1Anemia feriprivametab Fe-distrib Fe in organism-67 Hb27 depoziteferitinahemosiderina35 mioglobina02Fe tisular008 Fe circulant-Absorbtia Fe are loc in proportie de 10-20 la nivelul intestinului subtire si este favorizata de sucul gastricbilasucul pancreatic-o cantitate minima de Fe se pierde zilnic prin urinascaundiscuamarea tegumla fete prin ciclul menstrual

2AFetiologie-insuf rezervelor la nastereprematuritategemelaritatehemoragie de cordon-aport deficitaralimentatie artificialaregim vegetarian-tulburari de absorbtie-pierderi crescute de Fe-hemoragiidigestivepulmonarerenaleuterine exudatie proteicacolita ulceroasasdr nefrotic hemodializa-necesar crescut de Feprematuritatedismaturitategemelaritatepubertate

3AFmanif clinice-semne de anemiepaloarefatigabilitateapetit capriciosdispneepalpitatii-semnde de deficit tisular de Fe-tulb de cresteretulb trofice ale mucoaselor si tegum-tulb digestiveapetit capricios-tulb cardiovascularepalpitatiitahicardie-tulb neuropsihiceastenieagitatie-tulb muscularepseudomiopatie

4AFlaborator-anemie hipocroma (CHEMlt30HEMlt27pg)-frotiu sanguineanulocite-sideremia sub 50ugdl (nomal 80-100ugdl)-reticulocitenormale-leucocitetrombociteval normale-capacitate totala de fixare a Fe crescutapeste 400ugdl (normal 250-400 ugdl)

5AFprincipii terapeutice-tratam profilactic-tratam anemiei mamei in timpul sarcinii si promovare alim naturale-tratam curativmasuri dietetice-corectarea greselilor alimentarealim cu continut bogat in Fe si vitam Ctratam medicam oral Ferronat (sirop 50 mg5ml) sau Glubifer (dj 20 mg Fe)Doza4-6 mgkgcorpzi in 3 doze impreuna cu vitam Csuc fructeDurata tratam3-5 luni in fctie de gravitatetratam medicam parenteral (se admin im)-deficit sever de Fe-intoleranta digestiva severa-hemoragii cronice

6AFrasp terapeutic-la 48-72 hameliorarea starii generalecresterea apetitului-5-10 zilecriza reticulocitara-primele 7-10 zileHt creste cu 1zi si Hb creste cu 02-04 gzi-normalizarea tabloului sanguin la 3-4 saptam

7Hemoliaza intravasculara si extravascularaextravasculara-caracterizeaza anemiile hemolitice cronice-se produce la niv macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficatului si splineiintravasculara-carac anemiile hemolitice acute-cand este depasita capacitatea de legare a Hb rezulta hemoglobinurie

8Anemii hemoliticeclasificarecauze corpusculare

-defecte de membrana-sferocitoza ereditarastomacitoza ereditaraalterarea compozitiei fosfolipidelordeficit ereditar de ATP-aza-defecte enzimatice-defecte de potential energetic si reductional-defecte ale Hb-anemia diseritropoietica congenitalacauze extracorpusculare-imuneBoala hemolitica a nnanomalii imunologicetumori-neimuneidiopaticesecundare(infectiitoxicemedicam)

9AHclinicahemoliza acuta-debut bruscfebrafrisongreturivarsaturidureri abdominale-ictersubicterpaloareurine rosiiciresiihemoliza cronica-astenieadinamie-tulb de crestere-modificari scheletale ale neurocraniuluioaselor lungi-paloare-urini coluricescaune hiperpigmentate

10AHlaborator-HbHt scazute-frotiu de sg perifericanemie cu anizocitozareticulocite crescuteleucocitetrombocite scazute-indicatorii aportului de FeFe plasmaticferitina crescuta-semne de hemolizabilirubina indirecta-medulograma-investigatii morfologice-rezistenta osmotica a eritrocitelor-Elfo-HbTeste BrewerTeste Coombs la caldrece

11Sferocitozapatogenie-in sferocitoza ereditara exista o anomalie a spectrineiproteina cea mai importanta din structura hematiei-rezultatul este modificare elasticitatii si formei mbcu scaderea raportului suprafvolumhematiile devenind sferice-sferocitele sunt inapte de a strabate sinusoidele splenice-in final vor fi distruse in splina

12Sferocitozaclinic-debut la nn cu icter sau in perioada de scolaradolescent-anemie-icter sclero-tegumentarurinic si scaune hipercrone-splenomegalie-se accentueaza cu varsta-retard somaticpubertar

13Sferocitozalab-Anemie normocromă hiperregenerativă (reticulocite crescute)-Frotiu periferic sferocite 20 ndash50-Nr de lecucocite şi trombocite ndash normal scăzut (prin hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medulară hipoxică)-Hiperbilirubinemie indirectă-Rezistenţa osmotică ndash mult scăzută-Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr)-Radiografie oase ldquocraniu icircn perierdquo lărgirea metafizelor oaselor lungi-Ecografie abdominală litiaza biliară

14Sferocitozacomplicatiibull crize hemolitice hemoliticedeclanşate de infecţii insoţite deiicterfebră şi splenomegalie (tipice)ibull crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren Owren) ) ndash

rarebull crize megaloblastice ndash prin deficit de acid folic asociatbull litiaza biliarăbull ulcere de gambăbull tumori mediastinale (datorate apari apariţiei unor focare neobişnuite de eritropoieză extramedulară )bull Hipersplenismbull complicaţii postsplenectomieibull hemocromatoză

15Sferocitozatratam1 Tratament cu acid folic vitamina C vitamina B6 10 zi zilelună2 Corectarea anemiei icircn crize hemolitice gravemasă eritrocitară5 ndash 10 mlkgpriză 3 Splenectomia la cazurile moderate şi severeicircn următoarelecondiţii- peste vacircrsta de 5 ani- Icircn afara crizelor de deglobulizareicircn absenţa infecţiilor acute - Postoperator profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina ndashretard la 7 ndash 14 zile sau per os ndash zilnic timp de 1 an)

16Deficitul de glucoza 6 dehidrogenaza patogenie-afectiune cu transmitere recesiv x lincata datorita scaderii nivelului de G6PD (participa la glicoliza anaeroba)-in deficitul G6PD nu se produce NADPH-se produce denaturarea si precipitare Hb si hemoliza

17Def de glucoza 6 dehidrogenazaclinic5 forme-AH la droguri evolueaza in 3 faza hemoliza acutaregenerare spontanaaparitia rezistentei chiar la reluarea drogului-AH declansate de infectii bacteriene sau virale-Favismul-hemoliza neonatala-AH nesferocitara

18 Deficitul de glucoza 6 dehidrogenazatratamentProfilactic-evitarea factorilor declansanti-doze mari de vit ECurativ-substitutie cu transufzie de masa eritrocitara-splenectomia

19Siclemiapatogenie (anemia falciforma)-Substitutia in pozitia 6 a latului beta globinica acglutamic cu valinacu aparitia Hbs-Hb anormalacu solubilitate redusacu aparitia fenom de siclizare-hematiile siclizate au rigiditate crescuta ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru micrezulta hemoliza si tromboze vasculare-Forma-homozigota(Hbsgt50-deces in copilarie) si heterozigota (Hbslt50)

20Siclemiamanif cliniceHemoliza cronica-anemieictermodific ale vaselor late-retard statural si pubertar-ulcere de gambaCrize veno-ocluzive-semne osteo articularedureretumefactie-crize dureroase abdominalecrize din partea SNCconvulsiiparezecoma-crize pulmonare acute

-hematuriealbuminurie

21Siclemialab-anemie normocromanormocitararegenerativa-frotiu perifericeritroblastihematii in forma de ldquosecerardquo-testul de siclizare-electroforeza Hb-VSH scazut

22Siclemiatratam-profilaxia crizelorevitarea infectiilorhipoxieiacidozei-tratam crizelor dureroaselichideanalgezice-adm de acfolic

23TalasemiidefGrup heterogen de afectiuni genetice cu transmitere dominant autosomaladefectul constand in scaderea productiei de Hb normalaprin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale globinei

24Talasemiiclinic-debut in primele luni de viatacu evolutie progresivaspre agravare-paloaresubicterdezvoltare necoresp-fenotip particularfacies mongoloid-atrofia muscularamialgiifatigabilitate

25Talasemiilab-rezistenta osmotica a hematiilor-crescuta-electroforeza Hb-scurtarea duratei de viata a hematiilorRadiografii osoase-osteoporoza marcata-uneori pseudofracturi-ingrosarea calotei craniene

26Talasemiitratam-transfuzii15-20 mlkg masa eritrocitara izogrup izoRhla 3-4-5 saptam-tratam chelatorDesferal-Splenectomia-tratam complicatiilortratam insuf cariacesupliment B1B6E

27Talasemiicomplicatii-hipersplenism-hemosideroza cu evolutie spre ciroza hepaticainsuf cardiaca-crize aplastice tranzitorii

28 Anemie hemolitica autoimunapatogenie-sunt AH produse prin autoanticorpi fata de mb eritrocitelor proprii-se asociaza frecv cu bolile autoimune

29Anemie hemolitica autoimunaforme cliniceAHA cu anticorpi la caldanticorpi de tip lgG--AHA cronica-AHA din sdr EvansAHA cu anticorpi la receanticorpi de tip lgM--idiopatica sau secundara unor infectiiHemoglobinuria paroxistica la frig

30AHAlaborator-test Coomb direct-test Coombs indirect

-titrul aglutininelor reci-testul Donath Landsteiner=detectarea anticorpi bifazici

31AHAtratament-corticoterapia2-3-10 mgkgzisaptam sau luni-splenectomiatratam imunosupresor-tratam cu doze mari de igG iv-tratam simptomatic-transfuzii de masa eritrocitara-ac folic

32Anemia sideroblasticapatogenie-se caracterizeaza prin cresterea depozitelor de Fe de la niv organismuluicresterea sideremieicresterea saturatiei transferineianemia sideroblastica dobanditaeste mai frecv idiopatica si apare la persin varstaNu rasp la tratam cu vit B6anemia sideroblastica secundaraapare dupa consumul cronic excesiv de alcooldupa admin unor medicam sau in intoxicatia cu plumb

33Anemia aplasticaetiologie-in multe cazuri este considerata idiopaticao cauza cunoscuta fiind o afectiune autoimunain care celalbe ataca MOsoasa-uneori este asociata cu expunerea la toxice (benzenul) sau utiliz unor anumite medicam-expunerea la radiatii ionizante

34Anemia aplasticatratam-tratam implica suprimarea sist imunitarsau in cazuri mai severe un transplan de MO-tratam medical include o scurta cura de globulina anti-thimocite sau globulina anti-limfocite si cateva luni de tratam cu ciclosporina

35Anemia megaloblasticapatogenie--anemie de cauza centrala provocata printr-un deficit in sinteza acnucleici consecutiv unei carente de vitamB12 si acfolicdeterm de absorbtia deficitaraanomalii ale metab

36Surse de vit B12 si ac folicB12 exclusiv produce de origine animala (carnepesteoualapte)Acfolic preoduse de orig vegetala si animala (spanacbroccolificatrinichi)

37Cauzele carentei de vit B12-lipsa de aport (vegetarienimalnutritie)-absorbtie intestinala deficitara-de cauza gastrica-rezectie gastricaatrofia gastrica-consum crescutsarcinaneoplazii-eliminari crescuteleziuni hepatocelulare

38Cauzele carentei de ac folic-aport deficitarvarstnicifoametealcoolismanorexie-tranzit intestinal accelerat-medicatie antifolinica-exces de utilizaresarcinalactatieboli hematologice cu exces de eritropoieza

39Anemia megaloblasticamanif clinice-ataxie-impotenta-pierdere de memorie-apatielabilitate emotionala-sdr psihiatrice grave

40AMlab-exam MO-hematopoieza megaloblastica (ldquomaduva albastrardquo)-exam sucului gastric

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-defecte de membrana-sferocitoza ereditarastomacitoza ereditaraalterarea compozitiei fosfolipidelordeficit ereditar de ATP-aza-defecte enzimatice-defecte de potential energetic si reductional-defecte ale Hb-anemia diseritropoietica congenitalacauze extracorpusculare-imuneBoala hemolitica a nnanomalii imunologicetumori-neimuneidiopaticesecundare(infectiitoxicemedicam)

9AHclinicahemoliza acuta-debut bruscfebrafrisongreturivarsaturidureri abdominale-ictersubicterpaloareurine rosiiciresiihemoliza cronica-astenieadinamie-tulb de crestere-modificari scheletale ale neurocraniuluioaselor lungi-paloare-urini coluricescaune hiperpigmentate

10AHlaborator-HbHt scazute-frotiu de sg perifericanemie cu anizocitozareticulocite crescuteleucocitetrombocite scazute-indicatorii aportului de FeFe plasmaticferitina crescuta-semne de hemolizabilirubina indirecta-medulograma-investigatii morfologice-rezistenta osmotica a eritrocitelor-Elfo-HbTeste BrewerTeste Coombs la caldrece

11Sferocitozapatogenie-in sferocitoza ereditara exista o anomalie a spectrineiproteina cea mai importanta din structura hematiei-rezultatul este modificare elasticitatii si formei mbcu scaderea raportului suprafvolumhematiile devenind sferice-sferocitele sunt inapte de a strabate sinusoidele splenice-in final vor fi distruse in splina

12Sferocitozaclinic-debut la nn cu icter sau in perioada de scolaradolescent-anemie-icter sclero-tegumentarurinic si scaune hipercrone-splenomegalie-se accentueaza cu varsta-retard somaticpubertar

13Sferocitozalab-Anemie normocromă hiperregenerativă (reticulocite crescute)-Frotiu periferic sferocite 20 ndash50-Nr de lecucocite şi trombocite ndash normal scăzut (prin hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medulară hipoxică)-Hiperbilirubinemie indirectă-Rezistenţa osmotică ndash mult scăzută-Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr)-Radiografie oase ldquocraniu icircn perierdquo lărgirea metafizelor oaselor lungi-Ecografie abdominală litiaza biliară

14Sferocitozacomplicatiibull crize hemolitice hemoliticedeclanşate de infecţii insoţite deiicterfebră şi splenomegalie (tipice)ibull crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren Owren) ) ndash

rarebull crize megaloblastice ndash prin deficit de acid folic asociatbull litiaza biliarăbull ulcere de gambăbull tumori mediastinale (datorate apari apariţiei unor focare neobişnuite de eritropoieză extramedulară )bull Hipersplenismbull complicaţii postsplenectomieibull hemocromatoză

15Sferocitozatratam1 Tratament cu acid folic vitamina C vitamina B6 10 zi zilelună2 Corectarea anemiei icircn crize hemolitice gravemasă eritrocitară5 ndash 10 mlkgpriză 3 Splenectomia la cazurile moderate şi severeicircn următoarelecondiţii- peste vacircrsta de 5 ani- Icircn afara crizelor de deglobulizareicircn absenţa infecţiilor acute - Postoperator profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina ndashretard la 7 ndash 14 zile sau per os ndash zilnic timp de 1 an)

16Deficitul de glucoza 6 dehidrogenaza patogenie-afectiune cu transmitere recesiv x lincata datorita scaderii nivelului de G6PD (participa la glicoliza anaeroba)-in deficitul G6PD nu se produce NADPH-se produce denaturarea si precipitare Hb si hemoliza

17Def de glucoza 6 dehidrogenazaclinic5 forme-AH la droguri evolueaza in 3 faza hemoliza acutaregenerare spontanaaparitia rezistentei chiar la reluarea drogului-AH declansate de infectii bacteriene sau virale-Favismul-hemoliza neonatala-AH nesferocitara

18 Deficitul de glucoza 6 dehidrogenazatratamentProfilactic-evitarea factorilor declansanti-doze mari de vit ECurativ-substitutie cu transufzie de masa eritrocitara-splenectomia

19Siclemiapatogenie (anemia falciforma)-Substitutia in pozitia 6 a latului beta globinica acglutamic cu valinacu aparitia Hbs-Hb anormalacu solubilitate redusacu aparitia fenom de siclizare-hematiile siclizate au rigiditate crescuta ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru micrezulta hemoliza si tromboze vasculare-Forma-homozigota(Hbsgt50-deces in copilarie) si heterozigota (Hbslt50)

20Siclemiamanif cliniceHemoliza cronica-anemieictermodific ale vaselor late-retard statural si pubertar-ulcere de gambaCrize veno-ocluzive-semne osteo articularedureretumefactie-crize dureroase abdominalecrize din partea SNCconvulsiiparezecoma-crize pulmonare acute

-hematuriealbuminurie

21Siclemialab-anemie normocromanormocitararegenerativa-frotiu perifericeritroblastihematii in forma de ldquosecerardquo-testul de siclizare-electroforeza Hb-VSH scazut

22Siclemiatratam-profilaxia crizelorevitarea infectiilorhipoxieiacidozei-tratam crizelor dureroaselichideanalgezice-adm de acfolic

23TalasemiidefGrup heterogen de afectiuni genetice cu transmitere dominant autosomaladefectul constand in scaderea productiei de Hb normalaprin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale globinei

24Talasemiiclinic-debut in primele luni de viatacu evolutie progresivaspre agravare-paloaresubicterdezvoltare necoresp-fenotip particularfacies mongoloid-atrofia muscularamialgiifatigabilitate

25Talasemiilab-rezistenta osmotica a hematiilor-crescuta-electroforeza Hb-scurtarea duratei de viata a hematiilorRadiografii osoase-osteoporoza marcata-uneori pseudofracturi-ingrosarea calotei craniene

26Talasemiitratam-transfuzii15-20 mlkg masa eritrocitara izogrup izoRhla 3-4-5 saptam-tratam chelatorDesferal-Splenectomia-tratam complicatiilortratam insuf cariacesupliment B1B6E

27Talasemiicomplicatii-hipersplenism-hemosideroza cu evolutie spre ciroza hepaticainsuf cardiaca-crize aplastice tranzitorii

28 Anemie hemolitica autoimunapatogenie-sunt AH produse prin autoanticorpi fata de mb eritrocitelor proprii-se asociaza frecv cu bolile autoimune

29Anemie hemolitica autoimunaforme cliniceAHA cu anticorpi la caldanticorpi de tip lgG--AHA cronica-AHA din sdr EvansAHA cu anticorpi la receanticorpi de tip lgM--idiopatica sau secundara unor infectiiHemoglobinuria paroxistica la frig

30AHAlaborator-test Coomb direct-test Coombs indirect

-titrul aglutininelor reci-testul Donath Landsteiner=detectarea anticorpi bifazici

31AHAtratament-corticoterapia2-3-10 mgkgzisaptam sau luni-splenectomiatratam imunosupresor-tratam cu doze mari de igG iv-tratam simptomatic-transfuzii de masa eritrocitara-ac folic

32Anemia sideroblasticapatogenie-se caracterizeaza prin cresterea depozitelor de Fe de la niv organismuluicresterea sideremieicresterea saturatiei transferineianemia sideroblastica dobanditaeste mai frecv idiopatica si apare la persin varstaNu rasp la tratam cu vit B6anemia sideroblastica secundaraapare dupa consumul cronic excesiv de alcooldupa admin unor medicam sau in intoxicatia cu plumb

33Anemia aplasticaetiologie-in multe cazuri este considerata idiopaticao cauza cunoscuta fiind o afectiune autoimunain care celalbe ataca MOsoasa-uneori este asociata cu expunerea la toxice (benzenul) sau utiliz unor anumite medicam-expunerea la radiatii ionizante

34Anemia aplasticatratam-tratam implica suprimarea sist imunitarsau in cazuri mai severe un transplan de MO-tratam medical include o scurta cura de globulina anti-thimocite sau globulina anti-limfocite si cateva luni de tratam cu ciclosporina

35Anemia megaloblasticapatogenie--anemie de cauza centrala provocata printr-un deficit in sinteza acnucleici consecutiv unei carente de vitamB12 si acfolicdeterm de absorbtia deficitaraanomalii ale metab

36Surse de vit B12 si ac folicB12 exclusiv produce de origine animala (carnepesteoualapte)Acfolic preoduse de orig vegetala si animala (spanacbroccolificatrinichi)

37Cauzele carentei de vit B12-lipsa de aport (vegetarienimalnutritie)-absorbtie intestinala deficitara-de cauza gastrica-rezectie gastricaatrofia gastrica-consum crescutsarcinaneoplazii-eliminari crescuteleziuni hepatocelulare

38Cauzele carentei de ac folic-aport deficitarvarstnicifoametealcoolismanorexie-tranzit intestinal accelerat-medicatie antifolinica-exces de utilizaresarcinalactatieboli hematologice cu exces de eritropoieza

39Anemia megaloblasticamanif clinice-ataxie-impotenta-pierdere de memorie-apatielabilitate emotionala-sdr psihiatrice grave

40AMlab-exam MO-hematopoieza megaloblastica (ldquomaduva albastrardquo)-exam sucului gastric

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

rarebull crize megaloblastice ndash prin deficit de acid folic asociatbull litiaza biliarăbull ulcere de gambăbull tumori mediastinale (datorate apari apariţiei unor focare neobişnuite de eritropoieză extramedulară )bull Hipersplenismbull complicaţii postsplenectomieibull hemocromatoză

15Sferocitozatratam1 Tratament cu acid folic vitamina C vitamina B6 10 zi zilelună2 Corectarea anemiei icircn crize hemolitice gravemasă eritrocitară5 ndash 10 mlkgpriză 3 Splenectomia la cazurile moderate şi severeicircn următoarelecondiţii- peste vacircrsta de 5 ani- Icircn afara crizelor de deglobulizareicircn absenţa infecţiilor acute - Postoperator profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina ndashretard la 7 ndash 14 zile sau per os ndash zilnic timp de 1 an)

16Deficitul de glucoza 6 dehidrogenaza patogenie-afectiune cu transmitere recesiv x lincata datorita scaderii nivelului de G6PD (participa la glicoliza anaeroba)-in deficitul G6PD nu se produce NADPH-se produce denaturarea si precipitare Hb si hemoliza

17Def de glucoza 6 dehidrogenazaclinic5 forme-AH la droguri evolueaza in 3 faza hemoliza acutaregenerare spontanaaparitia rezistentei chiar la reluarea drogului-AH declansate de infectii bacteriene sau virale-Favismul-hemoliza neonatala-AH nesferocitara

18 Deficitul de glucoza 6 dehidrogenazatratamentProfilactic-evitarea factorilor declansanti-doze mari de vit ECurativ-substitutie cu transufzie de masa eritrocitara-splenectomia

19Siclemiapatogenie (anemia falciforma)-Substitutia in pozitia 6 a latului beta globinica acglutamic cu valinacu aparitia Hbs-Hb anormalacu solubilitate redusacu aparitia fenom de siclizare-hematiile siclizate au rigiditate crescuta ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru micrezulta hemoliza si tromboze vasculare-Forma-homozigota(Hbsgt50-deces in copilarie) si heterozigota (Hbslt50)

20Siclemiamanif cliniceHemoliza cronica-anemieictermodific ale vaselor late-retard statural si pubertar-ulcere de gambaCrize veno-ocluzive-semne osteo articularedureretumefactie-crize dureroase abdominalecrize din partea SNCconvulsiiparezecoma-crize pulmonare acute

-hematuriealbuminurie

21Siclemialab-anemie normocromanormocitararegenerativa-frotiu perifericeritroblastihematii in forma de ldquosecerardquo-testul de siclizare-electroforeza Hb-VSH scazut

22Siclemiatratam-profilaxia crizelorevitarea infectiilorhipoxieiacidozei-tratam crizelor dureroaselichideanalgezice-adm de acfolic

23TalasemiidefGrup heterogen de afectiuni genetice cu transmitere dominant autosomaladefectul constand in scaderea productiei de Hb normalaprin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale globinei

24Talasemiiclinic-debut in primele luni de viatacu evolutie progresivaspre agravare-paloaresubicterdezvoltare necoresp-fenotip particularfacies mongoloid-atrofia muscularamialgiifatigabilitate

25Talasemiilab-rezistenta osmotica a hematiilor-crescuta-electroforeza Hb-scurtarea duratei de viata a hematiilorRadiografii osoase-osteoporoza marcata-uneori pseudofracturi-ingrosarea calotei craniene

26Talasemiitratam-transfuzii15-20 mlkg masa eritrocitara izogrup izoRhla 3-4-5 saptam-tratam chelatorDesferal-Splenectomia-tratam complicatiilortratam insuf cariacesupliment B1B6E

27Talasemiicomplicatii-hipersplenism-hemosideroza cu evolutie spre ciroza hepaticainsuf cardiaca-crize aplastice tranzitorii

28 Anemie hemolitica autoimunapatogenie-sunt AH produse prin autoanticorpi fata de mb eritrocitelor proprii-se asociaza frecv cu bolile autoimune

29Anemie hemolitica autoimunaforme cliniceAHA cu anticorpi la caldanticorpi de tip lgG--AHA cronica-AHA din sdr EvansAHA cu anticorpi la receanticorpi de tip lgM--idiopatica sau secundara unor infectiiHemoglobinuria paroxistica la frig

30AHAlaborator-test Coomb direct-test Coombs indirect

-titrul aglutininelor reci-testul Donath Landsteiner=detectarea anticorpi bifazici

31AHAtratament-corticoterapia2-3-10 mgkgzisaptam sau luni-splenectomiatratam imunosupresor-tratam cu doze mari de igG iv-tratam simptomatic-transfuzii de masa eritrocitara-ac folic

32Anemia sideroblasticapatogenie-se caracterizeaza prin cresterea depozitelor de Fe de la niv organismuluicresterea sideremieicresterea saturatiei transferineianemia sideroblastica dobanditaeste mai frecv idiopatica si apare la persin varstaNu rasp la tratam cu vit B6anemia sideroblastica secundaraapare dupa consumul cronic excesiv de alcooldupa admin unor medicam sau in intoxicatia cu plumb

33Anemia aplasticaetiologie-in multe cazuri este considerata idiopaticao cauza cunoscuta fiind o afectiune autoimunain care celalbe ataca MOsoasa-uneori este asociata cu expunerea la toxice (benzenul) sau utiliz unor anumite medicam-expunerea la radiatii ionizante

34Anemia aplasticatratam-tratam implica suprimarea sist imunitarsau in cazuri mai severe un transplan de MO-tratam medical include o scurta cura de globulina anti-thimocite sau globulina anti-limfocite si cateva luni de tratam cu ciclosporina

35Anemia megaloblasticapatogenie--anemie de cauza centrala provocata printr-un deficit in sinteza acnucleici consecutiv unei carente de vitamB12 si acfolicdeterm de absorbtia deficitaraanomalii ale metab

36Surse de vit B12 si ac folicB12 exclusiv produce de origine animala (carnepesteoualapte)Acfolic preoduse de orig vegetala si animala (spanacbroccolificatrinichi)

37Cauzele carentei de vit B12-lipsa de aport (vegetarienimalnutritie)-absorbtie intestinala deficitara-de cauza gastrica-rezectie gastricaatrofia gastrica-consum crescutsarcinaneoplazii-eliminari crescuteleziuni hepatocelulare

38Cauzele carentei de ac folic-aport deficitarvarstnicifoametealcoolismanorexie-tranzit intestinal accelerat-medicatie antifolinica-exces de utilizaresarcinalactatieboli hematologice cu exces de eritropoieza

39Anemia megaloblasticamanif clinice-ataxie-impotenta-pierdere de memorie-apatielabilitate emotionala-sdr psihiatrice grave

40AMlab-exam MO-hematopoieza megaloblastica (ldquomaduva albastrardquo)-exam sucului gastric

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-hematuriealbuminurie

21Siclemialab-anemie normocromanormocitararegenerativa-frotiu perifericeritroblastihematii in forma de ldquosecerardquo-testul de siclizare-electroforeza Hb-VSH scazut

22Siclemiatratam-profilaxia crizelorevitarea infectiilorhipoxieiacidozei-tratam crizelor dureroaselichideanalgezice-adm de acfolic

23TalasemiidefGrup heterogen de afectiuni genetice cu transmitere dominant autosomaladefectul constand in scaderea productiei de Hb normalaprin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale globinei

24Talasemiiclinic-debut in primele luni de viatacu evolutie progresivaspre agravare-paloaresubicterdezvoltare necoresp-fenotip particularfacies mongoloid-atrofia muscularamialgiifatigabilitate

25Talasemiilab-rezistenta osmotica a hematiilor-crescuta-electroforeza Hb-scurtarea duratei de viata a hematiilorRadiografii osoase-osteoporoza marcata-uneori pseudofracturi-ingrosarea calotei craniene

26Talasemiitratam-transfuzii15-20 mlkg masa eritrocitara izogrup izoRhla 3-4-5 saptam-tratam chelatorDesferal-Splenectomia-tratam complicatiilortratam insuf cariacesupliment B1B6E

27Talasemiicomplicatii-hipersplenism-hemosideroza cu evolutie spre ciroza hepaticainsuf cardiaca-crize aplastice tranzitorii

28 Anemie hemolitica autoimunapatogenie-sunt AH produse prin autoanticorpi fata de mb eritrocitelor proprii-se asociaza frecv cu bolile autoimune

29Anemie hemolitica autoimunaforme cliniceAHA cu anticorpi la caldanticorpi de tip lgG--AHA cronica-AHA din sdr EvansAHA cu anticorpi la receanticorpi de tip lgM--idiopatica sau secundara unor infectiiHemoglobinuria paroxistica la frig

30AHAlaborator-test Coomb direct-test Coombs indirect

-titrul aglutininelor reci-testul Donath Landsteiner=detectarea anticorpi bifazici

31AHAtratament-corticoterapia2-3-10 mgkgzisaptam sau luni-splenectomiatratam imunosupresor-tratam cu doze mari de igG iv-tratam simptomatic-transfuzii de masa eritrocitara-ac folic

32Anemia sideroblasticapatogenie-se caracterizeaza prin cresterea depozitelor de Fe de la niv organismuluicresterea sideremieicresterea saturatiei transferineianemia sideroblastica dobanditaeste mai frecv idiopatica si apare la persin varstaNu rasp la tratam cu vit B6anemia sideroblastica secundaraapare dupa consumul cronic excesiv de alcooldupa admin unor medicam sau in intoxicatia cu plumb

33Anemia aplasticaetiologie-in multe cazuri este considerata idiopaticao cauza cunoscuta fiind o afectiune autoimunain care celalbe ataca MOsoasa-uneori este asociata cu expunerea la toxice (benzenul) sau utiliz unor anumite medicam-expunerea la radiatii ionizante

34Anemia aplasticatratam-tratam implica suprimarea sist imunitarsau in cazuri mai severe un transplan de MO-tratam medical include o scurta cura de globulina anti-thimocite sau globulina anti-limfocite si cateva luni de tratam cu ciclosporina

35Anemia megaloblasticapatogenie--anemie de cauza centrala provocata printr-un deficit in sinteza acnucleici consecutiv unei carente de vitamB12 si acfolicdeterm de absorbtia deficitaraanomalii ale metab

36Surse de vit B12 si ac folicB12 exclusiv produce de origine animala (carnepesteoualapte)Acfolic preoduse de orig vegetala si animala (spanacbroccolificatrinichi)

37Cauzele carentei de vit B12-lipsa de aport (vegetarienimalnutritie)-absorbtie intestinala deficitara-de cauza gastrica-rezectie gastricaatrofia gastrica-consum crescutsarcinaneoplazii-eliminari crescuteleziuni hepatocelulare

38Cauzele carentei de ac folic-aport deficitarvarstnicifoametealcoolismanorexie-tranzit intestinal accelerat-medicatie antifolinica-exces de utilizaresarcinalactatieboli hematologice cu exces de eritropoieza

39Anemia megaloblasticamanif clinice-ataxie-impotenta-pierdere de memorie-apatielabilitate emotionala-sdr psihiatrice grave

40AMlab-exam MO-hematopoieza megaloblastica (ldquomaduva albastrardquo)-exam sucului gastric

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-titrul aglutininelor reci-testul Donath Landsteiner=detectarea anticorpi bifazici

31AHAtratament-corticoterapia2-3-10 mgkgzisaptam sau luni-splenectomiatratam imunosupresor-tratam cu doze mari de igG iv-tratam simptomatic-transfuzii de masa eritrocitara-ac folic

32Anemia sideroblasticapatogenie-se caracterizeaza prin cresterea depozitelor de Fe de la niv organismuluicresterea sideremieicresterea saturatiei transferineianemia sideroblastica dobanditaeste mai frecv idiopatica si apare la persin varstaNu rasp la tratam cu vit B6anemia sideroblastica secundaraapare dupa consumul cronic excesiv de alcooldupa admin unor medicam sau in intoxicatia cu plumb

33Anemia aplasticaetiologie-in multe cazuri este considerata idiopaticao cauza cunoscuta fiind o afectiune autoimunain care celalbe ataca MOsoasa-uneori este asociata cu expunerea la toxice (benzenul) sau utiliz unor anumite medicam-expunerea la radiatii ionizante

34Anemia aplasticatratam-tratam implica suprimarea sist imunitarsau in cazuri mai severe un transplan de MO-tratam medical include o scurta cura de globulina anti-thimocite sau globulina anti-limfocite si cateva luni de tratam cu ciclosporina

35Anemia megaloblasticapatogenie--anemie de cauza centrala provocata printr-un deficit in sinteza acnucleici consecutiv unei carente de vitamB12 si acfolicdeterm de absorbtia deficitaraanomalii ale metab

36Surse de vit B12 si ac folicB12 exclusiv produce de origine animala (carnepesteoualapte)Acfolic preoduse de orig vegetala si animala (spanacbroccolificatrinichi)

37Cauzele carentei de vit B12-lipsa de aport (vegetarienimalnutritie)-absorbtie intestinala deficitara-de cauza gastrica-rezectie gastricaatrofia gastrica-consum crescutsarcinaneoplazii-eliminari crescuteleziuni hepatocelulare

38Cauzele carentei de ac folic-aport deficitarvarstnicifoametealcoolismanorexie-tranzit intestinal accelerat-medicatie antifolinica-exces de utilizaresarcinalactatieboli hematologice cu exces de eritropoieza

39Anemia megaloblasticamanif clinice-ataxie-impotenta-pierdere de memorie-apatielabilitate emotionala-sdr psihiatrice grave

40AMlab-exam MO-hematopoieza megaloblastica (ldquomaduva albastrardquo)-exam sucului gastric

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-determ conc vit B12 in ser-excretia crescuta de ac metal-malonic in urina

41AMtratamTratam anemiei Biermer-admin im B12in primele 2 saptam zilnic 100 mcg imin continuare 100 mcg de 23 saptam-2 lunidoza de intretinere 50-100 mcg im o ata p luna sau la 3 luni pe tot parcursul vietiiTratam deficientei de folatizilnic ac folic 5mg per oscel putin

42AMcriterii de eficienta a tratam-megaloblastii ldquo se topescrdquo in normoblasti din prima zi-ameliorarea starii generalereaparitia apetitului-48 h-cresterea nr Reticulocitelor de la 3-5 zilecriza reticulocitara (la 5-7 zile)-Gl albe si trombocitele se normalizeaza la 7 zile-anemia dispare la o luna

43Punctia osoasaindicatii si CIIndicatiiexplorarea hematopoiezei-diag unei hemopatii-transfuzii sanguinelichide pe cale io cand nu se pot punctiona vene-Grefa de MOCItumora oaselor respective

44POsedii-pctie sternala-pctia iliaca-pctia tibiala-pctia vertebrala-pctia calcaneana

45POincidenteaccidenteIncidente-pctia oarbaacul nu a patruns suficient sau a patruns prea multse misca acul pana reintra in spongioasaAccidente-perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gresita a acului rezulta lezare vaseorg interne-fractura de os patologic-infectia MO prin nerespectarea asepsieiantisepsiei

46Leucemii acuteEtiologie-radiatii ionizante-benzenformaldehida-agenti chimioterapici-afectiuni congenitalesdr Downsdr de imuno deficienta congenitala

47Diferentierea LMC de LMS in fctie de aspectul frotiului de sf perifericLMCprezenti blastipromielocitemielocitemetamielocitebandneutrofileLMA prezentiblasti si neutrofileNormalprezenteneutrofile

48Leucemii acutemanif cliniceLeucemiile sunt boli neoplazice care rezulta din transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoieticeLeucemiile sunt boli clonalendashapar prin proliferarea unei singure celule1048663Celula susa pluripotenta1048663Celule precursoare mult mai mature cu posibilitati de diferentiere restarnse la 1-3 linii celulareCelule anormale ajung să icircnlocuiască celulele normale-leucocitele hematiile şi trombociteleCelulele maligne circula prin sange si infiltreaza orice tesut din organism

49LAlaborator

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-electrolitihipohiper Khipo Mghiperfosfatemie-hipermetabolismLDH crescutac uric crescut-CIDdes in leucemia promielocitica-biopsieaspirat de MO

50LA criterii de remisiune completain sg-Hbgt12 g-GA normale-PNgt2000 mmc-Trombocite gt100000mms+ disapritia diseminarilor visceralein MO-blasti lt5

51LAprincipii terapeutice-chimioterapiefaza 1terapie de inducere a remisiuniifaza 2terapie de consolidare a remisiuniifaza 3terapia de mentinere a remisiunii-radioterapie-transplantul de MO

52Leucemie mieloida cronicamanif clinice-in faza cronicaanemieobosealasplenomegalie+hepatomegalietrombocitoza persistena sau trombocitopeniefebratranspiratii nocturnediminuarea apetituluiscaderea ponderaladureri osoase+articulare

53LMCstadializareClasificarea Rai a LLCndash 0 - lymphocytosis (gt15 000mmc)ndash I - lymphocytosis + lymphadenopathyndash II - lymphocytosis + splenomegaly + +- lymphadenopathyndash III - lymphocytosis + anemia (Hb lt11g) + lymphadenopathy or splenomegalyndash IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt lt100000mmc) + +- anemia + +-lymphadenopathy + +- splenomegaly54 LMC principii terapeuticeTratamentBolnavii asimptomatici nu fac tratament -Watchful WaitingCacircnd apare insuficienta medulara se icircncepe tratamentul cu Prednisonsi se continua cu Clorambucil(Leukeran Cloraminofen) sau Fludarabinesi mai rar cu EndoxanSplenomegalia tumorala adenopatiile dureroase si unele infiltratii localizate beneficiaza de radioterapie splenectomieDeficitul imunologic se trateaza cu g-globulinesi antibiotice

55Policitemia veracriterii de diag-exclude policitemia secundara-cauta elem policitemiei primare-masoara eritropoietina-analizmutatie JAK-2

56 Policitemia veraprincipii terapeutice-flebotomie pt a controla hematocritul-aspirina doza mica-hidroxiuree la nevoie-de evitat preparatul de Fe

57Trombocitemia esentialamanif clinice-normal-eritromelalgie-ocluzii vasculare periferice

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-transient ischemic Attack-AVC-hemoragii (in special chirurgical)

58 Trombocitemia esentialacriterii de diag-nr de trombocite gt600000mmc la 2 exam diferiteseparate de un interval de o luna-absenta unei cauze identificabile de trombocitoza ca infecttiinflamatii-masa eritrocitara normala-absenta unei fibroze medulare semnificative-prezenta splenomegaliei

59 Trombocitemia esentialaprincipii terap-nimic in cazurile cu risc redus-anti plachetare (aspirina)-terapie de reducere a plachetelor

60Mielofibroza primaradiag-hemoleucograma tipica-splenomegalie-aspirat-fibroza-biopsie-absenta altei etiologii

61Mielofibroza primaraprincipii terap-terapie de sustinere-splenectomie sau hidroxiuree la nevoie-de luat in consideratie all-transplant medular

62Boala Hodgkinmanif cliniceAdenopatia-manifestare constanta-determ aspectul de ldquogat proconsularrdquo-este nedureroasauneori cu senzatie de durere dupa ingestie de alcool-consistenta variaza de la ferma la elastica-localiz initial superficial in jumatatea superioara a corpuluicervicalaxilarsupraclavicularHepatosplenomegalia-rar manifestata la debut-mai rar afecatare cardiacaatingeri osoaseneurologicedigestivein stadiile avansate-febra neinfectioasarezistenta la antibioticetranspiratiiscadere ponderalaprurit

63 Boala HodgkinlaboratorExam sgului-anemie normocromahipocroma-lozinofiliebazofilielimfopenie-monocitozaExam biologice-VSH accelerat-fibrinogen crescut-hipoalbuminemie-Fe seric scazut-cupremie crescuta-ceruloplasmina crescuta-FAL crescuta

64 Boala Hodgkintipuri histologice4 tipuri de BH-tipul 1predominant limfocitar-tipul 2cu scleroza nodulara-tipul 3cu celularitate mixta

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-tipul 4forma reticulara

65 Boala Hodgkincomplicatii-infectioase-bacterieneviralefungiceparazitare-de temut infectiile fungicecandidozahistoplasmoza-insuf medulara-boli autoimune-complicatii ale radioterapieicistotaticelorcorticoterapiei

66 Boala Hodgkinprincipii terapeutice-este considerata o boala potential vindecabilaPrincipiile tratam sunt-instituirea cat mai precoce-caracter intensiv-efectuarea in centre specializate cu aport multidisciplinar-dispensarizare clinico-biologicaTratam chirurgicalin caz de adenopatie superficiala unicasplenectomie curativa si profilacticaRadioterapiase bazeaza pe radiosensibilizarea cel maligneChimioterapiase recom sub forma polichimioterapiei

67Limfoame Non HodgkinetiopatogenieEtiologia nu se cunoastePot fi implicate-virusurile HIVHTLVetc-radiatiile-droguri imunosupresoare-insecticidesolventi organici-exista o serie de boli imunologice care favorizeaza aparitia LMNH

68 Limfoame Non Hodgkindiagnostic-stabilirea diag de limfom malign si stadiul bolii se bazeaza pe tabloul clinic-obligatorii suntHLbiopsia tumorala cu exam biochimicimunofenotipare pe lamapctia medularaexam citogeneticexpl radiologice si echografice

69Purpura anafilactoida Schonlein-Henochmanif clinicedebut brusccefaleefebradureri abdominale difuzeartralgiileziuni purpuriceIn perioada de stare 5 forme de manif cliniceSdr purpuric-prezent la 100 din cazuri-petesii de diam variabil-dispar la repaus de 3-10 zileManif articulare-60-80 din cazurisub forma de poliartralgii fugaceintereseaza artic mariSdrabdominal40-80 din cazuri-dureri abdomin de intensitate variabila insotite de hematemeza sisau melenaSdr renal20-40 cazuri-albuminuriehematuriecilindrurieHTAManif generalefebraasteniestare generala alterata

70 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochlaborator-Hbhematii=NLeucocitozaNr trombocteNVSH acceleratASLO crescutTest Rumpell Leed pozitiv

71 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochcomplicatii

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-invaginatia intestinala-sdr hipoproteic-encefalopatia acuta edematoasa si convulsivanta-tulb de ritm si conducere cardiaca

72 Purpura anafilactoida Schonlein-Henochtratamentigieno-dieteticregime hiposodathipoproteicrepaus la pat (min 3 saptam)eliminarea alim alergizantevaccinari CI minimum 1 anmedicamentosPenicilina 800000-1200000 uiziim 7-10 zile

73Purpura fulminansdiag-hemoragii cutanate difuzevasculita inflamatorienecroze cutanate pe fese si extremitati

74 Purpura fulminanstratament-antibioticecorticoterapie masivafibrinogenheparina

75 Purpura trombocitopenica autoimunadiag-cliniceurptie petesialaechimoze-hematologictrombocitopenie izolata-excluderea altor cauze de distrugere trombocitara-criteriu imunologicAcantiplachetari

76 Purpura trombocitopenica acutacronicaAcuta-debut acut-manif hemiragice severe-se vindeca in 4-6 saptam-nu recidiveazaCronica-la adolescentisex F-evol imprevizibilade la cateva luni la zeci de ani--remisiuni complete ce alterneaza cu recidive

77 Purpura trombocitopenicatratament-repaus la pat pe toata durata hemoragiilorreluarea activit numai dupa crestere Tr-regim alimentar echilibrat-evitarea traumatismelorinfectiilorvaccinarilor--corticoterapiaPrednison1-2 mgkgzi2-4 saptam

78 Purpura trombotica trombocitopenicacaracteristici-de cauza genetica-apare la adulti-tratamentplasma exchange-simptome neurologice proeminente-mai putin proeminentinsuf renala acuta

79Sdr hemolitic si uremiccaract

80Boala Von Willebrandcaracteristici-reducere activit coagulante a factorului 8-prelungirea timpului de sangerare-reducerea adeziunii trombocitare si a agregarii induse de ristocetin

81 Boala Von Willebrandtratament-se admn preparata cu factor 8sg proaspatplasma proaspataplasma antihemofilicacrioprecipitat

82HemofiliacaracteristiciHemofilia A-80-85 din toate hemofiliile-deficienta de factor 8

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-TTP prelungitHemofilia B-10-15 din toate hemofiliile-deficienta de of Factor 10-TTP prelungit

83CID acutacircumstante declansatoare-diverse forme de soc-infectii virale acute-complicatii obstetricale-interv chirurgicale-hemoliza intravasculara acuta-embolia pulmonara masiva-purpura fulminans-arsuri intinse-dupa circulatie extracorporeala-muscatura serpilor venosi-rejectia grefei

84CID acutamanif clinice-domina sdr hemoragic-sdr anemic grav-sdr post trombotice (ex insuf renala acuta)

85CID acuta diagnostic-existenta circumstantelor declansatoare-Tlt100000 mmc sau scaderea lor rapida-prelungirea timpului de coagulare-prezenta PDF-reducerea inhibitorilor coagularii

86CID acutatratament-corectarea cauzelor reversibile ale CID-controlul manifestarilor cardinale ale boliitromboza si hemoragie-profilaxia recurentelor

87LESpatogeneza- lumina ultravioleta ndash fotosensibilitatea- lupus indus de medicamente- agenti infectiosi (EBV CMV)

88LESprezumtie diagnostica-femeie tanara-stare (sub)febrila-eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare-artralgii-afectare multisistemica-VSH accelerat-Leucopenieanemietrombocitopenie

89LEScomplicatii-neuropsihicerenale-cardiacePericardita lupica-pulmonarepleurezie serofibrinoasapneumonia acuta lupica-abdominaleinfarcte visceraleenteropatia exudativa--infectioase-iatrogene

90LESprincipii terapeuticeNu exista vindecareremisiunile complete fiind f rare

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

Forme benigne20-30din cazuri-AINS si antimalarice de sinteza-corticoterapie in doze moderateForme gravecorticoterapie in doze mari sisau imunodepresive

-Supravegherecontrol la 3 luniclinicbiologic-Conservarea energiei-Fotoprotectiaevitarea expunerii la soare-Controlul infectiilorvaccinarievitare aglomerari-tratam igieno-dieteticrepaus la patdieta echilibrataevitarea consum alcoolcafeasuprimarea fumatuluievitarea sarcinii prin masuri contraceptive

91Sdr nefroticdefSdr clinico-biologic caracterizat prin-edeme-proteinuriegt35 g24h-hipoalbuminemielt3g24 h-hipercolesterolemie

92Sdr nefrotic defAparitia brutala a unui ansamblu de simptome si semne -edemeoligurie cu urini conc proteinurie hematurie-HTA+- IR

93Glomerulonefrita acuta etiologie-Boli infectioase GNA streptococicanestreptococica-bacterienepneumoniifebra tifoida-viralehepatita B-parazitimalaria-fungi-boli de sistem-alura acuta

94 Glomerulonefrita rapid progresivacaracteristici-se dezv in zilesaptamani-in principal la adulti 50-60 ani-pot fi idiopatice sau asociate cu afectiuni proliferative--in momentul diag pacientul prez insuf renala-progresia insuf renale in cateva zile saptam-hematurie obisnuitauneori proteinurieedem sau HTA

95Sdr Goodpasturecaracteristici-barbati 20-30 ani-hemoragie pulmonara si insuf renala-formare anticorpilor contra mb bazale capilarepulmonare si glomerulare

96 Glomerulonefrita cronicacaracteristici-afectiuni cu evolutie preogresiva spre insuf cardiaca cronica-creste permeabilitatea membranei si pierderea celulelor (hematurie) si a proteinelor in urina (proteinuria)-fibrina depozitata in spatiul Bowman-flux sanguin renal redus

97Cistitadiag-inflamatia vezicii urinare

98Cistitaprincipii terapeutice

99Pielonefrita acutaconditii predispozante-obstructie urinaracongenitala sau dobandita-reflux vezico-ureteral-sarcina4-6 bacteriurie

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-sex si varsta-leziuni renale preexistente-diabet zaharatimunosupresie si imunodeficienta

100 Pielonefrita acutadiagnostic-sdr infectios +- septicemic-semne de afectare a tractuluo urinar superior-acuze cistinicedisuriepolakiurienicturie

101 Pielonefrita acutacomplicatii-perinefrita supurala-pionefrita (abcesul renal)-necroza papilarain special la diabetici-septicemie-IRA

102 Pielonefrita acutatratament-nu ameliorarea clinica certifica vindecarea ci negativarea uroculturii+ameliorarea fctiei renale

103 Pielonefrita cronicadiagnostic-prin supravegherea rediologica periodica a unui subiect purtator al unei uropatii cunoscute-stari subfebrile prelungite cu frison--oboseala si cefalee--tulb urinare-semnul Giordano prezent

104 Pielonefrita cronicatratament-igieno dietetic-repaus la pat in cursul acutizarilor febrile-reducerea eforturilor fizice-asigurarea unei bune diureze--ajustarea aportului proteicsodic si potasic in fctie se starea functionala renalatratam etiologic-combaterea cauzelor de uropatie obstructiva-corectari de pozitie a rinichilor-indepartarea calculilor-reimplantari ureterale-tratam cauzelor generale(diab zaharatguta)

105Litiaza renalaconditii favorizante-volum urinar redus-factori dietetici-aport redus de fluidedieta hipersodataaport redus de Ca-rinichi spongios-acidoza tubulara renala tip 1-hipercalciuria-hiperoxaluria-hiperuricozuria

106Litiaza renaladiagnostic-hemoragii de cauza renala-sarcina ectopica-anevrism aortic-ocluzie intestinala ldquoacutardquo-alte cauze ldquomistificatoarerdquo

107Litiaza renalatratam modern-extracorporeal Shock wave Lithotripsy(ESWL)80-85 pot fi tratate-ureterorenoscopie-nefrolitotomie pecutana-abord laparoscopic al calculilor

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

108Litiaza renalatratam dietetic-aport crescut de fluide-restrictie pt sare-restrictie pt oxalati-evitarea alim cu multe purine-consum crescut de citrice-in hipercalciurie-restrictie pt Ca

109Insuf renala acutaclasificareIRA prerenala-functionala-50 din cazurirapid reversibila cu tratam adecvatIRA intrinsecaIRA postrenalaobstructiva

110IRAetiologieprerenalahipovolemie absolutarelativascaderea debitului cardiacocluzie reno-vasculararenalaglomerularatubularainterstitialavascularapostrenalapelvi calicealaureteralajonctiunea uretero-vezicalajonctiunea vezico uretrala

111IRAcriteriile RIFLERisk ndash creatinina x15 sau scaderea RFG cu 25Injury - creatinina x2 sau scaderea RFGcu 50Failure- scaderea RFG cu 73Loss ndash IRA ndash pierderea completa a fct ESKD- boala renala stadium terminal ndash 3 luni

112IRAcomplicatii-sdr de overload intravascular-HTA 15-tulb electrolitice-anemia-hemoragii-complic infectioase-complic cardio-vasculare

113IRAtratam hiperpotasemiei-protectia cardiaca prin antagonizarea efectelor hiper K+-introducerea K+ in celule-indepartarea K+din organism-monitorizarea K+ pt hiper K+ de rebound-prevenirea recurentei hiper K+

114IRAindicatiile hemodializeiMetoda cea mai eficienta pt a indeparta K+ din organism-hiper K+ asociata cu insuf renala cronica-hiper K+ asociata cu insuf renala acuta oligurica-hiper k+ asociata cu leziuni tisulare semnificative-hiper+ rezistenta la tratam medical

115Insuf renala acutacronicadiferenteacuta-debut bruscreducere rapida a deb urinarusual reversibilnecroza si regenerarea tubilor renaliCronica-progresivaireversibilapierderea nefronilor

116IRCstadii3 stadii-stadiul compensat sau faza de latentatulb ale fctiei renale neinsotite de manif clinice-stadiul decompensat sau manifestin care apar tulb clinicealterari biochimice

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-stadiul terminal (uremic)in care tulb clinice si biochimice reflecta alterari profunde si ireversibile in homeostazia organismului

117IRCmanif clinicestadiul compensatnu se insoteste de manif clinicestadiul decompensat-alterari profunde ale fctiei renale-debut-insidioso parte dintre bolnavi fara anamneza+-subiectivasteniemanif dispepticepoliurienicturie-obiectiv HTApaloareedeme

118IRC principii terapeuticeImplica tratamentul HTA acidoza metabolica anemia neuropatie uremica disfunctie sexuala

119IRC avantajeledezavantajele hemodializeiAvantaje-indepartarea rapida a fluidelor-indepartare ureacretinina-indepartarea eficienta a K+-reducerea pierderilor de proteine-reducere trigliceride-posibila dializa la domiciliu-acces temporar la patul pacDezavantaje-probleme ale accesului vascular-restrictii dieteticefluide-heparinizare-echipament de dimensiuni gt-hipotensiune arteriala-pierderi suplim de sg-specialist antrenat

120IRCavantajedezavantaje dializa peritonealaAvantaje-initiere imediata-mai putin complicata-portabila-mai putine restrictii dietetice-antrenament rapid-stres cardiac reduc-de ales la diabeticiDezavantaje-peritonita bacterianachimica-pierdere de proteine-cateter exteriorizat-self image-hiperglicemie-montarea chirurgicala a cateterului-interv chirurgicale abdominale multiple

121Clasificarea in fctie de IMC185-24 kgm2-normalSub 185 kgm2-subnutrit25-29 kgm2-supraponderal30 kgm2-obez-gr130-34 kgm2-gr235-37 kgm2-gr3gt40 kgm2

122Factori de risc si cauzali ai obezitatii

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

predispozitia genetica-implicat 20-75-agregarea familialafactori individualisocio economici si stilul de viataVS (FgtB)nivelul de educatie si socio economic redusealimentatiaabandonarea fumatuluiactivit fizica redusaprofesia sedentara

123Leptina si obezitatea-Cand se aduna in exces grasimi in adipociteleptina este produsa si eliberata in fluxul sanguin-sunt stimulati receptorii leptinei din hipotalamusPierdere in greutate=scadere leptina=creste aportul alimentar si scade consumul de energieCrestere in greutate=crestere leptina=scade aportul alimentar si creste consumul de energie

124Obezitateamodul ldquospend energyrdquo-reducerea apetitlului-creste TSH pt a creste fctia tiroidiana si consumul de energie-creste tonusul simpatic din mscheletici cu cresterea ATP si a proteinelor mitocondriale-stimulul beta adrenergic creste lipoliza

125Obezitateamodul ldquoconserve energyrdquo-creste apetitul-vagul creste peristaltismul si productia de insulina-vagul reduce frecv cardiaca si consumul miocardic de O2-reducerea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal pt a reduce fctia muschilor-creste absorbtia grasimilor de catre adipocite

126Clasificarea obezitatiicriteriul etiopatogenic-OB primarasecundara(rara)criteriul clinicOB androidaOB ginoidacriteriul severitatiigr123criteriul evolutivOB dinamicaOB statica (cand a atins max ponderal)

127Complicatiile obezitatii-cardiovasculareHTAinsuf cardiaca-complic si asocieri metabolice-complic digestivehernia hiatalalitiaza biliara-complic respiratorii-complic osteoarticulareartroze-tulb circulatorii venoase-afectiuni oncologice-afectiuni psihice

128Sdr metaboliccomponente

129Obezitateaprincipii terapeutice-realizarea declinului ponderal05 kgsaptam-10 kg in 20-40 saptam-mentinerea greutatii noi atinse

130Obezitatea regim alimentar-regimuri ldquodisociaterdquo-diete bazate pe grasimi mononesaturateulei de maslineavocadonuci-diete bazate pe alimente cu un index glicemic scazutlegume cu continut scazut in amidonzarzavaturifructelactate

131Obezitateatratam medicamentos-dorguri cu actiune centralaSibutramina reduce serotonina din creier-medicam ce blocheaza digestia si absorbtia lipidelorOrlistat-Rimonabantinhiba sistemul endocanabinoid (scade aportul)-Leptina (reduce aportul)-Vaccinul anti obezitate

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

132Obezitateachirurgia bariarticaindicatiimetode-gastroplastie verticala (stomac mic)-banding gastric-by-pass gastricdeterm in general o reducere substantiala in greutateo ameliorare importanta a riscurilor legate de sanatateameliorarea calitatii vietiiRiscuri rata mortalitatii parox 5complicatiireinterventii chirurgicalecosturi ridicate

133Structura chimica a insulinei-insulina polipeptid cu 51 de aaformata din 2 catene proteice A (21) si B (30)-cele 2 catene sunt unite prin 2 punti disulfurice

134InsulinorezistentamecanismePosibile defecte cauzatoare-la nivel prereceptorinsulina anormaladegradare crescuta a insulinei-la nivel receptorscaderea nrde receptorireceptori anormali-la nivel postreceptoralterari ale sistemului efectorilor

135Diab zaharatmanif clinice-poliuriepolidipsiepolifagiescadere ponderalaastenie

136Interpretare HGPODiabet zaharatGlicemie a jeungt126mgdlLa 2 ore dupa glucoza gt200 mgdlscaderea tolerantei la glucozaGlicemie a jeunlt126mgdlLa 2 h dupa glucoza 140-200 mgdlGlicemie bazala modificabilaGlicemie a jeun 110-125 mgdlNormalGlicemie a jeunlt110 mgdlLa 2 h dupa glucozalt140 mgdl

137Clasificarea DZ-Diab zah 1distructie de celule beta pancreaticerezulta deficit absolut de insulina-Dz de tip 2insulino rezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina-alte tipuri specifice de DZ prin alte cauzegenetice ale fctiei cel betaale insulineiafectiuni ale pancreasuluiendocrinopatii-DZ gestational

138Diferente majore DZ1DZ2DZ1-distrugerea cel beta printrrsquoun mecanism autoimun-apare in special la tineri-prezenti anticorpi antiinsulari-instalare brusca-cetonemiecetonuriesau ambele-necesita insulina pe viataDZ2-80-90 din pers au diabet-rezistenta la insulina-acitiv ineficienta a cel beta-istoric familialgenetic-90 din pers obeze-varste inaintatedar mai nou si la copii-risc major de IMA si AVC

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

139Obiectivele controlului DZ- mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune- disparitia sau ameliorarea simpt de hiperglicemie- normalizarea TA la hipertensivi- prevenirea complic DZ- prelungirea duratei de supravietuire pana la media nediabeticilor in conditii bune

140DZtratam dieteticmacronutrienti-glucideproteinelipide=sursa de energiemicronutrienti-vitam (lipohidrosolubile)-minerale (macromicroelemente)apa (hidratare)-respectarea alc unei diete-atentie in distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice si pe mese-suplimentare cu vitamine si mineralepac ce urmeaza un regim hipocaloric o perioada lunga de timp-cantarul

141DZtratam medicamentos-inhibitori de alfa glucozidazareduc moderat nivelul glicemiei prin intarzierea absorbtiei carbohidratilor-sulfonilureele-metforminulreduce glicemia prin reducerea productiei de glucoza-tiazolidindionele-glinidele-transplant

142DZavantajeledezavantajele admin ADOSulfonilureice+cresc secretia de insulinapret scazut-hipoglicemiecrestere in greutateMeglitinide+cresc secretia de insulinascad glicemia postprandialamai putine glicemii decat sulfonilureicele-necesita doze zilnice multiplescumpeBiguanide+nu determina hipoglicemie in monoterapienu determ crestere in greutateefect potential benefic asupra profilului lipidicamelioreaza utilizarea insulinei-efecte secundare gastro-intestinaleCI in afectiuni frecvente la varstniciinsuf renalainsuf cardiacaTiazolidindione+amelioreaza utiliz insulineiefect pozitiv asupra trigliceridelor si HDL-crestere in greutatecrestere a LDLscumpe

143DZindicinsulinoterapieiinsulinoterapie definitiva-DZ 12 la care medicam orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus-complicatii cronice evolutive-insuf hepatica-insuf renalainsulinoterapie temporara-afectiuni acuteIMAinfectii cu diferite localizari-interv chirurgicale-sarcina-coma hiperglicemicahiperosmolara

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

144DZcomplicatii (enumerare)Acute-metabolicecoma acidocetozicahipoglicemicahiperosmolarahiperlactacidemica-infectioasebacterienemicoticeCronice-retinopatiaglomerulosclerozaarteriopatianeuropatiacardiopatiaparodontopiaosteoartopatiacataractaneuropatiilenecrobioza lipoidica

145Cetoacidoza diabeticaetiologieinsulinodeficienta absoluta-intreruperea insulinoterapiei-cetoacidoza inaugurala (20)insulinodeficienta relativa-afectiuni intercurentecoexistenteinfectioaseAVCinfarctul miocardic acutpancreatita acutaembolia pulmonara-endocrinopatii-iatrogen-sarcinastres

146 Cetoacidoza diabeticamanif clinice-pac comatos (50 din cazuri)-marcata deshidratarelimba uscataprajitapliu cutanat persistenttahicardie-halena de acetona-respiratie Kussmaul-greturivarsaturidureri abdom-dezorientaresomnolentaabolirea reflexelor osteo-tendinoase

147 Cetoacidoza diabeticalaborator- glicemia pH arterial RA cc urinari cc serici osmolaritatea serica

148 Cetoacidoza diabeticaprincipii terapeutice-restabilirea metab intermediara utilizarii glucozeiprin aport adecvat de insulina-refacerea deficitului de apa-corectarea hipopotasemiei-combaterea acidozei-tratam factorilor precipitanti-evitarea complicatiilor terapiei

149Hipoglicemiacircumstante de aparitie-supradozaj medicamentos-cresterea intervalului intre admin tratam si alimentare-ingestie de HC in cantitate redusa-nealimentare-injectare in vas de sg-efort fizic excesiv-varsaturi sau diaree-consum de alcool-insuf renala

150Hipoglicemiaforme clinicehipoglicemiile biochimicescaderea glicemiei sub limita inferioara conduce la atingerea ldquopragului hipoglicemic biochimicrdquocu antrenarea graduala a secretiei hormonilor de contrareglarehipoglicemiile fara manif clinicedesi glicemia scade semnificativpac ramane asimptomatic-hipoglicemii usoaretransp recitahicardiepalpitatiitremorastenieiritabilitate-hipoglicemii moderateataxieagresivitatecefaleescaderea capacit de concentrare-hipoglicemii severecoma hipoglicemica

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

151Hipoglicemietratament-de urgenta maxima-glucagon 1-2 mg im-glucoza 33 pana ce pac iese din coma (100-150 ml)-daca nu sunt disponicilese introduce zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare-dupa ce isi revinepranz glucidic-daca pac nu isi revine si glicemia a crescut se continua cu perfuzii cu solutii glucozate 5-10pt a mentine glicemia la 200-250 mgdl-tratam se aplica si daca nu avem certitudinea comei hipoglicemice-se recom spitalizareachiar daca pac a iesit din coma

152Efectul Somogy-incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mari de insulina-se defineste ca un rasp hiperglicemic matinal ce urmeaza unor hipoglicemii insulinice nocturne-hipoglicemia apare consecutiv unei hipersecretiia hormonilor de glicoreglare-hipoglicemiile din cursul noptii sunt nesesizate de pac si de catre anturaj-poate apare si in cursul zilei dar mai rar-se previne prin efectuarea sistematica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin scaderea dozei de insulinaadmin inainte de cina sau culcare

153Fenomenul Down (fenomen de ldquozori de zirdquo)-reprez un incident terapeutic declansat de admin unor doze prea mici de insulina-se defineste ca o hiperglicemie matinala (in jurul orei 7)ce urmeaza unor glicemii nocturne normale-se previne prin efectuarea sistemica a autocontrolului tricotidian si a unui profil glicemic complet saptamanal-se corecteaza prin cresterea dozei de insulina admin inainte de cinaculcare

154Coma diabetica hiperosmolaracircumst de aparitie-varstnici-factori precipitanti-infectii urinare si respinfarct miocardicembolie pulmonarapancreatita acutaunele medicam (corticoizibeta blocantediureticeetc)

155 Coma diabetica hiperosmolaradiag-suspiciune in prezenta comei la un diabetic cunoscut-hiperosmolaritate-absenta cetozeiacidozei

156 Coma diabetica hiperosmolaraprincipii terap-rehidratare-reechilibrare electrolitica-corectarea hiperglicemiei-tratam factorilor precipitanti

157Acidoza lacticacircumst de aparitiehipoxie tisulara severa (tip A)-soc septiccardiogenicacidoza lactica aeroba (tip B)-biguanidesalcilatietanolmetanolglicogenozeafectiuni hepatice

158Acidoza lacticadiagnostic-dozarea lactatului (diag de certitudine)-sugerat de acidoza severaneexplicata prin valoarea glicemiei-GlicemiascazutaNsau ridicata-poate complica CAD

159Acidoza lacticatratamIn ATIObiective-indepartarea cauzei precipitante-mentinerea DC si refacerea perfuziei tisulare

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-alcalinizare-cresterea utilizarii lactatului

160Retinopatia diabeticacaracteristici-se intalneste la 60 din cazurile cu evol a bolii de 15-25 ani-exam oftalmologic poate evidentia 7 tipuri de leziuni retinieneIn fctie de leziuni se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice-edem muscular diabetic-maculopatie diabetica ischemica-retinopatie diabetica preproliferativaTratam=unul profilactic

161Nefropatia diabeticacaracteristici-apare la 40 din paccu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani-clinicedeme maleolareHTA moderata-biologicproteinurie +- hematurie si cilindruriehipoalbuminemie-anatomopatologicglomeruloscleroza nodulara intercapilaraintercapilara difuzaexudativa

162Neuropatia diabeticacaracteristici-polineuropatia diabeticapredominant senzitivamotorieautonoma-vegetativa-neuropatie focalaproximala motoriemononeuropatie diabeticamultiplaneuropatie cranianatoraco-abdominala-tratamasigurarea unui echilbr glicemic cat mai buncombaterea anomaliilor diabeticecombaterea durerii

163Boala de reflux gastro-esofagianetiopatogenieCauze de ordin fiziologic-scaderea sfincterului esofagian inferior-diminuarea motilitatii gastrice-afectarea clearencersquoului esofagianCauze de ordin mecanic-hernia hiatala-cresterea presiunii intra abdominale-obezitate-largirea unghiului His-relaxarea pensei diafragmatice-tulb motorii esofagiene=sclerodermie

164 Boala de reflux gastro-esofagiantablou clinicSimptome tipice-pirozis (disconfort retro sternal sub forma de arsura)-regurgitati acide-disfagie si odinofagieSimptome atipice-durere retrosternala-simptome repiratorii (tusesufocaredispnee nocturna)-simptome ORL (laringitadisfonie)-anemie

165 Boala de reflux gastro-esofagianexplparaclinica-endoscopie digestiva superioara-bariu pasaj-ph-metrie si manometrie esofagianaCand trb efectuate-diag incertsimptome atipiceraspuns inadecvatla tratamsimptome recurente

166 Boala de reflux gastro-esofagiancomplicatii-ER de diferite grade-ulcer peptic esofagian-stenoza esofagiana

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-HDS-in general se manifesta ca melenasemn de ER severa sau ulcer-Esofagul Barrett

167 Boala de reflux gastro-esofagiantratam igieno-dietetic-restrictii alimentareevitarea meselor abundenteevitarea alim care cresc secretia gastrica acida-oprirea fumatului-scaderea ponderala la pac cu obezitate-evitarea clinistatismului post prandial

168 Boala de reflux gastro-esofagiantratam (fara igieno-dietetic)Medicatie-antisecretoriscad secretia gastrica acida (blocanti H2inhibitorii pompei de protoni)-prochineticemetoclopramiddomeperidon-antiacidesaruri MgAlalginat de Na-protectoare ale mucoaseiEndoscopicChirurgicalf rar

169Ulcerul gastro-duodenalfiziopatologieFactori de aparare-preepitelialimucusul vascos de suprafata-epiteliali-postepiteliali-de natura vascularaFactori de agresiune-hipersecretia acida-rol mai ales in UDAcizii biliariactioneaza ca detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastricaFactorii de mediufumatulmedicam

170 Ulcerul gastro-duodenalmanif clinicedurerea-localizpredominant epigastrica sau hipocondru drept-ritmicitate-periodicitate-iradiere nudoar in ulcerele profunde vertebral-modificarea caracterelor dureriiPROBLEME-calmata de alcalineGreturiVarsaturiin general acideModific ale apetituluicapricios

171 Ulcerul gastro-duodenalconfirmare paraclinicaDiag leziunii si localizarii ulcerului-examen endoscopic gastric si duodenal-examen radiologicDiag mecanismului etiopatogenic-diag infectiei cu Hpylori-studiul secretiei acide gastrice-markeri genetici-markeri hormonali

172Sdr-Zellinger ndashEllisoncaracteristiciDiagnostic-gastrina sericagt100 pgml a jeun-secretia acida bazala peste 30mEq1h-testul la secretina-testul infuziei cu Ca+-exam eco-abdominal-CT-eco-endoscopia

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

173UGDcomplicatiihemoragia digestiva superioara-cea mai frecv-hemotemeza-melenaperforatie in peritoneul liber si penetratiastenoza pilorica-rara dupa introducerea tratam modernmalignizare-posibila in UG-niciodata in UD

174UGDtratam dieteticdieta alimentara mult mai laxa dupa introducerea antisectetoriilor moderni-evitarea alim acideiutipiparate-nu cafea in plin puseu ulcerosinterzicerea fumatuluiintarzie vindecarea ulceruluiinterzicerea consumului deaspirinaantiinflamatorii nesteroidienecorticoizi

175UGDtratam medicamentosAntisecretorii se admin 6-8 saptam (durata de vindecare a leziunii ulcerate)-blocantii H2cimetidinaranitidina-inhib pompei de protoniomeprazolpantoprazolelansoprazoleProtectoare ale mucoasei gastriceAntiacide-reduc siptomele dureroase-neutralizeaza excesul de acid-medicatie simptomatica

176UGDtratam endoscopicchirurgicalEndoscopic-hemostaza endoscopica in HDSinjectare de adrenalinainjectare de subst sclerozante-dilatarea endoscopica a stenozei piloricecu bujii sau balonas pneumatic-mucosectomie endoscopicaChirurgical-indicatie absoluta perforatiapenetratia-UG cu indicatie operatorie-formele refractare la tratam corect peste 2 lunihemoragii cu risc vitalulcere biopsiate cu cel maligne-UD cu indicatie operatorie-hemoragii cu risc vitalstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

177Litiaza biliarafiziopatologie-3 tipuri de calculide colesterolpigmentari si mixt-formarea fiecarui tip este determinata de cristalizarea bilei-calculii de colesterol-cei mai frecventi-bila este formata din lecitinaac biliari si fosfolipide aflate in echilibru-reducerea motilitatii poate predispune la formarea calculilor

178Litiaza biliaramanif clinice- de obicei asimptomatica senzatie de plenitudine in hipocondrul drept pot aparea tulburari intestinale

179Litiaza biliaradiag imagistic-radiografie pe gol CT- x-rays 15 din calculi sunt radioopaci vezicula de portelan aer in calea biliara- CT pt complicatii dilatare ductala afectarea organelor din jur

180Litiaza biliaracomplicatii-colangitasepsispancreatitaperforatieileus biliarhepatitacoledocolitiaza

181Hepatite croniceetiologie

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-virusul hepaticBDC-cauza autoimuna-boala wilson-deficitul de alfa 1 antitripsina-cauza medicamentoasa

182Hepatite cronicestadializare histologica-prin PBH=fragment bioptic=fixare si colorare cu HE sau coloratii speciale=cuantificarea leziunilor-scorul knodellN=necrozaL=leziuneI=inflamatieF=fibroza-activit necroinflamatorie-grading

183Hepatita cronicadiag clinic si paraclinicClinic-frecv asimptomatic-decoperire intamplatoare-sdr neurosteniform-hepatomegalie-splenomegalie-moment infectant din anamnezaParaclinic-ecografic splenomegalie

184Hepatite cronicePrincipii terapeutice-masuri generalealcoolul CI-dieta-medicam hepatotrope-vaccinarea membrilor anturajului-medicatia antiviralainterferonanalogi nucleozidici

185Hepatite cronice cu virus B si Dcaracteristici-virus defectivsupreinfecteaza purtatorii de HBV-calea de transmitere parenteralsanguinasexuala-coinfectie sau suprainfectie-evolutie spre ciroza

186-Hepatite cronice cu virus C caracteristici-cunoscut din 1990-rata de cronicizare f inalta70-80-20-30 din cazuri evolueaza spre ciroza-ARN virus ce contine anvelopa lipidica si nucleocapsida-prez 6 genotipuri-intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism imediat imunologic

187Hepatite autoimuneCaracteristici-se caract prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemiceafecteaza predominant sexul F-sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pac cu hipergamaglobulinemiefebraartralgii-etiopatogeniedatorita predispozitiei genetice sau a unui factor exogenselful devine non self

188Ciroza hepaticaetiologie-cauze viraleBC si D-cauza alcoolica-cauza colestatica-ciroza biliara primitivasecundara-cauza metabolica-boala Wilsonhemocromatozaglicogenoza-cauza vascularaciroza cardiacaciroza din sdr Budd Chiari-cauza medicamentoasa-ciroza autoimuna-cauza nutritionala--ciroza criptogenetica

189Ciroza hepaticamanif clinice-in fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-sangerari gingivalenazalesubictericter sclero-tegumentar-in fazele tardive aspect tipicpacient icteric cu abdomen marit in volum datorita ascitei cu ginecomastieatrofii musculare-simptome datorate etiologiei bolii

190Ciroza hepatica laborator-sdr inflamatorcresterea gama globulinelor-sdrhepatocitoliticcresterea transaminazelor-sdr hepatoprivscadere IQcrestere ubg urinarscaderea albumineiscaderea colinesterazei serice-sdr bilio excretorcrestere Bi totaleeventual cresterea fosfatazei alcaline si a GGtp+- Hipersplenismleucopenieanemietrombocitopenie

191Ciroza hepaticaprincipii terapeuticeMasuri de ordin general-repausalcool interzislichide 15-2 Lzisare 2-4gzi-proteine-fara encefalopatie (1gkgcorrpzi)encefalopatie 12 (20-40 gzi)encefalopatie sever (exclude)Tratam etiologic-pt ciroze compensatede etiologie virusala-tratam antiviral-CBP-acid ursodezoxicolic-ciroza autoimuna-corticoterapieTratam patogenetic-corticoterapie-acid ursodezoxicolic-tratam antifibrozant-medicatie hepatoprotectoare-suplimentari vitaminiceTratam complicatiilorTransplantul hepatic

192Ciroza biliara primitivaetiopatologieNu se cunoaste etiologialeziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomenedistructia nesupurativa a ductelor biliareleziuni hepatocitare induse de acbiliari primari si secundari-sunt prezente anomalii imunitare umorale si celulare-se asociaza cu alte boli autoimune

193Ciroza biliara primitivatratamenttratam manifestarilor colestatice-pruritul-colestiraminafenobarbital-steatoreea-reducerea grasimilor din alimentatie-osteodistrofia-Ca si vit D2tratam procesului autoimun-corticosteroizii-prednison-ac ursodezoxicolic 10-15 mgkgzitratam cirozei

194Colangita sclerozantacaracteristiciclasificare-primitva-secundaralitiaza caii biliare principalecolangiocarcinomStadii histologice-st 1-hepatita portala-st 2-fibroza periportala-st3fibroza septala si necroza in punti-st 4-ciroza biliara

195Colangita sclerozantatratamentTratam colestazeiTratam complicatiilor-angiocolitei

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-stenozelor severe-formarii de calculi-colangiocarcinomuluiTratam colangitei sclerozante-medicalimunosupresoare-endoscopicdilatariproteze-chirurgicaltransplantul

196Hemocromatoza primaracaracteristici-mai frecv la barbati BF51-81Triada-hepatomegalie-diabet zaharat-pigmentarea tegumentelor-alte manifestaricardiaceendocrineartropatiasimetrica

197 Hemocromatoza primaratratamentdieta saraca in alim ce contin Fealcoolmedicam cu Femedicamentos-flebotomia1-2 sedinte saptamana-agenti chelatoridisferoxamina

198Boala Wilsoncaracteristici-tezaerismoza caracteriz prin depunerea de cupru in tesuturi si aparitia de manif hepaticeneurologiceoculare si in alte organe-se transmite recesiv autosomal

199Boala Wilsontratament-dietaevitarea alim cu continut bogat in Cu(scoicificatnucicacao)-medicamentosD penicilina-transplantul hepatic-profilaxieprimarasfat geneticsecundara-ag chelatori

200Ciroza hepaticacomplicatii-hemoragia digestiva superioara-encefalopatia hepatica-ascita (decompensarea vasculara)-peritonita bacteriana spontana-hepatocarcinomul-sdr hepatorenal

201Ciroza hepatica cu HDSprincipii terapeutice-echilibrarea hemodinamica a pac-medicatie vasoconstrictoare arteriala-antihemoragice coagulante-antisecretorii injectabileOmeprezol-manevre endoscopiceligatura elasticascleroterapie-hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonasSengstaken-Blackmore

202Encefalopatia hepaticacaracteristici-tulb de comportamentlentoaresomnolentaconfuzie pana la comastd 1apaticconfuztulb ritm veghe-somnstd 2somnolentconfuzraspunde greu la intrebaristd 3somnolenta marcatadezorientare temporo spatialarasp la stimuli puternicistd 4Coma

203Encefalopatia hepaticatratament-evitarea cauzelor declansatoare-regim hipoproteic-obtinere tranzit intestinal regulat (clisme)

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-inhibarea activitatii florei amonioformatoareNeomicina-medicatie amoniofixatoare

204Ascita din ciroza hepaticatratament-igieno-dieteticrepausdieta hiposodata-medicamentoasadiuretice-Spironolactona-paracenteza terapeutica-pt ascita mare sau refractara la tratament-sunturiperitoneo-venoase

205Hepatocarcinomulcaracteristici-complicatie ce apare frecv la cirotici80rsquo90 din HCC apar pe fond de CH (BChemocromatoza)-poate fi unicentricmulticentric sau difuz-clinicscadere ponderalaascita refractara care creste rapidfebrasubfebrilitati

206Sdr hepato-renalcaracteristici-este o insuf renala care apare in cazuri de CH avansatacu ascita si insuf hepatica severacauzata de ischemia renala-poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei prin paracentezeHDSdiareeinfectie

207Boala inflamatorie a intestinuluietiopatogenie (neelucidata)-factori infectiosi-factori imunogenetici-factori autoimuni-raspuns imun aberant-factori psiho-neuro-imuni

208Retocolita ulcero-hemoragicamanif clinicemanif digestive-episoade cu diaree cu sgmucuspuroiasociate cu dureri abdominalecrampetenesme-in puseu310 scaunezimanif extradigestive-febrascadere ponderala-astenieanemie-artritauveita-rar-eritem nodos-colangita sclerozantaamiloidoza secundara

209Rectocolita ulcero-hemoragicalaboratorbiologic-sdr inflamator (VSH crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

210 Rectocolita ulcero-hemoragicacomplicatiilocale-megacolonul toxic (rar la noi)-stenoze intestinale-sangerare masiva cu anemie masiva-cancer de colongenerale-artritaspondilita anchilozanta-eritem nodos-uveitairita-stomatita aftoasa

211 Rectocolita ulcero-hemoragicatratamentigieno dieteticevitarea lactatelorfructelorlegumelor crudea dulciurilor concentratemedicamentos-forme severe-reechilibrare hidroelectroliticaalim parenteralacorticoterapie (Hidrocortizon)-forme medii-PrednisonMesalazinaSalazopirina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina

-forme distale-microclisme sau supozitoare cu salazopirina -forme usoare-MesalazinaSalazopirina-forma cronica continuatratam indefinit cu 1-15 gzi Mesalazira po-tratam chirurgicalmegacolonul toxic

212Boala Crohnmanif clinicesemne clinice tipice-digestivediaree cronicafara sangedureri abdominalemalabsorbtieleziuni perianale-extradigestivefebrasubfebrilitatiasteniepierdere ponderalauveita

213 Boala Crohnlaborator-sdr inflamator(vsh crescutCRP crescutleucocitoza)-anemie de tip feripriv-hipoalbuminemie

214 Boala Crohncomplicatii-constituie o regula a boliiadesea determ diagnosticul (stenoze cu ocluziefistule interneexterneperforatieabcesestarea septica)

215 Boala Crohntratament-Prednison po 60 mgzi cu scadere progresiva a bolii-in localizarile enterale si Mesalazira po 15-2 gzi-Budesonid 9mgzicu reducerea progresiva a bolii-infliximab (Remicade)-controlul diareei cu ImodumCodeina