pancreatitis medicina interna

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MEDICINA INTERNA.

PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA.

Hospital Regional de Villahermosa. Petrleos Mexicanos

Maximiliano Hernndez Ramrez.

Se conoce como (PA) al sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal secundario a proceso inflamatorio agudo del pncreas, con repercusiones locales, peripancreticas y multiorgnicas. caracterizada por la activacin intraacinar de las tripsinas, que a su vez activan otras enzimas:Fosfolipasa A2 Elastasa

Estas enzimas destruyen las membranas celulares, causan: Edema intrapancreatico (necrosis de celulas acinares.

Necrosis grasa peripancreatica

Hemorragia parenquimatosa

ETIOPATOGENIA:

La causa mas frecuente de pancreatitis

1. Litiasis biliar

2. Alcohol

80% presuntamente idiopticas son por microlitiasis

CAUSAS DE LA PANCREATITIS AGUDA 1.- Causas obstructivas. Coledocolitiasis Tumores pancreaticos o ampulares Parasitos o cuerpos extraos. 2.- toxinas y drogas Toxinas Alcohol etilico y metilico insecticidas

3.- causas metablicas: Hipertrigliceridemia (usualmente se requieren niveles mayores a 1000mg/d). Hipercalcemia 4.- trauma 5.- hereditaria

6.- infecciosa VHA, VHB 7.- vascular Isquemia embolias

CLASIFICACION: De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, a la gravedad de la lesin al rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos formas: 1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial) (PAL) 2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante- (PAG) Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%.

En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas

as como importante repercusin rganosistmica, y una mortalidad de superior al 2030%.

Esta forma de PAG, se clasifica tomando en cuenta fines evolutivos, pronsticos y teraputicos, de acuerdo a la clasificacin de Atlanta, en:Derrames lquidos peripancreticos Pancreatitis Aguda Necrtica Infectada. Absceso Pancretico . Pseudo quiste pancretic

El sntoma cardinal de la PA es la aparicin del dolor en el hemiabdomen superior de intensidad creciente, de duracin prolongada; en la mitad de los casos se irradia a dorso, con nuseas y vmitos. El dolor alcanza el mximo en minutos y dura varios das. Ocasionalmente es indolora.

A la exploracin fsica el abdomen es doloroso, a veces distendido, con disminucin de los ruidos hidroareos. Pueden apreciarse ndulos eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa.

Raramente en la pancreatitis hemorrgica aparece una gran equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o en rea periumbilical (signo de Cullen).

Puede haber shock en los casos ms graves. El diagnstico diferencial: la lcera pptica con o sin perforacin clico biliar, clico renal colecistitis colangitis e infarto obstruccin del intestino delgado.

Ocasionalmente puede presentarse con un cuadro sugestivo de abdomen agudo.

DIAGNOSTICO: Valores de amilasa srica 3 veces o ms por encima del lmite superior de la normalidad en un paciente con dolor abdominal son diagnsticos. Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda. La amilasa se normaliza a los 4-7 das despus del dolor. La hipertrigliceridemia puede dar valores de amilasa falsamente normales en una PA.

Radiografas de trax y abdomen para excluir otros procesos.

Ecografa abdominal detecta alteraciones de la vescula y vas biliares, determinando si la pancreatitis es de origen biliar. La TC visualiza mejor al pncreas . la TC y ecografa permiten el diagnostico en aquellos casos con enzimas sricas normales.

PRONSTICOS DE LA PANCREATITIS AGUDA

En la escala de Ransom, si el paciente tiene tres o ms factores de riesgo, la morbilidad y mortalidad son ms altas.

Criterios de RansomPANCREATITIS AGUDA INGRESO A LAS 48 HORAS Edad > 55 aos Cada Hcto > 10% Leucocitosis > 16.000/mm3 PO2 < 60 mmHg

INDICE DE MORTALIDAD(sumados factores al ingreso y a las 48 hs) < 3 Factores 0,9 % De 5-6 Factores 40% De3-4Facts 16 % >de 6 Factores 100% LDH >350 U/L Elevacin del NUS > 5 mgrs% GOT >250 U/L Secuestro lquido > 6L Ca++ srico < 8 mg

Glucemia > 200 mgrs% Dficit de base > 4 mEq/L

En caso de pancreatitis leve:

En las pancreatitis agudas graves:

-Dieta absoluta -Aporte de lquidos intravenosos y analgesia. -El dolor desaparece en 2-4 das y entonces se reinicia la alimentacin.

-Realizar una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, siendo una indicacin absoluta cuando hay ictericia asociada. -La profilaxis antibitica en casos graves con necrosis

En aproximadamente el 50% de los casos de necrosis, sta puede infectarse de forma difusa en las 2 primeras semanas (flemn), contribuyendo a una mayor severidad del cuadro.

En un 4% de los pacientes con pancreatitis aguda ocurre una infeccin con acmulo lquido de pus a las 4-6 semanas (absceso), visible en la TC.

Puede formarse tambin por infeccin de un pseudoquiste. La clnica consiste en fiebre, leucocitosis, leo y deterioro del paciente.

COMPLICACIONES

Factores de riesgo para desarrollo de un absceso son: pancreatitis severa, pancreatitis postoperatoria, alimentacin oral precoz, laparotoma precoz y mala utilizacin de antibiticos.

El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, aunque en un 50% el drenaje no quirrgico bajo control de TC puede ser til La mayora de los pacientes tienen pancreatitis leve, requiriendo menos de una semana de hospitalizacin. Sin embargo, pueden aparecer mltiples complicaciones, tempranas y tardas en la pancreatitis aguda, que hacen que el cuadro tenga una mortalidad del 10%.

Pseudoquiste. Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa ms frecuente es la pancreatitis crnica.

El 90% son por pancreatitis y el 10% por traumas. El 85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza. La forma habitual de presentacin es como dolor abdominal. Puede palparse una masa abdominal. En el 75% de los casos aparece hiperamilasemia.

Son colecciones lquidas que aparecen en el 15% de los pacientes con pancreatitis agudas entre 1 y 4 semanas despus del comienzo de la enfermedad. No tienen cpsula.

La TC es necesaria para el diagnstico y la ecografa se utiliza para seguimiento.

Un pseudoquiste de ms de 6 cm que persiste ms de seis semanas es poco probable que se resuelva espontneamente, por lo que debe operarse.

La intervencin quirrgica consistir en realizar un drenaje interno, variable segn la localizacin: cistogastrostoma, cistoduodenostoma, o cistoyeyunostoma en Y-Roux (esta opcin es la ms deseable). La escisin quirrgica se reserva para una minora de pseudoquistes localizados en cola de pncreas.

Complicaciones de los pseudoquistes incluyen: compresin por la masa, dolor, rotura, hemorragia y absceso. La rotura de un pseudoquiste tiene una mortalidad del 14%, si no hay hemorragia, y del 60% si la hay, siendo estas dos las principales causas de mortalidad en el pseudoquiste pancretico.

Complicaciones de la pancreatitis aguda. Complicaciones locales. Necrosis pancretica infectada. Absceso pancretico. Pseudoquiste pancretico: - Rotura. - Hemorragia. - Infeccin. - Compresin. Ascitis pancretica. Ictericia obstructiva. Complicaciones sistmicas. Pulmonares: - Derrame pleural. - Atelectasias. - Neumonitis. - Distress respiratorio del adulto. Cardiovasculares: Hipotensin. - Alteraciones inespecficas de ST y T. - Derrame pericrdico. - CID.

Pancreatitis aguda edematosa

Pancreatitis aguda isqumica

Hemorragia gastrointestinal: - lcera pptica. - Gastritis erosiva. - Pancreatitis hemorrgica. - Trombosis de la vena porta con varices. Renales: - Oliguria. - Trombosis de arteria y vena renal. Metablicas: - Hiperglucemia. - Hipertrigliceridemia. - Hipocalcemia. - Encefalopata. - Retinopata de Purtscher. Sistema nervioso central. - Psicosis. - Embolismo graso. Necrosis grasa. - Subcutnea. - Hueso. - Otros (mediastino, pleura, SN).

Alumnas: meysi cardeo Prez saira Jimnez pardo

ANATOMIA El pncreas es una glndula situada en el abdomen, justo debajo del diafragma, por delante de la columna vertebral y por detrs del estmago. Tiene la forma aproximada de un pimiento, se dispone horizontalmente, con su punta dirigida hacia el lado izquierdo y el otro extremo hacia el lado derecho, lugar donde se encuentra el duodeno.

FUNCIONES Sus funciones son variadas, pero pueden clasificarse en dos tipos distintos: la secrecin de mltiples sustancias para hacer la digestin (enzimas) y la secrecin de hormonas, como la insulina para regular el metabolismo de la glucosa.

PANCREATITIS CRONICA

es una inflamacin progresiva del pncreas, que da lugar a su destruccin, provocando la prdida de sus funciones principales: alteracin de la absorcin de los alimentos (mal absorcin) y aumento de los niveles de azcar en sangre (diabetes mellitus).

Segn su etiologa: Nutricional: es la mas comn . Ingesta de alcohol Metablica: relacionada con el hipoparatiroidismo. Por anomalas del conducto pancretico. Hereditaria Idioptica. Constituye 30% de todos los casos.

CAUSAS La causa ms frecuente es, con mucho, el alcohol, dando lugar al 70 a 90% de los casos. En un 10 a 30% de las pancreatitis crnicas se no se conoce la causa (es lo que se llama pancreatitis crnica idioptica). El resto de causas slo dan lugar al 5 a 10%. Una pequea parte de los casos de pancreatitis crnica tienen relacin familiar (pancreatitis crnica hereditaria). Tambin se ha relacionado con el aumento de los niveles