, en comparacin con las de los hombres.7 La incidencia de hiponatremia aumenta conforme ms edad se tiene debido a distintos factores fisiolgicos degenerativos, como: disminucin en el flujo sanguneo renal, en la capacidad de concentracin de la orina, trastornos en la osmorregulacin con liberacin de hormona antidiurtica (ADH por sus siglas en ingls) a osmolaridades plasmticas inferiores a las habituales, enfermedades concomitantes que aumentan la liberacin de ADH, ingestin de frmacos que aumentan la excrecin de sodio a concentracin renal o, bien, que incrementan la liberacin o accin de la hormona antidiurtica, etctera. La hiponatremia, entendida como la concentracin de sodio srico menor a 135 mEq/L suele desencadenar manifestaciones clnicas de acuerdo con las siguientes tres caractersticas: 1. Grado de disminucin del sodio srico. 2. Velocidad con la que se desarrolla dicha disminucin. 3. Enfermedad neurolgica concomitante o preexistente.Grado de disminucin del sodio srico

Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia consisten en concentraciones de sodio srico menores a Medicina Interna de Mxico Volumen23,Nm.2,marzo-abril,2007

La velocidad con la que se inicia la hiponatremia es el principal determinante de las manifestaciones clnicas, ya que sta depende de los distintos tiempos que ocupa el sistema nervioso central en alcanzar sus diferentes concentraciones de adaptacin a los cambios de la osmolaridad plasmtica. Las neuronas contienen, en su interior, electrlitos sricos y osmolitos ideognicos o cuerpos osmolares que se forman por aminocidos. Estos elementos intracelulares le permiten al cerebro mantener el equilibrio entre la osmolaridad plasmtica y la osmolaridad cerebral, con el consiguiente equilibrio del contenido de agua. Debido a la disminucin de la osmolaridad plasmtica (tal y como sucede en algunos casos de hiponatremia) el cerebro inicia un proceso de adaptacin rpida al liberar electrlitos sricos de sus compartimentos intracelulares e intenta equilibrar las diferencias de osmolaridades. En caso de no alcanzar el equilibrio, el cerebro desarrolla un segundo proceso de adaptacin lenta que consiste en la liberacin de cuerpos osmolares. Este ltimo proceso tarda, aproximadamente, 48 horas en realizarse. La hiponatremia aguda es la disminucin del sodio srico que sucede en un lapso menor de 48 horas;9 es decir, tiempo menor al que normalmente ocupa el sistema nervioso central para alcanzar menor osmolaridad, motivo por el que los pacientes con hiponatremia aguda tienen manifestaciones clnicas de encefalopata hiponatrmica secundaria a edema cerebral. Se denomina hiponatremia crnica a cualquier disminucin del sodio srico que sucede en un lapso mayor

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Garca Frade Ruz LF y Mas Martnez AP

de 48 horas10 y que habitualmente es asintomtica (por adaptacin cerebral lenta).Enfermedad neurolgica concomitante o preexistente

mencionada. Posteriormente debe valorarse el estado de volumen del paciente de acuerdo con las siguientes consideraciones clnicas:Hipovolemia

Los pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso central tienen mayor susceptibilidad a padecer encefalopata hiponatrmica.MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia se generan debido al edema cerebral secundario a la disminucin de la osmolaridad plasmtica. De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio las manifestaciones clnicas ms frecuentes, en orden decreciente, fueron: somnolencia, nusea, vmito, cefalea, calambres musculares y estupor.7 Se puede tener, adems, disminucin de los reflejos osteotendinosos, estado de coma, convulsiones, edema pulmonar no cardiognico, paro respiratorio, infarto cerebral y muerte.6 Las manifestaciones clnicas ms frecuentes encontradas en otro estudio realizado en Mxico fueron, en orden de frecuencia: anorexia, nusea, somnolencia, letargia, alteraciones del sistema nervioso central (distermias, reflejos patolgicos, crisis convulsivas, coma), desorientacin o agitacin.8 Las concentraciones de sodio srico promedio concomitantes con dichas manifestaciones son, de acuerdo con nuestro estudio: somnolencia con sodio srico promedio de 120 mEq/L, nusea y vmito con sodio srico promedio de 118 mEq/L, cefalea con sodio srico promedio de 123 mEq/L, estupor con sodio srico promedio de 107 mEq/L y calambres musculares con sodio srico promedio de 117 mEq/L.7 A diferencia de los trastornos de otros electrlitos sricos, las manifestaciones neuromusculares no suelen ser la manifestacin ms habitual de la hiponatremia.CLASIFICACIN DE LA HIPONATREMIA

El paciente con hipovolemia puede cursar con datos clnicos de deshidratacin, en donde el signo ms fidedigno es la turgencia de la piel, sta se revisa en la superficie del esternn, adems de la adecuada exploracin fsica del estado de hidratacin de las mucosas. El paciente con prdida de volumen puede mostrar, a la exploracin fsica, datos de taquicardia en reposo u ortostatismo, adems de datos clnicos de sndrome ortosttico con disminucin de la tensin arterial sistlica mayor de 20 mmHg o de la te